Este articulo participa ni,1 Programa de Educación Continua a Distancia (PEC) El hábito de fumar

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1 -' ARTíCULO ~... Este articulo participa ni,1 Programa de Educación Continua a Distancia () El hábito de fumar y los tejidos periodontales ENRlQUr: FERNANOf'Z ROOEREAU (1-1)' 1'A7RICIA lvr70uni" MIRTA MORENO Or: CALAFELL f'm{rsor Titular de la Cátedra de Ciinira de Prátesis Fija.. Docrntr de la Cátrdra "8" de Periodoncia. f'.-ofi'som Adjunta Cáredrn dt la "8" de Prriodoncia. Resumen El hábito de lumar es uno de los lactores de riesgo más importante para el avance de la lesión periodontal, conocerlo es muy útil para el diagnóstico. pronóstico y plan de tratamiento de los pacientes y poder explicarles los electos que produce el tabaco sobre los tejidos periodontales. PALABRAS CLAVE: tabaco, hábito de fumar, factores de riesgo, enfermedad periodontal. Summary The smoking habit is one 01 the most important lactors in the development 01 periodontal disease, know is uselul to diagnosticopronostic and plan 01 treatmentto the patients and can explicated the eflects the tobacco in the periodontal tissue. KEY WORDS: tobacco, smoking habit, risk tsctors, periodontal disease. Fafllltad de Odontología. Un t'ersidad Nacional de Córdoba. Argentina. OBjEnVO F! odontálogo general debe tomar conciencia constituve dr '1'" el hábito de [umar un [actor de riesgo para ri inicio )' rl progreso de la m{nmrdad Fecha prriodontal. dr rrcepcién: junio 2002 Fc(ha di" arrrtarión ~vrersián finar [ulio 2002 Introducción La enfermedad periodontal es considerada una enfermedad infecciosa que se produce como consecuencia del desequilibrio en la relación huésped-microorganismos', relación largamente debatida siendo actualmente considerado el rol bacteriano fundamental, pero no suficiente en la patogénesis de la enfermedad periodonta!. El conocimiento por parte del clínico de los distintos factores capaces de facilitar el crecimiento bacteriano como aquellos que aumentan la probabilidad de que la enfermedad ocurra, son fundamentales para tomar decisiones en el diagnóstico, tratamiento y efectuar una predicción sobre la evolución y pronóstico de la enfermedad. La identificación de individuos susceptibles a la destrucción periodontal, así como los factores que hacen a su susceptibilidad, es un desafío a la periodoncia de hoy. Tabaco un factor de riesgo para enfermedad periodontal Las bacterias principalmente gram negativas son predominantemente responsables de la iniciación y progreso de la enfermedad periodontal; con daño celular como resultado de la activación de los mecanismos defensivos del huésped en los tejidos periodontaless. Este rol bacteria no es fundamental en la patogénesis de la enfermedad periodontal viéndose favorecido por factores locales como: anatomía dentaria, malposiciones dentarias, aparatología fija, odontología defectuosa, etc., que facilitan su crecimiento; y las condiciones genéticas y/o sistémicas que influyen en el desarrollo y expresión de la enfermedad. Aquella característica conductual, medio ambiental o biológica que aumenta la probabilidad de que la enfermedad ocurra, constituye un factor de riesgo potencial, siendo el hábito de fumar uno de euos. Para algunos autores como Kinone y col. (1997), el tabaco es un factor de riesgo más potente que cualquiera de las especies patogenas a nivel periodontal (AAC, P. gingivales, P. intermedia, P. forsy1hus, E. corrodens, F. nucleaturn). Las bolsas periodontales de los fumadores constituyen un medio más anaerobio que los no fumadores, lo que fomenta el crecimiento de especies patógenas gram negativas anaerobias de la placa subgingival, aunque, algunas sustancias tóxicas, como el benzotroceno y el ácido cianhídrico son capaces de enlentecer el crecimiento baetenano. Es por ello importante no olvidar que la relación bacteria-huésped se ve modificada por distintos factores que hacen a un individuo o grupo susceptible o no de contraer la enferrnedad". El tabaquismo ha sido asociado con la enfermedad periodontal desde hace más de 50 años", pero su identificación como factor de riesgo para la enfermedad periodontal corresponde a estudios recientes? que demuestran que el fumar influye adversamente en la salud de los tejidos periodontales 9012_ El tabaco aumenta la severidad de la enfermedad periodontal haciéndose clínicamente evidente este efecto a partir de 10 cigarrillos por día. Cada cigarrillo extra al día aumenta la recesión gingival, la profundidad de bolsa, los niveles de inserción y la rnovllidad-, La severidad de la enfermedad periodontal y la cantidad de cigarrillos fumados al día, tienen una dosiseíecto ". Se identifican con HEAVY-SMOKERS aque- IIos individuos que fuman 10 o más cigarrillos 18 E 'ERO I 1\!ARZO 2003 ISSN RAOA I VOL 91/ N 1 I 18-22

2 -- El hábito de jil/llt1r y lo; tejidos periodontales Fernández Bodereau (h), E.; Tortolini, P.;de Calafell, M.M. Fig. l. Pariente sexoftmmino, 47 años, fumador tk 30 cigarrillos diarios desde hac«30 años (/-Ira/y smokrr). diarios (Fig. 1) Y como LlGHT SMOKERS aquellos que fuman menos de 10 cigarrillos diarios. Los individuos llamados HEAVY SMOKERS presentan 5 a 7 veces más posibilidades de tener periodontitis severa en comparación de quienes no han fumado. Composición química del tabaco En el tabaco se han identificado unos 2_500 componentes químicos y metales. Se compone de materia seca y un 12-24% de agua. La materia contiene sustancias inorgánicas (óxidos de ea, de Potasio, de magnesio y sodio, hierro, azufre, cloro, fósforo, litio, cobre, bario, titanio, etc. El 75-80% de la materia seca son sustancias orgánicas nitrogenadas (proteínas, aminoácidos, amoníaco, nitratos y alcaloides como la nicotina «15% proporciona placer al fumador) y sustancias orgánicas no nitrogenadas (hidratos de carbono, polifenoles y glucósidos) que tienen efecto sobre el calor y el olor del tabaco. El humo del tabaco resulta de su combustión incompleta por incandescencia; dentro de las sustancias tóxicas están la nicotina, el monóxido de carbono, que se halla del 1 al 3% en el humo del cigarrillo, de un 2% en el tabaco de pipa y de un 6% en el humo de los puros. Los componentes nitrogenados son el grupo de sustancias más importantes entre los carcínógenos contenidos en el tabaco 18. Fumar cigarros o pipa tiene un efecto similar sobre la salud periodontal que fumar cigarrillos. Estudios hechos por Ainamo hace 25 años demostraron que los fumadores cepillaban sus dientes con menos frecuencia que los no fumadores, y a medida que el consumo de tabaco era mayor más alta la prevalencia y severidad de la enfermedad. También se ha relacionado el turnar con alteraciones en la saliva, con au- mento de la secreción salival parotídea después de fumar y un aumento en la concentración de ea; por lo tanto, la placa bacteriana se mineraliza más rápidamente produciendo una mayor cantidad de cálculo supra o subgingival en fumadores. Durante muchos años se relacionó el hábito de fumar con la mala higiene bucal, pero estudios recientes demuestran que la cantidad de placa bacteriana asociada a periodontitis en pacientes fumadores y no fumadores no arroja diferencias significativas. Mecanismo de acción sobre los tejidos periodontales Los fenómenos biológicos que pueden explicar al tabaquismo como factor de riesgo de enfermedad periodontal severa es múltiple, no sólo por el efecto del humo del cigarrillo, sino por los efectos potenciales de sustancias como el monóxido de carbono, anhídrido cianhídrico y nicotina, su principal metabolito. La nicotina produce vasoconstricción por activación y liberación de noradrenalina de las paredes de los vasos arteria les y también por liberación de adrenalina de las glándulas suprarrenales. La vasoconstricción lleva consigo una disminución de nutrientes y oxígeno a los tejidos, como también una disminución en la eliminación de los metabolitos=. La vasoconstricción en la microcirculación gingival explicaría la menor tendencia al sangrado gingival, al sondaje que presentan los fumadores. Dicha vasoconstricción se presenta tanto a nivel periférico como también en vasos coronarios, placentarios y tejido gingival. El efecto de la vasoconstrícción periférica se ha demostrado por la disminución de la temperatura corporal, a nivel de los dedos de las manos y de los pies en individuos fumadores a nivel placentario el efecto se ha demostrado con niños de bajo peso al nacer. El fumar también reduce la actividad funcional de los leucocitos y macrófagos en saliva y fluido crevicular, Los polimorfonucleares neutrófilos ven disminuida su quimiotaxis y fagocitosis, lo que lleva a una menor respuesta fagocitaria protectora en contra de los patógenos periodontales". El humo del cigarrillo es capaz de reducir los potenciales de óxido-reducción de la placa, lo que lleva consigo una disminución de la movilidad de los polimorfonucleares neutrónlos y un mayor desarrollo de las bacterias anaerobias. En los pacientes fumadores se ha observado una disminución de los títulos séricos de anti- RAOA 1 VOL. 911 N 1/18 22 ISS: !S!i 1 LNLlH) 1.\ 1:\RZl ) 21)0.\ 19

3 1. ~!..:. :~...:.,.l Fern.~!:1~ez_ Bodereau (h), E.; Tortolini, P; de Calafell. M.M. U /',ílri", rf, r"rwr )' 105 tejidos periodontalcs Fig. 2. A'/,frl" rlinico dr la boca dr un paciente 1(XO masculino..32 años.[nmador dr 20 cigarrilloj diarios. Fig. 3. Pacient«fomador con me/a fibroja J ($CaJO enrojerimiento., cuerpos y la respuesta in vitro de los linfocitos T está disminuida. El tabaco también inhibe la capacidad de adhesión y crecimiento de los libroblastos del ligamento periodontal. Características del paciente fumador El paciente fumador con periodontitis presenta características clínicas que suelen ser diferentes a las de un paciente no fumador con periodontitis. Estos signos clínicos pueden enmascarar la enfermedad periodontal presente si no se realiza un correcto examen del paciente. Haber, define la enfermedad periodontal asociada con el tabaco como una categoría de enfermedad diferente, cuyas manifestaciones clínicas son: Enfermedad periodontal más generalizada (Fig.2). Tejido gingival fibrótico o hiperqueratósico con márgenes gruesos (Fig. 3). Mínimo enrojecimiento y edema. Mayor pérdida de inserción periodontal en dientes anteriores, tanto inferiores como superiores. con mayor daño en región palatina anterior (Fig. 4). Menor sangrado al sondaje. Mayor recesión gingival en elementos rnolares superiores por palatino y en elementos anteroinferiores (Figs. 5 y 6). Mayor pérdida de hueso. Mayor porcentaje de pérdida de dientes ". Los pacientes fumadores tienen mayor número de dientes con afectación de furcas, profundidad de bolsa e hlpermovilidad". La elevada tasa persiste, aunque se ajusten variables tales como higiene oral, género, edad, educación y nivel socio-económico. Existe una relación directa entre periodontitis del adulto y tabaquismo 10, estudios efectuados por Haber y col. concluyeron que, en individuos entre 20 a 45 años, existe una asociación de prevalencia de periodontitis y tabaquismo; es decir. que el número de casos existentes de periodontitis se relaciona con individuos fumadores. sugiriendo que el tabaquismo corresponde al más importante factor de riesgo para periodontitis. Se ha demostrado que el progreso de la enfermedad periodontal medido en pérdida de inserción. es mayor en los fumadores, 0,19 mm por año. que en los no fumadores, 0,10 mm por año: siendo la pérdida ósea 3 a 5 veces más rápida en los primeros (Macthei, 1999). Los pacientes que fuman más de 20 cigarrillos diarios comprometen seriamente cualquier intento de tratamiento. La acción del tabaco sobre macrófagos y fibroblastos trae como consecuencia retraso en la cicatrización de las heridas, afectando el resultado del tratamiento, tanto después del raspaje y alisado radicular, como en las cirugías realizadas con colgajo de Widman modificado (Preber y Bergstrorm, ) como en las técnicas de R.T.G. (Tonetti. 1995). - Actualmente, es necesario incluir a aquellos grandes fumadores (heavy smokers) en el grupo de alto riesgo durante la fase de manteni- Fig. 4. Eoidenci«tÚ las alteraciona clinicas al (1 sector palatino superior: 20 ENERO 1 MARZO 2003 ISSN RAOA / VOL. 91/ N 1/18-22

4 j- hábito de jimlar y los tejidos periodontales Fernández Bodereau (h), E.; Tortolini, P: de Calafell, M.M. Fig. 5. Paciente sexofimmino con marcada runión gil/gival m sector ántero-injerior: Fig. 6. &caionn m rtgión pala tina tú molares superiores posibkmmu relacionadas al hábito defomar. miento del tratamiento periodontal, con controles a corto plazo, cada tres meses. Discusión Muchos han sido los investigadores que han estudiado el efecto del tabaco en la cavidad bucal, y más concretamente a nivel periodontal. Al,principio se atribuía el peor estado del períodonto de los pacientes fumadores a su capacidad para acumular más placa y cálculo que aquellos que no lo eran. A partir de la década del 80, se demostró que el tabaco influía negativamente en el estado del periodonto, no sólo aumentando los niveles de placa y cálculo, sino también actuando a nivel celular, vascular, de la microbiota, etc. Hoy se considera este hábito un factor negativo tanto para el pronóstico de la enfermedad periodontal de nuestros pacientes, como para la evolución de los.tratamientos periodontales ya sean no quirúrgicos, quirúrgicos o implantológicos. No es difícil entender los efectos perjudiciales del tabaco si tenemos en cuenta que sus productos actúan a nivel de microbiota; a nivel de la vascularización; a nivel celular, inhibiendo la función defensiva y reparadora de los neutrófilos y fibroblastos, respectivamente, y sobre los mediadores químicos de la inflamación (interleuquina 1,11Y prostaglandina E 2 ). Por todos los datos recopilados podemos decir que el tabaquismo no sólo influye adversamente sobre los tejidos periodontales sino que constituye un factor de riesgo potencial para la enfermedad periodontal. Conclusión Es imprescindible por parte del clínico conocer la estrecha relación entre el tabaco, las patologías periodontales y la respuesta a los diferentes iratamientos. No debiendo olvidarse que el paciente furnador es consideradode alto riesgo de padecer enfermedad periodontal, la que puede predisponerlo para desarrollar enfermedades sistémicas. Bibliografía t. Undhe, J. and Loe, H. ((973): Experimental Perlodontitis In Beagles Dog$. J. Periodonlo/ Res. 8: Socransky. S. S. and Haffajee, A. D. (1994): Mlcrobio- Iogy snd Inmunology of perlodontal dlsease. Petioaont%gy 2000, \VI Bergs/rom, L and Preber; H.(l994): Tobacco use as e risk factor. J. Periodonto/. 65: Kamma, J. J.; Nakou, M. and Baheni, P. C. (1999): CI/nlcal snd Microblologlcsl charscterlstlcs 01 smokers wlth esrfy onsest periodontltls. J. Periodontol. Res. 34: Bergs/rom, L and Pretet; H. (1994): Tobacco use as e risk factor. J. Periodonto/. 65: Amo, E (1958): Incldence of gingivitis a related to se«, ocupatlon, tobacco, tooth-brushlng and age. Oral Palho/. 11: Balín, A.; Eklund, G.; Frahiot, L and Lawstedt, S. (1993): The effect 01 changed smoking hablt on marginal alveotar bone /osa. A longltudlnal study. Swedish Dental Journal: Giannopou/ouc, e.; Geinoz, A. and Cimasoni, G. (1999): Effects of nlcotlneon periodontalllgament libroblast in viu». J Cñn. Periodonto/. 26: Bergstrom, L and Eliasson, S. (1987): CIgarrette smoking and alveolar bone helght In subjects with standard of oral hlgyene. J. Ctin. Periodontol. 14: American Academy 01 Periodontology (1996): PosttJon Paper. Tobacco use and the perlodontal pallent. J. 01 Periodonto/. 67: l. Grossi, S. G.; Zambon, J. J. and Ho, A. W. (1994): Assesment al rlsk for perlodontal d/sease. Risk indlcators for attachment loss. J. 01 Periodonto/. 65: Persson, L; Bergslrom, J. and Gustafsson, A. (1999): Tobacco smoking snd glng/val neutrophl/ activily in young lkiults. J. Clin. Periodonto/ Paost, T. (1995): Inhlbltion of neutrophl/ and monocyte defenslve functlon by ntcotine. J. cun. Petiodonto/. 66: , 14. YIIkihiro, N. and Tomohisa, O. (1998): Phagocytlc..,functlon of sallvary PMN aher smoking os secondary.smoking. Ann Periodonlol. 3: RAOÁ/ vol. 91/ N 1 /18 22 ISS ()()O.j ENERO / I\IARZO

5 \!!.: _.!!. ";:1 f Ferná~d~z ~()dereau (h), E.; Tortolini. P; de Calafell. M.M. El hábilo de [umnr y los tejidos periodontnlrs 15. Tonelli. M. (1998): CIgareNe smoking and periodonlal diseases: ellology and management of disease. Ann Periodonlol. 3: Chimenos Kústtier. E.: López López. J. y López Jiménez. J. (2000): El humo y sus consecuencias. Avances en Odonloeslomalología. Vol. 16_ Número 5. Junio 2000_ Dirección de autor Ituzaingó 1035 (5000) Córdoba bodereau@sinectis.com.ar ARTíCULO 1 - PREGUNTAS El hábito de fumar y los tejidos periodontales 1. El hábito de fumar: a) Es un factor de riesgo para el inicio de la enfermedad periodontal. b) No es importante en el pronóstico y tratamiento del paciente periodontal. c) El mantenimiento del paciente tratado es igual que en el no fumador. dl Las manifestaciones gingivales son por el calor de la combustión del cigarrillo. 2. El hábito de fumar influye en los tejidos periodontales produciendo: a) Aumento de los componentes vasculares del tejido gingival. b) Vasoconstricción capilar con disminución del aporte nutricio y oxígeno a los tejidos cl Aumento de la respuesta protectora contra los patógenos periodontales. d) La adhesión y crecimiento de los fibroblastos del ligamento periodontal se ve favorecida. 3. El hábito de fumar constituye un factor negativo en la salud de los tejidos periodontales: a) Sólo en aquellos pacientes que fuman más de 20 cigarillos diarios. bj Cuando aumenta el numero de bacterias aerobias Gram +. e) Sólo cuando existe previamente enfermedad periodontal con bolsas profundas. d) Promoviendo el crecimiento de bacterias Gram-anaerobias de la placa subgingival. 4. Algunas características clínicas se asocian al hábito de fumar: a) Mayor pérdida de hueso b) Hipertrolias gingivales edematosas. e) Aumento de hemorragia al sondaje. d) Menor porcentaje de dientes con lesiones de furcación. 22 ENERO 1 MARZO 2003 ISSN RAOA 1VOL. 911 N