FÚTBOL BASE LA CANTERA

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1 FÚTBOL BASE LA CANTERA DATOS PERSONALES NOMBRES: APELLIDOS: CEDULA DE IDENTIDAD: NÚMERO DE PASAPORTE: FECHA DE NACIMIENTO: EDAD: ESTADO CIVIL: LUGAR DE NACIMIENTO: ESTADO: PAÍS: DIRECCIÓN DE HABITACIÓN: TELÉFONO LOCAL: CORREO ELECTRÓNICO DEL JUGADOR: GRADO DE INSTRUCCIÓN: LUGAR DONDE CURSA ESTUDIOS: ESTATURA: NÚMERO DE CALZADO: TALLA DE SHORT: TELÉFONO CELULAR: ESTUDIOS REALIZADOS DATOS FÍSICOS PESO: TALLA DE CAMISETA: TALLA DE MONO: CUESTIONARIO DE SALUD TIPO DE SANGRE: ALÉRGICO A: SUFRE ALGUNA ENFERMEDAD? ESPECIFIQUE POSEE SEGURO? PRACTICA OTROS DEPORTES? NOMBRE: DISCIPLINAS: TIENE LA OPORTUNIDAD DE OBTENER PASAPORTE COMUNITARIO? (CEE) EXPERIENCIA DEPORTIVA EQUIPOS ANTERIORES CATEGORÍA AÑO ENTRENADOR NOMBRE DEL PADRE: DEL PADRE: NOMBRE DE LA MADRE: DE LA MADRE: OTRA PERSONA DE CONTACTO: DEL CONTACTO: DATOS DE CONTACTO TWITTER DEL PADRE: TWITTER DE LA MADRE: TWITTER DEL CONTACTO:

2 INFORMACIÓN DE PADRES O S NOMBRE Y APELLIDO CEDULA DE IDENTIDAD OCUPACIÓN TELÉFONO CELULAR OTROS FAMILIARES QUE VIVAN CON USTED NOMBRE Y APELLIDO CEDULA DE IDENTIDAD OCUPACIÓN TELÉFONO CELULAR Yo, autorizo a mi representado para que pueda realizar todo tipo de actividad relacionada a la disciplina, con el equipo DEPORTIVO LA GUAIRA CLUB. POR CUALQUIERA QUE FUESE EL MOTIVO DEL RETIRO DEL REPRESENTADO DEBERÁ ANUNCIARLO FORMALMENTE ANTE LA ADMINISTRACIÓN DEL CLUB. FECHA: FIRMA DEL FIRMA REPRESENTADO EXÁMENES MÉDICOS QUE PRESENTA PERFIL 20: SI NO EXÁMENES DE HECES Y ORINA: SI NO CALLE LA CINTA, COMPLEJO DEPORTIVO FRAY LUIS, EDIF. ADMINISTRATIVO, PISO 1. URB. LAS MERCEDES. TELÉFONO DE CONTACTO:

3 LIGA DE FÚTBOL CESAR DEL VECCHIO REGISTRO DE JUGADORES AUTORIZACIÓN -Yo, mayor de edad y de nacionalidad ; portador de la cedula de identidad Nro., domiciliado en la ciudad de de estado civil. Civilmente hábil, en mi carácter de del menor, titular de la cedula de identidad Nro., nacido el día y sobre quien ejerzo Por el presente documento DECLARO: que autorizo amplia y suficientemente a mi representado para que participe como jugador, de condición no profesional, en la nomina de la Divisa o Club en los torneos o campeonatos organizador por la Liga Cesar del Vecchio. Autorización que otorgo en conformidad con los derechos garantizados a los adolescentes en la Ley Orgánica para la Protección del Niño y el Adolescente (LOPNA Art. 1, 5, 63, 81). En virtud de esta autorización admito que mi representado, solo a los efectos de su participación en el referido torneo o campeonato, quedará sujeto a la normativa de carácter deportivo y disciplinario que rige el mismo, quedando además obligado a su debito cumplimiento dentro de la dinámica normativa de la liga, asumiendo las demás responsabilidades que se deriven d los actos que ejecute mi representado. Firma Refrendado por la divisa o club: Delegado: Nombre y Apellido: Sello: Firma:

4 LIGA DE FÚTBOL "CESAR DEL VECCHIO" FUNDADA EN EL AÑO 1968 CARACAS-VENEZUELA TARJETA DE CONTROL DATOS DE JUGADOR APELLIDOS: NOMBRES: LUGAR DE NACIMIENTO: FECHA: PASAPORTE: CEDULA: DIRECCIÓN DE HABITACIÓN: UNIDAD EDUCATIVA: DIVISAS DE ESTA LIGA EN LAS CUALES HA PARTICIPADO:

5 REQUISITOS PARA LA INSCRIPCION AL LLENAR LAS PLANILLAS SE REQUIERE CON LETRA DE IMPRENTA CLARA Y LEGIBLE, SIN ENMENDADURAS. OCHO (8) FOTOS TIPO CARNET 4X4. CUATRO (4) FOTOCOPIAS DE LA CEDULA DE IDENTIDAD DEL JUGADOR A COLOR O EN SU DEFECTO TRES (3) DE LA PARTIDA DE NACIMIENTO. DOS (2) FOTOCOPIAS DE LA CEDULA DE IDENTIDAD DEL. FIRMAR LA AUTORIZACION PARA QUE PUEDA JUGAR. FORMALIZAR INSCRIPCION EN LAS OFICINAS ADMNISTRATIVAS DEL DLG EN LAS MERCEDES. FORMAS DE PAGO: PUNTO DE VENTA BANESCO EFECTIVO DEPOSITO BANCARIO CUENTA CORRIENTE BANESCO DEPORTIVO LA GUAIRA FUTBOL CLUB C.A J