Depresión en pacientes con síntomas somáticos sin lesión orgánica aparente y sin respuesta al tratamiento de consultas externas médicas en Maracaibo

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1 Depresión en pacientes con síntomas somáticos sin lesión orgánica aparente y sin respuesta al tratamiento de consultas externas médicas en Maracaibo *María Elena Morales Manzur ** Heberto Suárez-Roca *** Jesús Estévez RESUMEN Se determinó la frecuencia de depresión en 50 pacientes de consultas externas médicas, con síntomas somáticos diversos pero sin lesiones orgánicas demostrables, con pobre respuesta al tratamiento médico, y referidos a la consulta externa de psiquiatría. A los pacientes se les elaboró una historia clínica psiquiátrica y se les aplicó la autoescala de Zung para depresión, encontrándose que el 58% presentaban depresión y que el síntoma somático más frecuente eran parestesias. En contraste, en los pacientes no deprimidos los síntomas más frecuentes fueron dolores abdominales y mareos. La probabilidad de tener parestesias en los deprimidos fue 10 veces mayor que en los no deprimidos. Contrariamente, los dolores abdominales y mareos fueron respectivamente 5 y 17 veces menos probables en los deprimidos que en los no deprimidos. En conclusión, cierto perfil sintomático puede ayudar a predecir la presencia de depresión en pacientes sin lesión aparente y con pobre respuesta al tratamiento. Palabras claves: depresión, somatización, dolor ABSTRACT It was determined the frequency of depression in 50 patients coming from medical outpatient settings, with diverse somatic symptoms but without proven organic lesion, with a poor response to conventional medical treatment, and referred to our psychiatry outpatient clinic. A psychiatric clinical interview and the Zung s autoscale for depression were administered to the patients, been found that 58% of them had depression and that the most frequent somatic symptom was paresthesias. In contrast, in the non-depressed patients the most frequent symptoms were abdominal pain and dizziness. The probability of having paresthesias was 10 times higher in depressed than in non-depressed patients. In contrast, abdominal pain and dizziness were respectively 5 and 17 times less frequent in depressed that in non-depressed. In conclusion, some symptomatic profile could help to predict de presence of depression in patients without apparent lesion and with poor response to treatment. trastorno orgánico verdadero sino conflictos psicológicos expresados en forma somática, estos pacientes representan un desafío diagnóstico para los médicos. La somatización esta relacionada con los equivalentes depresivos y las llamadas depresiones enmascaradas o larvadas descritas por López Ibor-Aliño (2). Se ha descrito que de 200 pacientes con depresión y síntomas psicóticos, el 80% tenían síntomas físicos (3). Se ha observado que los pacientes deprimidos se quejan de cefaleas que comienzan o se hacen más frecuentes en períodos de depresión y son acompañadas de otros síntomas físicos, hipersomnia e insomnio. Así mismo otros estudios han reportado que del 10 al 20% de los síntomas somáticos son diagnosticados con síndrome depresivo (4). Igualmente se ha encontrado que el 80% de los pacientes con depresión evaluados por médicos de atención primaria, se presentaban al consultorio con quejas físicas y no psicológicas (5). Key words: depression, somatization, pain INTRODUCCIÓN La somatización es un síndrome caracterizado por molestias corporales diversas que surgen a raíz de necesidades o conflictos no resueltos, los cuales en vez de quedarse en plano psíquico se desplazan al soma. El trastorno de somatización ha sido definido como "la experiencia y comunicación de malestar psicológico en forma de síntomas físicos" (1). Por no presentar ningún El paciente que somatiza puede negar con vehemencia un disconfort emocional o cualquier vinculación que sus síntomas pudieran tener con algún trastorno psiquiátrico. El paciente presenta en forma exagerada, dramática y vaga sus síntomas negando su verdadera naturaleza, haciendo énfasis en las repercusiones que han tenido en su vida y donde existe una verdadera falta de insight ya que no hacen una adecuada conexión entre sus síntomas y emociones; si es confrontado reacciona con disgusto, reafirmando la *Médico Psiquiatra, Dra. en Ciencias Médicas, Servicio de Salud Mental del Hospital Universitario de Maracaibo, Estado Zulia, Venezuela **Ph.D en Farmacología. Dr. en Ciencias Médicas Sección de Neurofarmacología y Neurociencias, Instituto de Investigaciones Clínicas, Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia, Maracaibo, Venezuela ***Dr. en Ciencias Médicas Sección de Neurofarmacología y Neurociencias, Instituto de Investigaciones Clínicas, Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia, Maracaibo, Venezuela Dra. María Elena Morales Manzur Dirección: Sector Paraíso, Avenida 23 entre calles 72 y 73, Edificio Caparo, Planta baja, Maracaibo, Estado Zulia, Venezuela ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PSIQUIATRIA Y NEUROLOGIA 29

2 veracidad de sus síntomas y rechazando cualquier implicación psicológica de los mismos. La disfunción social, laboral, personal y familiar es importante. La somatización es común tanto en los países subdesarrollados como desarrollados (6). Una consecuencia de este síndrome son los onerosos dispendios que acarrea a los entes públicos y privados de salud. La somatización es responsable de al menos el 10% del costo total de la salud en los países desarrollados (7). La asociación de somatización con desordenes depresivos está siempre presente en el mundo de la práctica médica primaria, resultando en errores diagnósticos, investigaciones costosas y frecuentemente en fallas en el tratamiento de los pacientes, y representa el 25-30% del total de las consultas de atención primaria (8). Existen algunas características psicosociales y culturales presentes en individuos que somatizan. Por ejemplo, se ha reportado una mayor frecuencia de somatización en el sexo femenino y en los ancianos (9). Existen igualmente factores genéticos asociados con la somatización en mujeres y están relacionados a una alta frecuencia de una vida de depresión endógena (10). Por otra parte, hay factores de aprendizaje como el haber estado frecuentemente expuestos a las enfermedades físicas durante la niñez, ya que en algunas familias la conducta enfermiza suele ser gratificada (1). Desde el punto de vista cultural, en la cultura china, la expresión de emociones displacenteras es suprimida y manifestada con trastornos somáticos y no psicológicos (11). En refugiados asiáticos la somatización se ha visto asociada a bajos niveles de educación y pobre adaptación cultural, y los puntajes para medir la ansiedad estuvieron fuertemente relacionados (12). Dado que los factores individuales y culturales influyen en la expresión de la somatización, se planteó en este estudio determinar algunas de las características clínicas que presenta este síndrome en nuestra población venezolana, que obviamente se diferencia desde el punto de vista psicosocial y cultural con las poblaciones que han sido estudiadas en estudios previos en otros países. De esta manera, el propósito de este trabajo fue contribuir a aclarar la morbilidad existente entre síntomas somáticos y depresión, determinar su prevalencia, e identificar los principales síntomas somáticos. Para ello se determinó la frecuencia de depresión en pacientes con síntomas somáticos de naturaleza diversa, provenientes de consultas externas médicas no psiquiátricas, sin lesiones orgánicas demostrables, con pobre respuesta al tratamiento medico tradicional, y referidos a la consulta externa de psiquiatría. METODOLOGÍA En esta investigación de tipo descriptivocorrelacional no experimental transversal, se estudiaron 50 pacientes de ambos sexos, entre los 18 y 70 años de ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PSIQUIATRIA Y NEUROLOGIA 30

3 edad, con síntomas somáticos de naturaleza diversa, provenientes de consultas externas médicas no psiquiátricas, sin lesiones orgánicas demostrables, con pobre respuesta al tratamiento médico tradicional, y referidos a la consulta externa de psiquiatría desde enero del 2000 a enero del Fueron excluidos todos aquellos individuos que acudieron a la consulta médica y que tenían lesiones orgánicas demostrables. Las variables estudiadas fueron los síntomas somáticos y depresivos. Como instrumentos de recolección de datos se utilizaron: la entrevista psiquiátrica, la historia clínica, la escala socio-económica de Graffar y la auto-escala de Zung para depresión. Se consideraron deprimidos pacientes con índices de morbilidad igual o mayor de 50 en la auto-escala de Zung, lo cual se ha previamente demostrado tiene un 97% de sensibilidad, un 63 % de especificidad y un 82% de clasificación correcta de la depresión en individuos deprimidos y no deprimidos (13). El DSM-IV también se usó como instrumento de interpretación diagnóstica. Se evaluó el nivel de instrucción académica y socio-económica con la escala de Graffar (14), ya que las diferencias culturales pueden influir en la percepción de síntomas somáticos. Análisis estadístico: Los resultados fueron expresados en porcentajes o el promedio ± error estándar. Las diferencias entre promedios de frecuencia fueron determinadas con la prueba exacta de Fisher. RESULTADOS De los 50 pacientes remitidos a la consulta externa de Psiquiatría, con síntomas somáticos sin lesión orgánica aparente, hubo 17 hombres (34%) y 33 mujeres (66%). La distribución por edad fue la siguiente: 2 menores de 20 años (4%), 27 entre 21 y 35 años (54%), 12 entre 36 y 49 años (24%), y 9 mayores de 49 años (18%). Casi el 80% de los pacientes estudiados fueron solteros (24%), viudos (20%) o divorciados (34%) mientras que los casados o con pareja fueron solo el 22%. Así mismo, el 80 % de los pacientes remitidos a la consulta eran amas de casa (24%), jubilados (20 %) y desempleados (18%) y solo 20% tenía empleo. En cuanto al nivel socio-económico, el 60 % no percibía ingresos mientras que el 16% percibía menos de un salario mínimo, 20 % de uno a tres salarios mínimos y 4% más de tres salarios mínimos. La mayoría los pacientes (58 %) asistieron a la consulta entre 6 y 10 veces, mientras que el resto asistió de 1 a 3 veces (20%) o más de 10 veces (22%), siendo el tiempo trascurrido entre las consultas de una semana. Los síntomas somáticos más comunes resultaron ser los dolores crónicos (24%), la cefalea (20%), las sensaciones parestésicas (22%), los dolores abdominales (18%) y los mareos (16%). Cuando se discriminó la muestra por género, se observó que los síntomas más comunes en las mujeres fueron: dolor crónico (24%), parestesias (21%), cefaleas (15%), mareos (15%), el ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PSIQUIATRIA Y NEUROLOGIA 31

4 decaimiento o fatiga (9%) palpitaciones (6.06%), y los síntomas tales como dismenorreas, diarreas y dispareumias en igual proporción (3%). Los síntomas más frecuentes en hombres fueron el dolor crónico (36%), las cefaleas (23%), impotencia (12%), dolores de espalda, palpitaciones, tinitus y diarrea en igual proporción (6%). El ingreso económico fue un factor determinante en la presencia de síntomas somáticos, ya que el 60% no percibían ningún tipo de ingreso. Veintinueve de los 50 pacientes (58%) presentaron índices de Zung iguales o mayores a 50, lo cual fue compatible con depresión relevante. El 42 % de los pacientes no resultaron deprimidos a pesar que presentaban síntomas somáticos al momento de la consulta. En los pacientes deprimidos, el 72 % tenían señales positivas y 28% tenían señales negativas. Por otro lado, el 83% de los pacientes deprimidos tenían pensamientos de minusvalía severos. Finalmente, el 90% tenían dificultad en conciliar el sueño mientras que el 10% dormían excesivamente. El 86 % de los pacientes que resultaron deprimidos manifestaban su tendencia al ausentismo laboral. TABLA 1 FRECUENCIA DE SÍNTOMAS SOMÁTICOS EN PACIENTES DEPRIMIDOS Y NO DEPRIMIDOS SÍNTOMAS SOMÁTICOS DOLORES ABDOMINALES MAREOS CEFALEA DOLORES CRÓNICOS SENSACIONES PARESTÉSICAS TOTALES DEPRIMIDOS Casos 1a b 29 NO DEPRIMIDOS % Casos % a Significativamente diferente del grupo no deprimido (p<0.01). b Significativamente diferente del grupo no deprimido (p<0.05). En la Tabla 1 se compara la frecuencia de síntomas somáticos en pacientes deprimidos (Zung positivos) y los sujetos no deprimidos (Zung negativo). Se puede observar que hubo una relación inversa en la frecuencia de síntomas somáticos entre ambos grupos. En los deprimidos, las parestesias, los dolores crónicos y las cefaleas fueron los síntomas más frecuentes mientras que los dolores abdominales y los mareos fueron los menos frecuentes. En cambio, en los sujetos no deprimidos, los dolores abdominales y los mareos fueron los más frecuentes mientras que las parestesias, los dolores crónicos y las cefaleas fueron los menos frecuentes. El análisis estadístico demostró una diferencia significativa entre la frecuencia de parestesias entre deprimidos y no deprimidos (Prueba exacta de Fischer, p < 0,01). El cociente de probabilidad (odds ratio) indicó que las parestesias fueron 10 veces más frecuente en los deprimidos respecto a los controles (odds ratio: 10,526 - intervalo de confianza del 95%: 1,226 a 90,360). El análisis estadístico también demostró una diferencia significativa entre la frecuencia de dolores abdominales y mareos (Prueba exacta de Fischer, p < 0,01 y < 0,05, respectivamente) entre deprimidos y no deprimidos. A diferencia de las parestesias, los mareos y los dolores abdominales fueron respectivamente 5 y 17 veces menos ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PSIQUIATRIA Y NEUROLOGIA 32

5 frecuentes en los deprimidos que en los no deprimidos (cociente de probabilidad - odds ratio: 0,1852, intervalo de confianza del 95% 0, a 1,035 para los mareos; odds ratio: 0,05804, intervalo de confianza del 95% 0,00655 a 5,139 para los dolores abdominales). No se observaron diferencias significativas en la frecuencia de cefalea y dolores crónicos entre deprimidos y no deprimidos. DISCUSIÓN En este estudio observamos que un porcentaje mayoritario de los pacientes que presentaban síntomas somáticos, sin aparente lesión orgánica y respuesta inadecuada al tratamiento, resultaron ser pacientes deprimidos cuando se les aplicó la autoescala de Zung. Se ha propuesto que las quejas físicas que son comúnmente reportadas en los trastornos depresivos pueden deberse a que hay un aumento de la ansiedad, la cual es un acompañante habitual de la depresión (15). En el presente estudio, la presencia de depresión determinó diferencias en las características de las dolencias clínicas quizás a través de mecanismos de alteran la percepción sensorial. El humor depresivo pudiera disminuir el umbral de percepción de los síntomas somáticos y/o aumentar subjetivamente la intensidad de los síntomas. En un estudio previo demostramos que los pacientes depresivos perciben con mayor intensidad las sensaciones parestésicas ocasionadas por la re-perfusión sanguínea rápida del brazo después de un período corto de isquemia (16). Es importante resaltar que en el presente estudio las parestesias fueron más prevalentes en los deprimidos que en los pacientes no deprimidos. También, hemos previamente observado que los pacientes depresivos perciben más el dolor isquémico experimental que sujetos controles (17). De esta manera, no es extraño que durante la depresión ocurra la aparición de síntomas físicos, o somatización, lo que definitivamente altera el perfil semiológico de un paciente deprimido en comparación con uno paciente no deprimido. La presencia de síntomas somáticos en trastornos depresivos resulta en errores diagnósticos, investigaciones costosas y fallas en el tratamiento. El establecimiento del diagnóstico de somatización se hace necesario para un diagnóstico acertado, tomando en consideración que dichos pacientes acuden en primer término a médicos de atención primaria o de otras especialidades buscando respuesta a sus síntomas sin hallar respuesta y en última instancia son referidos al psiquiatra. Esto nos llevaría a la reflexión de adiestrar a través de cursos de entrenamiento a médicos generales para que sepan manejar estos casos y evitar la aparición de somatizadores crónicos. Determinar su prevalencia y asociación de la somatización con desórdenes depresivos es importante debido a que este trastorno da lugar a un deterioro significativo de la actividad en áreas importantes y se ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PSIQUIATRIA Y NEUROLOGIA 33

6 asocia a una escasa calidad de vida. En nuestro país el creciente ausentismo laboral, el recargamiento de la nómina de empleados por el contrato de suplentes, constituyen una carga onerosa inaguantable. A esto se une una marcada reducción de la productividad. Por lo tanto, este problema tiene un gran impacto porque recarga y aumenta los costos del sistema de salud e influye negativamente en la economía de un país. Finalmente, esperamos que esta investigación contribuya a aportar información sobre la prevalencia de síntomas somáticos asociados a depresión en nuestro medio, el mejoramiento del diagnóstico y tratamiento, así como, la instauración de medidas preventivas. BIBLIOGRAFÍA 1.-Lipowiski Z.J. Somatization: the concept and its clinical application. Am. J. Psychiatriy. 145: , López-Ibor Aliño, J.J.: Las Depresiones. Editorial. Toray Barcelona, Hagnell O, Rorsman B. (1984). Suicide and endogenous depression with somatic symptoms in the lumdby. Study Neuropsychobiology. 4: Jones y col.settings for treatment and training in social psychiatry. Ment Hosp Dec; 13: Duer, S. Shwenk Tl, Coyne, J. C. (1988). Medical and psychosocial correlates of self reported depressive symptoms in family practice.j. Fam. Practice. 27: Prestidge, Br, Jake, C, R, (1987). Prevalence and recognition of depression among primary care outpatients. J. Family. Practice. 25: Barsky, A.J., Wyshak, G., Klerman, G.I. Medical and psychiatric determinants of outpatient medical utilization. Medical Care 106, 24: Lobo, A., Garcia-Campayo, J., Campos, R., Marco, G., Perez Echeverria, M.J., Gmppz. Somatization in primary care in Spain. I: Estimates of prevalence and clinical characteristics. Br. J. Psychiatry, 168: , Berry, J, M, Storandt M, Coyne A, (1984). Age and sex differences in somatic complaints associated with depression. J. Gerontoly. 39: Sidwarsson, S, Von Knorming Al, Bohman M, y col (1984): An adoption study of somatoform disorders: part y the relatioship of somatization psychiatric disability. Archives. General. Psychiatric. 41: Kirmayer, L. J. (1984) Culture affect and somatization transcultural. Psychiatric. Research. Review 21: Wester, Meyer, Bouafuedy M, Neider J. Y col (1989). Somatization amony refuges: and epidemiology study psychosomatic 30: Zung, W.W.K., K. Magruder-Habib, R. Velez, and W. Alling (1990) The comorbidity of anxiety and depression in general medical patients: A longitudinal study. J. clin. Psychiat. 51(6, suppl): ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PSIQUIATRIA Y NEUROLOGIA 34

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