CLASIFICACION DE DIABETES

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2 CLASIFICACION DE DIABETES Definición: La diabetes es una enfermedad crónica caracterizada por hiperglicemia, que requiere un tratamiento continuo y educación en el auto-cuidado para prevenir complicaciones agudas y reducir el riesgo de complicaciones a largo plazo. Tipos de Diabetes: Clasificación En 1997 la American Diabetes Association estableció nuevos criterios de diagnóstico y clasificación, que se mantienen hasta hoy. En 2003 se introdujeron cambios al diagnóstico de glicemia de ayunas alterada. La clasificación actual reconoce cuatro clases clínicas de Diabetes: Diabetes tipo 1 (insulino dependiente o diabetes juvenil) Diabetes tipo 2 (no-insulino dependiente o diabetes del adulto) Otros tipos específicos: Defectos genéticos de la función de las células beta (ej. MODY) Defectos genéticos de la acción de la insulina y resistencia a la insulina Enfermedades del páncreas exocrino (ej. pancreatitis, cáncer, hemocromatosis) Enfermedades endocrinas (ej. acromegalia, enfermedad de Cushing) Inducida por fármacos o sustancias químicas (ej. tiazidas, glucocorticoides, antirretrovirales, antipsicóticos) Infecciones (ej. rubéola congénita) Síndromes genéticos raros Diabetes mellitus gestacional La Diabetes tipo 1 (DM1) resulta de destrucción de células ß, habitualmente lleva a deficiencia absoluta de insulina. La DM2 resulta de un déficit secretorio progresivo de insulina con una base de insulinorresistencia. EPIDEMIOLOGIA DE DIABETES TIPO 1 (DM1) La DM1 es la forma de diabetes más frecuente en niños en la mayoría de los países, pero se presentan grandes variaciones en las tasas de incidencia de diferentes poblaciones. Las incidencias más bajas han sido reportadas en China y Venezuela (0.1 per 100,000 por año) y las mayores en Finlandia y Cerdeña (37 por 100,000 por año). En la mayoría de las poblaciones los hombres mujeres son igualmente afectados, la incidencia aumenta con la edad y el peak ocurre en la pubertad. Posteriormente la incidencia cae en mujeres pero permanece alta en hombres adultos de años. Los grandes estudios prospectivos internacionales (DIAMOND y EURODIAB) demostraron una tendencia al aumento en la mayoría de las regiones del mundo en la última década. Los factores ambientales involucrados en este aumento incluye infecciones por enterovirus en mujeres embarazadas, mayor edad maternal (39-42 años), preeclampsia, parto por cesárea, mayor peso de nacimiento, peso, temprana introducción de proteína de leche de vaca y aumento de la velocidad de 2

3 crecimiento postnatal, en tanto que una suplementación de vitamina D óptima y precoz parece ser protectora. Las migraciones pueden afectar la incidencia, por ejemplo los japoneses que tienen bajas tasas de incidencia de DM1, al trasladarse a USA, adquieren la frecuencia de este país. Figura 1 Gradiente norte-sur en incidencia de DM1 En Chile también se ha apreciado un incremento en la incidencia de DM1 en los últimos años. Los estudios de Carrasco et al. han mostrado un alza desde 2-3 a 6-7/ (figura 2) con una tasa mayor en los años peripuberales (tabla 1). Estos datos ubican a Chile en una tasa media de incidencia en el contexto mundial. En las poblaciones autóctonas de Chile la incidencia es baja, en Temuco la incidencia general es 1.47/ , en cambio en mapuches de Temuco la tasa es de 0.4/ En población aymara prácticamente no se conoce la enfermedad. En Latinoamérica la incidencia es muy variable en distintos países, apreciándose las mayores tasas en Uruguay y Brasil (figura 3). Figura 2 Incidencia de DM1 en la región metropolitana ( ) Carrasco E et al. Diab.Res.Clin.Pract 1996; 34: Diab Metab Research and Reviews

4 Tabla 1 Incidencia Global por de DM1 en Chile en < 15 años por sexo y edad Casos Incidencia I.C (95%) Sexo n Hombres ( ) Mujeres ( ) Edad (años) ( ) ( ) * ( ) *p<0.05 Figura 3 Incidencia de DM1 en Latinoamérica PERU BOLIVIA PARAGUAY NICARAGUA CUBA COLOMBIA COSTA RICA ECUADOR PANAMA ARGENTINA CHILE BRASIL URUGUAY Carrasco E. Diab Metab Res and Rev Karvonen Diabetes Care 2000 Screening de diabetes tipo 1 Generalmente los pacientes con DM1 se presentan con síntomas agudos e hiperglicemia marcada, por lo que son diagnosticados rápidamente después del inicio de la enfermedad. La medición de autoanticuerpos del islote puede ser apropiado para identificar individuos que están en riesgo de desarrollar DM1. Tales test se deberían realizar sólo en el contexto de estudios de investigación clínica para probar métodos de prevención de DM1. 4

5 EPIDEMIOLOGIA DE DIABETES TIPO 2 (DM2) En los últimos años se ha producido una verdadera pandemia de DM2. Se estima que el año 2025 habrá de diabéticos en el mundo. La prevalencia de DM2 aumentará desde 5,1% en 2003 a 6.3% en La obesidad juega un rol fundamental en la patogenia. Un 80% de los diabéticos tipo 2 son obesos o están en sobrepeso. El riesgo de DM2 en mujeres > 18 años aumenta 2 veces si suben de 5 a 7.9 kg y 3 veces si suben sobre 8 kg, así como baja a la mitad si reducen 5 kg. de peso. Se ha visto una diferencia en la prevalencia dependiendo de aspectos socio-económicos, los países desarrollados presentan una prevalencia promedio de 5.5% comparados con Africa que es de 1.5%. Hay un alto número de sujetos no diagnosticados, 50 80%. Factores étnicos determinan una gran variabilidad DM2. En Estados Unidos se ha establecido una prevalencia de 10.8% en blancos caucásicos, 18% en negros no hispánicos, 23.8% mexicanos americanos y 64.6% en Indios Pima en Arizona. Los asiáticos tienen baja prevalencia igual que Perú y Bolivia. Por otra parte el estilo de vida juega un rol muy importante. En Chile los mapuches rurales tienen 3.7 % comparado con urbano 6.2%; los aymaras rurales: 1.5% versus urbanos 8.2%. Figura 4 Millones de casos de Diabetes en 2000 y proyecciones para 2030, con cambios porcentuales proyectados Hossain N Engl J Med 2007; 356(3): En Latinoamérica un estudio de la International Diabetes Federation en 21 países estimó para el año 2003 un total de población diabética de la cual se incrementará en el año 2025 a , lo que significa un incremento de 58%. De los casos estudiados desconocen ser diabéticos en zona urbana un %, lo que aumenta a> 95 % en zona rural. 5

6 Prevalencia de Diabetes Mellitus tipo 2 en las Américas, 2000 (OPS) Pima, Estados Unidos México Trinidad y Tobago Cuba Bolivia Brasil Perú Urbano* Chile Venezuela* 16,40 14,90 13,90 12,70 12,60 11,80 8,70 8,60 8,20 7,60 7,60 7,20 7,20 7,00 5,80 4,40 64, Prevalencia (%) En Chile en estudios del Minsal se ha visto que los sujetos recién diagnosticados mayores de 60 años en un 75% descubre que es diabético por un examen complementario, un 8 % por complicaciones de las extremidades inferiores y solamente un 15 % presenta síntomas: polidipsia, polifagia y poliuria. Se proyecta que para el año 2025 más del 18% de los chilenos será mayor de 60 años, 15% será diabético y 35% tendrá intolerancia a la glucosa. Tabla 2 Estudios de prevalencia de DM2 en Chile Año Población Edad Prevalencia 1981* Gran Santiago > 20 años 5.3% 1999** Valparaíso años 4.0% 2002& Gran Santiago > 60 años 13% 2006 Santiago años 7.5% 2000 $ Mapuches > 20 años 3.7% 2000 # Aymaras > 20 años 1.5% 2001## VII Región > 20 años 5.4% 2003 Encuesta Nacional de Salud > 20 años 4.2% 2008&& Nacional (ADICH) >15 años 7.5% * Mella I et al. Rev Med Chile 1981;109: ** Jadue L et al. Rev Med Chile 1999; 127: & Albala C et al J Am Geriatr Soc 2002;50:p124 $ Pérez F, Carrasco E, Santos JL et al. Nutrition 2001;17: # Santos JL, Pérez F, Carrasco E. Nutrition 2001; 17: ## Baechler R. Rev Méd Chile 2002;130: && Solís CL Revista ALAD 2008 Vol XVI(3) 6

7 DM2 en niños y adolescentes Es una epidemia emergente, relacionada con aumento de la obesidad. Es altamente preocupante porque los pacientes desarrollarán complicaciones crónicas a edades muy tempranas. Entre los posibles factores de desarrollo se puede mencionar factores étnicos, en EEUU indios Pima, también mayor en asiáticos, latinoamericanos, Canadá y Australia. La dieta inadecuada y sedentarismo determina mayor riesgo, al igual que la resistencia a la insulina relacionada a la pubertad. La acantosis nigricans se presenta en 60-90% DM 2 jóvenes, el síndrome de ovario poliquístico en 30-40%. Los antecedentes familiares están presentes en 45 80% en un progenitor y en % de los familiares de primer y segundo grado. En los últimos años se ha dado gran importancia a la restricción de crecimiento intrauterino, que determina un fenotipo ahorrativo, el cual a su vez se asocia a resistencia a insulina y mayor riesgo de DM2. Estudios en Chile de Garcia y cols. en la Región Metropolitana encontró en escolares una prevalencia de obesidad y sobrepeso 45.1% e HTA en 13% y Asenjo y cols. en la VIII Región en personas de 10 a 18 años encontró síndrome metabólico en 34.1% y DM2 en 0.6%. Recomendaciones de pesquisa de DM2 en niños asintomáticos (ADA 2009) Criterios: Sobrepeso (IMC >percentil 85para edad y sexo, peso para la talla > percentil 85 o peso > 120% de ideal para la talla + dos de cualquiera de los siguientes factores: Historia familiar de DM2 en familiares de primer o segundo grado. Razas/etnias de riesgo (nativo americano, afroamericano, latinoamericano). Signos de insulinoresistencia (acantosis nigricans, HTA, SOP, dislipidemia, ser nacido pequeño para la edad gestacional). Historia materna de diabetes gestacional. Edad de inicio: 10 años o al inicio de la pubertad. Frecuencia: cada 3 años. CLINICA Y DIAGNOSTICO Diagnóstico de Diabetes El diagnóstico de diabetes se realiza en cualquiera de las siguientes situaciones: Síntomas clásicos de diabetes (polidipsia, poliuria, polifagia y baja de peso) y una glicemia en cualquier momento del día-sin relación con el tiempo transcurrido desde la última comidamayor o igual a 200 mg/dl. Glicemia en ayunas mayor o igual a 126 mg/dl. Debe confirmarse con una segunda glicemia 126 mg/dl, en un día diferente. (Ayuno se define como un período sin ingesta calórica de por lo menos ocho horas). Glicemia mayor o igual a 200 mg/dl dos horas después de una carga de 75 g de glucosa durante una PTGO. En ausencia de síntomas categóricos, debe confirmarse en un día diferente. 7

8 Diagnóstico de prediabetes Se considera pre-diabetes a la glicemia alterada en ayunas o a la intolerancia a la glucosa. Glicemia alterada en ayunas Glicemia en ayunas 100mg/dl y <126mg/dl, en 2 días diferentes. Intolerancia a la glucosa Glicemia a las 2 horas post carga 140mg/dl y <200mg/dl. Prueba de tolerancia a la glucosa oral Determinación de una glicemia en ayunas y otra a las 2 horas post carga de 75 g de glucosa. Los 75 g de glucosa se disuelven en 250 cc de agua fría, o 1,75 g de glucosa /kg de peso en niños, hasta un máximo de 75 g. Condiciones para efectuar la prueba: Alimentación previa sin restricciones y actividad física habitual, al menos 3 días previos al examen. Permanecer en reposo y sin fumar durante el examen. No se debe efectuar en sujetos con cuadro febril, infecciones o que cumplan los criterios diagnósticos de diabetes con glicemias en ayunas ( 126 mg/dl) CUADRO CLINICO Diabetes mellitus tipo 1 La variedad más común es de origen autoinmune y al momento del inicio de síntomas se ha destruido un 80-90% de las células ß pancreáticas con franca insulinopenia. Sin embargo el proceso patogénico comienza varios años antes, con cambios inmunológicos celulares y humorales que determinan un fenómeno de insulitis. Se manifiesta habitualmente con síntomas agudos, con poliuria (en niños a veces enuresis), polidipsia, polifagia con baja de peso, frecuentemente con cetosis o cetoacidosis dependiendo de la oportunidad del diagnóstico. Como vimos anteriormente la tasa de incidencia llega a un máximo en la etapa puberal. El cuadro que se inicia en forma muy aguda puede ser seguido de un período de remisión y posteriormente de intensificación gradual. Si se produce cetoacidosis se puede agregar anorexia, dolor abdominal y vómitos. En un tercio de los casos se puede presentar en el primer año un período de luna de miel en que el cuadro se estabiliza y el requerimiento insulínico puede ser muy bajo (<0.3 U/Kg) o incluso ser necesario suspender la insulina transitoriamente. En niños muy pequeños a veces simula una enfermedad infecciosa aguda con fiebre, decaimiento, vómitos y deshidratación. En casos graves se puede agregar compromiso de conciencia. 8

9 Diabetes mellitus tipo 2 Es una enfermedad poco sintomática, por lo que su diagnóstico se efectúa en alrededor del 50% de los casos por exámenes de laboratorio solicitados por otra causa y no por sospecha clínica. La escasa sintomatología clásica determina que, con alta frecuencia, se diagnostique tardíamente y en presencia de complicaciones crónicas. Este tipo de diabetes aumenta con la edad, sobrepeso/obesidad e inactividad física, la que habitualmente se asocia a otras patologías de alto riesgo cardiovascular, tales como: parientes de primer grado de diabéticos, mujer con antecedente de hijos macrosómicos, o historia de diabetes gestacional, sedentarismo, hipertensión arterial, dislipidemia con HDL bajo o hipertrigliceridemia, examen previo con intolerancia a glucosa, signos de insulinorresistencia (acantosis nigricans), antecedente de síndrome de ovario poliquístico o de enfermedad vascular. El cuadro clínico habitualmente es larvado, aunque pueden presentarse los síntomas clásicos de poliuria, polifagia y polidipsia y excepcionalmente en cetoacidosis, o bien síntomas generales tales como adinamia, astenia, mialgias y calambres. A veces los pacientes consultan inicialmente por una infección urogenital como balanopostitis o vulvovaginitis, o infecciones cutáneas. En otras ocasiones pueden consultar por problemas agudos de visión que es debida a hiperglicemia. En un bajo porcentaje de casos la enfermedad se puede manifestar inicialmente por hipoglicemia reactiva o postprandial. En la evaluación inicial es fundamental buscar dirigidamente la presencia de signos que orienten a diagnosticar la presencia de complicaciones crónicas, especialmente daño en el territorio vascular e infecciones. Será de gran importancia la evaluación de la sensibililidad de extremidades inferiores y de los pulsos periféricos. Tabla 3 Características clínicas y de laboratorio de DM1, DM2 y MODY 9

10 Criterios diagnósticos de MODY Diabetes de inicio precoz: diagnóstico de diabetes < 25 años, en al menos un miembro de la familia, idealmente en 2. No dependiente de insulina: sin necesidad de insulina o con péptido C detectable por > 3 años después del diagnóstico. Autosómica dominante: diabetes en un padre, idealmente en 3 generaciones En un 75% corresponden a mutación de un factor nuclear de hepatocitos, en 11% se desconoce la mutación. MODY 2 (mutación de glucoquinasa) Representa el 14% de los casos de MODY. Habitualmente es un hallazgo de hiperglicemia leve en niños, no progresiva. Frecuentemente es dianosticada como Diabetes gestacional. La glicemia de ayuno está levemente elevada y presenta un aumento escaso en PTGO. No se presentan alteraciones extrapancreáticas. Los pacientes se presentan con eutrofia y son asintomáticos. Habitualmente se pueden tratar solamente con dieta. Se recomienda medir glicemia en los padres. MODY 3 (mutación de factor nuclear de hepatocitos HFN-1α) Es la forma más común de MODY, con 69%. Puede ser diagnosticada erróneamente como DM1 o DM2. La edad más frecuente de diagnóstico es años. Presenta un aumento importante de glicemia en PTGO. Se produce un deterioro de la glicemia con la edad. La glucosuria y las complicaciones microvasculares son frecuentes. Generalmente requieren tratamiento con insulina después de un tiempo de evolución. DIABETES LADA (Latent autoimmune diabetes of adulthood) También se denomina Late-onset autoimmune diabetes of adulthood o Slow onset type 1 diabetes, o Type 1.5 (type one-and-a-half) diabetes. Se caracteriza por una predisposición genética menos marcada que en Diabetes 1. Existe interacción entre genes de susceptibilidad, respuesta inmune anormal, factor del medio no bien identificado aún (menor cuali-cuantitativamente). Se produce insulitis mediada por por células T. Habría tolerancia inmune a los antígenos de la célula β, lo que a su vez protegería la destrucción extensa por células T. Puede asociarse con otras patologías autoinmunes. Los anticuerpos anti-gad e ICA indican progresión lenta. Los anti IA2 se asocian a comienzo agudo. En cuanto al Genotipo HLA son similares a Diabetes 1. Sospecha clínica: inicio generalmente en > 25 años de edad. Inicialmente simula diabetes tipo 2 no obeso. Hay ausencia de historia familiar de diabetes tipo 2. Los tests para anticuerpos antiislote son positivos. Los niveles de péptido-c son bajos, aunque inicialmente puede haber alta reserva pancreática. No son insulino resistentes. 10

11 No hay recomendaciones del testeo de anticuerpos en Diabetes del adulto de reciente comienzo. Se hace sólo cuando se sospecha LADA y es en base al peso corporal o presencia de enfermedades autoinmunes concomitantes. Diabetes Gestacional Se define como cualquier grado de alteración de la tolerancia a la glucosa que aparece o se detecta por primara vez durante el embarazo. Se presenta con mayor frecuencia en mujeres con alto riesgo diabético y su prevalencia es paralela a la de DM2. Generalmente el trastorno se normaliza después del parto, pero persiste una alta incidencia de diabetes en los años siguientes. El diagnóstico debe buscarse con pruebas de tolerancia a la glucosa. No existe un consenso a nivel mundial sobre los criterios diagnósticos. En Chile y muchos países se utilizan las mismas cifras y PTGO de la población general, recomendadas por la OMS. CASO CLÍNICO Paciente varón de 16 años, con antecedente de diabetes diagnosticada a los 14 años con cetoacidosis aguda al diagnóstico en Servicio de Urgencia Infantil. Había bajado 15 Kg de peso (IMC al diagnóstico de 35 Kg/m 2 ). Inició insulinoterapia. Evolucionó con glicemias dentro de rango aceptable, con requerimiento promedio de 20 unidades diarias de insulina NPH, sin insulina cristalina. La última HbA1c es de 6.0%. A los 16 años se trasladó a Servicio de adultos. No tenía antecedentes familares maternos de diabetes y se desconocen antecedentes del padre. Al examen presenta un IMC de 32 Kg/m 2, circunferencia de cintura de 103 cm., acantosis nigricans cervical y axilar, examen segmentario normal. 1. Con los antecedentes aportados Qué tipo de Diabetes tiene más probablemente este paciente? a) Diabetes mellitus tipo 1 por tratarse de un debut en cetoacidosis y ser joven b) Diabetes tipo 2 porque tiene obesidad y signos de insulinorresistencia c) Diabetes tipo MODY por presentarse en una edad < 25 años d) Diabetes secundaria e) Síndrome poliglandular autoinmune Respuesta correcta: Alternativa b Comentario: La alternativa a es incorrecta porque la forma de debut no determina necesariamente la etiología. Si bien es cierto los diabéticos tipo 1 debutan con mayor frecuencia en cetoacidosis, también puede ocurrir este fenómeno en diabéticos tipo 2 muy descompensados por glucolipotoxicidad sobre la célula beta, lo que inhibe marcadamente la secreción de insulina, pero es un fenómeno reversible. La edad de los pacientes no es lo que determina el tipo de diabetes. Si bien la diabetes tipo 1 es más frecuente en la niñez y la tipo 2 en edad adulta, también se puede iniciar la tipo 1 en adultos y la tipo 2 en niños o adolescentes, habitualmente obesos. La b es correcta porque en sujetos obesos con evidencias clínicas de insulinorresistencia como es la acantosis nigricans y obesidad androide o abdominal, especialmente en la pubertad se puede gatillar una diabetes tipo 2 que en los últimos años se ha desplazado a edades más precoces de aparición. 11

12 También es sugerente el bajo requerimiento y estabilidad metabólica sin necesidad de insulina rápida, lo que es poco probable en un diabético tipo 1, a menos que tenga una fase de luna de miel muy prolongada. La alternativa c es incorrecta porque si bien la diabetes tipo MODY comienza antes de los 25 años es muy poco probable que debute en cetoacidosis ya que las formas más frecuentes no son muy sintomáticas inicialmente y además debe haber antecedente de 3 generaciones de diabetes en familiares de primer grado. En este caso se desconocen los antecedentes del padre, por lo que no se puede descartar absolutamente, pero los antecedentes aportados no permiten plantear MODY. La d es incorrecta porque la diabetes secundaria se asocia a alguna condición que favorece o determina la aparición de diabetes, la cual no está en los antecedentes y la e es incorrecta porque no se menciona otras enfermedades autoinmunes concomitantes. 2. Cuál sería a su juicio la terapia más apropiada para el control actual de la glicemia? a) Drogas insulinosensibilizadoras del tipo glitazonas b) Drogas insulinosecretoras del tipo sulfonilureas c) Drogas insulinosecretoras del tipo meglitinidas d) Drogas insulinosensibilizadoras del tipo biguanidas e) Insulinoterapia Respuesta correcta: Alternativa d Comentario: La alternativa a es incorrecta porque las drogas insulinosensibilizadoras del tipo glitazonas tienden a incrementar el peso, no hay suficiente experiencia en sujetos muy jóvenes y son de mayor costo que las biguanidas como la metformina, la cual se recomienda como droga de primera línea en obesos. La b y c son incorrectas porque si pensamos que la diabetes que tiene el paciente es de tipo 2 y con obesidad concomitante, el uso de secretagogos es menos recomendable que el uso de metformina y sólo se plantea en caso que ésta no se pueda utilizar. La alternativa d es correcta por sus ventajas en relación al sobrepeso y por existir una larga experiencia en su uso. La e es incorrecta porque si se plantea el diagnóstico de tipo 2 en obeso la metformina tiene ventajas sobre la insulinoterapia, la cual, además de inducir aumento de peso determina mayor riesgo de hipoglicemia y es de mayor costo. 12

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