DE TRAMITACIÓN DE SINIESTROS PARA LA FEDERACIÓN CANARIA DE BALONCESTO

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1 Página de 12 PROTOCOLO DE TRAMITACIÓN DE SINIESTROS PARA LA FEDERACIÓN CANARIA DE BALONCESTO 1. Normas de actuación en caso de accidente 2. Parte de Accidentes 3. Relación de Centros Concertados

2 Página 8 de NORMAS DE ACTUACIÓN EN CASO DE ACCIDENTE DATOS DE CONTACTO DE LA COMPAÑÍA Gestor: Sara Febles Teléfono de contacto: Fax: siniestros.diversos@mutuatfe.es ACTUACIÓN EN CASO DE SINIESTRO A- Siniestros ocurridos en Canarias: 1.- El Asegurado se deberá trasladar al Centro Concertado más cercano al lugar del accidente deportivo para ser atendido, donde hará entrega de: a) El Parte de Accidentes debidamente cumplimentado (según se indica en el apartado 1.4) b) Copia de la ficha federativaa y su DNI. 2.- Posteriormente, hará llegar vía fax al o vía a siniestros.diversos@mutuatfe.com: a) El Parte de Accidentes debidamente cumplimentado. b) Copia de la ficha federativaa y su DNI. B- Siniestros ocurridos en Península / Islas Baleares / fuera del Territorio Nacional: 1.- Se comunicará el siniestro llamando al teléfono: Se le indicará al Asegurado: a) El Centro Concertado al que deberá acudir, que será el más próximo al lugar de ocurrencia del siniestro. b) La referencia del siniestro. 2.- El Asegurado se deberá trasladar al Centro Concertado que se le haya indicando. En el centro deberá facilitar exclusivamente sus datos personales. 3.- Posteriormente, hará llegar vía , a la dirección: mutuatinerfena@aragsv.es: a) El Parte de Accidentes debidamente cumplimentado, según se indica en el apartado 1.4. b) Copia de la ficha federativaa y su DNI.

3 Página 9 de EN LOS CASOS DE URGENCIA VITAL El Asegurado podrá acudir al Centro Sanitario de urgencias más próximo. Una vez prestada la asistencia deberá ser trasladado a un Centro Concertado para continuar con el tratamiento. En caso de permanecer en el Centro NO Concertado, no asumirá el pago de las facturas derivadas de los servicios prestados CUMPLIMENTAR EL PARTE DE ACCIDENTE El parte de Accidentes deberá ser firmado y sellado por la Federación, Club o Entidad deportiva correspondiente, además debe indicarse: Datos personales del lesionado: nombre completo, N.I.F y teléfono de contacto. Datos del Club, o Entidad Deportiva a la que pertenece el lesionado. Fecha, lugar y forma de ocurrencia. Daños físicos. Los partes de accidentes no cumplimentados adecuadamente serán devueltos al club para su correcta cumplimentación, paralizando hasta ese momento la gestión del siniestro AUTORIZACIONES Necesitarán autorización previa de la compañía las siguientes pruebas y tratamientos: - Consultas externas. - Pruebas especiales de diagnóstico (TAC, RMN, Ecografías, Gammagrafías, Artroscopias, etc.). - Intervenciones quirúrgicas. -. En estos casos el Centro Concertado, solicitará a, dicha autorización vía: fax número ó siniestros.diversos@mutuatfe.com Dicha solicitud de autorización vendrá acompañada del informe médico detallado. Los resultados de pruebas y tratamientos, así como los informes sucesivos de la evolución del paciente se remitirán también a por las mismas vías. Cualquier prueba o tratamiento realizado sin la autorización previa de correrá por cuenta del Asegurado.

4 TOMADOR FEDERACIÓN CANARIA DE BALONCESTO NÚMERO DE PÓLIZA TELEFONO DE CONTACTO NÚMERO DE EXPEDIENTE (1) (1) A cumplimentar por. DATOS DEL LESIONADO NOMBRE Y APELLIDOS: D.N.I. / N.I.F.: DOMICILIO: LOCALIDAD: CÓDIGO POSTAL: Nº DE LICENCIA: CERTIFICACIÓN DEL ACCIDENTE D. /Dña., con NIF/DNI nº en nombre y representación del Club abajo referenciado, certifica la ocurrencia del accidente cuyos datos se indican a continuación: CLUB: CODIGO DE CLUB: LUGAR DE OCURRENCIA: FECHA DE OCURRENCIA: FORMA DE OCURRENCIA: LESIONES PRODUCIDAS: Firma del lesionado: PARTE DE ACCIDENTES FECHA DE NACIMIENTO: PROVINCIA: TELÉFONO: TELÉFONO DEL CLUB: ATENCIÓN SANITARIA EN: Condiciones Particulares Página 10 de 12 /. /. Firma y sello del representante de la entidad: NORMAS DE ACTUACIÓN EN CASO DE ACCIDENTE: - La Federación, Club o Entidad Deportiva cumplimentará en su totalidad este impreso, además: A) - Siniestros ocurridos en Canarias: 1.- El Asegurado se deberá trasladar al Centro Concertado más cercano al lugar del accidente deportivo para ser atendido, donde hará entrega: a) Parte de Accidentes debidamente cumplimentado. b) Copia de la ficha federativa y su DNI. 2..-Posteriormente, hará llegar vía fax al o vía a siniestros.diversos@mutuatfe.com: a) El Parte de Accidentes debidamente cumplimentado. b) Copia de la ficha federativa y su DNI. B) - Siniestros ocurridos en la Península / Islas Baleares / fuera del Territorio Nacional: 1.- Se comunicará el siniestro llamando al teléfono: Se le indicará al Asegurado: a) El Centro Concertado al que deberá acudir, que será el más próximo al lugar de ocurrencia del siniestro. b) La referencia del siniestro. 2.- El Asegurado se deberá trasladar al centro que se le haya indicado. En el centro deberá facilitar exclusivamente sus datos personales Posteriormente, hará llegar vía , a la dirección: mutuatinerfena@aragsv.es: a) El Parte de Accidentes debidamente cumplimentado. b) Copia de la ficha federativa y su DNI. Quedan cubiertos por esta póliza, los accidentes sufridos por los deportistas federados durante la práctica deportiva conforme a lo establecido en el R.D. 849/1993 de 4 de junio. Para ello se habrá de presentar la licencia y el NIF/DNI. De acuerdo con nuestra política de protección de datos, le informamos que los datos solicitados son de carácter voluntario y podrán ser incluidos en el fichero informático propiedad de Mutua Tinerfeña, Mutua de Seguros y Reaseguros a Prima Fija, con la finalidad de tramitar su solicitud de información, así como con fines de prospección comercial sobre productos de Mutua Tinerfeña, Mutua de Seguros y Reaseguros a Prima Fija, para lo cual Vd. otorga su consentimiento al ejecutar la orden Enviar / Aceptar, pudiendo ejercitar los derechos de acceso, cancelación y rectificación en el domicilio social de, Mutua de Seguros y Reaseguros a Prima Fija.

5 ISLA ZONA MUNICIPIO CENTRO SANITARIO DIRECCIÓN TELÉFONO TIPO TENERIFE CENTRO BUENAVISTA DEL NORTE ICOD DE LOS VINOS LA OROTAVA LA OROTAVA NORTE LOS REALEJOS PUERTO DE LA CRUZ PUERTO DE LA CRUZ PUERTO DE LA CRUZ SANTA ÚRSULA ARONA ARONA SUR ARONA CANDELARIA GRANADILLA DE ABONA LOS LLANOS DE ARIDANE LA PALMA SANTA CRUZ DE LA PALMA CENTROS MÉDICOS CONCERTADOS CENTRO MEDICO VIDA Baltazar Nuñez, Concertado CENTRO MEDICO VIDA TEJINA Arriba, 1 (El Ramal) Concertado ICOT LA CUESTA Crta. Santa Cruz- La Laguna,362 ICOT Calvo Sotelo,12 TAC Complejo Deportivo San Benito Leopoldo de la Rosa Olivera, s/n Concertado ALMAR Maya, Concertado HOSPITAL PARQUE Mendez Nuñez, Concertado/Recomendado HOSPITAL SANTA CRUZ Enrique Wolfson, Concertado HOSPITEN RAMBLA Rambla de Santa Cruz, Concertado ICOT HOSPITAL PARQUE Mendez Nuñez, Concertado ICOT POLICLÍNICO SANTA CRUZ Leoncio Rodriguez,56 CENTRO MÉDICO VIDA BUENAVISTA Avda. de Daute, Bajo Concertado CENTRO MEDICO VIDA ICOD Avda. 25 de Abril, Concertado CLINICA VIDA Magnolias, 2 Urb. San Miguel Concertado ICOT LA OROTAVA C.C La Orotava, Alfonso Trujillo, SN CENTRO MEDICO VIDA REALEJOS Avda. de Canarias, Concertado CENTRO MEDICO VIDA PUERTO Ctra. General las Arenas, Concertado HOSPITEN BELLEVUE Urb San Fernado-C/Alemania, Concertado HOSPITEN TAMARAGUA Agustin de Bethencourt, Concertado CENTRO MEDICO VIDA SANTA URSULA Ctra. General La Puntilla s/n Concertado CENTRO MEDICO VIDA SUR C/ Amsterdam, 3 Edf. San Marino Concertado HOSPITEN SUR Siete Islas, Concertado ICOT LAS AMERICAS C.C Presidente Bjo Avd. Rafael Puig 14 ICOT CANDELARIA Al Alba, 2 Local 2 ICOT SAN ISIDRO Paisaje Lunar,13 SERMEVA S.L Avd. Carlos Francisco Lorenzo Navarro, Concertado TINABANA SALUD Avd. El Puente, Concertado PRESTACIÓN Página de 12 C/ Puerta Canseco, Santa Cruz de Tenerife Tel.: Fax:

6 ISLA ZONA MUNICIPIO CENTRO SANITARIO DIRECCIÓN TELÉFONO TIPO GRAN CANARIA CENTRO NORTE SUR LANZAROTE FUERTEVENTURA SANTA BRIGIDA SANTA BRIGIDA TELDE SAN JUAN (TELDE) TAMARACEITE VALDESEQUILLO ARUCAS ARUCAS GALDAR AGÜIMES MASPALOMAS CLINICA NTRA. SRA DEL PERPETUO SOCORRO León y Castillo, 407 CLINICA SANTA CATALINA S.A HOSPITAL POLICLINICO LA PALOMA S.A Maestro Valle, Concertado CLINICA SAN ROQUE S.A ICOT LAS PALMAS ICOT 7 PALMAS ICOT ESCALERITAS ICOT VEGUETA ICOT INSURE LAS PALMAS ICOT POLICLÍNICO LAS PALMAS Presidente Alvear, Concertado TAC Club Deportivo La Cornisa TAC Club Deportivo Las Rehoyas Parque las Rehoyas, s/n Concertado TAC Piscina municipal León y Castillo - La Isleta Isaac Peral, s/n ICOT MONTEBELLO TAFIRA TAC Centro de Santa Brígida ICOT ARNAO TELDE TAC Polideportivo Municipal Paco Artiles Párroco Dr. Hernández Benítez, s/n Concertado TAC Piscina municipal de Tamaraceite Juan Pulido Rodríguez Concertado TAC Complejo municipal de Ocio, Deportes y SaluIsla de Tenerife, s/n ICOT ARUCAS TAC Centro Municipal Deportivo de Arucas Dr. Fleming, Concertado ICOT GALDAR ICOT AGÜIMES CLINICA SAN ROQUE S.A SAN BARTOLOMÉ DE TIRAJANA ICOT SAN AGUSTIN VECINDARIO VECINDARIO (Santa Lucía) PLAYA DEL INGLÉS PTO. DEL CARMEN ARRECIFE ARRECIFE CORRALEJO PUERTO DEL ROSARIO PUERTO DEL ROSARIO ICOT CECA VECINDARIO TAC Piscina Municial de Santa Lucía Avda de la unión, s/n Concertado TAC Vital Suites Residencia, Salud y Spa Avda. de Gran Canaria, Concertado CLINICA HOSPTEN LANZAROTE TAC Policlínica NAOS, Parque Deportivo Puerto derambla Medular, s/n ICOT LANZAROTE CLINICA MEDICA BRISAMAR CENTRO MÉDICO CEM CENTROS MÉDICOS CONCERTADOS León y Castillo, 290 Dolores de la Rocha, 5 León y Castillo, 375 Avd. Pintor Felo Monzón, 21, Edif. 34 Avda. de Escaleritas, 54. C.C. Escaleritas, planta ba Granadera Canaria, 26 Puccini, 14 Avda. Escaleritas, 31 C.C de Tafira, Local-1 El Galeón, portal 2, local 11 Roque, 63-Bajo Juan de Bethencourt, 5 Franciscano, 9 Doctor Joaquín Artiles, 42 Urb. Meloneras, C/ del Mar de Siberia, 1 Los Jazmines, 4 Segovia, 79/81 Camino Lomo Gordo, s/n Blas Cabrera Tophan, 65 Avda. General Franco, s/n Isla Graciosa, 17 ICOT CLÍNICA PARQUE FUERTEVENTURA León y Castillo, Concetardo Concertado/Recomendado Concertado Concertado Concertado Concertado Concertado Concertado Concertado Concertado Concertado Concertado Concertado Concertado Concertado Concertado Concertado Concertado Concertado Concertado Concertado Concertado Concertado Concertado Concertado Concertado Condiciones Particulares PRESTACIÓN Página 12 de 12 C/ Puerta Canseco, Santa Cruz de Tenerife Tel.: Fax: