Diabetes Mellitus. Hidratos de Carbono en Clínica. Diabetes Mellitus METABOLISMO NORMAL INSULINA

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1 Diabetes Mellitus Hidratos de Carbono en Clínica Diabetes Mellitus Prof. Dr. Luis Salazar Depto. de Ciencias Básicas UFRO 2004 Diabetes quiere decir "pasar a través" y se refiere al hecho de que los pacientes orinan en gran cantidad; y mellitus significa "sabor a miel", haciendo mención al elevado contenido de azúcar presente en la orina de los diabéticos. La diabetes, es una enfermedad de origen metabólico frecuente, que consiste en un trastorno general del metabolismo. Surge cuando el organismo se ve incapacitado de producir insulina o no la produce en la cantidad que requiere. La insulina es una hormona producida por el páncreas. Cuando sale de este órgano, pasa a la sangre. En términos simples, esta hormona es la que permite que la glucosa (azúcar formada tras la absorción de los alimentos) penetre en las células, donde se transformará en energía necesaria para nuestro organismo. Cuando la glucosa no puede penetrar en las células, se acumula en la sangre. De esta condición se derivan complicaciones agudas y crónicas si no se compensa adecuadamente. METABOLISMO NORMAL INSULINA 1

2 RESISTENCIA A LA INSULINA DIABETES La Organización Mundial de la Salud define a la diabetes como un estado de hiperglicemia crónico producido por numerosos factores ambientales y genéticos que generalmente actúan juntos. El principal regulador de la concentración de glucosa (glicemia) en la sangre es la insulina por lo que su falta de producción o los factores de contrarregulación, que se oponen a su acción, son habitualmente los causantes de esta enfermedad. METABOLISMO NORMAL METABOLISMO NORMAL CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES DIABETES MELLITUS TIPO 1 1. Diabetes mellitus Tipo 1 2. Diabetes mellitus Tipo 2 3. Diabetes Gestacional 4. Otros tipos específicos 2

3 DIABETES MELLITUS TIPO 1 DIABETES MELLITUS TIPO 1... Este tipo de diabetes afecta principalmente a niños y jóvenes. Se caracteriza por la falta total de insulina, debido a la destrucción de las células Beta del páncreas. Factores inmunológicos son los principales responsables de la destrucción de las células Beta (85 a 90% de los casos). Aún no se conoce la causa específica de la destrucción autoinmune de las células Beta, pero en el último tiempo se ha asociado a una predisposición genética múltiple y a factores ambientales. Habitualmente los signos y síntomas de hiperglicemia aparecen en forma repentina. El tratamiento médico está basado en dosis de insulina, plan alimenticio y actividad física. En Chile, aproximadamente el 5% del total de personas con diabetes corresponde a Diabetes Mellitus Tipo 1. DIABETES MELLITUS TIPO 2 Los principales síntomas de Diabetes Tipo 1 Mucha sed (polidipsia). Gran cantidad de orina (poliuria). Exceso de apetito (polifagia). Cansancio y gran debilidad (fatiga). Pérdida de peso. DIABETES MELLITUS TIPO 2 La diabetes Tipo 2 (Diabetes Mellitus No Insulino-dependiente) se caracteriza porque el páncreas no produce la insulina en cantidad suficiente o la que se produce no es bien asimilada. El diagnóstico de diabetes Tipo 2 es mucho más frecuente: aproximadamente el 85% de los diabéticos padecen esta variante de la enfermedad. Suelen ser mayores de 40 años, presentan sobrepeso, historial familiar de diabetes y, en el caso de las mujeres, a veces han padecido de diabetes durante sus embarazos. DIABETES MELLITUS TIPO 2... En este tipo de diabetes es muy difícil detectar los síntomas, lo que lleva a que se retrase mucho su diagnóstico. A pesar de ello, existen síntomas que representan una señal de alerta: Señales de alerta para diabetes Tipo 2 Aumento de la sed (polidipsia). Gran cantidad de orina (poliuria). Fatiga. Irritabilidad. Visión borrosa. Entumecimiento o calambres en los pies o en las manos. Presencia de heridas que no cicatrizan. 3

4 POLIDIPSIA POLIFAGIA POLIURIA POLIDIPSIA POLIURIA POLIFAGIA DIABETES GESTACIONAL DIABETES GESTACIONAL 1. Es el tipo de diabetes que se inicia o se pesquisa por primera vez durante el embarazo. 2. La hiperglicemia materna determina en el feto y en el recién nacido, mayor morbimortalidad debido a: macrosomía (más de 4 kilos al nacer), hipoglicemia, hiperbilirrubinemia y otros trastornos menos frecuentes. 3. En la madre este trastorno es asintomático. El 3% a 5% del total de embarazadas presenta Diabetes Gestacional. Habitualmente este tipo de Diabetes desaparece después del parto. 4. Existe un mayor riesgo de desarrollar a largo plazo Diabetes Mellitus Tipo 2 en aquellas mujeres que han presentado Diabetes Gestacional. DIABETES MELLITUS - COMPLICACIONES Hay muchas complicaciones asociadas a la diabetes. Por ello, un control médico periódico y seguir adecuadamente el tratamiento son dos condiciones imprescindibles para estos pacientes. La mayoría de las complicaciones se retrasan o atenúan evolucionan si se controlan permanentemente las cifras de azúcar en la sangre. La diabetes puede provocar cambios en su circulación sanguínea o en sus nervios, lo que puede llevarle a complicaciones importantes. 4

5 Las principales complicaciones están relacionadas con: Vasculares o Circulatorias Alteraciones de la circulación (vasculopatía). Trombosis de los vasos mayores (IAM, accidente cerebrovascular o isquemia de miembros inferiores). Microtrombosis de los vasos menores (retinopatía, con daño de la visión; nefropatía, enfermedad de los riñones). Neurológicas Sensaciones de dolor, quemazón o rigidez. DIABETES MELLITUS - COMPLICACIONES Motoras Debilidad muscular, aunque infrecuente. Funcionales Sequedad de la piel y mucosas, problemas digestivos, micción o función sexual. Invalidantes La combinación de vasculopatía y neuropatía lleva con cierta frecuencia a la amputación de partes o totalidad del pie (o ambos). DIABETES MELLITUS - COMPLICACIONES DIABETES MELLITUS - DIAGNÓSTICO 5

6 NIVEL NORMAL DE GLICEMIA DIAGNÓSTICO DE DIABETES Según el último consenso de expertos las glicemias normales son: Ayunas de 8 horas 126 mg/dl Sin ingerir comidas o bebidas por 8 horas < 110 mg/dl Con ayunos entre 3 y 7 horas < 126 mg/dl Otros horarios (casual) 200 mg/dl 30 a 120 minutos después de comer < 140 mg/dl 2 horas después de ingerir glucosa 200 mg/dl DIAGNÓSTICO DE DIABETES Adultos: (1 de estos 3 criterios basta) 1. Glicemia > 200 mg/dl (en cualquier momento) asoc. a síntomas clásicos (poliuria, polidipsia, baja peso). 2. Dos o > glicemias en ayunas > 126 mg/dl 3. Prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO) alterada. a. carga de glucosa (75g o 100g en embarazadas) Niños: 1. Glicemia > 200 mg/dl (en cualquier momento) asociada a síntomas clásicos (poliuria, polidipsia, baja peso). 2. Prueba de tolerancia alterada de la siguiente forma: a. carga de glucosa (1.75g/kg hasta 75g) b. medición de glicemia: en ayuna > 140 mg/dl 2 Hrs > 200 mg/dl tiempo intermedio > 200 mg/dl b. medición de glicemia: > 200 a las 2 horas TRATAMIENTO DIABETES MELLITUS El tratamiento se basa en tres puntos básicos, que deben estar en equilibrio: Dieta Medicación Ejercicio físico 6

7 La principal Medicación que reciben los pacientes diabéticos es la insulina, que es una hormona propia de nuestro organismo y necesaria para la vida. Cuando falta, hay que proporcionar la que el organismo necesita. El médico es quien debe determinar su necesidad, así como la cantidad y la frecuencia de administración. En el caso de la diabetes Tipo I, denominada también insulino-dependiente, la administración de insulina es indispensable. Sin embargo, cualquier persona con diabetes, a lo largo de su evolución, puede necesitarla. El Ejercicio forma parte del tratamiento de una persona diabética, porque una actividad física adecuada ayuda a controlar los niveles de glucosa en la sangre. AUTOCONTROL DEL DIABÉTICO El mejor ejercicio para las personas con diabetes es el que se practica regularmente (todos los días y a la misma hora, si es posible). Debe tenerse en cuenta la condición física de cada persona, la edad y el tipo de medicación, evitando los excesos. Autocontrol del diabético consiste en que el propio paciente se haga una serie de análisis y reconocimientos sencillos. Para esto hay una amplia disponibilidad de instrumentos y técnicas que le permiten conocer, en cualquier momento, los niveles de glucosa en la sangre. Los análisis pueden ser realizados en la casa, en el lugar de trabajo, en el colegio o en cualquier lugar donde el paciente desarrolle sus actividades habituales. El médico es la persona que aconsejará sobre cada técnica y programará su frecuencia, horario y momentos más oportunos para realizar el análisis. Una persona con diabetes que conoce su enfermedad puede darse cuenta, antes que nadie, de los síntomas de alerta y evitar de este modo complicaciones. Si el paciente se responsabiliza de su tratamiento, será una persona independiente y podrá llevar una vida normal. Para el autocontrol de glicemia se han desarrollado : Medidores de Glicemia. Tiras Reactivas. Accesorios. Pinchadores o Lanceteros. 7

8 DIABETES MELLITUS - CONTROL DIABETES MELLITUS - CONTROL 1. Glicemia en ayunas 2. Glucosuria 3. Hemoglobina Glicosilada o Fructosamina 4. Perfil lipídico 5. Cuerpos cetónicos 6. Microalbuminuria 7. Ácido láctico 8. Péptido C Hidratos de Carbono en Clínica HIPOGLICEMIA Prof. Dr. Luis Salazar Depto. de Ciencias Básicas UFRO 2004 Porqué se originan las Hipoglicemias? Cuando el médico evalúa al paciente diabetico, le indica un tratamiento que puede consistir en un régimen nutricional, en el que especifica que comer y, cuanto y cuando debe hacerlo, un plan de ejercicios regulares y además, el médico le podrá incluir medicación (insulina o medicamentos orales). La dosis de la medicación dependerá de la cantidad de comida que ingiera y los ejercicios que realice. El tratamiento se basa en tres puntos básicos, que deben estar en equilibrio 8

9 Las causas más frecuentes de Hipoglicemia son: Utilizar mayor cantidad de insulina o hipoglicemiantes orales que lo indicado. No comer lo suficiente o saltarse alguna comida o merienda. No comer sus comidas a las horas establecidas. Exceso de ejercicio físico. Vómitos o diarrea. Consumo de bebidas alcoholicas. Síntomas de la Hipoglicemia Falta de atención y confusión. Somnolencia. Respuestas inapropiadas. Tez pálida. Dolor de cabeza. Hambre repentina. Falta de coordinación. Mareos. Temblor. Sudoración. Mal humor. Visión borrosa. Síntomas de la Hipoglucemia Síntomas de la Hipoglucemia El cuadro hipoglicémico se clasifica según los niveles de glucosa. Clasificación de la hipoglicemia Hipoglicemia moderada (glucosa sang. < 50 mg/dl), se presenta taquicardia, sudoración, parestesias faciales, irritabilidad progresiva y sensación de hambre. Hipoglicemia severa (glucosa sang. < 30 mg/dl) se manifiesta por confusión mental, convulsiones y coma. La hipotermia es leve (32.2 a 35 C) La glucosa es el carburante principal del metabolismo energético y fundamental para el tejido nervioso como fuente principal de energía. De allí que la hipoglicemia, disminución en los niveles de glucosa en sangre, tenga un impacto notable sobre el metabolismo del tejido nervioso. El nivel de glicemia que se considera diagnóstico es motivo de controversia, para algunos, los valores aceptados son de 40 mg/dl en mujeres y 45 mg/dl en hombres; otros, proponen la cifra de 50 mg/dl para ambos sexos. Si la hipoglicemia es severa y prolongada, puede sobrevenir el daño cerebral irreversible y aún la muerte. 9

10 Etiología de la hipoglicemia ETIOLOGIA Las causas más comunes de hipoglicemia son la sobredosis de insulina y de hipoglicemiantes orales. Sin embargo, puede ser producto de diversas causas. 1. Hipoglucemia de ayuno a. Hiperinsulinismo endógeno (insulinoma) b. Deficiencias endocrinas (insuficiencia suprarrenal) c. Insuficiencia hepática d. Sepsis 2. Hipoglicemia reactiva a. Fármacos (sulfonamidas, insulina) b. Posprandial (alimentos) c. Etanol Los factores precipitantes son: Retraso en la ingestión de alguna de las comidas. Ejercicio físico exagerado. Dosis excesiva de insulina exógena o de hipoglicemiantes orales. Sepsis o ingesta de drogas que interfieren con la contrarregulación (bloqueadores beta) o que desplazan a la sulfonilureas de las proteínas plasmáticas (cumarínicos, alcohol). La glucosa provee el 95-98% de las necesidades energéticas del cerebro. La disminución aguda de los niveles de glucosa inducen la secreción de hormonas contrarreguladoras - glucagón, epinefrina, norepinefrina, cortisol y hormona del crecimiento - que actúan conjuntamente para restaurar la normoglicemia. De estas hormonas, el glucagón y la epinefrina tienen una función primordial en la contrarregulación mediante la aceleración de la glucogenólisis y la gluconeogénesis. Los diabéticos insiluno-dependientes pueden tener alterados estos mecanismos y ser vulnerables a la hipoglicemia. Los síntomas y signos de la hipoglicemia se clasifican en adrenérgicos y neuroglucopénicos. La primeros se manifiestan cuando el descenso de la glicemia es rápido. Incluyen sensación de hambre, taquicardia, irritabilidad, cefalea, náuseas e hipotermia. Los segundos son más graves, puesto que se traducen en visión borrosa, debilidad, confusión, incoordinación, convulsiones y coma. HIPOGLICEMIA EN EL NEONATO Y EN EL LACTANTE Los signos neurológicos pueden durar hasta 48 horas después de la normalización de la glicemia. 10

11 Niños en riesgo de Hipoglucemia Niños en riesgo de Hipoglucemia Niños con asfixia neonatal 2. Niños con stress adicional Hipotermia Hipertermia 3. Niños prematuros 4. Niños grandes para edad gestacional 1. Pequeños para edad gestacional 2. Hijos de madres diabéticas 3. Niños con eritroblastosis 4. Niños con cardiopatía congénita HIPERINSULINISMO NEONATAL Y DEL LACTANTE FORMAS ADQUIRIDAS Y GENÉTICAS DE HIPERINSULINISMO EN NEONATOS Y LACTANTES HIPERINSULINISMO TRANSITORIO (HIJO DE MADRE DIABÉTICA) La diabetes mal controlada en la gestante expone al feto a niveles excesivamente altos de glucosa, con lo cual surge hiperinsulinismo en el neonato y se produce un crecimiento excesivo. Los lactantes en cuestión, de manera típica, son grandes para la edad gestacional y están expuestos al gran peligro de mostrar hipoglicemia inmediatamente después de nacer. DISMINUCIÓN DE LA PRODUCCIÓN O SUSTRATO LIMITADO Deficiencias hormonales Hipopituitarismo. Insuficiencia suprarrenal primaria. Hipotiroidismo Deficiencia de glucagón. Falta de respuesta de médula suprarrenal. 11

12 Glucogénesis Déficit de glucosa-6-fosfatasa Déficit de amilo 1,6 glucosidasa Déficit de fosforilasa hepática. Déficit de glucógeno sintetasa. Defectos de la gluconeogénesis Déficit de fructuosa 1,6 difosfatasa. Déficit de piruvato carboxilasa Déficit de fosfoenol-piruvato-carboxi-kinasa. Intoxicación alcohólica aguda. Intoxicación por salicilatos. EXAMENES BIOQUÍMICOS - HIPOGLICEMIA 1. Glicemia 2. Insulina 3. Razón [Glucosa] / [Insulina] 4. Péptido C TRATAMIENTO TRATAMIENTO Si el estado de conciencia del paciente lo permite, se elige la vía oral para iniciar el tratamiento. La dosis usual es de 20 g de glucosa (1 vaso de jugo de naranja natural, o cuatro cucharadas de azúcar). Si el paciente no puede tomar alimentos, se administran 25 g de glucosa (50 ml de dextrosa al 50%). Los pacientes rara vez requieren más de 50 ml de dextrosa para corregir la hipoglicemia. Es pertinente no acelerar demasiado el paso del líquido (10 ml/min.) puesto que se pueden producir síntomas de hipokalemia, sobre todo si la glucosa se administra por una vena central. Una alternativa es el uso de glucagón en dosis de 1 mg por vía intramuscular o subcutánea. Su acción es muy rápida y transitoria, pero no es útil, si se ha agotado el glucógeno hepático. 12

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