UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA UNIDAD DE SEGUNDA ESPECIALIZACIÓN

Transcripción

1 UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA UNIDAD DE SEGUNDA ESPECIALIZACIÓN RELACIÓN DE LA TALLA Y DISTANCIA TIRO-MENTONIANA EN PACIENTES BAJO ANESTESIA GENERAL COMO FACTOR DE RIESGO PARA INTUBACIÓN DIFÍCIL, EN EL SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA, DEL HOSPITAL BASE ESSALUD VÍCTOR LAZARTE ECHEGARAY TESIS PARA OPTAR EL GRADO DE ESPECIALISTA EN ANESTESIOLOGÍA AUTORA LISBETH MARIELA VALLEJOS PUELLES ASESOR DR. RUBÉN VERA VÉLIZ CO- ASESORA Ms. VIRGINIA GARCÍA RIVERA Trujillo Perú 2012

2 DEDICATORIAS A Dios por bendecirme y guiarme en cada paso que doy, por fortalecer mi corazón e iluminar mi mente y por las personas que puso en mi camino. A mis padres, José y Elvira, por su apoyo incondicional, por ser siempre ejemplo de perseverancia y dedicación, sus valores, por la motivación constante que me ha permitido ser una persona de bien, pero más que nada, por su amor, los quiero mucho. A mis abuelitos, en especial Félix, por sus consejos, su amor de padre, por cuidarme desde el cielo, esto también se los debo a Uds. A mi mamá Felicita, por desde tan lejos estar siempre tan cerca, gracias por todo mamita. A Hernán, por ser más que un fiel amigo, por su apoyo, amor y comprensión. Mil gracias porque siempre estas a mi lado sin condiciones. 1

3 AGRADECIMIENTOS A mis Asesores Dr. Rubén Vera Véliz. y Dra. Virginia García Rivera, por su apoyo, Y constante orientación, por estar siempre dispuestos a resolver las infinitas dudas que se presentaron a lo largo del desarrollo de éste trabajo, muchas gracias. A mis maestros y amigos del Hospital Víctor Lazarte Echegaray: Gracias por su tiempo, por su apoyo y ejemplo; así como por la sabiduría que me transmitieron en el desarrollo de mi formación profesional. En especial, a mis Padres, pues sin ellos nada de ésto sería posible. 2

4 ÍNDICE DE CONTENIDOS RESUMEN.. Pág. 1 INTRODUCCIÓN.. Pág. 3 MATERIAL Y MÉTODOS. Pág. 11 RESULTADOS.. Pág. 19 DISCUSIÓN Pág. 37 CONCLUSIONES. Pág. 44 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.. Pág. 46 ANEXOS. Pág. 50 3

5 RESUMEN Se realizó un estudio analítico, prospectivo y observacional tipo cohortes, en una muestra de 140 pacientes, quienes fueron intervenidos quirúrgicamente y que requirieron anestesia general con intubación orotraqueal, en el Centro Quirúrgico del Hospital Base Essalud Víctor Lazarte durante el período enero a agosto del 2012; con el objetivo de determinar si la Relación de la talla y la Distancia tiro-mentoniana (RTDTM) 23.5 cm, es un factor de riesgo para intubación difícil. Distribuyendo la muestra en 70 pacientes para el Grupo A (RTDTM 23.5cm y 70 para Grupo B (RTDTM <23.5cm). La DTM y la RTDTM fueron evaluadas durante el preoperatorio. El sexo predominante fue el masculino y 50.7 años de edad promedio en el Grupo A; un IMC promedio de kg/m2 en el Grupo A y de kg/m2 en el Grupo B (p=0.027), la DTM promedio de 6.5 cm y 7 cm (Grupo A y B respectivamente) con un p=0.000 y un OR de 0.07 (IC95%: ). En cuanto a la relación de intubación difícil y medida de la RTDTM, se encontró que el 85.7 % del Grupo A y el 5.7 % del Grupo B, presentaron intubación difícil, respectivamente (p=0), un RR de 15,y una diferencia de riesgo de 0.80 (IC 95%). Se encontró predominancia del Grado 3 y 4 de Cormack-Lehane en el Grupo A, con un promedio de 1.6 operadores, 6.62 puntos en la escala de Adnet y 5.69 minutos en tiempo empleados, desde la laringoscopía hasta la intubación orotraqueal. La incidencia de intubación difícil en nuestro hospital fue del 9%. En conclusión, La RTDTM 23.5 cm es un factor de riesgo de intubación difícil, en pacientes sometidos a cirugías bajo anestesia general, en el Hospital Base EsSalud Víctor Lazarte Echegaray. Palabras claves: Intubación endotraqueal, intubación difícil, anestesia, RTDTM 4

6 ABSTRACT An analytical, prospective and observational study was conducted, cohort type, in a sample of 140 patients, who were surgically treated, under general anesthesia with endotracheal intubation, in Essalud Víctor Lazarte Echegarary s Hospital Surgery Center, during the period January to August 2012, with the objective to identify if the ratio of height to thyromental distance (RHTMD) has a demonstrably risk factor to difficult intubation. We distribute the sample in 70 patients in A group (RHTMD 23.5 cm) and 70 in B group (RHTMD < 23.5 cm). Thyromental distance and RHTMD were evaluated preoperatively. The predominant sex was male, and the average age was years in A group, the BMI s average was kg/m2 in A group vs in B group (p=0.027). The thyromental distance (TMD) average was 6.5 cm and 7 cm (A and B group respectively) with p=0.000 and a odds ratio 0.07 (Confidence Interval 95%: ). We found that the el 85.7 % in A group and the 5.7 % in B group, had a difficult intubation respectively (p=0), with a RR of 15, and a risk difference of 0.80 (95% confidence interval). The Cormack and Lehane grade 3 and 4 were predominant in A group, the operator s number average were 1.6 ; 6.62 points in the Adnet scale in this group; and 5.69 minutes were use since laryngoscopy until endotracheal intubation. In our hospital, the incidence of difficult intubation was 9%. In conclusion, the RHTMD was a demonstrably risk factor to difficult intubation. Key words: Endotracheal intubation, difficult intubation, anesthesia, RHTMD. 5

7 I INTRODUCCIÓN Una de las tareas más importantes de los anestesiólogos durante la inducción anestésica, la cirugía y en el período postoperatorio inmediato, es asegurar la permeabilidad de la vía aérea y mantener la función respiratoria para lograr una oxigenación adecuada. El manejo de la vía aérea es la principal responsabilidad de los anestesiólogos; es por ello que las dificultades con la ventilación, intubaciones endotraqueales, y con ello el manejo de la vía aérea contribuyen significativamente en la morbilidad y mortalidad asociadas a la anestesia; es así que identificando situaciones y pacientes con factores de riesgo en el manejo de la vía aérea, podemos predecir y con ello prevenir las posibles complicaciones, constituyendo la clave para un cuidado óptimo de nuestro paciente. 1,2 La incidencia de intubaciones difíciles en las salas de operaciones han sido reportadas en un rango de 1 al 18%, en Asia 3 ; siendo la obesidad, una de las mayores dificultades encontradas en la ventilación con la máscara facial, lo cual se debería al aumento del tejido graso en el cuello y la cara, limitando la adaptación de la máscara. 4 La laringoscopía directa demuestra que de 1% a 4% son difíciles las intubaciones e imposibles en el 0.05% % de pacientes quienes aparentemente tienen vías aéreas normale; 1 es así que la intubación difícil no anticipada por laringoscopía ha incrementado el riesgo de complicaciones durante 6

8 ésta, desde dolores de garganta hasta traumas en la vía aérea, debidas a la manipulación durante la laringoscopía. Así también, en algunos casos, los anestesiólogos, no son capaces de mantener una vía aérea permeable y oxigenada, dejando severas complicaciones durante y luego de la inducción anestésica, tales como daños cerebrales e inclusive la muerte. 5, 6 La Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) define a la vía aérea difícil, como la situación clínica en la cual anestesiólogos experimentan problemas con la ventilación con máscara, la intubación traqueal o ambas, así también como cuando la adecuada inserción del tubo endotraqueal con laringoscopía convencional requiere más de 3 intentos o más de 10 minutos. 7 Muchos estudios han reportado que la intubación endotraqueal es más difícil en pacientes obesos que en delgados, siendo la tasa de dificultad en las intubaciones de un 15.5% en pacientes obesos y 2.2% en delgados. 8 Sin embargo otros estudios indican que el peso, la talla y el Índice de Masa Corporal (IMC) no están asociados como predictores de una intubación difícil, si no la asociación de éstos con otros factores tales como la protrusión mandibular, la apertura bucal y la extensión de la cabeza. 9 Otros trabajos indican como otro factor predictor de intubación difícil a un grado 3 o 4 de la clasificación de Cormack y Lehane, y una Distancia Tiro-Mentoniana (DTM) menor de 6 cm. 10 Amathieu et al, han identificado como factores de riesgo de intubación difícil la clase Mallampati III o IV, disminución de la apertura bucal, disminución 7

9 de la movilidad de cuello, DTM corta y cuello corto, en pacientes quienes iban a ser sometidos a intervenciones quirúrgicas en el cuello por problemas tiroideos, siendo de ésta manera las deformaciones presentes en el cuello otro factor de riesgo que cambia la perspectiva de los predictores de intubación difícil. 9 De acuerdo a Brodsky et al 11, la medida de la circunferencia del cuello mayor a 44 cm medida a nivel del cartílago tiroides, aumenta progresivamente la probabilidad de una intubación difícil, hasta llegar a un 35% con una circunferencia de 60 cm o más, considerándola con ello como otro factor predictor de intubación difícil; también se ha identificado como factores predictores de dificultad en la ventilación con máscara una DTM menor de 6 cm, con gran significancia estadística en los estudios hechos por Kheterpal et al 12 ; sin embargo el punto de corte ha sido cambiado a menor de 5 cm como predictor de laringoscopía e intubación difícil por Tripathi et al. 13 En términos de distancia, otro estudio nos demuestra que lo mínimo aceptable de una DTM debe ser 6.5 cm, para no tener problemas con la intubación endotraqueal 14, por otro lado más de un estudio nos habla de que este factor por sí solo no tiene significancia estadística, dejándolo como obsoleto en términos de predicción de intubación difícil 15, 16 ; el cual a la vez varía con la talla del paciente 17, dejando con ello la duda de cual es el verdadero punto de corte o la validez de éste como factor de riesgo para intubación difícil. 8

10 Con ello se nos presenta un nuevo predictor de intubación endotraqueal difícil, poco estudiado, descrito por Krobbuaban et al 16, el cual se refiere a la relación encontrada entre la talla del paciente y su Distancia Tiro- Mentoniana (RTDTM), siendo el punto de corte del estudio mencionado 23.5 cm, de manera que si la relación encontrada es mayor de 23.5cm nos está prediciendo una intubación difícil en el paciente a intervenir, considerando este parámetro como el mejor usado en comparación con la DTM, Mallampati clase III o IV y movimiento del cuello menor de 80 ; encontrándose que este nuevo parámetro presentó un Odds Ratio (OR) de 6.72, demostrándose con ello como un potente factor predictor de intubación difícil. Reportando así, las ventajas de esta medida por su alta sensibilidad en comparación con las otras medidas convencionales (clase Mallampati, movimiento del cuello y DTM por sí sola), con la más baja tasa de falla, e inclusive demostrándose el mayor OR, a comparación de los demás factores de riesgo estudiados. 16 Schmitt et al 20, también encuentran que la RTDTM en centímetros es mejor predictor de intubación difícil que la DTM por sí sola, dando como punto de corte de 25 cm a más, estudio realizado en Alemania tanto en hombres como en mujeres, con una sensibilidad de ambas (la RTDTM y la DTM) de un 81% y una especificidad de 91% de la primera a comparación de la DTM por si sola con un 73%. Es así que este nuevo factor predictor (RTDTM) de intubación difícil, aún poco estudiado a nivel mundial, nos sería de mucha utilidad en la práctica diaria 9

11 anestésica en las salas de operaciones, ya que se podría obtener de manera rápida, fácil y confiable una medida de gran ayuda para la preparación de los casos a ser intervenidos. Así también, el reconocimiento de predictores de una vía aérea difícil permite la preparación y planificación de la anestesia, y ha permitido además la construcción de algoritmos para enfrentar tanto situaciones esperadas como las inesperadas en el manejo de la vía aérea. Por ser el manejo de la vía aérea en quirófano, completa responsabilidad del anestesiólogo, es que se intenta encontrar mejores factores predictores de una intubación difícil y de esta manera, tomar las medidas necesarias para hacerla menos difícil y con ello evitar tantas complicaciones que inclusive pueden llevar a la muerte. La relación de la talla y distancia Tiro-Mentoniana (RTDTM), es un nuevo predictor aún poco estudiado en el mundo, y por ende aún no estudiado en nuestro medio, por lo que no contamos con trabajos y/o estudios en nuestra población latinoamericana, que involucren a este nuevo predictor que mejoren la predicción o como factor de riesgo de una intubación difícil. Por lo que, actualmente, no contamos con los datos necesarios para poder descartar o asegurar su uso en la población de nuestro hospital. La comprobación y con ello la difusión de la RTDTM como nuevo factor de riesgo predictor de intubación difícil, es el objetivo primordial del presente trabajo, para de esta manera lograr uniformizar y protocolizar su cálculo y con ello el uso de esta relación; y de esta manera preveer, escoger y analizar la 10

12 situación en la que nos encontremos en el preoperatorio con el paciente a intervenir, tomando en cuenta los fármacos a utilizar, número de hoja de laringoscopio a emplear, uso de guías para tubo endotraqueal, ayuda en la inducción anestésica, etc. y finalmente disminuir las complicaciones de una intubación difícil y/o fallida durante el acto anestésico. Todo lo antes descrito, se puede lograr uniformizando los conocimientos con herramientas factibles, es decir presentando la evidencia de ser un nuevo factor de riesgo predictor de intubación difícil, las mayores ventajas de su cálculo y el uso de esta relación. Con el fin de predecir con mayor exactitud la probabilidad de intubación difícill en pacientes quienes serán intervenidos quirúrgicamente y ante ésta realidad se plantea el siguiente problema: Enunciado del Problema: Es la Relación de la talla y distancia Tiro-Mentoniana en pacientes bajo anestesia general un factor de riesgo de intubación difícil, en el Servicio de Anestesiología, del Hospital Base EsSalud Víctor Lazarte Echegaray? 11

13 1.3.- Hipótesis: Sí, la relación de la talla y distancia Tiro-Mentoniana en pacientes bajo anestesia general es factor de riesgo de intubación difícil, en el Servicio de Anestesiología, del Hospital Base EsSalud Víctor Lazarte Echegaray Objetivos: a. Objetivo General: Determinar si la Relación de la talla y distancia Tiro-Mentoniana en pacientes bajo anestesia general es factor de riesgo de intubación difícil, en el Servicio de Anestesiología, del Hospital Base EsSalud Víctor Lazarte Echegaray. b. Objetivos Específicos: 1. Determinar la frecuencia de pacientes con intubación difícil en el grupo con Relación de la talla y distancia Tiro-Mentoniana 23.5cm, en pacientes bajo anestesia general, en el Servicio de Anestesiología, del Hospital Base EsSalud Víctor Lazarte Echegaray. 2. Determinar la frecuencia de pacientes con intubación difícil en el grupo con Relación de la talla y distancia Tiro-Mentoniana < 23.5cm, en pacientes bajo anestesia general, en el Servicio de Anestesiología, del Hospital Base EsSalud Víctor Lazarte Echegaray, 12

14 3. Registrar la incidencia de intubaciones difíciles en los pacientes del Servicio de Anestesiología del Hospital Base EsSalud Víctor Lazarte Echegaray. 4. Diseñar un protocolo de predicción de intubación difícil, que incluya la Relación de la talla y la distancia Tiro-Mentoniana (RTDTM), en los pacientes del Servicio de Anestesiología del Hospital Base EsSalud Víctor Lazarte Echegaray. 13

15 II MATERIAL Y MÉTODOS Se llevó a cabo un estudio analítico, prospectivo y observacional tipo cohortes que incluyó a todos los pacientes quienes fueron intervenidos quirúrgicamente y que requirieron anestesia general con intubación orotraqueal, en el Centro Quirúrgico del Hospital Base Essalud Víctor Lazarte Echegaray Universo de Estudio: Para la realizar este estudio, el universo estuvo conformado por todos los 2000 pacientes quienes fueron intervenidos quirúrgicamente y que requirieron anestesia general con intubación orotraqueal, en el Centro Quirúrgico del Hospital Base Essalud Víctor Lazarte Echegaray. 14

16 3.2- Muestra: El tamaño de la muestra fue: 70 en el Grupo A y 70 en el Grupo B. Grupo A: La muestra estuvo conformada por todos los pacientes mayores de 18 años quienes fueron intervenidos quirúrgicamente y que requirieron anestesia general con intubación orotraqueal, en el Centro Quirúrgico del Hospital Base Essalud Víctor Lazarte Echegaray, durante el período de enero del 2012 a agosto del 2012, que cumplieron con los criterios de inclusión y no los de exclusión, quienes presentaron una RTDTM 23.5cm. Grupo B: La muestra estuvo conformada por todos los pacientes mayores de 18 años quienes fueron intervenidos quirúrgicamente y que requirieron anestesia general con intubación orotraqueal, en el Centro Quirúrgico del Hospital Base Essalud Víctor Lazarte Echegaray, durante el período de enero del 2012 a agosto del 2012, que cumplieron con los criterios de inclusión y no los de exclusión, quienes presentaron una RTDTM < 23.5cm. 15

17 3.3- Criterios de Inclusión: - Pacientes de ambos sexos, mayores de 18 años y menores de 70 años. - Pacientes programados para cirugías que requieran anestesia general con intubación orotraqueal. - American Society of Anesthesiologists physical status (ASA) de 1 a Criterios de Exclusión: - Pacientes con patologías de fondo que comprometieron la función ventilatoria. - Pacientes embarazadas. - Pacientes quienes tuvieron incapacidad para comprender la información proveída, y/o expresar sus deseos. - Pacientes quienes presenten alergia a anestésicos generales endovenosos, inhalatorios y/o relajantes musculares. - Pacientes edéntulos y/o con deformidades en cuello y/o cara. - Pacientes con fracturas previas temporomandibulares. 16

18 3.5- Diseño de Experiencia: Tipo: Analítica. Denominación: Cohortes. Esquema: INTUBACIÓN DIFICIL RTDTM SI NO 23.5cm < 23.5cm. 17

19 3.6- Técnicas e Instrumentos de recolección de datos: Para identificar la población de estudio se recurrió al libro de registro de sala de operaciones, ficha de recolección de datos de las hojas de Anestesiología, libro de discusión de casos clínicos y de registro de complicaciones durante el acto anestésico del Centro Quirúrgico, en donde se ubicaron los datos de registros de complicaciones durante las intubaciones de los pacientes intervenidos en Centro Quirúrgico durante el período de enero del 2012 a agosto del Para el llenado de la hoja de recolección de datos diseñada para este estudio (Anexo 01 y 02), se tuvieron en cuenta a todos los pacientes programados para cirugías electivas y emergencias en el Centro Quirúrgico, por ello un día antes de la cirugía se realizaron las medidas de peso, talla, cálculo del IMC y DTM, durante la consulta pre- anestésica la visita pre-anestésica, o el preoperatorio inmediato de los pacientes con cirugías electivas y emergencias, siendo todos estos pacientes sometidos a anestesia general con intubación orotraqueal, haciendo uso para ello de los instrumentos de medición del hospital (balanza, tallímetro y regla rígida milimetrada). Por lo que la medida de la DTM, fue tomada con una regla rígida, con la cabeza del paciente hiperextendida y la boca cerrada. (Anexo 03: Figura 1) Procediéndose, con los datos recogidos, a realizar el cálculo de la RTDTM de los pacientes, distribuyéndose con ello en el Grupo A (RTDTM 23.5cm) o Grupo B (RTDTM < 23.5cm). 18

20 El día de la cirugía de los pacientes ya agrupados, se procedió a realizar el acto anestésico, seguida de la intubación orotraqueal, hecha por anestesiólogos experimentados (más de 5 años de experiencia); se anotaron los datos según lo experimentado por el operador, utilizando para esta última, los parámetros de la hoja de recolección de datos diseñada para este estudio, determinándose de esta manera si se trato o no de una intubación difícil. (Anexo 03: Figuras 2 y 3) Para ello el operador no fue informado previamente de las medidas recolectadas Análisis Estadístico: El registro de datos que están consignados en las correspondientes hojas de recolección de datos fueron procesados utilizando el paquete estadístico IBM SPSS Statistics 19.0, los que se presentaron en cuadros de entrada simple y doble, así como los gráficos circulares y gráficos de barras. Estadística Descriptiva: La estadística descriptiva se empleó para determinar las características del grupo expuesto al factor de riesgo con el grupo no expuesto. Se empleó la media y desviación estándar para el caso de variables cuantitativas y frecuencias numéricas y porcentuales para variables cualitativas. Estadística Analítica: La Estadística Analítica fue empleada para comparar las características de los dos grupos, comprendiendo la prueba T de Student para comparación de promedios y el test Chi-Cuadrado para evaluar la homogeneidad de los grupos. 19

21 La determinación de que la RTDTM es factor de riesgo de intubación difícil en pacientes bajo anestesia general fue determinado empleando el Test Chi-cuadrado. La significancia estadística fue considerada al 5%. Estadígrafos según el estudio: Riesgo en expuestos Riesgo en no expuestos Odds ratio (OR), y su intervalo confidencial al 95% Riesgo relativo (RR) 3.8- Variables y escala de medición: 32 Variable Tipo Escala de Medición RTDTM Categórica Nominal Intubación difícil Categórica Nominal VARIABLE DEPENDIENTE: Intubación difícil. VARIABLE INDEPENDIENTE: Relación de la talla y la distancia Tiro-Mentoniana (RTDTM). 20

22 3.9- Definiciones Conceptuales y Operacionales: Distancia Tiro-Mentoniana (DTM): Es la longitud en centímetros, que se mide desde el borde inferior de la sínfisis mandibular (mentón), con la cabeza hiperextendida y la boca cerrada, hasta la prominencia del cartílago tiroides, con una regla rígida centimetrada. 13 Relación Talla y Distancia Tiro-Mentoniana (RTDTM): Es el cociente entre la medida de la estatura y/o talla del paciente y la distancia Tiro-Mentoniana, expresada en centímetros. 16 Intubación difícil: Se la define como la situación clínica en la cual anestesiólogos experimentan problemas con la intubación traqueal, con la adecuada inserción del tubo endotraqueal con laringoscopía convencional requieriendo más de 3 intentos o más de 10 minutos para ello. 7 Definición Operacional: Cuando se obtiene en la escala de intubación (IDS) mayor o igual de 5 puntos (Anexo 01 y 02)

23 III RESULTADOS En el Servicio de Anestesiología-Centro Quirúrgico del Hospital Base EsSalud Víctor Lazarte Echegaray, han sido programados para cirugías electivas y de emergencia, entre el 1 de Enero del 2012 al 30 de Agosto del 2012, 2000 pacientes quienes requirieron anestesia general con intubación orotraqueal. La muestra estuvo conformada por 140 pacientes escogidos al azar, 70 de ellos presentaron una RDTM 23.5cm (Grupo A) y los otros 70 una RTDTM < 23.5cm (Grupo B), desde enero del 2012 a agosto del 2012 que reunían los criterios de inclusión, para determinar intubaciones difíciles asociados a su RTDTM en éstos pacientes. Se hicieron laringoscopías a todos los pacientes pertenecientes a la muestra en estudio, recopilando datos de 258 pacientes, de los cuales se descartaron 150 pacientes por no cumplir con los criterios de inclusión, además de 6 pacientes imposibles de intubar, por lo que se colocaron 4 máscaras laríngeas, y se suspendieron 2 pacientes por intubación imposible, con hasta 6 intentos y 6 operadores, como máximo, en los pacientes imposibles de intubar. De los 192 pacientes restantes, se escogieron 140 pacientes al azar, 70 pacientes para el Grupo A y 70 para el Grupo B. En el presente estudio se encontró una predominancia del sexo masculino en el Grupo A, con un 64.3% y del sexo femenino en el grupo B con un 57.1%. 22

24 (Tabla 1, Gráficos 1 y 2), así como una media de y años de edad en los pacientes del Grupo A y B, respectivamente. (Tabla 2) En cuanto al IMC se encontró una media de kg/m2 en el Grupo A y de kg/m2 en el Grupo B, existiendo una diferencia significativa entre la el IMC con la RTDTM 23.5cm (p=0.027), con una media de kg y Kg de peso, en el Grupo A y B, respectivamente. (Tabla 2) En cuanto a la DTM, se encontró un promedio de 6.5 cm de esta medida en el Grupo A y 7 cm, en el Grupo B, existiendo una diferencia muy significativa entre ambos grupos y su relación con intubación difícil (p=0.000), con un OR de 0.07 (IC95%: ). (Tabla 3, Gráfico 3), considerándose así un factor protector (OR<1), es decir a mayor DTM menor incidencia de intubación difícil. En la relación de intubación difícil y medida de la RTDTM, se encontró que el 85.7 % del Grupo A y el 5.7 % del Grupo B, presentaron intubación difícil, respectivamente; encontrándose con ello una diferencia significativa entre ambas variables (p=0). Con un riesgo relativo (RR) de 15, lo que significa que la probabilidad de encontrar una intubación difícil en pacientes con RTDTM 23.5 cm. se multiplica por 15, con una diferencia de riesgo de 0.80, con un IC (intervalo de confianza) del 95%, lo que quiere decir que la probabilidad de encontrar una intubación difícil en pacientes con RTDTM 23.5cm. se diferencia de pacientes con RTDTM < 23.5 cm. en un 80%. (Tabla 4, Gráficos 4 y 5) 23

25 Así también, en el presente estudio se estudiaron a las variables recolectadas en la escala de Intubación difícil de Adnet (IDS), evaluadas para determinar la presencia o no de Intubación difícil, es así que se encontró que el número promedio de intubaciones empleadas en ambos grupos fueron similares (1.6 en el Grupo A vs en el B), sin encontrarse una diferencia significativa en esta variable; el número de operadores fueron en promedio, 1.96 operadores en el Grupo A vs en el B, encontrándose una diferencia muy significativa entre ambos grupos con una p=0 (Tabla 5) ; la necesidad de Presión laríngea ( 91.4% en el Grupo A vs 25.7 % en el Grupo B), la necesidad de fuerza en el levantamiento al hacer laringoscopía (91.4% en el Grupo A vs 22.9 % en el Grupo B). (Tabla N 6), el Grado de Cormack-Lehane 2, fue el más frecuente encontrado en ambos grupos (52.9 % Grupo A vs % en el Grupo B), seguido del Grado 3 con un 31.4% y Grado 4 con 5.7% en el Grupo A. En el Grupo B se encontró un 4.3% de Grado 3 y en Grado 4 un 0%. (Gráfico 6) En cuanto al número de técnicas adicionales empleadas para realizar la Intubación orotraqueal, se encontró que en el Grupo A, el 32.85% precisó de una y dos técnicas adicionales, en contraste con el Grupo B en el cual el % y 42.85%, requirieron sólo de una y dos técnicas respectivamente. Siendo las más empleadas el uso de una almohadilla (21 pacientes en el Grupo A vs 4 en el B), reposicionamiento del paciente ( 60 pacientes en el Grupo A vs 32 en el B), el cambio de hoja del laringoscopio ( 14 pacientes en el Grupo A vs 5 en el B), el uso de guía ( 25 pacientes en el Grupo A vs 0 en el B) y 5 pacientes en el Grupo A, y 32 en el B, no precisaron de ninguna técnica adicional.(gráfico 7) 24

26 El promedio de puntaje de la IDS, escala de Adnet para Intubación difícil, fue de 6.69 puntos en el Grupo A y en el 2.53 Grupo B; encontrándose una diferencia significativa entre ambos grupos con una p=0. (Tabla 7) El tiempo empleado para realizar las Intubaciones orotraqueales en promedio fueron de 5.69 minutos en el Grupo A y 3.24 minutos en el Grupo B, con lo cual se encontró una diferencia significativa entre ambos grupos, con una p=0. (Tabla 7) 25

27 TABLA 1: DISTRIBUCIÓN DE ACUERDO AL SEXO, EN PACIENTES BAJO ANESTESIA GENERAL. HOSPITAL BASE ESSALUD VÍCTOR LAZARTE ECHEGARAY. RTDTM 23.5 (Grupo A) < 23.5 (Grupo B) N % N % SEXO HOMBRES MUJERES Fuente: Datos obtenidos hoja de recolección de datos. X 2 p 26

28 GRÁFICO 1: DISTRIBUCIÓN SEGÚN EL SEXO EN PACIENTES BAJO ANESTESIA GENERAL, CON RTDTM 23.5CM. (GRUPO A). HOSPITAL BASE ESSALUD VÍCTOR LAZARTE ECHEGARAY. Fuente: Datos obtenidos hoja de recolección de datos. 27

29 GRÁFICO 2: DISTRIBUCIÓN SEGÚN EL SEXO EN PACIENTES BAJO ANESTESIA GENERAL, CON RTDTM < 23.5CM. (GRUPO A). HOSPITAL BASE ESSALUD VÍCTOR LAZARTE ECHEGARAY. Fuente: Datos obtenidos hoja de recolección de datos. 28

30 TABLA 2: CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS SEGÚN LA EDAD, PESO, TALLA E IMC, EN PACIENTES BAJO ANESTESIA GENERAL. HOSPITAL BASE ESSALUD VÍCTOR LAZARTE ECHEGARAY. RTDTM EDAD TALLA PESO IMC 23.5 Grupo A < 23.5 Grupo B Media Desviación estándar Media Desviación estándar Test T P Fuente: Datos obtenidos hoja de recolección de datos. 29

31 TABLA 3: DISTRIBUCIÓN SEGÚN LA MEDIDA DE LA DISTANCIA TIROMENTONIANA, EN PACIENTES BAJO ANESTESIA GENERAL. HOSPITAL BASE ESSALUD VÍCTOR LAZARTE ECHEGARAY. INTUBACIÓN DIFÍCIL DTM SI NO TOTAL N % N % N % < TOTAL Chi-cuadrado= p=0.000 OR: 0.07 (IC95%: ) Fuente: Datos obtenidos hoja de recolección de datos. 30

32 GRÁFICO 3: RELACIÓN DE LA MEDIDA DE LA DISTANCIA TIROMENTONIANA E INTUBACIÓN DIFICIL, EN PACIENTES BAJO ANESTESIA GENERAL. HOSPITAL BASE ESSALUD VÍCTOR LAZARTE ECHEGARAY. 6.5 cm 64.0% 36% Grupo A < 6.5 cm Grupo B 11.5% 88.5% Fuente: Datos obtenidos hoja de recolección de datos. 31

33 RTDTM 23.5 Grupo A < 23.5 Grupo B TABLA 4: RELACIÓN DE LA MEDIDA DE LA RELACION TALLA Y DISTANCIA TIRO-MENTONIANA (RTDTM) CON LA INTUBACIÓN DIFÍCIL EN PACIENTES BAJO ANESTESIA GENERAL. HOSPITAL BASE ESSALUD VÍCTOR LAZARTE ECHEGARAY INTUBACIÓN DIFÍCIL Si No Total N % N % N % Total Chi-cuadrado = p = Fuente: Datos obtenidos hoja de recolección de datos. 32

34 GRÁFICO 4: INTUBACIÓN DIFÍCIL EN PACIENTES BAJO ANESTESIA GENERAL CON RTDTM 23.5CM. HOSPITAL BASE ESSALUD VÍCTOR LAZARTE ECHEGARAY. Fuente: Datos obtenidos hoja de recolección de datos. 33

35 GRÁFICO 5: INTUBACIÓN DIFÍCIL EN PACIENTES BAJO ANESTESIA GENERAL CON RTDTM < 23.5CM. HOSPITAL BASE ESSALUD VÍCTOR LAZARTE ECHEGARAY. Fuente: Datos obtenidos hoja de recolección de datos. 34

36 TABLA 5: RELACIÓN DE LA MEDIDA DE LA RTDTM CON EL NÚMERO DE INTUBACIONES EMPLEADAS Y OPERADORES PARA LA INTUBACIÓN OROTRAQUEAL. HOSPITAL BASE ESSALUD VÍCTOR LAZARTE ECHEGARAY RTDTM 23.5 (Grupo A) < 23.5 (Grupo B) NÚMERO DE INTUBACIONES NÚMERO DE OPERADORES Media Desviación estándar Media Desviación estándar Test T p Fuente: Datos obtenidos hoja de recolección de datos. 35

37 TABLA 6: RELACIÓN DE LA MEDIDA DE LA RTDTM CON EL GRADO DE CORMACK-LEHANE, FUERZA DE LEVANTAMIENTO Y PRESIÓN LARÍNGEA PARA LA INTUBACIÓN OROTRAQUEAL. HOSPITAL BASE ESSALUD VÍCTOR LAZARTE ECHEGARAY. GRADO CORMACK- RTDTM 23.5 < 23.5 N % N % LEHANE FUERZA DE LEVANTAMIENTO NO SI PRESIÓN LARÍNGEA NO SI TOTAL X 2 P Fuente: Datos obtenidos hoja de recolección de datos. 36

38 GRÁFICO 6: DISTRIBUCIÓN DE GRADO DE CORMANCK-LEHANE POR GRUPOS, EN PACIENTES BAJO ANESTESIA GENERAL. HOSPITAL BASE ESSALUD VÍCTOR LAZARTE ECHEGARAY. Fuente: Datos obtenidos hoja de recolección de datos. 37

39 GRÁFICO 7: DISTRIBUCIÓN DE NÚMERO DE TÉCNICAS EMPLEADAS PARA LA INTUBACIÓN OROTRAQUEAL POR GRUPOS, EN PACIENTES BAJO ANESTESIA. HOSPITAL BASE ESSALUD VÍCTOR LAZARTE ECHEGARAY. Fuente: Datos obtenidos hoja de recolección de datos. 38

40 TABLA 7: RELACIÓN DEL PUNTAJE DE INTUBACION DIFICIL (IDS), EL TIEMPO EMPLEADO PARA LA INTUBACION POR GRUPOS, EN PACIENTES BAJO ANESTESIA GENERAL. HOSPITAL BASE ESSALUD VÍCTOR LAZARTE ECHEGARAY. RTDTM IDS TIEMPO 23.5 (Grupo A) < 23.5 (Grupo B) Media Desviación estándar Media Desviación estándar Test T p Fuente: Datos obtenidos hoja de recolección de datos. 39

41 IV DISCUSIÓN DE RESULTADOS Con la finalidad de determinar si la RTDTM es un factor de riesgo predictor de intubación difícil en pacientes que serán sometidos a anestesia general, se estudió una muestra de 140 pacientes, evaluándose la RTDTM y su relación con Intubación difícil, esta última según la escala de Adnet. (Anexo 01) Es así que se encontró una incidencia de intubación difícil del 9 % en nuestro hospital, y la incidencia de intubación imposible fue del 0.5 % durante el tiempo de estudio, siendo en nuestro trabajo frecuentes las dificultades en la intubación orotraqueal, así como en otros estudios, donde se reportan hasta el 12.5% 16 ; Hussein Z et al, también reportan una incidencia de intubación difícil del 5% en su población hospitalaria 23, demostrando que nuestra casuística esta dentro de los límites esperados, según la prevalencia mundial, teniendo en cuenta la limitancia de equipos y protocolos en nuestro hospital. Sin embargo, la incidencia de una intubación difícil no anticipada fue de 0.13% en el estudio de Naguib et al 28, siendo menos frecuente que los rangos reportados anteriormente, lo que podría explicarse por la falta de reportes de casos en los hospitales en estudio; también se refiere que la incidencia de intubación imposible fue baja (0.05%), lo que es acorde a las incidencias mundiales, y a este trabajo. Así también se encontró un IMC promedio de kg/m2 en el Grupo A y de kg/m2 en el Grupo B, mostrando una diferencia significativa entre ambos grupos (Tabla 2),estos resultados indican que en los pacientes con IMC > 40

42 26.86 kg/m2 son más frecuentes las intubaciones difíciles (Grupo A), en contraposición a los resultados encontrados en el Grupo donde el IMC se encuentra dentro de los rangos normales; estudios anteriores demuestran la predominancia de intubación difícil en pacientes obesos sobre no-obesos, con IMC superiores a 35 kg/m2, con un OR de 1.34 y una sensibilidad del 7.5% 8,19,así también Langeron, et al, encuentran como punto de corte un IMC de 26 kg/m2 para predecir una ventilación con máscara difícil y posterior intubación difícil, con un OR de , 20 En la mayoría de trabajos estudiados en este tema, la dificultad durante la laringoscopía directa ha sido catalogada como intubación difícil, es decir la clasificación de Cormack-Lehane en grado 3 ó 4 28, con un una incidencia de dificultad durante la laringoscopía similar tanto en pacientes obesos y no obesos (10.4% vs 0.1%, con un p no significativo) 4 ; Ketherphal S et al, reportan una incidencia de intubación difícil, en pacientes que serán operados de tiroidectomía, del 8.5%, basados en el concepto de Cormack grado 3 ó 4 12, y en sus investigaciones Adnet et al, encuentran pocos estudios con una fuerte discrepancia en estos conceptos, es decir pacientes con Cormack grado 3 que fueron fáciles de intubar, por lo que el grado de Cormack-Lehane forma parte de la puntuación de la escala de intubación difícil de Adnet 19. En este estudio se encontró una prevalencia de Cormack grado 3 y 4 en el Grupo A (31.4% y 5.7% respectivamente), con respecto al Grupo B (4.3%vs 0% respectivamente) presentando una diferencia muy significativa entre ambos grupos de estudio, demostrando con ello su relación con intubación difícil. (Tabla 6, Gráfico 6) 41

43 En cuanto a la DTM medida en el presente trabajo se encontró que el 88.5 % de pacientes del Grupo A, presento una DTM < 6.5 cm, a comparación de 11.5% en el Grupo B (p=0.000), diferencia muy significativa en ambos grupos, es decir que pacientes con una DTM < 6.5 cm representaron en el presente trabajo una variable predictora significativa de intubación difícil. Así también Ketherpal S et al, refieren que una DTM < 6.5cm, presentó en su estudio una diferencia muy significativa (p <0.001) en grupos de intubación difícil, lo que representaba el 33.3 % en pacientes con IDS (Escala de Intubación difícil de Adnet) mayor de 5, y 11.4% en puntajes menores de Es por ello que en el presente trabajo se considera como punto de corte para la DTM de 6.5 cm, y menor a ello se considera como factor predictor de intubación difícil. 14,23 Sin embargo, existen algunas interrogantes acerca del punto de corte adecuado y mejor predictor de la DTM, es así que modificaciones hechas a esta medida, tales como la relación o el radio entre la talla del paciente y la medida de la DTM, combinada con la DTM y Mallampati grado III o IV han redefinido el punto de corte de la DTM a menos de 4 cm como predictor de intubación difícil con gran especificidad, hasta ahora se ha hecho énfasis en éstos factores de riesgo a fin de lograr un mejor control de la vía aérea en quirófano y situaciones de emergencia, de manera que se desarrolle un plan de acción y/o un protocolo en los casos de vía aérea difícil. 13,24 42

44 Patil V et al 25, sugieren que el valor normal de la DTM en adultos debe ser 6.5cm a más, si esta es de 6 a 6.5 cm sin otras anormalidades anatómicas, la laringoscopía e intubación serán difíciles pero usualmente posibles. Sin embargo, en presencia de dificultades anatómicas, la DTM entre 6 a 6.5 cm, o menor de 6 cm puede predecir una intubación imposible, sin embargo Frerk CM 26 reporta intubaciones difíciles en pacientes con DTM menores de 7 cm. La talla, es otro parámetro estudiado en este estudio, encontrándose un promedio de cm de talla en pacientes del Grupo A y cm en los del Grupo B, sin encontrar relación significativa de esta medida con la intubación; sin embargo en otros trabajos se encuentra una significativa correlación entre la talla del paciente, la DTM, y la distancia interincisivos (p<0.0001), teniendo como promedio de talla ± 12.2 (grupo Intubación difícil), y ±12.2 ( control) p= La significancia de la talla como un predictor de intubación difícil es también descrita por Schmitt et al 20,28, ellos reportan que la relación entre la talla y la DTM es el indicador de intubación difícil más sensible que la DTM por sí sola, por lo que se propone que la predicción de intubación difícil, no sólo está determinada por la DTM, si no que se ve alterada y/o relacionada con la talla de los pacientes, por lo que esta última sería ajustada a la talla de cada paciente, determinando con ello la RTDTM, para predecir intubaciones difíciles. 17 Schmitt H et al 20, encuentra que la RTDTM < 25cm puede ser usado como predictor de laringoscopías e intubaciones difíciles, en hombres y mujeres, pero este trabajo fue hecho en pacientes caucásicos y uno de sus acápites 43

45 especifican que no aplicaría en otras razas, es por ello que el trabajo de Krobbuaban B et al 16,27,30, hecho en pacientes taitianos, lo que es más parecido a nuestra realidad y raza, propone como punto de corte una RTDTM 23.5 como factor predictor de pobre visualización laríngea y con ello intubación difícil; es por ello que el óptimo punto de corte óptimo en este trabajo es de 23.5 cm, basados en los estudios de Krobbuaban B et al 16,27, que denotan una sensibilidad del 83%, especificidad de 65%. Krobbuaban B et al 16, describen una prevalencia de laringoscopía difícil del 12.5%, con una RTDTM 23.5 con una alta sensibilidad, valor predictivo positivo y unos pocos falsos negativos que las demás variables estudiadas (movilidad de cuello 80 y Mallampati III o IV), y con un OR de 2.73, usado en las pruebas de screening para laringoscopía difícil. En el presente trabajo se encontró una relación muy significativa entre la RTDTM 23.5 cm e Intubación difícil, con un RR de 15, por lo que la probabilidad de encontrar una intubación difícil en pacientes con RTDTM 23.5 cm. se multiplica por 15 con un IC del 95%. (Tabla 4, Gráficos 4 y 5), lo que también es reportado por Randell T 29, en cuanto a la RTDTM, y además sugieren que la medida de la DTM es un pobre predictor de intubación y/o laringoscopía difícil. Honarmand A et al 31, en su análisis multivariado encuentra que la RTDTM presenta un OR de 127.8, a comparación de la clase Mallampati y el test de la mordida (49.8 y 6.6 respectivamente), sin embargo el punto de corte que encontraron para la RTDTM como mejor predictor fue de 21.24, concluyendo 44

46 que el punto de corte dependerá de la etnicidad de los grupos estudiados y que esta nueva medida es un útil factor predictor de laringosocopía e intubación difícil. Para determinar si fue o no una intubación difícil en este estudio se hizo uso de la Escala de Adnet (IDS), es decir a igual o mayor de 5 puntos en esta escala, se consideraba una Intubación difícil, basada esta escala en otras variables, con criterios más objetivos; sin embargo debemos reconocer que una de las limitantes de esta escala es no considerar la dificultad del pasaje del tubo endotraqueal, caso que encontramos en muchos de nuestros pacientes. Kheterpal S et al 12, refieren que en su estudio la incidencia de intubación difícil (IDS 5) fue de 11.1% (36 de 324 pacientes estudiados), encontrando como valor más alto 16 puntos; y el 51.5% tuvieron un IDS de 0, es decir sin dificultad alguna, encontrando además un promedio en el tiempo tomado para intubar de 58 segundos, y el mayor tiempo usado en una intubación fue de 20 minutos. En nuestro estudio el promedio de puntaje de la IDS encontrado fue de 6.69 puntos en el Grupo A y 2.53 en el Grupo B (p=0), siendo el más alto puntaje encontrado de 16; y el tiempo empleado para realizar las Intubaciones orotraqueales en promedio fueron de 5.69 minutos en el Grupo A y 3.24 minutos en el Grupo B (p=0), así también el mayor tiempo usado en una intubación fueron de 22 minutos. 45

47 El estudio de la RTDTM como nuevo predictor de vía aérea difícil y/o intubación difícil, requiere ser profundizado empleando estudios multivariados en donde se combine a esta nueva variable con otros factores de riesgo, y de esta manera determinar su sensibilidad, especificidad y falsos negativos. El anestesiólogo, es el profesional encargado del manejo protocolar de la vía aérea, es por ello la importancia de estos factores predictores, y la RTDTM representa una variable simple, rápida, fácil de calcular y útil para el manejo de una vía aérea difícil y con ello preveer el caso de una intubación difícil. 46

48 V CONCLUSIONES 1. La RTDTM 23.5 cm es un factor de riesgo de intubación difícil, en pacientes sometidos a cirugías bajo anestesia general, en el Hospital Base EsSalud Víctor Lazarte Echegaray. 2. La frecuencia de intubación difícil en los pacientes con RTDTM 23.5 cm fue del 85.7%, en pacientes sometidos a cirugías bajo anestesia general, en el Hospital Base EsSalud Víctor Lazarte Echegaray. 3. La frecuencia de intubación difícil en los pacientes con RTDTM < 23.5 cm fue del 5.7%, en pacientes sometidos a cirugías bajo anestesia general, en el Hospital Base EsSalud Víctor Lazarte Echegaray. 4. La incidencia de intubación difícil fue del 9%, en pacientes sometidos a cirugías bajo anestesia general, en el Hospital base EsSalud Victor Lazarte Echegaray. 47

49 RECOMENDACIONES Se debe realizar estudios con análisis multivariados, comparativos multicéntricos para tener un conocimiento global de este factor de riesgo, y sus implicancias como factor predictor de vía aérea difícil, determinando con ello su sensibilidad, especificidad y valores predictivos. Fomentar el uso de las puntuaciones y/o scores de intubación difícil, para determinar de manera objetiva la incidencia de intubación difícil en nuestro hospital. Tomar las correcciones y medidas preventivas respectivas frente al factores de riesgo antes descrito, y de esta manera anticipar una vía aérea difícil y protocolizar nuestras medidas a tomar en el caso se presente. (Anexos 04 y 05) 48

50 VI REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Lienhart A, Auroy Y, Pequignot F, Benhamou D, Warszawski J, Bovet M, Jougla E. Survey of anesthesia-related mortality in France. Anesthesiology 2006;105: Gonzalez H, Minville V, Delanoue K. The Importance of Increased Neck Circumference to Intubation Difficulties in Obese Patients. Anesth Analg 2008;106(4): Shiga T, Wajima Z, Inoue T, Sakamoto A. Predicting difficult intubation in apparently normal patients: a meta-analysis of bedside screening test performance. Anesthesiology 2005;103: Langeron O, Masso E, Hureaux C, et al. Prediction of Difficult Mask Ventilation. Anesthesiology 2000; 92: Benumof JL. Management of the difficult adult airway. With special emphasis on awake tracheal intubation. Anesthesiology 1991; 75: Karkouti K,Rose K,Wigglesworth D, Cohen M Predicting difficult intubation: a multivariable Analysis. Can J Anesth 2000; 47(8): Practice guidelines for management of the difficult airway: a report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology 1993;78: Juvin P, Lavaut E, Dupont H, Lefevre P, Demetriou M, Dumoulin JL, Desmonts JM. Difficult tracheal intubation is more common in obese than in lean patients. Anesth Analg 2003;97(2):

51 9. Amathieu R,Smail N, Catineau J. Difficult Intubation in Thyroid Surgery: Myth or Reality? Anesth Analg 2006;103(4): Cormack RS, Lehane J. Difficult tracheal intubation in obstetrics. Anaesthesia 1984; 39(11): Brodsky J, Lemmens H, Brock-Utne J, Vierra y Saidman L. Morbid Obesity and Tracheal Intubation. Anesth Analg 2002;94(3): Kheterpal S, Han R, Tremper K. Incidence and Predictors of Difficult and Impossible Mask Ventilation. Anesthesiology 2006; 105(5): Tripathi M, Pandey M. Short Thyromental Distance: A Predictor of Difficult Intubation or an Indicator for Small Blade Selection? Anesthesiology 2006; 104(6): Baker P, Depuydt A y Thompson J. Thyromental distance measurement fingers don t rule. Anaesthesia, 2009; 64(8): Bouaggad A, Nejmi S, Bouderka M y Abbassi O. Prediction of Difficult Tracheal Intubation in Thyroid Surgery. Anesth Analg 2004;99(2): Krobbuaban B,Diregpoke S, Kumkeaw S y Tanomsat M. The Predictive Value of the Height Ratio and Thyromental Distance: Four Predictive Tests for Difficult Laryngoscopy. Anesth Analg 2005;101(5): Butler P, Dhara S. Prediction of difficult laryngoscopy: an assessment of thyromental distance and Mallampati predictive tests. Anaesth Intensive Care 1992; 20(2): CIOMS. Pautas Éticas Internacionales para la Investigación Biomédica en seres humanos. Ginebra: CIOMS;

52 19. Adnet F, Borron SW, Racine SX, Clemessy JL, Fournier JL, Plaisance P, Lapandry C. The intubation difficulty scale (IDS): proposal and evaluation of a new score characterizing the complexity of endotracheal intubation. Anesthesiology 1997; 87(6): Schmitt H, Kirmse M, Radespiel-Troger M. Ratio of patient's height to thyromental distance improves prediction of difficult laryngoscopy. Anaesth Intensive Care ;30(6): Lundstrøn K, Mølle A, Rosenstock. High Body Mass Index Is a Weak Predictor for Difficult and Failed Tracheal Intubation. Anesthesiology 2009; 110: Pierre Drolet. Management of the anticipated difficult airway a systematic approach: Continuing Professional Development. Can J Anesth/J Can Anesth (2009) 56: Hussein Z, Mohammadi M, Rasouli R, et al. The Diagnostic Value of the Upper Lip Bite Test Combined with Sternomental Distance, Thyromental Distance, and Interincisor Distance for Prediction of Easy Laryngoscopy and Intubation: A Prospective Study. Anesth Analg 2009;109(3): Ayoub C, Baraka A, el-khatib M, Muallem M, Kawkabani N, Soueide A: A new cut-off point of thyromental distance for prediction of difficult airway. Middle East J Anesthesiol 2000; 15: Patil VU, Stehling LC, Zaunder HL, eds. Fiberoptic Endoscopy in Anesthesia.Chicago, Year Book Medical, 1983, p Frerk CM: Predicting difficult intubation. Anaesthesia 1991; 46:

53 27. Krobbuaban B, Diregpoke S, Kumkeaw S.An assessment of the ratio of height to thyromental distance compared to thyromental distance as a predictive test for prediction of difficult tracheal intubation in Thai patients. J Med Assoc Thai May; 89(5): Naguib M, Scamman F, O Sullivan C,et al. Predictive Performance of Three Multivariate Difficult Tracheal Intubation Models: A Double-Blind, Case-Controlled Study. Anesth Analg 2006;102: Randell T. Prediction of difficult intubation. Acta Anaesthesiol Scand 1996;40: Safavi M, Honarmand A, Zare N. A comparison of the ratio of patient's height to thyromental distance with the modified Mallampati and the upper lip bite test in predicting difficult laryngoscopy.saudi J Anaesth Jul- Sep; 5(3): Honarmand A, Safavi M. Prediction of difficult laryngoscopy in obstetric patients scheduled for Caesarean delivery. European Journal of Anaesthesiology 25: Mormontoy W. Elaboración del protocolo de investigación. 1º Edición. Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima Pág

54 VII ANEXOS ANEXO 01 Escala de evaluación de grado de Intubación Difícil (IDS): 19 Es la combinación de 7 variables que han sido asociados con intubaciones difíciles, cada uno de las variables sumas un puntaje, al final éstos de suman, dándonos un total, el cual indica el score en que se encuentra la intubación. 1-Número de intentos de intubación orotraqueal, cada intento adicional 1 pto. 2-Número de operadores, cada adicional número de operadores 1 pto. 3-Número de técnicas alternativas utilizadas, cada técnica alternativa adicional 1 pto (reposición del paciente, cambio de material(tubo,hojas de laringoscopio u otros) o uso de cambio de vía-nasotraqueal, o uso de otra técnica, como fibroscopía o uso de máscara laríngea). 4-Grado de Cormack y Lehane (Grado 1: 0 pto; 2:1 pto; 3:2ptos y 4:3 ptos) 5-Levantamiento de cuerdas vocales con fuerza: 1 pto, sin fuerza: 0 ptos. 6-Necesidad de presión laríngea. Maniobra de Sellick no adiciona puntos. 7-Posición de las cuerdas vocales: 0 ptos: si las cuerdas vocales están en abducción y 1 pto: si cuerdas se encuentras en adducción, presentando dificultad para el pasaje del tubo. Evaluación de la Escala de Intubación difícil (IDS): 19 IDS menor de 5 ptos: Fácil a poca dificultad. IDS mayor o igual de 5 ptos: Intubación difícil. 53