Depresión y Síndrome de Intestino Irritable. Jorge Téllez Vargas, M.D.*

Transcripción

1 Revisión de temas Depresión y Síndrome de Intestino Irritable Jorge Téllez Vargas, M.D.* El síndrome de intestino irritable (SII) es un trastorno funcional digestivo, caracterizado por malestar abdominal y dolor asociados con cambios en la frecuencia, formación y paso de las heces por el colon. El diagnóstico es clínico porque no existen marcadores fisiológicos o anatómicos. Los criterios de Roma II postulan que los síntomas deben tener una evolución de doce semanas en el último año, aunque no en forma continua, y deben acompañarse de dos de los siguientes hechos: (a) mejorar con la defecación, (b) asociarse con cambios en la formación de las heces y (c) asociarse con cambios en la forma y consistencia de las materias fecales. Epidemiología El SII es el trastorno más frecuente en la consulta de gastroenterología y en la consulta de nivel primario, produce altos costos económicos, incapacidades, ausentismo, morbilidad significativa, pérdida de autoestima y disminución de la calidad de vida. Del 10% al 20% de la población adulta de Estados Unidos lo padece. Uno de cada tres presenta trastorno de ansiedad y otro padece depresión. Los síntomas varían en frecuencia e intensidad, tienden a la cronicidad y limitan la vida cotidiana con alta frecuencia de síntomas diarios, discapacidad laboral e interferencia con la vida sexual (1). La mayoría de los pacientes con síndrome de intestino irritable son zurdos. Neurobiología Desde hace muchos años se acepta que los síntomas corresponden a un trastorno psicosomático, es decir, a cambios en las relaciones entre el cerebro y las funciones intestinales. Los estudios recientes han demostrado que existe una alteración bidireccional entre el sistema nervioso central (SNC) y el sistema nervioso entérico, esto es, en el llamado por algunos autores el eje cerebro-intestino. La serotonina, el mayor neurotransmisor del tubo digestivo, y sus receptores 5-HT3 y 5-HT4 controlan las funciones de este órgano y, por lo tanto, una posible modificación 'funcional' de la serotonina o de estos receptores sería el sustrato biológico del SII y serían responsables de los patrones anormales, motores y sensoriales (hiperalgesia visceral o trastornos en los reflejos intestinales) reportados por los pacientes. Además, se ha encontrado disminución de la actividad parasimpática, aunque no se haya podido establecer la forma como la hipoactividad del simpático actúa o produce síntomas como el dolor o las alteraciones en el hábito intestinal. Los episodios depresivos y los trastornos de ansiedad inhiben la actividad parasimpática y, por lo tanto, intensifican los síntomas de colon irritable. Los estudios con neuroimágenes funcionales sugieren que la corteza del cíngulo está relacionada con la expresión de la afectividad y la codificación de la intensidad del dolor. Los estudios con tomografia con emisión * Médico Psiquiatra. Profesor Asociado, Universidad El Bosque, Bogotá. Presidente Federación Latinoamericana de Psiquiatría Biológica. 3

2 de positrones (PET) muestran que la presión en el recto aumenta el flujo sanguíneo cerebral regional (rcbf) en las áreas cerebrales relacionadas con el dolor somático, como el cíngulo anterior, la ínsula, la corteza prefrontal, el tálamo y el cerebelo (2). Se ha observado polimorfismo en el gen del transportador de la serotonina (SERT) y en el receptor de serotonina 5HT3. El alosentron, un antagonista del receptor 5HT3, mejora la diarrea, síntoma frecuente en los pacientes son SII. Estos hechos pueden explicar la mejoría obtenida al tratar con inhibidores selectivos de la serotonina o con antidepresivos duales (actúan sobre serotonina y noradrenalina), no sólo de la constelación de síntomas depresivos, sino también del SII. Diferencias encias de género El SII es más frecuente en mujeres (relación 2:1), en quienes son más frecuentes los episodios depresivos y los trastornos de ansiedad. Ni la intensidad de los síntomas ni su curso se modifican por los ciclos menstruales ni por el uso de anticonceptivos orales (3). Cuando se asocia al síndrome de tensión premenstrual, hay un incremento de síntomas en la fase luteal. Hay diferencias de género en el tiempo del tránsito intestinal, en la sensibilidad visceral y en el procesamiento del dolor en el SNC, razón por la cual la frecuencia de los síntomas varía en hombres y mujeres. Estas últimas se quejan con mayor frecuencia de sensación de llenura, estreñimiento, náuseas, cambios en el sentido del gusto, sensaciones displacenteras en la lengua, rigidez muscular matutina y mayor frecuencia de efectos secundarios adversos con las medicaciones. El abuso sexual es un antecedente muy frecuente en las pacientes con SII. Estrés crónico y depresión esión Cuando un estresor perdura o cuando supera la capacidad de respuesta y de adaptación de la persona, se presentan lesiones en órganos y tejidos que se manifiestan en cambios funcionales. Así lo observó Selye, al encontrar que los animales sometidos a un estresor permanente presentaban hipertrofia de las suprarrenales, atrofia del timo y úlceras gástricas. El estrés crónico produce alteraciones en la arborización de las dendritas y, más tarde, atrofia de las neuronas en el núcleo central de la amígdala, en el núcleo de la estría terminalis y en la capa CA1 del hipocampo. Aunque no se han podido establecer las consecuencias de estas modificaciones, se supone que la afectación de la amígdala altera la respuesta de miedo y ansiedad, en tanto que las lesiones

3 del hipocampo interfieren con la memoria a corto plazo y el aprendizaje, funciones indispensables en el proceso de respuesta y adaptación al medio. La depresión, a su vez, cambia la respuesta inmune, los síntomas se vuelven crónicos, aumenta la incapacidad y disminuye la calidad de vida. En Polonia, Swiatkowski (4) comparó pacientes con SII con adultos sanos y encontró una alteración grave, medida por una puntuación mayor a 50 en la escala de depresión de Zung, en el 31% de los pacientes con SII. Además, observó que los síntomas depresivos se acompañaban de disminución en el número de linfocitos y linfocitos T, que sugiere una asociación entre la depresión, los índices de inmunidad celular y el SII. Abuso sexual En la anamnesis de los pacientes con SII es frecuente encontrar el antecedente de abuso sexual, sufrido en la infancia o en la edad adulta, y vivenciado por el paciente con terror, autocensura y con la decisión de "no comentarlo con nadie". El abuso sexual en la infancia, especialmente cuando ha sido repetido, produce activación intensa y permanente del sistema de estrés del niño, el cual se encuentra en proceso de maduración y produce activación permanente de áreas y circuitos cerebrales, que más tarde se pueden expresar tanto en cambios psicológicos (trastorno de estrés postraumático, trastorno de ansiedad, depresión mayor, trastorno de la alimentación y trastorno de la personalidad) como en cambios funcionales, por ejemplo, del tubo digestivo, que conforma el SII. Con frecuencia el abusador es una persona conocida o un familiar en quien el niño confiaba plenamente. La experiencia del abuso le ocasiona pérdida de autoestima y de la confianza básica en los otros, de tal manera que verá más tarde limitada su capacidad de intimar, y aparecerán sentimientos de inutilidad, minusvalía y temor al rechazo. En épocas posteriores, cuando nuevos estresores físicos o psicológicos -relacionados o no- con el trauma vivido estimulen su respuesta de adaptación, su sistema de estrés -lesionado y limitado- buscará adaptarse, pero con frecuencia manifestará sus deficiencias y aparecerán en forma automática los síntomas físicos (diarrea, distensión abdominal, estreñimiento), sus cogniciones (sensación de fracaso, temor al futuro) y sus sentimientos (depresión, ansiedad y disfunción sexual). A pesar de la alta frecuencia de la relación entre abuso sexual y SII, los médicos no son dados a indagar por este antecedente en el momento de elaborar la historia clínica. La encuesta realizada por Ilnyckvj y su grupo de colaboradores (5) mostró que menos del 40% de los gastroenterólogos canadienses preguntaba a sus pacientes por el antecedente de abuso sexual, porque aducen falta de tiempo, falta de preparación y de recursos para enfrentar el problema. Además, el 10% de los gastroenterólogos encuestados consideró irrelevante indagar por este antecedente. Es necesario romper las barreras para solucionar el problema. Se trata de un paciente muy afectado: víctima de un abuso sexual, con graves repercusiones psicológicas, con pérdida de la autoestima y de la confianza básica, y que además padece un síndrome de colon irritable, cuyos síntomas son, de por sí, incapacitantes. Comorbilidad Como se mencionó, se observa alta comorbilidad del SII con los trastornos afectivos. Con frecuencia los pacientes con trastorno de pánico presentan síntomas gastrointestinales, como náuseas y molestias abdominales, que son componentes de la crisis de angustia; pero regularmente se observa comorbilidad del trastorno de pánico con el SII. La coexistencia del síndrome con la depresión es alta (4). 5

4 Tratamiento Dadas las características clínicas del trastorno, resulta primordial establecer una efectiva relación médico-paciente que le permita al individuo adquirir confianza y autoestima y mejorar los síntomas digestivos. El tratamiento está enfocado en controlar los síntomas, mantener la remisión clínica, mejorar la calidad de vida y disminuir las complicaciones. Existe consenso en que la prescripción de fármacos y antidepresivos y el empleo de estrategias psicoterapéuticas de tipo cognoscitivo o comportamental logran los mayores porcentajes de remisión de los síntomas y prolongan los períodos asintomáticos. Tratamiento farmacológico Los antiespasmódicos han demostrado ser poco eficaces en el manejo del dolor abdominal. Los agonistas opiodes, como la loperamina, son útiles en el control de la diarrea, pero no poseen un efecto analgésico. El empleo de fibra en los pacientes en quienes predomina el estreñimiento muestra resultados contradictorios. Los laxantes y los alimentos probióticos han mostrado pobres resultados. Actualmente se utilizan los antagonistas de los receptores 5HT3 (alosentron, tegaserod o prucalopride) con resultados esperanzadores. El alosentron (Lotronex) ha demostrado ser eficaz en el control de los síntomas del SII, con predominio de diarrea en pacientes femeninos. Las enzimas CYP2C9 y CYP3A4 lo han metabolizado, pero no ha mostrado interacciones farmacológicas con agentes psicotrópicos, que utilizan la misma vía metabólica, como la fluoxetina o el alprazolam, que con frecuencia se prescriben para el tratamiento del SII. En investigación se encuentran los antagonistas de la colecistoquinina, antagonistas del N-metil-D aspartato, del receptor de neuroquinina-1 o del receptor M3 (zamifenacin), que han mostrado eficacia clínica en los estudios preliminares. Antidepresivos esivos Los antidepresivos se utilizan con frecuencia en el manejo del SII. En forma empírica, se han utilizado los antidepresivos tricíclicos en dosis bajas, con mejoría de los síntomas. Al parecer, estas moléculas poseen, además de su efecto ansiolítico, una acción analgésica y antiinflamatoria. Estos resultados sugieren que las vías noradrenérgicas también están involucradas en la patofisiología del SII. Como se comentó, con frecuencia el SII se asocia con depresión y las dosis bajas de los antidepresivos tricíclicos son insuficientes para tratar la depresión.

5 Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina han mostrado resultados modestos en el control de los síntomas del SII, al mismo tiempo que mejoran los síntomas depresivos. Hay algunos estudios clínicos que muestran una buena respuesta terapéutica con el uso de la mirtazapina, debido a su acción antagonista sobre los receptores 5HT3 y 5HT4. En resumen, los antidepresivos se utilizan por su efecto neuromodulador y analgésico en los pacientes con trastornos afectivos asociados al SII y en los pacientes con SII cuyos síntomas, especialmente el dolor, no han cedido con el tratamiento farmacológico. Psicoterapia Las estrategias psicoterapéuticas de tipo cognoscitivo-comportamental son útiles en el tratamiento del SII. Además, los pacientes que presentan trastornos psiquiátricos asociados requieren un manejo especializado, que incluya psicofármacos y psicoterapia. Adicionalmente, dada la alta incidencia de historia de abuso sexual en los individuos con SII, es necesario brindarles ayuda psicoterapéutica especializada. Ante estos hechos clínicos, se impone la necesidad de abordar el tratamiento del SII mediante un equipo interdisciplinario conformado por gastroenterólogo, psiquiatra, psicólogo, nutricionista y trabajador social. Bibliografía 1. Silk DB. Impact of irritable bowel syndrome on personal relationship and working practices. Eur J Gastroenterol Hepatol 2001;13(11): Berman S, Munakata J, Naliboff BD, Chang L, Mendelkern M, et al. Gender differences in regional brain response to visceral pressure in IBS patients. Eur J Pain 2000;4(2): Heitkemper MM, Cain KC, Jarret ME, BurrRL, et al. Symptoms across themenstrual cycle in women with irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 2003;98(2): Swiatkowski M, Rybakowski JK. Depression and T lymphocytes in patients with irritable bowel syndrome. J Affect Disord 1993;28(3): Ilnyckyj A, Bernstein CN. Sexual abuse in irritable bowel syndrome: to ask or not to ask- that is the question. Can J Gastroenterol 2002;16(11): Alaradi O. Irritable bowel syndrome: update on patogenesis and management. Medical Principles and Practice 2002;11: Bierhaus A, Wolf J, Andrassy M, Rohleder N, et al. A mechanism converting psychosocial stress into mononuclear cell activation. Proc Natl Acad Sci 2003;100(4): Chial HJ, Camilleri M. Gender differences in irritable bowel syndrome. J Gend Specif Med 2002;5(3): Garakani A, Win T, Virk S, Gupta S, Kaplan D, Masand PS. Comorbidity of irritable bowel syndrome in psychiatric patientes: a review. Am J Ther 2003;10(1): Moreno C. El estrés, vino viejo en botellas nuevas. En: Yepes LE, Téllez-Vargas J, Alarcón R, editors. Avances en psiquiatría biológica. Bogotá: Asociación Colombiana de Psiquiatría Biológica; Talley NJ. Pharmacologic therapy for the irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 2003;98(4): Walker EA, Katon WJ, Roy-Byrne PP, Jemelka RP, Russo J. Histories of sexual victimization in patients with irritable bowel syndrome or inflammatory bowel disease. Am J Psychiatry 1993:150(10):