PROTOCOLOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA SS O HIGGINS

Transcripción

1 Vigencia: PROTOCOLOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA SS O HIGGINS ROSÁCEA APROBADO POR: CIRA RESOLUCION Nº: 486 / 22 Febrero de 2012

2 I. GRUPO DE TRABAJO: Nancy Leiva Dermatología Hospital Regional Catalina Bley Banda Dermatología Hospital Regional Paulina Aros Garay Matrona DSS O HIGGINS 2

3 II. OBJETIVOS Definir los criterios diagnósticos de Rosácea en los diferentes niveles de complejidad de atención en salud. Definir las medidas generales y farmacológicas para su tratamiento en los diferentes niveles de atención de salud. Definir criterios y mecanismo de referencia y contrarreferencia entre los niveles primario y secundario de atención en salud. Definir mecanismo de resolución de contingencias y controversias clínicas. II. ALCANCE Este documento debe ser aplicado en todos los establecimientos de la red pública de salud de la región de O higgins. IV. RESPONSABLES DE LA EJECUCIÓN DEL PROTOCOLO: Médicos, profesionales y administrativos que trabajan en los establecimientos de Salud Municipal y Hospitales de Baja, Mediana y Alta complejidad de dependencia de la DSS. O Higgins. V. DEFINICIÓN Rosácea es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel muy frecuente en nuestro medio y en el mundo, constituyendo uno de los principales motivos de consulta dermatológica. Corresponde a una enfermedad inflamatoria crónica de la piel caracterizada por la presencia de eritema centrofacial persistente por al menos 3 meses, afectando con mayor frecuencia las áreas convexas de la cara (mejillas, nariz, frente y mentón). Se puede acompañar de flushing (enrojecimiento facial transitorio de más de 10 minutos de duración provocado por calor, ejercicio, alimentos, alcohol o estrés emocional), telangectasias, pápulas, pústulas, xeroftalmia e irritación ocular y aumento de volumen facial en casos graves (1). Se observa en pacientes de ambos sexos, siendo más frecuente en el sexo femenino, pero los hombres tienden a presentar cuadros más severos y con mayor tendencia a los cambios fimatosos (aumento de volumen nasal o rinofima, frontal, mentoniano y/o de pabellones auriculares). 3

4 La edad de presentación más frecuente es entre los 30 y 50 años, siendo más del 50% diagnosticados antes de los 50 años. También puede presentarse en niños y ancianos, debiendo sospechar siempre en estos casos otros diagnósticos más probables. Dado que esta enfermedad afecta la piel del rostro, compromete en gran medida la calidad de vida del paciente, alterando su autoestima y las relaciones interpersonales. VI. EPIDEMIOLOGÍA Las La prevalencia de Rosácea en nuestro medio es desconocida. Es más común en los pacientes de piel clara con ascendencia caucásica, pero puede afectar a todos los tipos de piel. La prevalencia estimada en Estados Unidos es de aproximadamente 5% de la población afectando entre 13 a 14 millones de personas. Estudios en países de Europa del Norte estiman una prevalencia entre 1,5 a 10% (3). VII. ETIOLOGÍA La etiopatogenia exacta de la rosácea se desconoce, pero la mayoría de los autores concuerdan que se trata de una enfermedad inflamatoria de la piel gatillada por diversos factores: Anormalidades vasculares: existe un mayor flujo sanguíneo al rostro en comparación con otros sitios de la piel, la vasculatura facial es más superficial y está compuesta de vasos más grandes y numerosos. En estos pacientes se postula que existe una desregulación de los mecanismos de termorregulación siendo más propensos al enrojecimiento facial en respuesta a los aumentos de temperatura y a la exposición a sustancias vasodilatadores (1). La vasodilatación prolongada se asocia con un aumento de los mediadores inflamatorios y especies reactivas del oxigeno (ROS) locales, lo que a largo plazo produce daño en el tejido conectivo que soporta los vasos sanguíneos favoreciendo la persistencia del eritema y la aparición de telangiectasias. 4

5 Radiación ultravioleta: produce vasodilatación y aumenta el estrés oxidativo local produciendo más daño en la red de fibras elásticas y de colágeno que soportan los vasos sanguíneos y linfáticos. La alteración del drenaje linfático facial favorece el desarrollo de hipertrofia y fibroplasia de los tejidos, dando origen a la aparición de fimas. Microorganismos Demodex: es un ácaro comensal de la piel que se ve aumentado en los pacientes con rosácea produciendo obstrucción folicular y la aparición de pápulas y pústulas. Factores ambientales: existen una serie de factores que desencadenan o exacerban los episodios de eritema y flushing en los pacientes con rosácea. Estos factores son específicos y son reconocidos por cada paciente. Los más comunes son la exposición solar, temperaturas muy calientes o muy frías, viento, duchas calientes y prolongadas, bebidas calientes, alcohol, alimentos condimentados y picantes, queso, chocolate, preservantes de cecinas, frutos secos, ejercicio extremo, emociones intensas, cosméticos oclusivos o irritantes, detergentes y algunos medicamentos vasodilatadores. Inmunidad innata: nueva evidencia sugiere que la rosácea puede estar asociada con una exacerbación de la respuesta inmune innata, medido en el aumento de péptidos antimicrobianos en la piel afectada. Se ha demostrado que estos péptidos activan la respuesta inmune adaptativa, manteniendo un proceso inflamatorio crónico, y además estimulan la angiogénesis.(2) VIII. ANAMNESIS El diagnóstico de Rosácea es clínico y se fundamenta en el hallazgo de rasgos primarios y secundarios: Rasgos primarios: Eritema facial persistente, Episodios de eritema facial transitorio (flushing) gatillados por los factores antes señalados, 5

6 Pápulas eritematosas y escasas pústulas con predominio en mejillas, mentón y frente, Telangiectasias. Rasgos secundarios: Ardor de la piel malar (con el sudor, lavado, cremas, etc), Apariencia seca de la piel, Edema facial blando o sólido, Alteraciones fimatosas, Manifestaciones oculares: xeroftalmia, blefaritis, conjuntivitis, fotofobia, etc. Según las características clínicas de cada paciente, éstos se pueden clasificar en diferentes tipos: Rosácea Eritemato-telangiectásica (ETR): se caracteriza por la presencia de eritema persistente de predominio centrofacial, que se acompaña de episodios de flushing y telangiectasias, sensación de ardor, sequedad de la piel y gran sensiblidad a productos tópicos, que irritan la piel con mucha facilidad. Rosácea Pápulo-pustular (PRP): intenso eritema centro facial y flushing que se acompaña de brotes de múltiples pápulas y pústulas en áreas convexas de la cara, generalmente en forma asimétrica. Pueden presentar además edema leve, irritación y descamación que respeta la zona periocular. Rosásea Fimatosa: fima se define como la presencia de una piel marcadamente gruesa de superficie irregular, con orificios foliculares grandes, secundario al crecimiento de las glándulas sebáceas y fibrosis. Puede afectar la nariz (rinofima), el mentón, la frente, pabellones auriculares y los párpados. Rosácea Ocular: se estima que más del 50% de los pacientes con rosácea presentan alteraciones oculares. La intensidad de los síntomas oculares no se correlaciona con la severidad del compromiso cutáneo. Las manifestaciones oculares incluyen: blefaritis, conjuntivitis, iritis, escleritis, hipopion, queratitis, fotofobia, dolor, prurito, sensación de cuerpo extraño y ojo seco. 6

7 Rosácea Granulomatosa: se observa la aparición granulomas en forma de pápulas y nódulos rojo-pardos sobre la piel afectada, aumentando el grosor y la irregularidad de la piel. Pueden evolucionar dejando cicatrices. IX. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL El diagnostico diferencial de la rosácea incluye múltiples patologías que pueden cursar con eritema facial y lesiones inflamatorias pápulopustulares: Acné Dermatitis seborreica Dermatitis periorificial Dermatitis de contacto Lupus eritematoso sistémico Dermatomiositis Fotodermatosis Policitemia vera Mastocitosis Síndrome carcinoide Medicamentos: ácido nicotínico, bloqueadores canales Calcio, opiáceos, tamoxifeno, corticoides sistémicos, ciclosporina, amiodarona. Corticoestropeo. X. NIVEL DE ATENCION: 1. TRATAMIENTO NIVEL PRIMARIO: 1.1. Ingresos: Primario, a través del ingreso de APS Secundario, a través del nivel secundario Procedimiento Clínico: 7

8 Ante la sospecha clínica de Rosácea, se debe informar al paciente sobre ella. Es importante indicarle que se trata de una enfermedad inflamatoria crónica, que se puede controlar para disminuir los síntomas y evitar su progresión. Siempre recalcar al paciente que lo más importante son las medidas generales para evitar los episodios de flushing, medidas que debe mantener por largos períodos de tiempo, ya que su piel va a tender a responder de esa forma para toda la vida. Medidas Generales: Evitar la exposición directa al sol: Se recomienda el uso de sombrero y filtro solar a permanencia durante todos los días del año, repitiendo su aplicación cada 3 a 4 horas según la exposición solar. Evitar la exposición a altas temperaturas: Evitar duchas muy calientes y prolongadas. Evitar estar en ambientes muy calefaccionados. Evitar comer o tomar alimentos muy calientes. Evitar consumir alimentos vasodilatadores: Alcohol Café Chocolate Ají y alimentos muy condimentados. Queso amarillo Nueces, almendras y maní en exceso. Evitar usar productos irritantes sobre el rostro: Usar maquillaje y desmaquillantes hipoalergénico Evitar el uso de jabones y productos con base alcohólica Evitar cremas muy aceitosas Evitar el uso de productos perfumados 8

9 En los episodios de enrojecimiento facial se recomienda el uso de compresas frías sobre la piel y compresas frías de infusión de manzanilla (siempre que no produzcan irritación en el paciente) que actúan como antiinflamatorio. Medidas Farmacológicas: Tópicos: Metronidazol 0,75% en gel o crema: inhibe la formación de especies reactivas del oxigeno actuando como antiinflamatorio, su eficacia en rosácea no estaría relacionada con sus propiedades antimicrobianas. (2) Se recomienda usar una vez al día por al menos 3 meses. Los resultados comienzan a verse a las dos o tres semanas de uso, disminuyendo la aparición de pápulas y pústulas y disminuyendo el eritema, Se considera Categoría B en el embarazo y no se recomienda su uso en la lactancia. (7) No se recomienda el uso de corticoides tópicos. Estos compuestos pueden disminuir la inflamación rápidamente pero producen mayor alteración vascular y un agravamiento de la enfermedad al suspenderlos. Tratamiento Sistémico: Tetraciclinas: antibióticos que inhiben la síntesis proteica bacteriana uniéndose a la subunidad 30 S de los ribosomas. Esta acción tiene un efecto antiinflamatorio, disminuyendo la activación del complemento, la liberación de lisosomas de neutrófilos, alteran su quimiotaxis, reducen la producción de citoquinas inflamatorias de especies reactivas del oxígeno. (1) Se usan en pacientes con abundantes lesiones inflamatorias en el rostro en dosis de: Tetraciclina: 250 mg cada 12 horas durante un mes y luego una vez al día por dos meses más. Doxiciclina: 100 mg cada 12 horas por 10 días y luego una vez al día por uno a tres meses. Estos antibióticos no deben administrarse con productos lácteos, hidróxido de aluminio, bicarbonato de sodio, sales de calcio, magnesio o preparados con hierro, ya que forman quelatos con estos iones dificultando su absorción. Todas las tetraciclinas cruzan la placenta pudiendo causar graves efectos en el desarrollo fetal, como alteración en la formación ósea llegando incluso al 40% y alteraciones dentarias, por lo que está contraindicado su uso en el embarazo. 9

10 Macrólidos: en pacientes alérgicos a las tetraciclinas o embarazadas, se puede usar Eritromicina 500mg al día por dos semanas o Azitromicina 500mg al día x tres días a la semana por tres a cuatro semanas Criterios o Condiciones de Referencia a Especialidad - Pacientes con múltiples pápulas y pústulas recidivantes. - Compromiso ocular. - Eritema facial intenso que no mejora con las medidas descritas anteriormente. - Pacientes con fimas o sospecha de rosácea granulomatosa. - Sospecha de eritema facial de otra etiología que requiera estudio en nivel secundario. 2. TRATAMIENTO NIVEL SECUNDARIO: 2.1. Confirmación Diagnóstica: Se debe evaluar clínicamente al paciente para confirmar el diagnóstico o realizar exámenes complementarios en los casos en que se sospeche eritema facial de alguna otra causa. En los casos confirmados se realizará el procedimiento clínico descrito Procedimiento Clínico: Reforzar las medidas generales. Indicar el uso de los medicamentos tópicos y sistémicos según corresponda. Pacientes con fimas se han visto beneficiados con el uso de isotretinoína en dosis de 5 a 10 mg al día, ya que disminuye la actividad de las glándulas sebáceas, disminuye su tamaño y tiene un efecto antiinflamatorio. Tiene mejor resultado en pacientes jóvenes que están iniciando el desarrollo de fimas(3). 10

11 XVIII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS. 1. Glen H. Crawford, Michelle T. Pelle, and William D. James, Rosacea: I. Etiology, pathogenesis, and subtype classification. J AM ACAD DERMATOL SEPTEMBER 2004; VOLUME 51, NUMBER 3, BE Elewski, Z Draelos, B Dre, T Jansen, A Layton, M Picardo, Rosacea global diversity and optimized outcome: proposed international consensus from the Rosacea International Expert Group. JEADV 2011; 25, Michelle T. Pelle, Glen H. Crawford, and William D. James, Rosacea: II. Therapy. J AM ACAD DERMATOL OCOTBER 2004, VOLUME 51, NUMBER 4, Bolognia J, Jorizzo J. y Rapini R. Dermatología. Editorial Elsiever 2004; 39: Fitzpatrick s Dermatology in General Medicine. Séptima edición, : , 80: Jonathan Wilkin, MD, Chairman, Mark Dahl, Michael Detmar, Standard classification of rosacea: Report of the National Rosacea Society Expert Committee on the Classification and Staging of Rosacea. J AM ACAD DERMATOL 2002, VOLUME 46, NUMBER 4, Fabienne Forton, Marie-Anne Germaux, Thierry Brasseur, Demodicosis and rosacea: Epidemiology and significance in daily dermatologic practice. J AM ACAD DERMATOL 2004, VOLUME 52, NUMBER 1, María Isabel Herane, Francisco Urbina Dermatología I, Segunda Edición, 2008, 22:

12 CROQUIS DE LA RED DE REFERENCIACIÓN DERMATOLOGÍA REGIÓN O HOGGINS DSS. O HIGGINS - REFERENCIA DERMATOLOGÍA Microárea Sta. Cruz H. Santa Cruz Microárea Sn. Fernando H. San Fernando Microárea Cachapoal Hospital R. Rgua. Microárea C. de la Fruta H. Rengo H. Litueche H. Marchigue H. Pichilemu H. Lolol C. Litueche C. Lolol Baja Complejidad Mediana C. Olivar Complejidad Alta Complejidad C. Pumasnque C. Sta. Cruz C. Chépica C. Peralillo C. Paredones C. Navidad C. La Estrella C. Palmilla C. Pichilemu H. Nancagua H. Chimbarongo C. Nancagua (2)C. San Fdo. C. Chimbarongo C. Placilla H. Graneros H. Coínco C. Requínoa C. Lo Miranda C. Doñihue (6)C. Rgua C. Coltauco C. Machalí C. Codegua C. Mostazal H. San Vicecente H. Peumo H. Pichidegua C. Pichidegua C. Peumo (2) C. Malloa (2)C. Rengo C. Quinta Tilcoco C. Las Cabras C. San Vicente MUNICIPALIDADES 12

13 ELABORADO POR: NOMBRE CARGO FIRMA Paulina Aros Garay Matrona DSS O Higgins Mario Quintanilla Muñoz Odontólogo DSS O Higgins Cristián Vera Leyton Psicólogo DSS O Higgins REVISADO POR: NOMBRE CARGO FIRMA Carlos Herrera Soto Héctor Muñoz Arancibia Jefe Unidad de Programas y Protocolos Director APS Mª Angélica Moreno Muñoz Sub-Director Médico 13

14 APROBADO POR: Nombre CARGO Firma Cristián Gabella Petridis Mª Angélica Moreno M. Francisco Daniels Katz Francesca Mantelli Franulic Director DSS O Higgins Subdirector Médico DSS O Higgins Director Hospital Regional Directora Hospital San. Fernando 14