focuss OBJETIVOS DOLOR ABDOMINAL AGUDO focuss Vanesa Bernal abdominal. ingresado por dolor abdominal.

Transcripción

1 DOLOR ABDOMINAL AGUDO Vanesa Bernal Hospital San Jorge Huesca OBJETIVOS 1) Conocer los diferentes tipos y causas de dolor abdominal. 2) Ofrecer una orientación para su diagnóstico etiológico. 3) Establecer unas pautas a seguir ante el paciente ingresado por dolor abdominal.

2 Definiciones Abdomen agudo: Dolor de instauración reciente Constante Intenso Síntomas acompañantes frecuentes vómitos afectación estado general Palpación abdominal dolorosa Dolor abdominal agudo (DAA): Dolor abdominal de comienzo súbito o gradual de causa no conocida en el momento de su evaluación. Tipos de dolor abdominal Parietal: irritación mecánica o química del peritoneo parietal. Se exacerba con los movimientos de la pared abdominal (tos, marcha, ) Visceral: distensión de víscera hueca. Referido: se percibe distante del lugar de máximo estímulo. El patrón de irradiación ayuda al diagnóstico.

3 Factores que afectan al umbral del dolor Disminuyen el umbral = paciente más sensible: Ansiedad-Depresión Dolor recidivante Tipo de estímulo doloroso: inflamación, isquemia Aumentan el umbral = paciente menos sensible: Demencia Disminución del nivel de conciencia Placebo-Analgésicos Estimulación simpática Otros: Concentración, hipnotismo Causas de dolor abdominal agudo a) Intraabdominales de causa digestiva b) Intraabdominales de causa no digestiva c) Extraabdominales

4 a) Causas intraabdominales digestivas Estómago e I Delgado: Úlcera péptica Vólvulo gástrico Gastroenteritis Apendicitis Obstrucción Perforación Isquemia intestinal Diverticulitis de Meckel Intestino grueso Colitis infecciosa Colitis isquémica EII Diverticulitis Perforación Obstrucción Vías biliares y páncreas Colangitis Colecistitis Pancreatitis Hígado y bazo b)causas intraabdominales no digestivas Ginecológicas Enfermedad Inflamatoria Pélvica Embarazo Ectópico Salpingitis Rotura o torsión quiste ovárico Endometriosis Urológicas Cólico nefrítico Pielonefritis Retención urinaria Torsión testicular Prostatitis Pared abdominal: Hematomas Peritoneo Peritonitis bacteriana espontánea Fiebre mediterránea familiar Retroperitoneo Aneurisma Aórtico Abdominal Mesenterio: linfadenitis mesentérica

5 c) Causas extraabdominales de DAA Torácicas: IAM Peri/Mio/Endocarditis Neumonía basal/neumotórax Toxico-Metabólico Infecciones Intoxicaciones (Plomo) Insuficiencia suprarrenal Cetoacidosis diabética Porfiria aguda intermitente Neurológicas: Herpes zoster Epilepsia abdominal Hematológicas Crisis hemolíticas Leucemia aguda Vertebrales Dolor radicular Ileo secundario a fx vertebral Causas más frecuentes de DAA 1. Dolor abdominal inespecífico 2. Apendicitis aguda 3. Colecistitis aguda 90% de las causas 4. Obstrucción intestinal 5. Cólico nefrítico 6. Perforación de víscera hueca 7. Pancreatitis aguda 8. Diverticulitis aguda

6 Causas más frecuentes de DAA Qué es lo primero que queremos saber? Responder a 3 preguntas básicas 1. Existe riesgo vital? 2. Necesita tto quirúrgico? 3. Necesita ingreso?

7 Intervenciones de enfermería en el DAA 1. Monitorización signos vitales 2. Preperación quirúrgica 3. Enseñanza prequirúrgica 4. Disminución de la ansiedad Existe riesgo vital? Las 3 primeras letras del ABECEDARIO Si existen signos de shock A= Airway : vía aérea B= Breathing : respiración C= Circulation : TA, FC 1º O2, Canular via i.v., monitorizar, carro de paradas 2º Avisar médico de guardia

8 Existe riesgo vital? 1. Ante un paciente inestable lo primero es estabilizarlo hemodinámicamente 2. Valorar un posible tratamiento quirúrgico urgente. 3. Diagnósticos posibles: Causa cardiológica (isquemia: ECG, enzimas.) Hemorragia intraabdominal Sepsis de origen abdominal Isquemia mesentérica Perforación y/o peritonitis Claves para el diagnóstico 1. Historia clínica 2. Exploración física 3. Pruebas complementarias (laboratorio y radiología) 4. El valor de la observación 5. La experiencia acumulada 6. Conocer las causas más frecuentes y los factores que conducen a error diagnóstico

9 Claves para el diagnóstico 1. Historia clínica a) Antecedentes del enfermo b) Semiología del dolor c) Síntomas asociados 1.- Antecedentes del enfermo Edad, sexo, Enfermedad cardiovascular Cirugia abdominal previa Abuso de alcohol (neumonía, pancreatitis) Inmunosupresión: SIDA, corticoides, citostáticos Enfermedades sistémicas que pueden ser la causa del dolor abdominal: esclerodermia, LES, PAI, etc Tratamiento concomitante (AINES, )

10 2.- Semiología del dolor 1. Forma de comienzo y cronología del dolor 2. Localización 3. Irradiación 4. Carácter 5. Intensidad 6. Duración 7. Circunstancias que lo alivian o lo empeoran 2.- Semiología del dolor 1.- Forma de comienzo y cronología del dolor

11 2.- Semiología del dolor 2.- Localización 1. Difuso o centrado en algún cuadrante 2. Hemiabdomen superior: 1. Esófago-estómago-duodeno 2. Hepato-bilio-pancreático 3. Esplénico 3. Centroabdominal: 1. Intestino delgado 2. Páncreas 3. Colon derecho 4. Hemiabdomen inferior: 1. Apéndice 2. Divertículos de sigma 3. Órganos genitales femeninos 2.- Semiología del dolor 2.- Localización 1. Difuso o centrado en algún cuadrante 2. Hemiabdomen superior: 1. Esófago-estómago-duodeno 2. Hepato-bilio-pancreático 3. Esplénico 3. Centroabdominal: 1. Intestino delgado 2. Páncreas 3. Colon derecho 4. Hemiabdomen inferior: 1. Apéndice 2. Divertículos de sigma 3. Órganos genitales femeninos

12 2.- Semiología del dolor 3.- Irradiación 2.- Semiología del dolor Intensidad, Carácter y Duración 1. Dolor lancinante 2. Dolor de comienzo gradual 3. Dolor de comienzo insidioso

13 2.- Semiología del dolor Intensidad, Carácter y Duración CAUSA FORMA LOCALIZACION CARACTER TIPO IRRADIACION INTENSIDAD Apendicitis Gradual Periumbilical Difuso Dolor Fosa ilíaca izq. Moderada Colecistitis Rápida Hipocondrio der. Localizado Presión Escápula der. Moderada Diverticulitis Rápida Flanco-FII Localizado Dolor Ninguna Moderada Ulcera péptica perforada Brusco Epigastrio Localizado al inicio Ardor Ninguna Severa Obstrucción de ID Gradual Periumbilical Difuso Retortijón Ninguna Moderada Isquemia Mesentérica Aneurisma Aórtico roto Brusco Periumbilical Difuso Intenso Ninguna Severa Brusco Abdomen, espalda Difuso Desgarrante Espalda Severa Pancreatitis Rápido Hipocondrio der. Localizado Sordo Espalda Mod-Severa Gastroenteritis Gradual Periumbilical Difuso Cólico Ninguna Moderada EII Gradual Hipogastrio Localizado Dolor Caderas Moderada Embarazo Ectópico Brusco Hipogastrio Localizado Punzante Ninguna Moderada 2.- Semiología del dolor 7.- Factores que modifican el dolor Ingesta de alimentos Micción y/o defecación Cambios posturales Respiración Ejercicio físico Estado de ánimo Ciclo menstrual Medicaciones: antiácidos, AINES,

14 3.- Síntomas asociados Síntomas gastrointestinales: Nauseas y vómitos Disfagia u odinofagia Saciedad precoz Hematemesis Estreñimiento Ictericia, coluria, hipocolia, acolia Diarrea Hematoquecia Síntomas genitourinarios: Disuria, hematuria, leucorrea o secreción uretral Síntomas constitucionales: Fiebre, escalofríos, sudoración nocturna, pérdida de peso Otros: alteraciones cutáneas, oculares o articulares Claves para el diagnóstico 1. Historia clínica 2. Exploración física 3. Pruebas complementarias (laboratorio y radiología) 4. El valor de la observación 5. La experiencia acumulada 6. Conocer las causas más frecuentes y los factores que conducen a error diagnóstico

15 2.- Semiología del dolor 2.- Localización 1. Difuso o centrado en algún cuadrante 2. Hemiabdomen superior: 1. Esófago-estómago-duodeno 2. Hepato-bilio-pancreático 3. Esplénico 3. Centroabdominal: 1. Intestino delgado 2. Páncreas 3. Colon derecho 4. Hemiabdomen inferior: 1. Apéndice 2. Divertículos de sigma 3. Órganos genitales femeninos 2.- Exploración física Estado general y actitud del paciente: Capacidad del enfermo para comunicarse Patrón de movimientos respiratorios (taquipnea) Posición en la cama (inmóvil vs agitado) / Postura (fetal) / expresión facial (distresante) Evaluación del abdomen: 1. Inspección. 2. Auscultación. 3. Palpación. 4. Percusión.

16 Qué escribir en la evolución de enfermería Estado general y toma de constantes vitales Describir brevemente las características del dolor (modo de comienzo, localización, intensidad-eva, duración, su relación con posible factor precipitante,...) Describir las circunstancias que lo alivian o lo agravan Señalar los síntomas acompañantes y los síntomas negativos Describir si el enfermo ha recibido algún tratamiento analgésico y su efectividad y para terminar. Juan, 48 horas

17 Causas más frecuentes de DAA Dolor abdominal inespecífico Apendicitis aguda Diverticulitis aguda 90% de las causas Colecistitis aguda Pancreatitis aguda Obstrucción intestinal Cólico nefrítico Perforación de víscera hueca Apendicitis aguda Causa + freq de DAA (6%). Mujer, 17ª, acude a Urgencias por DAA de 20 h de evolución. comenzó en mesogastrio y ahora se focaliza en FID. Diarrea. Anorexia. No disuria. FUR: 23/2/2005. Analítica: leucocitosis Rx tórax y ECG: N Rx abdomen: fecalito, línea psoas borrada

18 Apendicitis aguda En fosa iliaca derecha se identifica una estructura tubular que contacta con el ciego y acaba en fondo de saco. Pared engrosada, trabeculación de la grasa adyacente, pequeñas burbujas de gas extraluminal y discreta cantidad de líquido libre Diverticulitis aguda Localización más frec. sigma Microperforación del divertículo e inflamación pericólica Edad > 50 años Dolor abdominal FII hipogastrio Fiebre, taquicardia Irritación peritoneal +/- plastron FII

19 Diverticulitis aguda Tratamiento médico: Primer ataque diverticulitis no complicada (50-70%): Ayuno o dieta líquida. Antibióticos: Cobertura a Gram neg. y anaerobios. Analgésicos no opioides. Tto ambulatorio vs Hospitalización. Tratamiento quirúrgico: ataques de diverticulitis Inmunosupresión crónica Complicaciones crónicas. Fístulas. Estenosis. Hemorragia. Oclusión intestinal Tipos: Obstrucción mecánica (íleo mecánico) Obstrucción paralítica (íleo paralítico) Las causas más frecuentes son: -Bridas y adherencias post-iq (60-70%) -Hernias (15-20%) -Tumores (10-15%) I. grueso I. Delgado Clínica: odolor abdominal onáuseas y vómitos odistensión abdominal oausencia de emisión de heces y gases

20 Oclusión intestinal: enfermería El tto persigue: 1. Corregir el desequilibrio hidroelectrolítico 2. Descomprimir el intestino 3. Tratar la causa eliminando la obstrucción 1. Reposo absoluto 2. Dieta absoluta 3. Sonda Nasogástrica 4. Sonda de Foley Contenido, volumen, frecuencia; cuidados 5. Canalización venosa Inicio de hidratación vigorosa 6. Balance hídrico ( pérdidas insensibles! vómitos!) 7. Ctes vitales + estado general 8. Control nº y ccas deposiciones 9. Analgésicos? 10. Preoperatorio? Oclusión intestinal: enfermería Control periódico del paciente: Está fallando el tto médico-conservador? La forma mas sensible de detectar el fallo del tto es la exploracion repetida del paciente No progresion de los gases Gastos elevados por la sonda nasogastrica Persistencia del dolor colico intermitente Presencia de fiebre, taquicardia, leucocitosis Radiografias sin ninguna mejora en la distribución del aire

21 Oclusión intestinal Isquemia mesentérica Mortalidad muy elevada (60-85%) Formas: - Embolia arterial (40%): FA. - Trombosis arterial (30%): Arterioesclerosis y aneurisma aórtico. Clínica insidiosa, peor pronóstico. - Isquemia no oclusiva (20%): Vasoconstricción esplácnica, bajo gasto. Mortalidad 90%. - Trombosis venosa: Hipercoagulabilidad - Postoperatoria: Cirugía cardíaca o vascular.

22 Isquemia mesentérica o Edad > 60 años o AP cardiacos y FR CV o Clínica: o Inicio: DAA continuo, severo y desproporcionado para los hallazgos de la EF. o Si progresa: meteorismo y vómitos, defensa abdominal, ausencia de ruidos hidroaéreos y estado de shock. Isquemia mesentérica

23 gracias por vuestra tención Juan, 7 días