BlueMedicare SM Formulario Completo

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1 BlueMedicare SM Formulario Completo BlueMedicare Rx (PDP) BlueMedicare HMO BlueMedicare PPO BlueMedicare Rx para Grupos (PDP ofrecido por el Empleador) BlueMedicare PPO para Grupos Y0011_37S 081R1 CMS Accepted Y0011_37S 081R1 EGWP C: 08/01

2 BlueMedicare Rx (PDP) Opción BlueMedicare HMO PrimeTime (HMO) BlueMedicare HMO LifeTime (HMO) BlueMedicare HMO MyTime (HMO) BlueMedicare PPO BlueMedicare Rx para Grupos (PDP orecido por el empleador) Opción 3 BlueMedicare Rx para Grupos (PDP ofrecido por el empleador) Formulario 015 (Lista de Medicinas Cubiertas) FAVOR LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACION SOBRE LAS MEDICINAS QUE ESTAN CUBIERTAS EN ESTE PLAN Formulary ID , Version 16 Este formulario fue actualizado el 1 de diciembre de 015. Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, por favor contáctese con Servicio al Cliente de BlueMedicare Rx (PDP), BlueMedicare HMO PrimeTime (HMO), BlueMedicare HMO LifeTime (HMO), BlueMedicare HMO MyTime (HMO), BlueMedicare PPO, BlueMedicare Rx para Grupos (PDP ofrecido por el empleador) y BlueMedicare PPO para Grupos (PPO ofrecido por el empleador) al o, para usuarios de equipo teleescritor TTY llame al, El horario es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. hora local, siete días a la semana del 1 de octubre al 1 de febrero, excepto el Día de Acción de Gracias (Thanksgiving) y el Día de Navidad. Sin embargo, desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre, deberá dejar un mensaje los sábados, los domingos y los días feriados. Le devolveremos la llamada en el transcurso de un día hábil o visite Blue Cross and Blue Shield of Florida, cuyo nombre comercial es Florida Blue, ofrece el seguro de salud. Health Options, Inc, cuyo nombre comercial es Florida Blue HMO, una subsidiaria HMO de Florida Blue, ofrece cobertura HMO. Estas compañías son licenciatarias independientes de Blue Cross and Blue Shield Association. Y0011_37S 081R1 CMS Accepted Y0011_37S 081R1 EGWP C: 08/01 Este documento es una traducción de su original escrito en inglés. Los términos en inglés prevalecerán en caso de alguna disputa con respecto al significado de este documento o sus términos. 08/01 i

3 Nota para los asegurados actuales: Este formulario ha cambiado desde el año pasado. Favor revise este documento para asegurarse que aún contiene las medicinas que toma. Cuando esta lista de medicinas (formulario) dice nosotros, "nos" o nuestro, se refiere a Florida Blue o Florida Blue HMO. Cuando se hace referencia a "plan" o "nuestro plan", se refiere a BlueMedicare Rx (PDP), BlueMedicare HMO PrimeTime (HMO), BlueMedicare HMO LifeTime (HMO), BlueMedicare HMO MyTime (HMO), BlueMedicare PPO, BlueMedicare Rx para Grupos (PDP ofrecido por el empleador) y BlueMedicare PPO para Grupos (PPO ofrecido por el empleador). Este documento contiene una lista de las medicinas (formulario) para nuestro plan, la cual está actualizada al 1 de diciembre de 015. Para obtener un formulario actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, así como las fechas de actualización del formulario, aparece en las portadas delantera y trasera. Usted por lo general debe utilizar farmacias en la red para poder utilizar sus beneficios de medicinas recetadas. Los beneficios, la lista de medicinas cubiertas, la red de farmacias y/o copagos/coaseguro pueden cambiar el 1 de enero de 016, y periódicamente durante el año. Qué es el Formulario de BlueMedicare Rx (PDP), BlueMedicare HMO PrimeTime (HMO), BlueMedicare HMO LifeTime (HMO), BlueMedicare HMO MyTime (HMO), BlueMedicare PPO, BlueMedicare Rx para Grupos (PDP ofrecido por el empleador) y BlueMedicare PPO para Grupos (PPO ofrecido por el empleador)? El formulario es una lista de las medicinas cubiertas seleccionadas por nuestro plan en conjunto con un equipo de proveedores de salud, los cuales representan las medicinas recetadas que se entienden son una parte necesaria de cualquier programa de tratamiento de calidad. Nuestro plan generalmente cubrirá las medicinas mencionadas en nuestro formulario, siempre y cuando la medicina sea médicamente necesaria, la receta sea surtida en una farmacia de la red y se sigan las otras reglas del plan. Para más información sobre cómo surtir sus recetas, consulte su Constancia de Cobertura. Puede cambiar al Formulario (lista de medicinas)? Generalmente, si estas tomando una medicina que se encuentra en nuestro formulario del 015 que estaba cubierto al principio del año, no descontinuaremos o reduciremos la cobertura de la medicina durante el año de cobertura 015, excepto cuando una medicina nueva, genérica, más económica esté disponible o cuando surja nueva información adversa acerca de la seguridad o la efectividad de la medicina. Otros tipos de cambios al formulario, tales como remover una medicina del formulario, no afectarán a los miembros que ya estén tomando la medicina. Estará aun disponible al mismo costo compartido para los miembros que ya la están tomando por el resto del año de la cobertura. Entendemos que es importante que tenga acceso continuo por el resto del año a las medicinas del formulario que ya estaban disponibles cuando usted eligió su plan, excepto en casos en los cuales usted pueda ahorrar dinero adicional o cuando no podamos asegurar su seguridad. Si eliminamos medicinas del formulario, o añadimos el requerimiento de una autorización previa, límite de cantidad y/o restricciones de terapia escalonada en una medicina, o movemos la medicina a un nivel de costo más alto, debemos notificarle a los miembros del cambio con al i

4 menos 60 días antes de que el cambio entre en vigencia, o en el momento en el que el miembro solicite un abastecimiento de la medicina, para el cual el miembro recibirá un suministro de 60 días de la medicina. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) considera que una medicina en nuestro formulario no es segura o el fabricante de la medicina lo retira del mercado, nosotros eliminaremos inmediatamente la medicina de nuestro formulario y enviaremos una notificación a los miembros que toman esa medicina. Esta lista está actualizada al 1 de diciembre de 015. Para obtener información actualizada sobre las medicinas cubiertas por nuestro plan, favor comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en las portadas delantera y trasera. Florida Blue o Florida Blue HMO proporciona actualizaciones mensuales del formulario en BlueMedicareFL.com y en papel como sea necesario. El siguiente párrafo explicará cómo será notificado en el caso de ciertos cambios. Florida Blue o Florida Blue HMO solo eliminará medicinas de la Parte D del formulario, moverá medicinas cubiertas por la Parte D a un nivel preferido menor o añadirá requisitos de manejo de utilización 60 días luego del comienzo del año del contrato asociado con el periodo de elección anual, y solamente si estos cambios son aprobados por CMS. Si Florida Blue o Florida Blue HMO hacer tales cambios al formulario, los miembros actuales que están tomando la medicina están exentos del cambio del formulario por el resto del año del contrato. Antes de eliminar una medicina cubierta por la Parte D de este formulario, o hacer algún cambio en el nivel de costo compartido o nivel de preferencia de una medicina cubierta por la Parte D, Florida Blue o Florida Blue HMO: Proveerá una notificación escrita a los miembros afectados con al menos 60 días antes de la fecha en que el cambio sea efectivo; o En el momento en que los miembros afectados soliciten un abastecimiento de la medicina de la Parte D, le proveeremos al miembro con un suministro de 60 días de la medicina de la Parte D bajo los mismo términos que estaban permitidos anteriormente y una notificación escrita sobre el cambio al formulario. Cómo utilizo el Formulario? Hay dos maneras en las que puede encontrar su medicina en el formulario: Condición Médica El formulario comienza en la página 1. Las medicinas en este formulario está agrupadas en categorías dependiendo del tipo de condición médica que estas medicinas tratan. Por ejemplo, las medicinas utilizadas para tratar una condición médica están listados bajo la categoría de "Agentes Cardiovasculares." Si usted sabe para qué se utiliza la medicina, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 1. Luego busque bajo el nombre de la categoría de su medicina. Lista Alfabética Si no está seguro bajo qué categoría buscar, puede buscar la medicina en el índice que comienza en la página 166. El índice proporciona una lista alfabética de todas las medicinas que se incluyen en este documento. Ambos, el nombre de marca y el genérico, ii

5 aparecen en el índice. Busque en el índice hasta encontrar su medicina. Al lado del nombre de la medicina, encontrará el número de la página donde puede encontrar la información de la cobertura. Vaya a la página indicada en el índice y encuentre el nombre de la medicina en la primera columna de la lista. Qué son las medicinas genéricas? Nuestro plan cumbre Una medicina genérica que es aprobada por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (U.S. Food and Drug Administration, FDA) e indica que contiene el mismo ingrediente activo como la medicina de marca. Por lo general, las medicinas genéricas son menos costosas que las de marca. Existen restricciones en mi cobertura? Algunas medicinas cubiertas pueden tener requisitos adicionales o límites en la cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir: : Nuestro plan requiere que usted o su médico obtenga autorización previa para ciertas medicinas. Esto significa que deberá obtener aprobación por parte de nuestro plan antes de poder surtir sus medicinas recetadas. Si no obtiene aprobación, nuestro plan puede que no cubra la medicina. de cantidad: Para ciertas medicinas, nuestro plan limita la cantidad de la medicina que nuestro plan puede cubrir. Por ejemplo, nuestro plan proporciona 31 tabletas por receta médica para JANUVIA. Esto puede ser adicional a un suministro normal para uno o tres meses. : En algunos casos, nuestro plan le pedirá que primero pruebe ciertas medicinas para tratar su condición médica, antes de que cubramos otra medicina para esa condición. Por ejemplo, si ambas la Medicina A y la Medicina B tratan su condición médica, nuestro plan puede que no cubra la medicina B hasta que usted pruebe la medicina A primero. Si la Medicina A no le funciona, entonces el plan puede cubrir la Medicina B. Usted puede averiguar si la medicina tiene algún requisito adicional o límite buscándolo en el formulario que comienza en la página 136. Usted también puede obtener más información acerca de las restricciones que aplican a medicinas específicas cubiertas al visitar nuestra página de Internet. Tenemos un documento en la página de Internet que explica nuestras restricciones de autorización previa y de terapia escalonada. También nos puede pedir que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, así como las fechas de actualización del formulario, aparece en las portadas delantera y trasera. Usted puede preguntarle al plan que haga una excepción a estas restricciones o límites, o para obtener una lista de otras medicinas similares que pueden tratar su condición de salud. Vea la sección, " Cómo puedo solicitar una excepción al formulario de BlueMedicare Rx (PDP), BlueMedicare HMO PrimeTime (HMO), BlueMedicare HMO LifeTime (HMO), BlueMedicare HMO MyTime (HMO), BlueMedicare PPO, BlueMedicare Rx para Grupos (PDP ofrecido por el empleador) y BlueMedicare PPO para Grupos (PPO ofrecido por el empleador)?" en la página iv para obtener información acerca de cómo solicitar una excepción. iii

6 Qué sucede si mi medicina no está en el Formulario? Si su medicina no está incluida en el Formulario (lista de medicinas cubiertas), debe primero comunicarse con Servicio al Cliente y preguntar si su medicina está cubierta. Si se entera de que nuestro plan no cubre su medicina, usted tendrá dos opciones: Puede solicitarle a Atención al Cliente un listado de las medicinas similares que están cubiertas por su plan. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete una medicina similar que esté cubierto por nuestro plan. Puede solicitarle a nuestro plan que haga una excepción y cubra su medicina. Vea a continuación para obtener más información acerca de cómo solicitar una excepción. Cómo solicito una excepción al formulario de BlueMedicare Rx (PDP), BlueMedicare HMO PrimeTime (HMO), BlueMedicare HMO LifeTime (HMO), BlueMedicare HMO MyTime (HMO), BlueMedicare PPO, BlueMedicare Rx para Grupos (PDP ofrecido por el empleador) y BlueMedicare PPO para Grupos (PPO ofrecido por el empleador)? Puede solicitarle a nuestro plan que haga una excepción a las normas de cobertura. Existen muchos tipos de excepciones que usted puede solicitar. Nos puede solicitar que cubramos su medicina aun si no está en el formulario. Si es aprobada, esta medicina será cubierta el nivel de costo compartido pre determinado y usted no podrá solicitarnos que proporcionemos la medicina a un nivel de costo compartido más bajo. Nos puede solicitar que cobramos una medicina del formulario a un nivel de costo compartido más bajo (si esta medicina no se encuentra en el nivel de medicinas especializadas). Si es aprobada, esto reducirá la cantidad que debe pagar por la medicina. Nos puede solicitar que ser eximido de esta restricción o límite en su medicina. Por ejemplo, para ciertas medicinas, nuestro plan limita la cantidad de la medicina que nuestro plan puede cubrir. Si su medicina tiene un límite de cantidad, puede solicitarnos que sea eximido de este límite y que se cubra una cantidad mayor. Generalmente, nuestros planes solamente aprueban su solicitud para una excepción si las medicinas alternativas incluidas en el formulario del plan, la medicina del nivel de costo compartido más bajo o las restricciones de utilización adicional no son un tratamiento efectivo para su condición y/o le puede causar efectos médicos adversos. Debe comunicarse con nosotros para solicitar una decisión inicial sobre la cobertura, en el caso de una excepción a las restricciones de un formulario, de uso o de nivel. Cuando solicite una excepción a las restricciones de un formulario, de uso o de nivel, debe adjuntar una declaración de su médico o persona autorizada que apoye su solicitud. Generalmente, luego de recibir la declaración de su médico que apoye su solicitud, debemos tomar nuestra decisión dentro de 7 horas. Usted puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o iv

7 su médico entienden que su salud puede estar en serio peligro si espera las 7 horas para una decisión. Si se le aprueba la excepción acelerada, debemos tomar una decisión no más tardar de horas luego de que recibimos las declaraciones de apoyo de su médico. Qué debo hacer antes de hablar con mi médico acerca de cambiar mi medicina o solicitar una excepción? Como un nuevo o actual asegurado de nuestro plan, usted puede que esté tomando medicinas que no están en nuestro formulario. O, puede ser que esté tomando una medicina que está en nuestro formulario pero sólo puede recibir una cantidad limitada. Por ejemplo, puede que necesite una autorización previa de nuestra parte para surtir su receta médica. Debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar a una medicina apropiada que esté cubierta o solicitar una excepción al formulario para que podamos cubrir la medicina que necesita. Mientras habla con su médico para determinar el curso de acción correcto para usted, puede ser que cubramos su medicina en ciertos casos durante los primeros 90 días que usted es asegurado de nuestro plan. Por cada una de sus medicinas que no esté en nuestro formulario o si la cantidad que puede recibir es limitada, le cubriremos un suministro temporero de 30 días (a menos que tenga una receta para menos días) cuando vaya a una farmacia de la red. Luego de su primer suministro de 30 días, no pagaremos por esta medicina, aun así que usted haya sido asegurado del plan por menos de 90 días. Si usted es un residente de un establecimiento de cuidados a largo plazo, le permitiremos abastecer su receta médica hasta que le proporcionemos con un suministro de 98 días de transición, que sean consistentes con el incremento del abastecimiento, (a menos que tenga una receta médica por menos días). Cubriremos por más de un abastecimiento de esta medicina por los primeros 90 días que usted sea asegurado de nuestro plan. Si necesita una medicina que no está en nuestro formulario o si la cantidad que puede recibir es limitada, pero ya pasaron los primeros 90 días de la afiliación a nuestro plan, le cubriremos un suministro de emergencia de 30 días de esa medicina (a menos que su receta médica indique menos días) mientras usted consigue una excepción al formulario. Existen circunstancias en las cuales pueden ocurrir transiciones no planificadas para los asegurados actuales y en los cuales el régimen de la medicina recetada puede que no aparezcan en el formulario. Estas circunstancias usualmente envuelven un cambio en el nivel de cuidado en el cual cambian a un asegurado de un tratamiento a otro. Para estas transiciones inesperadas, usted debe utilizar nuestro proceso de excepción y apelación. Las determinaciones y re determinaciones de cobertura serán procesadas tan rápido como lo requiera su condición. Cuando un asegurado es admitido o dado de alta de un establecimiento de cuidados a largo plazo (Long Term Care, LTC), este no tendrá acceso al remanente de la receta médica abastecida anteriormente. Nos aseguraremos de que tenga un reabastecimiento al momento de la admisión o de alta. Se proporcionará una anulación única para el "abastecimiento temprano" para cada medicina que se vea afectada debido a que el asegurado fue admitido o dado de alta de un establecimiento de cuidados a largo plazo. No se utilizan los cambios a los abastecimientos tempranos para limitar el acceso apropiado o necesario a los beneficios de la Parte D del asegurado, y estos asegurados pueden obtener un abastecimiento al momento de la admisión o de alta. v

8 Para más información Para obtener información más detallada acerca de su cobertura de medicinas recetadas con BlueMedicare Rx (PDP), BlueMedicare HMO PrimeTime (HMO), BlueMedicare HMO LifeTime (HMO), BlueMedicare HMO MyTime (HMO), BlueMedicare PPO, BlueMedicare Rx para Grupos (PDP ofrecido por el empleador) y BlueMedicare PPO para Grupos (PPO ofrecido por el empleador) consulte su Constancia de Cobertura y los demás materiales del plan. Si tiene preguntas acerca de su plan, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, así como las fechas de actualización del formulario, aparece en las portadas delantera y trasera. Si tiene preguntas generales acerca de la cobertura de medicinas recetadas de Medicare, favor llame a Medicare al MEDICARE ( ) las horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar al O visite El Formulario de Nuestro Plan El formulario que comienza en la página 1 proporciona información de cobertura de las medicinas cubiertas por nuestro plan. Si tiene problemas encontrando su medicina en el formulario, vaya al índice que comienza en la página 166. La primera columna de la tabla lista el nombre de la medicina. Los nombres de las medicinas de marca están capitalizados (por ejemplo, LANTUS) y las medicinas genéricas están en letras minúsculas en cursiva (por ejemplo, metformin-). La información en la columna indica si su plan tiene algún requisito especial para cubrir su medicina. A continuación encontrará información adicional que le ayudará a entender mejor el formulario: CLAVE DE ABREVIACIONES DE LAS DOSIS act aer, aero cap chew tab (tab mas) conc conj CR (LC) crys (cirs) Activación Aerosol Cápsula Tabletas Masticables Concentración Conjugar Liberación Controlada Cristales vi

9 CLAVE DE ABREVIACIONES DE LAS DOSIS deter (dis) DR (LR) ec (ee) ER, Extended, Extended Rel, XL, XR (LP) Disuasivo Liberación Retrasada Envoltura-Entérica Liberación Prolongada g, gm Gramo hr im (in) inh, inhal inj (iny) IR (LI) iv LA (LD) liqd mcg meq mg ml nebu NF odt, orally disintegrating tab (tdo) oint (ung) op, ophth (oft) pf (lp) pow, powd (pol) Hora Intramuscular Inhalación Inyección Liberación Inmediata Intravenoso Larga Duración Líquidas Microgramo Mili equivalente Miligramo Mililitro Nebulizada No aparece en el Formulario Tabletas de Disolución Oral Ungüento Oftálmico Libre de Preservativos Polvo vii

10 CLAVE DE ABREVIACIONES DE LAS DOSIS sl soln sr (ls) suppos susp tab td tl unt vac Sublingual Solución Liberación Sostenida Supositorios Suspensión Tableta Transdermal Translingual Unidad Vacunas La información en la segunda columna de la tabla indica a qué nivel de cobertura se encuentra la medicina. Las medicinas que pueden estar cubiertas por Medicare Parte B o Medicare Parte D dependiendo en las circunstancias están indicadas con una "X" en la tercera columna de la tabla. Las últimas tres columnas de la tabla, "", "Límite de Cantidad" y "", indica si nuestro plan tiene requisitos especiales para la cobertura de una medicina. Si un Límite de Cantidad aplica para una medicina, la cantidad de la restricción se muestra en el listado que comienza en la página 136. Las medicinas con distribución limitada están indicadas con un asterisco () en la lista de medicinas. Puede que estas medicinas estén disponibles sólo en algunas farmacias. Para más información, consulte nuestro Directorio de Farmacia o llame al Departamento de Servicio al Cliente al El horario es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. hora local, siete días a la semana del 1 de octubre al 1 de febrero, excepto el Día de Acción de Gracias (Thanksgiving) y el Día de Navidad. Sin embargo, desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre, deberá dejar un mensaje los sábados, los domingos y los días feriados. Le devolveremos la llamada en el transcurso de un día hábil. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar al Los siguientes planes ofrecen cobertura para las medicinas en el Nivel 1: Medicinas Genéricas Preferidas, Nivel : Medicinas Genéricas No Preferidas y Nivel 5: Medicinas viii

11 Genéricas Especializadas en la brecha en la cobertura. Consulte su Constancia de Cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. o BlueMedicare Rx (PDP) Opción o o o o BlueMedicare HMO LifeTime (HMO) BlueMedicare HMO PrimeTime (HMO) BlueMedicare HMO MyTime (HMO) BlueMedicare PPO o BlueMedicare Rx (PDP ofrecido por el empleador) Opción 3 La cantidad de copago/coaseguro que usted paga por un suministro de un mes (31 días) de la medicina en cada Nivel de Medicina se muestran a continuación. Para BlueMedicare Rx (PDP) - Opción Tipo de Farmacia Nivel de Medicina 1 Medicinas Genéricas Preferidas Nivel de Medicina Medicinas Genéricas No Preferidas Nivel de Medicina 3 Medicinas de Marca Preferidas Nivel de Medicina Medicinas de Marca No Preferidas Nivel de Medicina 5 Medicinas de Especialidad De Venta al Público Preferidas $3 de copago $10 de copago $0 de copago $90 de copago BlueMedicare Rx (PDP) Opción Minorista Estándar Pedido por Correo (suministro para 90 días) $8 de copago $9 de copago $15 de copago $30 de copago $5 de copago $10 de copago $95 de copago $70 de copago 33% del costo ix

12 Para BlueMedicare HMO LifeTime (HMO) Tipo de Farmacia Nivel de Medicina 1 Medicinas Genéricas Preferidas Nivel de Medicina Medicinas Genéricas No Preferidas Nivel de Medicina 3 Medicinas de Marca Preferidas Nivel de Medicina Medicinas de Marca No Preferidas Nivel de Medicina 5 Medicinas de Especialidad De Venta al Público Preferidas $0 de copago $0 de copago $5 de copago $50 de copago BlueMedicare HMO LifeTime (Miami-Dade) Minorista Estándar Pedido por Correo (suministro para 90 días) $5 de copago $0 de copago $5 de copago $0 de copago $30 de copago $75 de copago $55 de copago $150 de copago 33% del costo BlueMedicare HMO LifeTime (Palm Beach, Pinellas) De Venta al Público Preferidas Minorista Estándar Pedido por Correo (suministro para 90 días) $0 de copago $5 de copago $0 de copago $0 de copago $5 de copago $0 de copago $35 de copago $0 de copago $105 de copago $80 de copago $85 de copago $0 de copago 33% del costo BlueMedicare HMO LifeTime (en Condados selectos) De Venta al Público Preferidas Minorista Estándar Pedido por Correo (suministro para 90 días) $ de copago $7 de copago $6 de copago $5 de copago $10 de copago $15 de copago $0 de copago $5 de copago $10 de copago $90 de copago $95 de copago $70 de copago 33% del costo Alachua, Bay, Brevard, Broward, Citrus, Charlotte, Clay, Collier, Duval, Escambia, Hernando, Hillsborough, Lake, Lee, Manatee, Marion, Martin, Nassau, Okaloosa, Orange, Osceola, Pasco, Polk, Santa Rosa, Sarasota, Seminole, St. Johns, St. Lucie, Sumter x

13 Para BlueMedicare HMO PrimeTime (HMO) Tipo de Farmacia Nivel de Medicina 1 Medicinas Genéricas Preferidas Nivel de Medicina Medicinas Genéricas No Preferidas Nivel de Medicina 3 Medicinas de Marca Preferidas Nivel de Medicina Medicinas de Marca No Preferidas Nivel de Medicina 5 Medicinas de Especialidad BlueMedicare HMO PrimeTime (Palm Beach, Pinellas) De Venta al Público Preferidas Minorista Estándar Pedido por Correo (suministro para 90 días) $ de copago $7 de copago $6 de copago $5 de copago $10 de copago $15 de copago $0 de copago $5 de copago $10 de copago $90 de copago $95 de copago $70 de copago 33% del costo xi

14 Para BlueMedicare HMO MyTime (HMO) Tipo de Farmacia Nivel de Medicina 1 Medicinas Genéricas Preferidas Nivel de Medicina Medicinas Genéricas No Preferidas Nivel de Medicina 3 Medicinas de Marca Preferidas Nivel de Medicina Medicinas de Marca No Preferidas Nivel de Medicina 5 Medicinas de Especialidad De Venta al Público Preferidas $0 de copago $0 de copago $35 de copago $80 de copago BlueMedicare HMO MyTime (Broward) Minorista Estándar Pedido por Correo (suministro para 90 días) $5 de copago $0 de copago $5 de copago $0 de copago $0 de copago $105 de copago $85 de copago $0 de copago 33% del costo BlueMedicare HMO MyTime (Orange, Osceola, Seminole) De Venta al Público Preferidas Minorista Estándar Pedido por Correo (suministro para 90 días) $0 de copago $5 de copago $0 de copago $0 de copago $5 de copago $0 de copago $35 de copago $0 de copago $105 de copago $80 de copago $85 de copago $0 de copago 33% del costo BlueMedicare HMO MyTime (Hernando, Hillsborough, Pasco, Polk) De Venta al Público Preferidas Minorista Estándar Pedido por Correo (suministro para 90 días) $0 de copago $5 de copago $0 de copago $0 de copago $5 de copago $0 de copago $35 de copago $0 de copago $105 de copago $80 de copago $85 de copago $0 de copago 33% del costo xii

15 Para BlueMedicare PPO Tipo de Farmacia Nivel de Medicina 1 Medicinas Genéricas Preferidas Nivel de Medicina Medicinas Genéricas No Preferidas Nivel de Medicina 3 Medicinas de Marca Preferidas Nivel de Medicina Medicinas de Marca No Preferidas Nivel de Medicina 5 Medicinas de Especialidad De Venta al Público Preferidas $ de copago $5 de copago $30 de copago $75 de copago BlueMedicare PPO Minorista Estándar Pedido por Correo (suministro para 90 días) $7 de copago $6 de copago $10 de copago $15 de copago $35 de copago $90 de copago $80 de copago $5 de copago 33% del costo Para BlueMedicare Rx para Grupos (PDP ofrecido por el empleador) Opción 3 Tipo de Farmacia Nivel de Medicina 1 Medicinas Genéricas Preferidas Nivel de Medicina Medicinas Genéricas No Preferidas Nivel de Medicina 3 Medicinas de Marca Preferidas Nivel de Medicina Medicinas de Marca No Preferidas Nivel de Medicina 5 Medicinas de Especialidad BlueMedicare Rx para Grupos Opción 3 Minorista Estándar Pedido por Correo (suministro para 90 días) $10 de copago $10 de copago $10 de copago $10 de copago $5 de copago $135 de copago $95 de copago $85 de copago 33% del costo Aplica un Deducible de $75 solamente para las medicinas de marca. xiii

16 Medicamentos analgésicos ABSTRAL - fentanyl citrate sl tab 100 mcg ABSTRAL - fentanyl citrate sl tab 00 mcg ABSTRAL - fentanyl citrate sl tab 300 mcg ABSTRAL - fentanyl citrate sl tab 00 mcg ABSTRAL - fentanyl citrate sl tab 600 mcg ABSTRAL - fentanyl citrate sl tab 800 mcg acetaminophen w/ codeine soln 10-1 mg/5ml^ acetaminophen w/ codeine tab mg^ acetaminophen w/ codeine tab mg^ acetaminophen w/ codeine tab mg^ ANAPROX - naproxen sodium tab 75 mg ANAPROX DS - naproxen sodium tab 550 mg ARTHROTEC 50 - diclofenac w/ misoprostol tab delayed release mg de Cantidad ARTHROTEC 75 - diclofenac w/ misoprostol tab delayed release mg butorphanol tartrate inj 1 mg/ml^ butorphanol tartrate inj mg/ml^ butorphanol tartrate nasal soln 10 mg/ml^ CELEBREX - celecoxib cap 50 mg CELEBREX - celecoxib cap 100 mg CELEBREX - celecoxib cap 00 mg CELEBREX - celecoxib cap 00 mg de Cantidad celecoxib cap 50 mg^ celecoxib cap 100 mg^ celecoxib cap 00 mg^ celecoxib cap 00 mg^ codeine sulfate tab 15 mg^ codeine sulfate tab 30 mg^ codeine sulfate tab 60 mg^ DAYPRO - oxaprozin tab 600 mg diclofenac potassium tab 50 mg^ diclofenac sodium tab delayed release 5 mg^ 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas 1

17 de Cantidad diclofenac sodium tab delayed release 50 mg^ diclofenac sodium tab delayed release 75 mg^ diclofenac sodium tab sr hr 100 mg^ diclofenac w/ misoprostol tab delayed release mg^ diclofenac w/ misoprostol tab delayed release mg^ DILAUDID - hydromorphone hcl tab mg DILAUDID - hydromorphone hcl tab mg DILAUDID - hydromorphone hcl tab 8 mg DILAUDID-HP - hydromorphone X hcl preservative free (pf) inj 10 mg/ml DOLOPHINE - methadone hcl tab 5 mg DOLOPHINE - methadone hcl tab 10 mg EC-NAPROSYN - naproxen tab ec 375 mg EC-NAPROSYN - naproxen tab ec 500 mg etodolac cap 00 mg^ etodolac cap 300 mg^ etodolac tab sr hr 00 mg^ etodolac tab sr hr 500 mg^ etodolac tab sr hr 600 mg^ etodolac tab 00 mg^ etodolac tab 500 mg^ FELDENE - piroxicam cap 10 mg FELDENE - piroxicam cap 0 mg fentanyl citrate lozenge on a handle 00 mcg^ fentanyl citrate lozenge on a handle 00 mcg^ fentanyl citrate lozenge on a handle 600 mcg^ fentanyl citrate lozenge on a handle 800 mcg^ fentanyl citrate lozenge on a handle 100 mcg^ fentanyl citrate lozenge on a handle 1600 mcg^ de Cantidad fentanyl td patch 7hr 1 mcg/hr^ fentanyl td patch 7hr 5 mcg/hr^ fentanyl td patch 7hr 50 mcg/hr^ fentanyl td patch 7hr 75 mcg/hr^ fentanyl td patch 7hr 100 mcg/ hr^ flurbiprofen tab 50 mg^ 1 flurbiprofen tab 100 mg^ 1 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas

18 de Cantidad hydrocodone-acetaminophen soln mg/15ml^ hydrocodone-acetaminophen tab mg^ hydrocodone-acetaminophen tab mg^ hydrocodone-acetaminophen tab mg^ hydrocodone-acetaminophen tab 5-35 mg^ hydrocodone-acetaminophen tab mg^ hydrocodone-acetaminophen tab mg^ hydrocodone-ibuprofen tab.5-00 mg^ hydrocodone-ibuprofen tab 5-00 mg^ hydrocodone-ibuprofen tab mg^ hydrocodone-ibuprofen tab mg^ hydromorphone hcl liqd 1 mg/ml^ hydromorphone hcl preservative X free (pf) inj 10 mg/ml^ hydromorphone hcl tab mg^ hydromorphone hcl tab mg^ hydromorphone hcl tab 8 mg^ ibuprofen susp 100 mg/5ml^ ibuprofen tab 00 mg^ 1 ibuprofen tab 600 mg^ 1 ibuprofen tab 800 mg^ 1 ketoprofen cap 50 mg^ de Cantidad ketoprofen cap 75 mg^ ketorolac tromethamine tab 10 mg# LAZANDA - fentanyl citrate nasal spray 100 mcg/act LAZANDA - fentanyl citrate nasal spray 00 mcg/act LEVORPHANOL TARTRATE - levorphanol tartrate tab mg meloxicam tab 7.5 mg^ 1 meloxicam tab 15 mg^ 1 methadone hcl tab 5 mg^ methadone hcl tab 10 mg^ MOBIC - meloxicam tab 7.5 mg MOBIC - meloxicam tab 15 mg MORPHINE SULFATE - morphine sulfate tab 15 mg MORPHINE SULFATE - morphine sulfate tab 30 mg morphine sulfate cap sr hr 10 mg^ morphine sulfate inj pf 0.5 mg/ml^ X 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas 3

19 de Cantidad morphine sulfate inj pf 1 mg/ml^ X morphine sulfate oral soln 10 mg/5ml^ morphine sulfate oral soln 0 mg/5ml^ morphine sulfate oral soln 100 mg/5ml (0 mg/ml)^ morphine sulfate tab cr 15 mg^ morphine sulfate tab cr 30 mg^ morphine sulfate tab cr 60 mg^ morphine sulfate tab cr 100 mg^ morphine sulfate tab cr 00 mg^ nabumetone tab 500 mg^ nabumetone tab 750 mg^ NAPROSYN - naproxen tab 50 mg NAPROSYN - naproxen tab 375 mg NAPROSYN - naproxen tab 500 mg naproxen sodium tab 75 mg^ 1 naproxen sodium tab 550 mg^ 1 naproxen susp 15 mg/5ml^ naproxen tab ec 375 mg^ 1 naproxen tab ec 500 mg^ 1 naproxen tab 50 mg^ 1 naproxen tab 375 mg^ 1 naproxen tab 500 mg^ 1 NUCYNTA ER - tapentadol hcl tab sr 1hr 50 mg NUCYNTA ER - tapentadol hcl tab sr 1hr 100 mg NUCYNTA ER - tapentadol hcl tab sr 1hr 150 mg NUCYNTA ER - tapentadol hcl tab sr 1hr 00 mg NUCYNTA ER - tapentadol hcl tab sr 1hr 50 mg OPANA ER (CRUSH RESISTANT) - oxymorphone hcl tab er 1hr deter 5 mg OPANA ER (CRUSH RESISTANT) - oxymorphone hcl tab er 1hr deter 7.5 mg OPANA ER (CRUSH RESISTANT) - oxymorphone hcl tab er 1hr deter 10 mg OPANA ER (CRUSH RESISTANT) - oxymorphone hcl tab er 1hr deter 15 mg OPANA ER (CRUSH RESISTANT) - oxymorphone hcl tab er 1hr deter 0 mg OPANA ER (CRUSH RESISTANT) - oxymorphone hcl tab er 1hr deter 30 mg de Cantidad 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas

20 OPANA ER (CRUSH RESISTANT) - oxymorphone hcl tab er 1hr deter 0 mg de Cantidad oxaprozin tab 600 mg^ oxycodone hcl tab 5 mg^ oxycodone hcl tab 10 mg^ oxycodone hcl tab 15 mg^ oxycodone hcl tab 0 mg^ oxycodone hcl tab 30 mg^ oxycodone w/ acetaminophen tab.5-35 mg^ oxycodone w/ acetaminophen tab 5-35 mg^ oxycodone w/ acetaminophen tab mg^ oxycodone w/ acetaminophen tab mg^ oxycodone-aspirin tab mg^ OXYCONTIN - oxycodone hcl tab er 1hr deter 10 mg OXYCONTIN - oxycodone hcl tab er 1hr deter 15 mg OXYCONTIN - oxycodone hcl tab er 1hr deter 0 mg OXYCONTIN - oxycodone hcl tab er 1hr deter 30 mg de Cantidad OXYCONTIN - oxycodone hcl tab er 1hr deter 0 mg OXYCONTIN - oxycodone hcl tab er 1hr deter 60 mg OXYCONTIN - oxycodone hcl tab er 1hr deter 80 mg PERCODAN - oxycodone-aspirin tab mg piroxicam cap 10 mg^ piroxicam cap 0 mg^ ROXICODONE - oxycodone hcl tab 5 mg ROXICODONE - oxycodone hcl tab 15 mg ROXICODONE - oxycodone hcl tab 30 mg SUBSYS - fentanyl sublingual spray 100 mcg SUBSYS - fentanyl sublingual spray 00 mcg SUBSYS - fentanyl sublingual spray 00 mcg SUBSYS - fentanyl sublingual spray 600 mcg SUBSYS - fentanyl sublingual spray 800 mcg SUBSYS - fentanyl sublingual spray 100 mcg (600 mcg x ) 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas 5

21 SUBSYS - fentanyl sublingual spray 1600 mcg (800 mcg x ) sulindac tab 150 mg^ 1 sulindac tab 00 mg^ 1 de Cantidad tolmetin sodium cap 00 mg^ tramadol hcl tab sr hr 100 mg^ tramadol hcl tab sr hr 00 mg^ tramadol hcl tab sr hr 300 mg^ tramadol hcl tab 50 mg^ 1 tramadol-acetaminophen tab mg^ ULTRACET - tramadolacetaminophen tab mg ULTRAM - tramadol hcl tab 50 mg VICOPROFEN - hydrocodoneibuprofen tab mg VOLTAREN - diclofenac sodium gel 1% ZOHYDRO ER - hydrocodone bitartrate cap sr 1hr abusedeterrent 10 mg ZOHYDRO ER - hydrocodone bitartrate cap sr 1hr abusedeterrent 15 mg ZOHYDRO ER - hydrocodone bitartrate cap sr 1hr abusedeterrent 0 mg ZOHYDRO ER - hydrocodone bitartrate cap sr 1hr abusedeterrent 30 mg ZOHYDRO ER - hydrocodone bitartrate cap sr 1hr abusedeterrent 0 mg ZOHYDRO ER - hydrocodone bitartrate cap sr 1hr abusedeterrent 50 mg ZOHYDRO ER - hydrocodone bitartrate cap sr 1hr 10 mg ZOHYDRO ER - hydrocodone bitartrate cap sr 1hr 15 mg ZOHYDRO ER - hydrocodone bitartrate cap sr 1hr 0 mg ZOHYDRO ER - hydrocodone bitartrate cap sr 1hr 30 mg ZOHYDRO ER - hydrocodone bitartrate cap sr 1hr 0 mg ZOHYDRO ER - hydrocodone bitartrate cap sr 1hr 50 mg Medicamentos anestésicos EMLA - lidocaine-prilocaine cream.5-.5% lidocaine hcl gel %^ lidocaine hcl local inj 1%^ 1 lidocaine hcl local preservative 1 free (pf) inj 1%^ lidocaine hcl soln %^ de Cantidad 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas 6

22 lidocaine hcl viscous soln %^ lidocaine oint 5%^ lidocaine patch 5%^ lidocaine-prilocaine cream.5-.5%^ LIDODERM - lidocaine patch 5% XYLOCAINE - lidocaine hcl soln % XYLOCAINE - lidocaine hcl local inj 1% XYLOCAINE-MPF - lidocaine hcl local preservative free (pf) inj 1% Agentes contra las adicciones y para tratar el abuso de sustancias acamprosate calcium tab delayed release 333 mg^ ANTABUSE - disulfiram tab 50 mg ANTABUSE - disulfiram tab 500 mg buprenorphine hcl sl tab mg^ buprenorphine hcl sl tab 8 mg^ buprenorphine hcl-naloxone hcl sl tab -0.5 mg^ buprenorphine hcl-naloxone hcl sl tab 8- mg^ de Cantidad de Cantidad bupropion hcl (smoking deterrent) tab sr 1hr 150 mg^ BUTRANS - buprenorphine td patch weekly 5 mcg/hr BUTRANS - buprenorphine td patch weekly 7.5 mcg/hr BUTRANS - buprenorphine td patch weekly 10 mcg/hr BUTRANS - buprenorphine td patch weekly 15 mcg/hr BUTRANS - buprenorphine td patch weekly 0 mcg/hr CHANTIX - varenicline tartrate tab 0.5 mg CHANTIX - varenicline tartrate tab 1 mg CHANTIX CONTINUING MONTH - varenicline tartrate tab 1 mg CHANTIX STARTING MONTH PACK - varenicline tartrate tab 0.5 mg x 11 & tab 1 mg x pack disulfiram tab 50 mg^ disulfiram tab 500 mg^ naloxone hcl inj 0. mg/ml^ naloxone hcl inj 1 mg/ml^ naltrexone hcl tab 50 mg^ 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas 7

23 NICOTROL INHALER - nicotine inhaler system 10 mg ( mg delivered) NICOTROL NS - nicotine nasal spray 10 mg/ml (0.5 mg/spray) SUBOXONE - buprenorphine hclnaloxone hcl sl tab -0.5 mg SUBOXONE - buprenorphine hclnaloxone hcl sl tab 8- mg SUBOXONE - buprenorphine hclnaloxone hcl sl film -0.5 mg SUBOXONE - buprenorphine hclnaloxone hcl sl film -1 mg SUBOXONE - buprenorphine hclnaloxone hcl sl film 8- mg SUBOXONE - buprenorphine hclnaloxone hcl sl film 1-3 mg VIVITROL - naltrexone for im extended release susp 380 mg ZYBAN - bupropion hcl (smoking deterrent) tab sr 1hr 150 mg Medicamentos antibacteriales amikacin sulfate inj 500 mg/ml (50 mg/ml)^ amikacin sulfate inj 1 gm/ml (50 mg/ml)^ amoxicillin (trihydrate) cap 50 mg^ 5 1 de Cantidad amoxicillin (trihydrate) cap 500 mg^ amoxicillin (trihydrate) for susp 15 mg/5ml^ amoxicillin (trihydrate) for susp 00 mg/5ml^ amoxicillin (trihydrate) for susp 50 mg/5ml^ amoxicillin (trihydrate) for susp 00 mg/5ml^ amoxicillin (trihydrate) tab 500 mg^ amoxicillin (trihydrate) tab 875 mg^ amoxicillin & k clavulanate chew tab mg^ amoxicillin & k clavulanate chew tab mg^ amoxicillin & k clavulanate for susp mg/5ml^ amoxicillin & k clavulanate for susp mg/5ml^ amoxicillin & k clavulanate for susp mg/5ml^ amoxicillin & k clavulanate tab mg^ amoxicillin & k clavulanate tab mg^ 1 de Cantidad 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas 8

24 amoxicillin & k clavulanate tab mg^ AMPICILLIN - ampicillin for susp 15 mg/5ml AMPICILLIN - ampicillin for susp 50 mg/5ml ampicillin & sulbactam sodium for inj -1 gm^ ampicillin cap 50 mg^ 1 ampicillin cap 500 mg^ 1 AMPICILLIN SODIUM - ampicillin sodium for iv soln 1 gm AMPICILLIN SODIUM - ampicillin sodium for iv soln gm ampicillin sodium for inj 50 mg^ ampicillin sodium for inj 500 mg^ ampicillin sodium for inj 1 gm^ ampicillin sodium for inj gm^ ampicillin sodium for iv soln 10 gm^ AUGMENTIN - amoxicillin & k clavulanate tab mg AUGMENTIN - amoxicillin & k clavulanate tab mg AVELOX - moxifloxacin hcl 00 mg/50ml in sodium chloride 0.8% inj 3 de Cantidad AVELOX - moxifloxacin hcl tab 00 mg AVELOX ABC PACK - moxifloxacin hcl tab 00 mg AZACTAM - aztreonam for inj 1 gm AZACTAM - aztreonam for inj gm AZACTAM - aztreonam in dextrose inj 1 gm/50 ml AZACTAM - aztreonam in dextrose inj gm/50 ml AZITHROMYCIN - azithromycin powd pack for susp 1 gm azithromycin for susp 100 mg/5ml^ azithromycin for susp 00 mg/5ml^ azithromycin iv for soln 500 mg^ azithromycin tab 50 mg^ azithromycin tab 500 mg^ azithromycin tab 600 mg^ aztreonam for inj 1 gm^ aztreonam for inj gm^ BACTRIM - sulfamethoxazoletrimethoprim tab mg de Cantidad 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas 9

25 BACTRIM DS - sulfamethoxazole-trimethoprim tab mg BIAXIN - clarithromycin for susp 50 mg/5ml BIAXIN - clarithromycin tab 50 mg BIAXIN - clarithromycin tab 500 mg BICILLIN L-A - penicillin g benzathine intramuscular susp unit/ml BICILLIN L-A - penicillin g benzathine intramuscular susp unit/ml BICILLIN L-A - penicillin g benzathine intramuscular susp unit/ml cefaclor cap 50 mg^ cefaclor cap 500 mg^ cefadroxil cap 500 mg^ cefadroxil for susp 50 mg/5ml^ cefadroxil for susp 500 mg/5ml^ cefadroxil tab 1 gm^ cefazolin sodium for inj 500 mg^ cefazolin sodium for inj 1 gm^ cefazolin sodium for inj 10 gm^ cefazolin sodium for inj 0 gm^ de Cantidad cefdinir cap 300 mg^ cefdinir for susp 15 mg/5ml^ cefdinir for susp 50 mg/5ml^ cefepime hcl for inj 1 gm^ cefepime hcl for inj gm^ cefotaxime sodium for inj 500 mg^ cefotaxime sodium for inj 1 gm^ cefotaxime sodium for inj gm^ cefotaxime sodium for inj 10 gm^ cefoxitin sodium for inj 10 gm^ cefoxitin sodium for iv soln 1 gm^ cefoxitin sodium for iv soln gm^ cefpodoxime proxetil for susp 50 mg/5ml^ cefpodoxime proxetil for susp 100 mg/5ml^ cefpodoxime proxetil tab 100 mg^ cefpodoxime proxetil tab 00 mg^ cefprozil for susp 15 mg/5ml^ cefprozil for susp 50 mg/5ml^ cefprozil tab 50 mg^ cefprozil tab 500 mg^ ceftazidime for inj 1 gm^ ceftazidime for inj gm^ ceftazidime for inj 6 gm^ de Cantidad 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas 10

26 ceftazidime for iv soln 1 gm^ ceftazidime for iv soln gm^ CEFTIN - cefuroxime axetil for susp 15 mg/5ml CEFTIN - cefuroxime axetil tab 50 mg CEFTIN - cefuroxime axetil tab 500 mg CEFTRIAXONE IN ISO- OSMOTIC - ceftriaxone sodium in dextrose inj 0 mg/ml CEFTRIAXONE IN ISO- OSMOTIC - ceftriaxone sodium in dextrose inj 0 mg/ml ceftriaxone sodium for inj 50 mg^ ceftriaxone sodium for inj 500 mg^ ceftriaxone sodium for inj 1 gm^ ceftriaxone sodium for inj gm^ ceftriaxone sodium for inj 10 gm^ ceftriaxone sodium for iv soln 1 gm^ ceftriaxone sodium for iv soln gm^ CEFTRIAXONE/DEXTROSE - ceftriaxone sodium for iv soln 1 gm and dextrose 3.7% de Cantidad CEFTRIAXONE/DEXTROSE - ceftriaxone sodium for iv soln gm and dextrose.% cefuroxime axetil tab 50 mg^ cefuroxime axetil tab 500 mg^ cefuroxime sodium for inj 750 mg^ cefuroxime sodium for inj 1.5 gm^ cefuroxime sodium for inj 7.5 gm^ cefuroxime sodium for iv soln 1.5 gm^ cephalexin cap 50 mg^ 1 cephalexin cap 500 mg^ 1 cephalexin cap 750 mg^ 1 cephalexin for susp 15 mg/5ml^ cephalexin for susp 50 mg/5ml^ CHLORAMPHENICOL SODIUM SUCCINATE - chloramphenicol sodium succinate for iv inj 1 gm CIPRO - ciprofloxacin for oral susp 50 mg/5ml (5%) (5 gm/100ml) CIPRO - ciprofloxacin for oral susp 500 mg/5ml (10%) (10 gm/100ml) CIPRO - ciprofloxacin hcl tab 50 mg de Cantidad 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas 11

27 CIPRO - ciprofloxacin hcl tab 500 mg CIPRO I.V.-IN D5W - ciprofloxacin 00 mg/100ml in d5w CIPRO I.V.-IN D5W - ciprofloxacin 00 mg/00ml in d5w ciprofloxacin for oral susp 50 mg/5ml (5%) (5 gm/100ml)^ ciprofloxacin for oral susp 500 mg/5ml (10%) (10 gm/100ml)^ ciprofloxacin hcl tab 100 mg^ 1 ciprofloxacin hcl tab 50 mg^ 1 ciprofloxacin hcl tab 500 mg^ 1 ciprofloxacin hcl tab 750 mg^ 1 ciprofloxacin iv soln 00 mg/0ml (1%)^ ciprofloxacin iv soln 00 mg/0ml (1%)^ ciprofloxacin-ciprofloxacin hcl tab sr hr 500 mg^ ciprofloxacin-ciprofloxacin hcl tab sr hr 1000 mg^ ciprofloxacin 00 mg/100ml in d5w^ ciprofloxacin 00 mg/00ml in d5w^ CLAFORAN - cefotaxime sodium for inj 500 mg de Cantidad CLAFORAN - cefotaxime sodium for inj 1 gm CLAFORAN - cefotaxime sodium for inj gm CLAFORAN - cefotaxime sodium for inj 10 gm CLAFORAN/D5W - cefotaxime sodium in d5w iv soln 1 gm/50ml CLAFORAN/D5W - cefotaxime sodium in d5w iv soln gm/50ml clarithromycin for susp 15 mg/5ml^ clarithromycin for susp 50 mg/5ml^ clarithromycin tab sr hr 500 mg^ clarithromycin tab 50 mg^ clarithromycin tab 500 mg^ CLEOCIN - clindamycin phosphate vaginal cream % CLEOCIN - clindamycin hcl cap 75 mg CLEOCIN - clindamycin hcl cap 150 mg CLEOCIN - clindamycin hcl cap 300 mg de Cantidad 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas 1

28 CLEOCIN IN D5W - clindamycin phosphate in d5w iv soln 300 mg/50ml CLEOCIN IN D5W - clindamycin phosphate in d5w iv soln 600 mg/50ml CLEOCIN IN D5W - clindamycin phosphate in d5w iv soln 900 mg/50ml CLEOCIN PHOSPHATE - clindamycin phosphate inj 300 mg/ml CLEOCIN PHOSPHATE - clindamycin phosphate inj 600 mg/ml CLEOCIN PHOSPHATE - clindamycin phosphate inj 900 mg/6ml CLEOCIN PHOSPHATE - clindamycin phosphate inj 9 gm/60ml CLEOCIN PHOSPHATE - clindamycin phosphate iv soln 600 mg/ml CLEOCIN PHOSPHATE - clindamycin phosphate iv soln 900 mg/6ml CLEOCIN PHOSPHATE - clindamycin phosphate in d5w iv soln 300 mg/50ml de Cantidad CLEOCIN PHOSPHATE - clindamycin phosphate in d5w iv soln 600 mg/50ml CLEOCIN PHOSPHATE - clindamycin phosphate in d5w iv soln 900 mg/50ml clindamycin hcl cap 75 mg^ clindamycin hcl cap 150 mg^ clindamycin hcl cap 300 mg^ clindamycin phosphate in d5w iv soln 300 mg/50ml^ clindamycin phosphate in d5w iv soln 600 mg/50ml^ clindamycin phosphate in d5w iv soln 900 mg/50ml^ clindamycin phosphate inj 300 mg/ml^ clindamycin phosphate inj 600 mg/ml^ clindamycin phosphate inj 900 mg/6ml^ clindamycin phosphate inj 9 gm/60ml^ clindamycin phosphate iv soln 600 mg/ml^ clindamycin phosphate iv soln 900 mg/6ml^ clindamycin phosphate vaginal cream %^ de Cantidad 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas 13

29 colistimethate sodium for inj 150 mg^ CUBICIN - daptomycin for iv soln mg DALVANCE - dalbavancin hcl for 5 iv soln 500 mg demeclocycline hcl tab 150 mg^ demeclocycline hcl tab 300 mg^ dicloxacillin sodium cap 50 mg^ dicloxacillin sodium cap 500 mg^ DIFICID - fidaxomicin tab 00 mg 5 doxycycline hyclate cap 50 mg^ doxycycline hyclate cap 100 mg^ doxycycline hyclate for inj 100 mg^ doxycycline hyclate tab 0 mg^ doxycycline hyclate tab 100 mg^ doxycycline monohydrate cap 50 mg^ doxycycline monohydrate cap 75 mg^ doxycycline monohydrate cap 100 mg^ doxycycline monohydrate cap 150 mg^ doxycycline monohydrate tab 50 mg^ de Cantidad doxycycline monohydrate tab 75 mg^ doxycycline monohydrate tab 100 mg^ doxycycline monohydrate tab 150 mg^ E.E.S. GRANULES - erythromycin ethylsuccinate for susp 00 mg/5ml ERY-TAB - erythromycin tab delayed release 50 mg ERY-TAB - erythromycin tab delayed release 333 mg ERY-TAB - erythromycin tab delayed release 500 mg ERYPED 00 - erythromycin ethylsuccinate for susp 00 mg/5ml ERYPED 00 - erythromycin ethylsuccinate for susp 00 mg/5ml ERYTHROCIN LACTOBIONATE - erythromycin lactobionate for inj 500 mg ERYTHROCIN LACTOBIONATE - erythromycin lactobionate for inj 1000 mg ERYTHROCIN STEARATE - erythromycin stearate tab 50 mg de Cantidad 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas 1

30 ERYTHROMYCIN BASE - erythromycin tab 50 mg ERYTHROMYCIN BASE - erythromycin tab 500 mg FLAGYL - metronidazole cap 375 mg FLAGYL - metronidazole tab 50 mg FLAGYL - metronidazole tab 500 mg FORTAZ - ceftazidime for inj 500 mg FORTAZ - ceftazidime for inj 1 gm FORTAZ - ceftazidime for iv soln 1 gm FORTAZ - ceftazidime for inj gm FORTAZ - ceftazidime for iv soln gm FORTAZ - ceftazidime for inj 6 gm FORTAZ - ceftazidime sodium in d5w inj 1 gm/50ml FORTAZ - ceftazidime sodium in d5w inj gm/50ml gentamicin in saline inj 0.8 mg/ ml^ gentamicin in saline inj 1 mg/ml^ gentamicin in saline inj 1. mg/ ml^ de Cantidad gentamicin in saline inj 1.6 mg/ ml^ gentamicin sulfate inj 10 mg/ml^ gentamicin sulfate inj 0 mg/ml^ gentamicin sulfate iv soln 10 mg/ ml^ GENTAMICIN SULFATE/0.9% SODIUM CHLORIDE - gentamicin in saline inj 0.9 mg/ ml GENTAMICIN SULFATE/0.9% SODIUM CHLORIDE - gentamicin in saline inj 1. mg/ ml HIPREX - methenamine hippurate tab 1 gm imipenem-cilastatin intravenous for soln 50 mg^ imipenem-cilastatin intravenous for soln 500 mg^ INVANZ - ertapenem sodium for inj 1 gm INVANZ - ertapenem sodium for iv inj 1 gm KANAMYCIN SULFATE - kanamycin sulfate inj 333 mg/ml KEFLEX - cephalexin cap 50 mg KEFLEX - cephalexin cap 500 mg de Cantidad 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas 15

31 LEVAQUIN - levofloxacin oral soln 5 mg/ml levofloxacin in d5w iv soln 50 mg/50ml^ levofloxacin in d5w iv soln 500 mg/100ml^ levofloxacin in d5w iv soln 750 mg/150ml^ levofloxacin iv soln 5 mg/ml^ levofloxacin oral soln 5 mg/ml^ levofloxacin tab 50 mg^ levofloxacin tab 500 mg^ levofloxacin tab 750 mg^ linezolid iv soln mg/ml^ 5 linezolid tab 600 mg^ MEFOXIN - cefoxitin sodium iv soln 1 gm/50ml in dextrose gm/50ml MEFOXIN - cefoxitin sodium iv soln gm/50ml in dextrose 1.1 gm/50ml meropenem iv for soln 500 mg^ meropenem iv for soln 1 gm^ MERREM - meropenem iv for soln 500 mg MERREM - meropenem iv for soln 1 gm de Cantidad methenamine hippurate tab 1 gm^ METRO IV - metronidazole in nacl 0.7% iv soln 500 mg/100ml METROGEL-VAGINAL - metronidazole vaginal gel 0.75% metronidazole cap 375 mg^ metronidazole in nacl 0.79% iv soln 500 mg/100ml^ metronidazole tab 50 mg^ metronidazole tab 500 mg^ metronidazole vaginal gel 0.75%^ MINOCIN - minocycline hcl cap 50 mg MINOCIN - minocycline hcl cap 100 mg minocycline hcl cap 50 mg^ 1 minocycline hcl cap 75 mg^ 1 minocycline hcl cap 100 mg^ 1 minocycline hcl tab 50 mg^ minocycline hcl tab 75 mg^ minocycline hcl tab 100 mg^ moxifloxacin hcl tab 00 mg^ NAFCILLIN SODIUM - nafcillin sodium for iv soln 1 gm de Cantidad 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas 16