Nº 183 Septiembre 1997

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1 Nº 183 Septiembre 1997 Documento de Trabajo ISSN (edición impresa) ISSN (edición electrónica) Fonasa para Pobres, Isapre para Ricos? Un estudio de los determinantes de la elección entre seguro público y privado. Claudio Sapelli Arístides Torche

2 ISSN: PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE INSTITUTO DE ECONOMIA Oficina de Publicaciones Casilla 76, Correo 17, Santiago FONASA PARA POBRES, ISAPRES PARA RICOS? Un Estudio de los Determinantes de la Elección entre Seguro Público y Privado * Claudio Sapelli ** Arístides Torche ** Documento de Trabajo Nº 183 Septiembre de 1997 * Se agradecen los comentarios realizados por los asistentes a los seminarios del Instituto de Economía de la PUC, y de ILADES, y en particular a Cristián Aedo. Se agradece especialmente la ayuda de Bernardita Vial en la preparación de este trabajo y de Ricardo Pérez en el trabajo estadístico. Por supuesto, los autores son los responsables de cualquier error u omisión. ** Profesores Instituto de Economía, Pontificia Universidad Católica de Chile.

3 INDICE Página RESUMEN 1 INTRODUCCION 3 EL SEGURO DE SALUD CHILENO 3 MODELO DE ADSCRIPCION A LOS SEGUROS PREVISIONALES DE SALUD 4 ESPECIFICACIÓN FUNCIONAL 7 VARIABLES Y FUENTES DE DATOS 10 RESULTADOS 12 INTERPRETACION DE LOS RESULTADOS 15 COMPARACION CON OTROS RESULTADOS 16 CONCLUSIONES 17 BIBLIOGRAFIA 18 DEFINICION Y DESCRIPCION DE LAS VARIABLES Características de la muestra Descripción de las variables consideradas en la muestra 19

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5 FONASA PARA POBRES, ISAPRES PARA RICOS? 1 RESUMEN Este estudio analiza los determinantes de la elección entre seguro privado y público. En la discusión pública se suele manejar al ingreso como el factor condicionante de dicha elección. Aquí intentamos determinar si existen otras variables que son importantes en la opción entre el sistema de ISAPREs y FONASA, y lograr una mejor comprensión de cómo interactuan las características de las personas y las de los seguros privado y público en la elección del mismo. El estudio concluye (sobre la base de un análisis econométrico de los datos de la CASEN 90) que las variables más importantes en la determinación de la elección entre seguro público o privado son: ingreso, edad y sector de residencia. Los signos de los coeficientes muestran, en primer lugar, que: Una mayor edad -dejando todo lo demás constante- disminuye la probabilidad de estar en ISAPRE Un mayor ingreso del individuo -ceteris paribus- hace más probable que esté en una ISAPRE. El estado de salud tiene un efecto positivo, indicando que las personas, con la información privada respecto a su estado de salud (que no afecta el precio de un seguro privado) logran generar un problema de selección adversa al sistema privado de salud. Eso no necesariamente quiere decir que los más enfermos estarían en el sistema privado, como se explica en el texto.

6 2 DOCUMENTO DE TRABAJO Nº 183 El riesgo del núcleo familiar, en términos de salud, (evaluado con información públicamente disponible) disminuye la probabilidad de estar en ISAPRE. El hecho de vivir en zona urbana, aumenta la probabilidad de estar en ISAPRE. El signo de la variable interactiva edad-ingreso hace presumir que el sistema público otorga mayor seguridad financiera. Los signos obtenidos son los predichos por el modelo, validando en su totalidad las hipótesis que se realizan. La información privada sobre la salud resulta en una selección adversa en contra del sistema privado de salud. Ceteris paribus (incluyendo edad y composición del núcleo familiar), las personas con más problemas de salud terminaban en 1990 en el sistema privado. Por otro lado, la información pública respecto a la salud, resumida en variables como edad y sexo, resulta en una selección adversa en contra del sistema público de salud. Lo primero es el efecto tradicional de selección adversa y lo segundo se debe únicamente a la falta de ajuste al riesgo que tiene la prima de FONASA. Esto indica que el problema grave de selección de riesgo no es producido por las ISAPREs, sino por los incentivos que provee el sistema de seguro público chileno.

7 FONASA PARA POBRES, ISAPRES PARA RICOS? 3 Introducción Para evaluar los efectos de las diferentes propuestas de reforma del sistema de seguros de salud chileno, es importante conocer los determinantes de la elección entre seguro privado y público. En la discusión pública se suele manejar al ingreso como el factor condicionante de dicha elección. Sin embargo la elección no es tan simple, como lo demuestra el hecho que en el decil de ingreso más alto, el 30% de las personas está en FONASA. FONASA. Aun en el uno por ciento de ingreso más alto, más del 25% está en Este estudio tiene por objeto determinar si efectivamente es así, o si existen otras variables que también son importantes en la opción entre el sistema de ISAPREs y FONASA. Finalmente, el estudio tiene por objeto lograr una mejor comprensión de cómo interactúan las características de las personas y las de los seguros privado y público en la elección del mismo. El seguro de salud Chileno El seguro previsional chileno se caracteriza por la coexistencia de un sistema privado (ISAPREs) en que las primas son fijadas en función del riesgo de los asegurados y otro público (FONASA) cuya cotización sólo es función del ingreso del cotizante. Una persona puede comprar el seguro público pagando un siete por ciento de su ingreso (hasta 4.2 UF) independientemente de su edad, del número de beneficiarios y del estado de salud de estos. Todos reciben la misma cobertura: es decir, los beneficios del seguro son independientes del monto de la prima. 1 1 La UF es una unidad de cuenta muy utilizada en Chile, cuyo valor se modifica diariamente de acuerdo con el cambio en el IPC del mes precedente. Su valor alcanzaba a US$ 33,3 en Agosto de 1997

8 4 DOCUMENTO DE TRABAJO Nº 183 En el caso del seguro privado la persona también está obligada a pagar el 7% de su ingreso con el mismo tope de 4,2 UF, pero las compañías de seguro (ISAPREs) entregan planes diferentes de acuerdo a la prima pagada y al riesgo de las personas. Modelo de adscripción a los seguros previsionales de salud La demanda por servicios de salud (y la de cobertura de seguros de salud) tiene un comportamiento semejante a la demanda por otros bienes. La cantidad demandada disminuye al subir el precio (ver experimento RAND), y aumenta al crecer el ingreso y empeorar el estado de salud (quien está más enfermo quiere mejor cobertura). La prima de un seguro depende de su grado de cobertura y de las condiciones personales que contribuyen a aumentar el riesgo de que los beneficiarios tengan problemas de salud. Para una cobertura dada, la prima será mayor cuanto más riesgoso sea el consumidor. Por ejemplo, la prima será mayor cuanto más edad, más dependientes y peor estado de salud tenga el demandante. La prima, sin embargo, no es el precio del seguro. El precio del seguro es el factor de carga por sobre el monto que haría el seguro actuarialmente justo. En este trabajo supondremos que la prima es proporcional al monto que haría al seguro actuarialmente justo, con lo cual el factor de carga también será proporcional a dicho monto. La cantidad consumida de servicios de seguro privado de salud, (ISAPRE) será modelada en función del ingreso de los cotizantes, de su estado de salud, de sus preferencias, y de los precios que observan en el mercado privado (P). La utilidad que genera la cantidad escogida en el mercado privado se compara con la que genera la canasta ofrecida por FONASA y dependiendo de cuál sea mayor, se decide adquirir el seguro público o uno privado

9 FONASA PARA POBRES, ISAPRES PARA RICOS? 5 En un mercado de seguros de salud privado sin distorsiones se debería observar que quienes demandan más servicios de salud y un seguro con mayor cobertura son los que (ceteris paribus) tienen más ingreso, enfrentan un menor precio, tienen un peor estado de salud o son más aversos al riesgo. Esto se puede expresar como: (1) DH = f (P, Y, S) donde: DH: es la cobertura demandada de seguro privado P: es el precio (el factor de carga) Y: es el ingreso S: es el estado de salud Como no se cuenta con observaciones del precio individual en este mercado, se agrega al modelo la siguiente ecuación: (2) PRIMA = p (X) (1 + φ) La prima es igual al gasto esperado del cotizante dadas sus características X, incrementado en el factor de carga φ. Por lo tanto, el precio P del seguro es: (2') P = φ p(x) = g (X) Debido a la proporcionalidad entre el precio P y la prima, es posible constatar que P depende también del vector X de características personales que determina la prima. En este trabajo, el beneficio de la demanda, se ha medido por la función de utilidad indirecta, (1 ) UH = u (DH). Por lo tanto, se utiliza la ecuación reducida (3) que resulta de reemplazar (2 ) en (1 ), y que representa la función de utilidad indirecta por cobertura de salud en el sector privado:

10 6 DOCUMENTO DE TRABAJO Nº 183 (3) UH = u (g (X), Y, S) La utilidad indirecta del seguro privado disminuye con el precio (g(x)), aumenta con el ingreso, aumenta con el mal estado de salud, y aumenta con la aversión al riesgo, que depende de la forma de la función del ingreso. En principio no es claro que se observe un rol importante para la aversión al riesgo en esta elección. Puesto que en Chile el seguro previsional de salud es un beneficio mandatado, no es necesario que haya aversión al riesgo para que se demande un seguro de salud. Más aún, si la aversión al riesgo no sesgara la decisión en favor de uno u otro seguro, ella no debiera aparecer como explicación de la elección entre seguro público y privado. Por otra parte, FONASA ofrece una canasta fija que representa más servicios de salud para quienes tienen peor estado de salud. Además las personas reciben un subsidio en tanto la prima es menor a la que sería en un seguro actuarialmente justo. Este subsidio queda determinado por la diferencia de precios entre seguros, el del seguro privado determinado por g(x) y el del público determinado por τw en que W es el salario de la persona y τ la tasa fija de cotización. El ingreso no es importante en la decisión de permanecer en el seguro público debido a que un mayor gasto no permite obtener un mejor seguro. Si se denomina VF la utilidad de la canasta de FONASA, se tiene que: (4) VF = h (S, W) La utilidad de la canasta ofrecida por FONASA depende del estado de salud S (positivamente) y de su costo τ W (negativamente). Por lo tanto, el individuo puede adquirir en el mercado privado una cantidad DH que le da una utilidad UH, o adquirir la canasta de FONASA que proporciona una

11 FONASA PARA POBRES, ISAPRES PARA RICOS? 7 utilidad de VF. En estas condiciones, la decisión de optar por seguro público o privado se puede representar por una variable I tal que: (5) UH - VF = I seguro público. Si I es mayor que cero, se opta por el seguro privado. Si es menor, por el Especificación funcional Para estimar este modelo, las funciones (3) y (2 ) fueron especificadas como se detalla a continuación. La función U como una función lineal en P y S y logarítmica en el ingreso para captar la posibilidad de una utilidad marginal decreciente del ingreso que indicaría que las personas son aversas al riesgo. Esta aversión al riesgo se ha considerado que depende también de la edad. Por lo tanto, el coeficiente del ingreso se ha especificado como una función del tipo: f+g.e en que E indica edad. Personas mayores serían mas aversas al riesgo, de manera que f y g son positivas. Por lo tanto: (3') UH = a + b P + d. S + (f. + g.e) lny donde: E es la edad P: es el precio del seguro S: es el estado de salud (índice definido de manera que un mejor estado de salud hace que S sea más bajo). Y: ingreso Los coeficientes son: a > 0; b < 0; d > 0; f > 0; g > 0.

12 8 DOCUMENTO DE TRABAJO Nº 183 (ii) el precio de los seguros de las ISAPREs es también una función de la edad, del número de dependientes y de la salud de los beneficiarios. Para resumir dicha información, se ha especificado al precio como una función lineal de un índice D construido sobre la base de una tabla (ver apéndice) que es empleada por las ISAPREs para determinar los precios de sus planes. Se ha supuesto que el índice D captura el efecto conjunto de edad, estado de salud de los beneficiarios y número de dependientes. Por lo tanto: (2"') P = α + κ D con α >0 ; κ > 0 Si se reemplaza P en (3') se tiene: (3") UH = (a + b α) + b κ D + d. S + f. lny + g.e lny Si especificamos la Función de utilidad de FONASA (4) como: (4') VF = ω + ψ S + π W con ω > 0 ; ψ > 0; π < 0 y se incorpora un nuevo componente de aversión al riesgo a través de un término interactivo entre E y W que se obtiene al considerar al coeficiente π como una función de E. (π = π1 + π2 E en que π1< 0; π2 > 0). La forma funcional de π se explica porque dicho coeficiente se puede interpretar como la tasa de cotización y un incremento de ella todo lo demás constante implica una reducción de la utilidad que brinda el seguro de FONASA puesto que la canasta de beneficios permanece constante. Sin embargo, pasado una cierta edad (edad de jubilación), la relación entre el incremento en el salario y en la cotización desaparece puesto que las rentas adicionales no son imponibles.

13 FONASA PARA POBRES, ISAPRES PARA RICOS? 9 (4") VF = ω + ψ S + π1.w + π2.e.w Utilizando (3") y (4") se obtiene que (5) I = UH - VF es: (5 ) I = (a +b α - ω) + b κ D + (d - ψ) S + f.lny + g.e.lny - π1.w - π2.e.w y tomando en cuenta que en el trabajo empírico no se puede trabajar con salario e ingreso simultáneamente por la muy alta correlación entre estas dos variables, se ha considerado que lny puede ser utilizado como proxy de W, obteniéndose: (5") I = (a +b α - ω) + b κ D+ (d - ψ) S + (f. - π1).lny + (g. - π2).e.lny La decisión de optar por seguro público o privado se transforma por medio de este índice en una decisión dicotómica. Si I es mayor que cero, entonces se opta por ISAPREs (variable dicotómica igual uno); si es menor que cero, se opta por FONASA (variable dicotómica igual cero). Resumiendo, de acuerdo a (5"), la demanda por seguro privado será función de: i) el índice D -el indicador del precio-, con signo negativo (el signo no es ambiguo porque un mayor D disminuye la utilidad del seguro privado, ya que se le cobra un mayor precio y aumenta el del seguro público en términos relativos porque su precio no se afecta); ii) el estado de salud, con signo incierto, dependiendo de si un peor estado de salud aumenta la demanda por seguro privado o público; iii) el ingreso, con signo positivo (acá también se refuerzan los efectos por el diferente sistema de precios y la diferencial de calidad: un mayor ingreso aumenta el valor de la mejor hotelería ofrecida por el seguro privado, al tiempo que aumenta el precio del seguro público, pero no se afecta el del seguro privado); y la variable interactiva con signo incierto, dependiendo de si una mayor aversión al riesgo aumenta la demanda por seguro privado o público. Debido a la poca transparencia sobre los beneficios de las ISAPREs, y al hecho que -en particular para la atención institucional- la incertidumbre sobre cuánto se deberá pagar es

14 10 DOCUMENTO DE TRABAJO Nº 183 menor en el sistema público, uno podría esperar que una mayor aversión al riesgo indujera a la gente -ceteris paribus- a optar por el sistema público. En todo caso, cualquiera sea el signo, la interpretación sería que aquel sistema favorecido es el que da mayor seguridad financiera. Para aquellos cotizantes con menores ingresos, dado el valor del índice D, la combinación ofrecida por FONASA aparece como muy atractiva, ya que el valor de la cobertura es mayor al 7% aportado. Para aquellos con alto valor del índice D, dado el ingreso, también se vuelve atractiva la opción de FONASA. Esto explica que el ingreso no sea la única variable explicativa. Para aquellos con mayores ingresos, las preferencias reveladas muestran que la cobertura ofrecida por las ISAPREs resulta más atractiva. Variables y Fuentes de Datos La variable I es dicotómica, y toma valor uno si el jefe de familia (activo y cotizante), se decide por ISAPRE y valor cero si se decide por FONASA. El estudio empírico se basa en los datos de la CASEN Como variables dependientes se utilizaron las incluidas en la ecuación (5 ), con las definiciones que se detallan en el Anexo 1. Adicionalmente se incorporaron dos variables mudas y un término cuadrático: si el cónyuge es activo y cotiza toma valor uno, resto cero. Esta variable se incluye porque en este análisis no se reparten las cargas, por lo que si el cónyuge es activo, cotiza y asume cargas, eso debiera tener un efecto ingreso 2 La encuesta de Caracterización socioeconómica CASEN 90 se basa en una muestra aleatoria de conglomerados que alcanza a los hogares y fue calculada para un error estadístico del 5% y un margen de confianza del 95%. Su cobertura es nacional, urbana rural y regional y fue tomada en Esta encuesta cubre aspectos demográficos, de educación, de salud, de empleo y de ingreso de los hogares

15 FONASA PARA POBRES, ISAPRES PARA RICOS? 11 que haría más atractivo el incorporarse al sistema ISAPREs; por lo tanto, el signo esperado es positivo. localización (gran Santiago, urbano grande, urbano pequeño y rural). Esta variable incorpora el acceso al sistema ISAPREs, que disminuye a medida que disminuye la densidad poblacional. Se realizaron regresiones diferentes para cada localización. un término cuadrático en el índice D, que capturaría una respuesta no lineal a cambios en los precios, o una determinación de los precios no lineal al valor del índice. Debido a que la variable dependiente es dicotómica se utilizó una regresión logística. Luego de limpiar la muestra, se incluyeron 26,120 núcleos 3, 4. La población adscripta a FONASA o ISAPREs que se estudiará, está constituida por obreros, empleados y jubilados, puesto que para ellos rige la obligatoriedad de adscripción a uno de los dos seguros previsionales. Dicha población se ha dividido en cinco submuestras: una con la totalidad de los datos y las otras para Santiago, Grandes Ciudades, Resto Urbano y finalmente Zona Rural. Esta división tiene por objeto analizar si la infraestructura hospitalaria del sector privado que disminuye en el resto urbano y en el sector rural, afecta la adscripción a ISAPRES. 3 Núcleo es un grupo familiar más estrecho que el hogar; por lo tanto, no debe sorprender que el número de núcleos considerados sea superior al de hogares de la muestra. 4 El pasaje del modelo de la sección anterior a la logística puede verse en Maddala, p. 22. El Anexo XX (a incluir) describe la forma en que se limpió la muestra.

16 12 DOCUMENTO DE TRABAJO Nº 183 Resultados El Cuadro 1 presenta los resultados de cinco regresiones: una para toda la muestra, y las siguientes para Santiago, grandes Ciudades, Resto Urbano y Zona Rural. Todos los coeficientes de LTOTALI (logaritmo del ingreso total), EDAD_LY (variable interactiva ingreso-edad), y CONYUG (cónyuge es activo y cotiza o no), son significativos al 1%. PRINCIP (variable proxy del estado de salud conocido sólo por la persona) es significativo al 10% y los coeficientes de _D_ y _D_2 (variable índice que aproxima el precio) son significativos al 1% en cuatro de las cinco regresiones y en la quinta no son significativos. Las ecuaciones de regresión se presentan en el Anexo Nº 1. COEFICIENTES DE REGRESION Variables Independientes Total Gran Santiago Gran Urbano Resto Urbano Rural Intercepto -20,9749* -18,8431* -18,2277* -20,7647* -24,9442* LTOTALI 1,8983* 1,8446* 1,6621* 1,9524* 2,2584* EDAD_LY -0,00412* -0,00445* -0,00382* -0,00383* -0,00443* CONYUG 0,6432* 0,5735* 1,1656* 0,5453* 1,0473* ZSTGO1 1,3472* ZSTGO2 0,9015* ZONA2 0,8928* PRIN1 0,0721* 0,0643** 0,1330*** 0,1023* 0,2000* _D_ -0,2601* -0,3004* 0,1333-0,2862* -0,1799* _D_2 0,0150* 0,0225* -0,0283 0,0183* -0,00341 Donde: * : significativo al 1%. ** : significativo al 5%. *** : significativo al 10%.

17 FONASA PARA POBRES, ISAPRES PARA RICOS? 13 Los signos de los coeficientes muestran, en primer lugar, que una mayor edad - dejando todo lo demás constante- disminuye la probabilidad de estar en ISAPRE. Por otra parte, indican que un mayor ingreso del individuo -ceteris paribus- hace más probable que esté en una ISAPRE. El estado de salud (PRIN) tiene un efecto positivo, indicando que las personas, con la información privada respecto a su estado de salud, (que no afecta el precio de un seguro privado) logran generar un problema de selección adversa al sistema privado de salud. Eso no necesariamente quiere decir que los más enfermos estarían en el sistema privado. Sólo quienes son más enfermos que lo que permite suponer el índice D estarían, ceteris paribus, en el sistema privado. Por otro lado el índice D, que es un indicador de riesgo evaluado con información públicamente disponible, aumenta el precio del seguro privado y hace que disminuya la probabilidad de estar en ISAPRE. Finalmente, si el cónyuge es activo y cotiza, es más probable estar en ISAPRE, con lo cual se confirma el efecto ingreso esperado. Por último, los resultados indican que el hecho de vivir en zona urbana, cualquiera sea su tipo, aumenta la probabilidad de estar en ISAPRE. Estos signos se obtienen consistentemente para las cinco regresiones, aun cuando unos pocos no son significativos (índice D en sector urbano grande, y el término cuadrático de D en sector rural). El término cuadrático en D indica que. el efecto de los cambios en el estado de salud (deterioro) se expresa en cambios más que proporcionales en los precios de los seguros de salud (debido probablemente a cómo las ISAPREs fijan los precios). Las regresiones urbanas muestran coeficientes muy similares para la constante, para la semielasticidad ingreso, para el término interactivo edad-ingreso, y para el índice D. Los otros dos coeficientes presentan mayor variabilidad, pero son de similar orden de magnitud. En general, se puede decir que cada regresión es una validación independiente del modelo presentado. Los estadísticos de bondad de ajuste son relativamente altos para regresiones de este tipo. Asimilándolos a un R 2, éstos oscilan entre 23% y 29%.

18 14 DOCUMENTO DE TRABAJO Nº 183 El cuadro siguiente muestra las elasticidades de la probabilidad de adscripción al sistema de ISAPRES en función de las variables independientes CUADRO DE ELASTICIDADES POBLACION DE OBREROS Y EMPLEADOS MAS JUBILADOS Variables Total Comunas Gran Stgo. Gran Urbano Urbano Mediano Zona Rural TOTALI EDAD PRIN _D_ Como puede observarse, tanto el ingreso como la edad son los más importantes determinantes de la elección. El ingreso contribuye positivamente a la probabilidad de elegir ISAPREs, y la edad, negativamente. Los resultados se pueden visualizar mejor a través de los gráficos que aparecen en el Anexo Nº 2, que muestran la probabilidad de estar en ISAPRE en función de las variables dependientes (con las demás variables valuadas en las medias muestrales). Para las diferentes variables, ellos indican que: Edad: La probabilidad de afiliarse a ISAPREs varía con la edad -ceteris paribus- en forma marcada. En el Gran Santiago cae de 70% a 10%, en otros sectores urbanos de 45% a 5% y en el sector rural de 25% a casi 0%. Por la relativamente reciente instauración del sistema esto no necesariamente permite concluir que a medida que los actuales afiliados envejezcan las probabilidades caigan en dicha proporción. Más bien debe interpretarse como que en la población actual una persona de 75 años viviendo en

19 FONASA PARA POBRES, ISAPRES PARA RICOS? 15 el gran Santiago y con iguales características (ingreso, salud, composición núcleo familiar) tiene una probabilidad de estar en ISAPREs siete veces menor que una persona de 20 años viviendo también en Santiago. Estado de salud (el componente principal basado en información privada): Los márgenes en que varía la probabilidad son mucho menores a los de edad: 30-35% para el Gran Santiago; 15-25% en sector urbano; 5-10% en sector rural. Indice de riesgo (estadístico D): En dos de las muestras este índice no dio significativo. Para el gran Santiago y sectores urbanos pequeños, el margen de variación es entre 25-40% y 15-25%, respectivamente. Ingreso: Los cuatro perfiles son muy parecidos. Interpretación de los Resultados Los signos obtenidos son los predichos por el modelo presentado en 5" validando en su totalidad las hipótesis que allí se realizan. En particular resulta interesante discutir el signo obtenido por el indicador del estado de salud (PRIN1). Este es positivo, indicando que -ceteris paribus- a medida que se deteriora el estado de salud, la gente valora cada vez más el paquete ofrecido por las ISAPREs versus el ofrecido por FONASA. Es interesante notar como la información privada sobre la salud (resumida en PRIN) resulta en una selección adversa en contra del sistema privado de salud. Ceteris

20 16 DOCUMENTO DE TRABAJO Nº 183 paribus (incluyendo edad y composición del núcleo familiar), las personas con más problemas de salud terminaban en 1990 en el sistema privado de salud. Por otro lado, la información pública respecto a la salud, resumida en variables como edad y sexo (incluidas en la variable D), resultan en una selección adversa en contra del sistema público de salud. Lo primero es el efecto tradicional de selección adversa y lo segundo se debe únicamente a la falta de ajuste al riesgo que tiene la prima de FONASA. Por una parte, dados los riesgos -medidos por D-, un mayor ingreso aumenta la probabilidad de estar en ISAPRE. Por otro lado, dado el ingreso, un mayor nivel de riesgo aumenta la probabilidad de estar en FONASA. Por lo anterior, la población de FONASA no va a ser sólo la más pobre, sino también la de mayor riesgo riesgo determinado por la información públicamente disponible-. La paradoja de que gran parte de la población de mayor riesgo esté concentrada en el proveedor de peor calidad (según preferencias reveladas), se debe exclusivamente a la forma de cobrar del seguro público. FONASA subsidia hoy a los de mayor riesgo -independiente de su ingreso-, por lo que es natural que ellos estén en ese sistema. Esto indica que el problema grave de selección de riesgo no es producido por las ISAPREs, sino por los incentivos que provee el sistema de seguro público chileno. De hecho, como se observa más arriba, existe un problema de selección adversa en contra del sistema privado sobre la base de información privada. El signo de la variable interactiva edad-ingreso, hace presumir que el sistema público otorga mayor seguridad financiera, algo que debiera preocupar al sistema privado, y que no debiera ser difícil de corregir en tanto se incorporen controles a los costos y esos controles les permitan otorgar coberturas más generosas y contratos más transparentes. Comparación con Otros Resultados Los únicos resultados comparables están disponibles para Australia. El hecho es que pocos sistemas son lo suficientemente parecidos al de Chile como para hacer

21 FONASA PARA POBRES, ISAPRES PARA RICOS? 17 interesantes las comparaciones. Muchos no tienen un sistema importante de seguros privados. Hopkins y Kidd (1996), por ejemplo, encuentran que las siguientes variables hacen más probable que se compre seguro privado: mayor edad, peor estado de salud, mayor ingreso. Los resultados son similares, pero ellos no manejan el concepto de precio del seguro con lo cual algunos resultados son difíciles de interpretar. El resultado principal es que comprueban un importante componente de selección adversa en la población que recibe seguro privado. Atribuyen esto al hecho que la regulación de los seguros de salud impide la discriminación entre grupos de riesgo, con lo cual institucionaliza la selección adversa. Conclusiones Las variables más importantes en la determinación de la elección entre seguro público o privado son: ingreso, edad y sector de residencia. La segmentación que se observa en el mercado entre personas de alto y bajo riesgo, por un lado, y de alto y bajo ingreso por el otro, es principalmente causada por la convivencia de dos sistemas incompatibles de fijación de primas de seguros de salud. Por una parte, el sistema de seguros privado fija las primas de acuerdo a los riesgos de las personas a asegurar. Por la otra, el sistema público fija su prima de acuerdo al ingreso de las personas para asegurar. De esta manera, quienes tienen relativamente menos ingreso y son relativamente más riesgosos reciben un subsidio si eligen FONASA. Esto acentúa fuertemente la tendencia a que exista lo que parece un descreme del mercado, y resulta en la paradoja que aquellos más vulnerables decidan recibir la atención de más baja calidad. Es importante notar que este análisis demuestra que esta gente elige racionalmente recibir esa atención de peor calidad, porque es mucho más barata (está subsidiada).

22 18 DOCUMENTO DE TRABAJO Nº 183 BIBLIOGRAFIA Feldstein, Paul, Health Care Economics, Delmar, 3rd edition, Cameron, A. C. Y Trivedi, P. K., The role of income and health risk in the choice of health insurance: evidence from Australia Journal of Public Economics, 45, Hopkins, Sandra y Michale Kidd, The determinants of the demand for private health insurance under Medicare, Applied Economics, 1996, 28, Maddala, G. S. Limited dependent and qualitative variables in econometrics Cambridge University Press, Newhouse, Joe, Free for All?: Lessons from the RAND Health Insurance Experiment Harvard University Press Phelps, Charles, Health Economics, Harper Collins, 1992.

23 FONASA PARA POBRES, ISAPRES PARA RICOS? 19 DEFINICION Y DESCRIPCION DE LAS VARIABLES 1. Características de la muestra a) Muestra Original: Se emplean los antecedentes de la Encuesta CASEN 90 y se consideran a todos los individuos beneficiarios del sistema ISAPRE o FONASA que perciben un ingreso total individual (TOTALI) mayor que cero, y cuya edad es mayor o igual a 12 años y que participan de las categorías de obreros, empleados o jubilados. 2. Descripción de las variables consideradas en la muestra A continuación se definen las variables consideradas: I : Variable muda que identifica la adscripción. 0 = ISAPRE 1 = FONASA EDAD : Edad del beneficiario, en años cumplidos. LTOTALI : Logaritmo del ingreso total individual. Corresponde a la suma de las siguientes corrientes de ingreso: Ingreso autónomo individual: Ingresos del trabajo individual, otros ingresos autónomos individuales (monto ingreso por jubilación + mesadas o pensión matrimonial + ingreso por capital).