Control glucémico en DM tipo I

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1 Forum GLUTEN-FREE JOURNAL FOR HEALTH CARE PROFESSIONALS NÚMERO 01/2013 Riesgo de desarrollar retinopatía diabética para los pacientes afectados por diabetes tipo I y celiaquía Este estudio de cohortes realizado en Suecia investiga si la celiaquía ejerce alguna infl uencia sobre el riesgo de desarrollar una retinopatía diabética en los pacientes con diabetes tipo I. La duración de la propia celiaquía presente está correlacionada con el riesgo de desarrollar una retinopatía diabética. Se constata un riesgo bajo de desarrollar una retinopatía diabética en los 5 años subsiguientes al diagnóstico, que varía y se clasificaría según el momento en que se diagnostique la celiaquía. Un diagnóstico con más de 10 años de antigüedad, sí supone un factor de riesgo para desarrollar una retinopatía diabética en pacientes afectados por la diabetes tipo I. Por lo tanto, si los pacientes con diabetes tipo I sufren de celiaquía durante muchos años, se hace preciso someterlos a una vigilancia intensa para detectar posibles retinopatías diabéticas. Enfermedad celíaca y diabetes mellitus tipo I La enfermedad celíaca y la diabetes mellitus tipo I son condiciones patológicas comunes asociadas a índices de morbilidad y mortalidad significativos. Este artículo, examina la relación entre ambas enfermedades y los retos a los que se enfrentan los pacientes y los profesionales de los servicios sanitarios. La enfermedad celíaca es un trastorno inflamatorio crónico del intestino delgado que puede definirse como un estado de respuesta inmunológica potenciado ante el gluten ingerido (procedente del trigo, la cebada o el centeno), que se manifiesta en individuos con predisposición genética. 1 Actualmente se considera que la prevalencia de esta condición ronda el 1 %. 2 El pilar maestro del tratamiento de la enfermedad celíaca estriba en seguir y respetar de por vida una estricta dieta sin gluten, factor que en la mayor parte de los casos provoca una mejora clínica, psicológica y en la calidad de vida del paciente. 3, 4 trastorno metabólico resultado de la deficiencia de producción de insulina, provocado por una destrucción autoinmune de las células β del páncreas, que se encargan de producir la insulina. En el caso de la diabetes mellitus tipo I, las complicaciones neurológicas y microvasculares a largo plazo son las responsables de un incremento de la morbilidad y la mortalidad. 5 Se ha probado que un control intenso del nivel glucémico reduce estas complicaciones y mejora la calidad de vida. 5, 6 Sin embargo, dicho control glucémico requiere una supervisión y una gestión compleja de la dieta y la terapia con insulina durante toda Kaziwe Mollazadegan et al. (2012): A Population-Based Study of the Risk of Diabetic Retinopathy in Patients With Type 1 Diabetes and Celiac Disease. Diabetes Care, 10 de septiembre de Control glucémico en DM tipo I Los trastornos autoinmunes, como la tiroiditis, el síndrome de Sjogrens, la enfermedad de Addison y la diabetes mellitus tipo I son más comunes en los pacientes celíacos que en el resto de la población. La diabetes mellitus tipo I es un DR IMRAN AZIZ & PROFESOR DAVID SANDERS Dept of Gastroenterology, Royal Hallamshire Hospital, Sheffield DR JOHN S. LEEDS Dept of Gastroenterology, Aberdeen Royal Infirmary, Aberdeen

2 JOURNAL FOR HEALTH CARE PROFESSIONALS GLUTEN-FREE NÚMERO 01/2013 la vida, aunque esta desventaja potencial ha sido superada hasta cierto punto, con la llegada del programa de ajuste de la dosis para llevar una dieta normal (Dose Adjustment For Normal Eating, DAFNE). Se trata de un programa formativo continuo, elaborado principalmente por profesionales de la enfermería especializados en diabetes y dietistas interesados en esta dolencia. Gracias al sistema DAFNE, los pacientes más motivados pueden desligarse de las restricciones dietéticas siguiendo un régimen más dinámico y mejor adaptado a las necesidades de insulina. Diabetes, previa al diagnóstico de EC La relación de asociación existente entre enfermedad celíaca y diabetes tipo I se detectó y constató hace más de 30 años, especialmente gracias al trabajo de pediatras. El nexo de union entre ambos problemas se ha atribuido al solapamiento en los genes HLA DQ2 y DQ8, que predisponen al individuo a sufrir ambos trastornos. Parece claro que invariablemente y en la mayoría de los casos, la diabetes mellitus tipo I se diagnostica en primer lugar. Esto puede deberse a que generalmente, la diabetes mellitus tipo I se manifiesta de forma aguda y sus síntomas son más fáciles de identificar. Además, hay algunas pruebas de que los individuos que sufren de enfermedad celíaca y siguen estrictamente una dieta sin gluten pueden presentar una menor incidencia de otros trastornos autoinmunes en comparación con quienes no siguen dicha dieta. 7 Si esta observación es cierta, podría explicar la escasez de datos acerca del desarrollo de la diabetes mellitus tipo I tras el diagnóstico de enfermedad celíaca. Prevalencia de EC y DM tipo I La prevalencia de la enfermedad celíaca entre niños y adultos con diabetes mellitus tipo I varía según la ubicación geográfica; existen datos procedentes del Reino Unido que sugieren que sería respectivamente del 4,4 % 8 y del 3,3 % 9. Las actuales directrices NICE sugieren que se les debería ofrecer a los pacientes afectados por la diabetes mellitus tipo I la posibilidad de someterse a un examen para comprobar si sufren de enfermedad celíaca cuando reciben su diagnóstico como diabéticos, así como también posteriormente, si manifiestan los síntomas correspondientes La enfermedad celíaca es más prevalente en las mujeres que sufren de diabetes mellitus tipo I que en los hombres. La edad a la que se manifiesta la diabetes mellitus tipo I es más temprana en los pacientes aquejados de ambas dolencias, en contraste con quienes solamente sufren de diabetes. 13 Las manifestaciones gastrointestinales de la enfermedad celíaca son infrecuentes en la diabetes mellitus tipo I (menos del 10 %); la mayoría de los pacientes son asintomáticos o solamente presentan versiones suaves de los síntomas. Los pacientes también pueden presentar síntomas extraintestinales, como baja estatura, IMC reducido, retrasos en el desarrollo de la pubertad y carencia de nutrientes, incluida anemia ferropénica. 14, 15 Comparando adolescentes y adultos, los niños son más propensos a sufrir tales complicaciones. 16 Una vez realizado el diagnóstico, un tratamiento con dieta sin gluten puede contribuir a revertir o prevenir estos problemas además de reducir las complicaciones a largo plazo, como la osteoporosis y la malignidad de las afecciones. Conformidad con la dieta sin gluten Sin embargo, seguir una dieta sin gluten puede suponer todo un desafío para los pacientes que sufran ambas enfermedades. Excluir el gluten de la nutrición es especialmente beneficioso para quienes sufren síntomas relacionados con la enfermedad celíaca pero para las personas sin síntomas o los jóvenes y adolescentes, puede suponer una dificultad, puesto que constituye una restricción en su vida social, dado que conviven con un trastorno crónico complejo como es la diabetes mellitus tipo I. En ambos casos resulta fundamental que cuenten con el apoyo y una comunicación bien cuidada por parte de familiares y profesionales médicos. 14 El sitio web Coeliac UK (National Medical Patient Charity) representa una importante y útil fuente de información para pacientes y dietistas. 11 Efecto de la DSG en el control glucémico y la calidad de vida A pesar del gran número de estudios que hay dedicados a examinar la prevalencia de la enfermedad celíaca en los pacientes afectados por la diabetes mellitus tipo I, existen más factores clínicos relevantes que aún no se han investigado a fondo. Las áreas más destacadas son el control del nivel glucémico, la calidad de vida, las complicaciones microvasculares, los factores de riesgo cardíaco y la densidad mineral ósea. Los investigadores que han dedicado esfuerzo a evaluar las repercusiones de la enfermedad celíaca y la dieta sin gluten sobre el control glucémico, han logrado como resultado hallazgos que entran en conflicto entre sí: algunos estudios muestran mejoras 17 mientras otros detectan un deterioro 18, 19 y otros no registran ningún efecto 20. La dificultad que entraña interpretar estos estudios deriva de que la mayoría implican a poblaciones pediátricas, son pequeños, retrospectivos y sin control, lo que deja a esta cuestión tan importante sin respuesta. De forma parecida, no se han realizado anteriormente sobre la calidad de vida previa y posterior al diagnóstico de la enfermedad celíaca en pacientes adultos con diabetes mellitus tipo I para analizar cuál es el impacto del diagnóstico y la subsiguiente adopción de la dieta sin gluten. Tratar de adoptar una dieta sin gluten con las restricciones adicionales 2

3 Forum que conlleva la dieta de un diabético puede, en teoría, repercutir negativamente sobre la calidad de vida. Los recientes trabajos de nuestro departamento han tenido como objetivo abordar estos problemas. Hemos demostrado que al recibir el diagnóstico, los pacientes adultos con diabetes mellitus tipo I a quienes se les diagnosticaba enfermedad celíaca tenían un peor control glucémico (8,2 % frente al 7,5 %, p=0,05), menor colesterol total (4,1 frente a 4,9, p=0,014), un nivel más bajo de colesterol HDL (1,1 frente a 1,6, p=0,017) y una prevalencia más elevada de la retinopatía (58,3 % frente al 25 %, p=0,02), la nefropatía (45 % frente al 5 %, p=0,009) y la neuropatía periférica (42,9 % frente al 15 %, p=0,11). Tras 1 año siguiendo una dieta sin gluten, solamente mejoraba en términos generales el perfil de los lípidos, pero en los individuos que respetaban la dieta también mejoraban el HbA1c y los marcadores relacionados con la nefropatía. Además, el tratamiento con dieta sin gluten de este estudio era seguro y no se detectaron diferencias en la calidad de vida (con todos los factores p>0,1) tras seguir 1 año la dieta sin gluten. Esto sugiere que la adopción de dicha dieta por parte de los pacientes sometidos ya a una dieta compleja para tratar la diabetes no conlleva efectos negativos para la calidad de vida. 9 No obstante, el alcance de este estudio era limitado (diabetes mellitus tipo I y enfermedad celíaca: n= 12) y el trabajo de seguimiento se suspendió al transcurrir 1 año. Monitor de la retinopatía diabética Un gran estudio de cohortes, basado en grupos de población y desarrollado en Suecia, dedicado a investigar el riesgo de retinopatía entre los diabéticos, ha detectado que la duración de la enfermedad celíaca en la diabetes mellitus tipo I es un predictor muy importante del desarrollo de la retinopatía diabética en el futuro. 21 Sufrir de enfermedad celíaca durante más de 10 años, al tiempo que se sufre de diabetes mellitus tipo I, incrementa el riesgo de desarrollar retinopatía (en un > 200 %, con ratios de riesgo ajustado de 3,01), en comparación con los pacientes que solamente tienen diabetes mellitus tipo I. Esto apuntaría a la necesidad de controlar más estrictamente la retinopatía en los pacientes que sufren enfermedad celíaca y diabetes mellitus tipo I durante largo tiempo. 21 Impacto en el colesterol Estudios epidemiológicos recientes señalan también que los pacientes con enfermedad celíaca presentan un riesgo menor de desarrollar enfermedad cardíaca isquémica, posiblemente como resultado de los niveles más reducidos de colesterol 22. Otro estudio demostró que en los pacientes a quienes se les diagnostica enfermedad celíaca, el nivel de colesterol total era inferior en el momento del diagnóstico y también 12 meses más tarde al seguir una dieta sin gluten, y que a pesar de que el nivel de colesterol total no registra cambios, el colesterol HDL sube un 12 % en promedio. 23 Esto es más importante para los pacientes con riesgo cardíaco elevado, como quienes sufren de diabetes mellitus tipo I. DM tipo I y metabolismo óseo Se ha constatado que la diabetes mellitus tipo I provoca alteraciones en el metabolismo y la estructura de los huesos, especialmente en relación con la larga duración y las deficiencias en el control metabólico de la diabetes 24. Por sí misma, la enfermedad celíaca también está asociada a la osteopenia y la osteoporosis. Un grupo de investigadores italiano se ha dedicado últimamente a examinar el metabolismo óseo en presencia de ambas condiciones y ha detectado que la calidad de los huesos, evaluada por medio de análisis de las falanges con ultrasonidos en pacientes con diabetes mellitus tipo I y enfermedad celíaca que seguían estrictamente una dieta sin gluten, es similar a la registrada en pacientes que solamente sufren de diabetes mellitus tipo I (12,9 % frente al 8 %, p=0,015). En los pacientes afectados por ambas enfermedades que informaron de frecuentes incumplimientos de la dieta sin gluten sí se observó una mayor prevalencia de la osteopenia (45,5 %). 25 Por tanto, podemos concluir que seguir una dieta sin gluten y mantener un control glucémico óptimo son factores de importancia para prevenir el estado osteopénico provocado por la coincidencia de estas dos enfermedades crónicas. 25 Conclusión En conclusión, es importante reconocer la relación que existe entre la diabetes mellitus tipo I y la enfermedad celíaca. Ambas condiciones se asocian a complicaciones significativas y exigen una estrecha cooperación entre pacientes y profesionales de la salud. Es especialmente importante el apoyo psicológico y dietético, dado que la coexistencia de las dos enfermedades suele comenzar de forma predominante entre individuos de edades jóvenes, quienes se enfrentan a los desafíos que entraña llevar una dieta compleja y el régimen de control de la insulina, al tiempo que tratan de adaptarse a la vida social.

4 JOURNAL FOR HEALTH CARE PROFESSIONALS GLUTEN-FREE NÚMERO 01/2013 LITERATURA 1 AGA Institute Medical Position Statement on the Diagnosis and Management of Celiac Disease. Gastroenterology 2006;131(6): West J, Logan RF, Hill PG, et al. Seroprevalence, correlates, and characteristics of undetected coeliac disease in England. Gut 2003;52(7): Zarkadas M, Cranney A, Case S, et al. The impact of a gluten-free diet on adults with coeliac disease: results of a national survey. J Hum Nutr Diet 2006;19(1): Mustalahti K, Lohiniemi S, Collin P, Vuolteenaho N, Laippala P, Mäki M. Gluten-free diet and quality of life in patients with screen-detected celiac disease. Eff Clin Pract 2002;5(3): The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med 1993;329(14): Tesfaye S, Chaturvedi N, Eaton SE, et al. Vascular risk factors and diabetic neuropathy. N Engl J Med 2005;352(4): Ventura A, Magazzù G, Greco L. Duration of exposure to gluten and risk for autoimmune disorders in patients with celiac disease. SIGEP Study Group for Autoimmune Disorders in Celiac Disease. Gastroenterology 1999; 117(2): Goh C, Banerjee K. Prevalence of coeliac disease in children and adolescents with type 1 diabetes mellitus in a clinic based population. Postgrad Med J 2007;83(976): Leeds JS, Hopper AD, Hadjivassiliou M, Tesfaye S, Sanders DS. High prevalence of microvascular complications in adults with type 1 diabetes and newly diagnosed celiac disease. Diabetes Care 2011;34(10): Coeliac Disease: Recognition and Assessment of Coeliac Disease. London: National Institute for Health and Clinical Excellence, Verfügbar auf: 11 Diabetes UK. Verfügbar auf: diabetes.org.uk 12 Cerutti F, Bruno G, Chiarelli F, et al. Younger age at onset and sex predict celiac disease in children and adolescents with type 1 diabetes: an Italian multicenter study. Diabetes Care 2004;27(6): Camarca ME, Mozzillo E, Nugnes R, et al. Celiac disease in type 1 diabetes mellitus. Ital J Pediatr 2012;38: Marchese A, Lovati E, Biagi F, Corazza GR. Coeliac disease and type 1 diabetes mellitus: epidemiology, clinical implications and effects of gluten-free diet. Endocrine Mahmud FH, Murray JA, Kudva YC, et al. Celiac disease in type 1 diabetes mellitus in a North American community: prevalence, serologic screening, and clinical features. Mayo Clin Proc 2005;80(11): Shanahan F, McKenna R, McCarthy CF, Drury MI. Coeliac disease and diabetes mellitus: a study of 24 patients with HLA typing. Q J Med 1982;51(203): Page SR, Lloyd CA, Hill PG, Peacock I, Holmes GK. The prevalence of coeliac disease in adult diabetes mellitus. QJM 1994;87(10): Lorini R, Scaramuzza A, Vitali L, et al. Clinical aspects of coeliac disease in children with insulin-dependent diabetes mellitus. J Pediatr Endocrinol Metab 1996;9 Suppl 1: Kaukinen K, Salmi J, Lahtela J, et al. No effect of gluten-free diet on the metabolic control of type 1 diabetes in patients with diabetes and celiac disease. Retrospective and controlled prospective survey. Diabetes Care 1999;22(10): Mollazadegan K, Kugelberg M, Montgomery SM, Sanders DS, Ludvigsson J, Ludvigsson JF. A population-based study of the risk of diabetic retinopathy in patients with type 1 diabetes and celiac disease. Diabetes Care September 10, West J, Logan RF, Card TR, Smith C, Hubbard R. Risk of vascular disease in adults with diagnosed coeliac disease: a population-based study. Aliment Pharmacol Ther 2004;20(1): Lewis NR, Sanders DS, Logan RF, Fleming KM, Hubbard RB, West J. Cholesterol profile in people with newly diagnosed coeliac disease: a comparison with the general population and changes following treatment. Br J Nutr 2009;102(4): Valerio G, del Puente A, Buono P, et al. Quantitative ultrasound of proximal phalanxes in patients with type 1 diabetes mellitus. Diabetes Res Clin Pract 2004;64(3): Valerio G, Spadaro R, Iafusco D, et al. The influence of gluten free diet on quantitative ultrasound of proximal phalanxes in children and adolescents with type 1 diabetes mellitus and celiac disease. Bone 2008;43(2):

5 Forum OPINIÓN DE UN EXPERTO Enfermedad celíaca y diabetes La diabetes mellitus tipo I y la enfermedad celíaca suelen manifestarse juntas con frecuencia. En este artículo examinaremos dónde deben dirigir su atención los afectados, cómo pueden enfrentarse a estas dolencias y por qué es importante que lleven una alimentación sin gluten aunque no registren ninguno de los síntomas típicos de la enfermedad celíaca. Diabetes mellitus tipo I: una enfermedad autoinmune La diabetes mellitus tipo I es una enfermedad autoinmune, en la que el sistema inmunitario actúa contra las células beta del páncreas. Resulta frecuente que se manifiesten juntas varias enfermedades autoinmunes, por ejemplo, a menudo las personas aquejadas de diabetes mellitus tipo I sufren también de tiroiditis de Hashimoto, enfermedad celíaca o vitíligo. De entre los casi 8 millones de celíacos registrados en Alemania, entre el 5 y el 10 % tienen diabetes mellitus tipo I por lo que aproximadamente niños y jóvenes hasta los 14 años están afectados actualmente por esta enfermedad. Cada año se detectan y diagnostican entre 2100 y 2300 nuevos casos en esta franja de edad, la tasa de incidencia registrada oscila entre el 3 y el 4 % anual. El crecimiento más fuerte se da entre el grupo de niños de hasta 4 años. Aproximadamente el 5-7 % de los diabéticos tipo I padecen al mismo tiempo enfermedad celíaca. Debido a la frecuencia con que esto ocurre, ante casos de diagnóstico de diabetes se recomienda iniciar siempre la realización de pruebas para comprobar la posible presencia de enfermedad celíaca o de tiroiditis de Hashimoto. Como resultado de tales exámenes, a menudo se detecta la presencia de enfermedad celíaca que aún no ha manifestado los síntomas típicos (celiaquía asintomática). Es decir, que (todavía) no han aparecido los síntomas clásicos, como la diarrea, las molestias estomacales y las flatulencias. Sin examen, estos casos de enfermedad celíaca no se diagnosticarían, o recibirían su diagnóstico con retraso. En el caso de pacientes diabéticos que no fueron sometidos a estas pruebas, la presencia de la enfermedad se suele detectar como consecuencia hipoglucemias de origen desconocido y niveles de azúcar en sangre que varían sin motivo aparente. 1, 2 Tratamiento de la diabetes tipo I El tratamiento de la diabetes tipo I se aplica siguiendo esta regla: "aportar aquello que falta". Se enseña a los pacientes cómo tienen que dosificar y adaptar su nivel de insulina a las condiciones de vida. La "dieta de la diabetes" ya no existe en realidad como tal en su lugar, actualmente se recomienda mantener una dieta mixta sana, equilibrada y variada, siguiendo unas pautas similares a las aconsejadas para la población en general. Para controlar la nutrición, los pacientes deben llevar el recuento en unidades de carbohidratos o en unidades de pan (utilizadas en Alemania). Dado que las unidades de carbohidratos, compuestas por 10 g de hidratos de carbono, son más sencillas de contar que las unidades de pan (que tienen 12 g cada una, según los estándares alemanes), se prefieren las primeras. Se calculan los factores individuales de cada paciente para recontar las unidades de carbohidratos. Con estos factores es posible dosificar la insulina en las comidas, DOCTORA EN ECOTROFOLOGÍA ASTRID TOMBEK Ecotrofóloga y experta en diabetes de la Sociedad Alemana de Diabetes (DDG) en la Clínica especializada de Bad Mergentheim: Directora del Área de Diabetes y Asesoramiento nutricional, Presidenta del círculo de trabajo "Diabetes" de la Unión de Ecotrofólogos (VDOe)

6 JOURNAL FOR HEALTH CARE PROFESSIONALS GLUTEN-FREE NÚMERO 01/2013 para poder suministrar la dosis correcta, independientemente de qué y cuánto se coma. Esta liberalización facilita en gran medida la alimentación diaria a los diabéticos tipo I que sufren de enfermedad celíaca ya que un diabético tipo I no tiene que renunciar por completo al azúcar, tan solo debe incluirlo en sus cálculos. De esta forma, los alimentos sin gluten que contienen carbohidratos ya no suponen un problema. debido al elevado contenido en grasas), se debería inocular la dosis de insulina en dos aplicaciones. Algunos productos sin gluten tienen más unidades de carbohidratos que sus iguales con gluten, motivo por el que poseen un índice glucémico más alto, que incrementa más rápidamente el nivel de azúcar en la sangre. Este detalle obliga a pensar cuidadosamente en la relación entre inyecciones y comidas. Función del índice glucémico El índice glucémico desempeña un papel especial en la terapia con insulina. Algunas comidas, caracterizadas porque actúan de forma extraordinariamente rápida o extremadamente lenta sobre el nivel de azúcar en sangre, deben planificarse teniendo en cuenta el espacio de tiempo entre comida e inyección. Si una comida presenta un índice glucémico muy elevado, alrededor de 10 minutos antes de comer debería aplicarse una inyección de insulina, y si por el contrario la comida incluye alimentos cuyo índice glucémico es muy bajo, lo razonable es posponer la inyección hasta después de la comida. En casos extremos, como puede ser la pizza (que aporta una gran cantidad de unidades de carbohidratos de acción lenta Problemas específicos de la diabetes en caso de incumplir la alimentación sin gluten Para muchas personas aquejadas de diabetes y enfermedad celíaca, la dieta sin gluten, sumada al cálculo de las unidades de carbohidratos, supone una molestia notoria y una considerable limitación en calidad de vida. De ahí que haya quienes no sigan la dieta sin gluten de forma estricta, sobre todo en pacientes que no notan ningún síntoma o solamente síntomas muy suaves. La consecuencia, además de las molestias asociadas a la enfermedad celíaca, es que los niveles de azúcar en sangre son difíciles de controlar y debido a las reacciones de inflamación y a los trastornos que sufre la resorción, los niveles de azúcar pueden fluctuar drástica- Tabla 1: Ejemplo de cálculo de una comida con factores de unidades de carbohidratos Factor de UC por la mañana: 2,5 UI/UC Factor de UC a media mañana: 1,5 UI/UC Factor de UC a mediodía: 1,0 UI/UC Factor de UC por la tarde: 1,25 UI/UC Factor de UC por la noche: 1,5 UI/UC Regla de corrección: 1/30 Regla de corrección: 1/40 Regla de corrección: 1/40 Regla de corrección: 1/40 Regla de corrección: 1/50 Valor objetivo: 120 Valor objetivo: 120 Valor objetivo: 120 Valor objetivo: 120 Valor objetivo: 120/140 antes de irse a dormir Desayuno con 6 UC: 6 x 2,5 = 15 UI Tentempié con 2 UC: 2 x 1,5 = 3 UI Almuerzo con 7 UC: 7 x 1 = 7 UI Merienda con 1 UC: 1 x 1,25 = 1 UI Cena con 5 UC: 5 x 1,5 = 7,5 (7) UI Azúcar en sangre medido: 150 mg/dl = : 30 = 1 UI adicional como corrección En casos normales no se aplica la corrección, ya que la insulina de la mañana aún tiene efecto. Azúcar en sangre medido: 100 mg/dl = : 40 = Retirar 0,5 UI En casos normales no se aplica la corrección, ya que la insulina de la mañana aún tiene efecto. Azúcar en sangre medido: 120 mg/dl No es necesaria ninguna corrección. 6 UC = Unidad de carbohidratos UI = Unidad de insulina

7 Forum mente. Son frecuentes las hipoglucemias debidas a las limitaciones de la resorción, las cuales como consecuencia, actúan con hiperglucemias posteriores provocadas por los factores inflamatorios. Tabla 2: Comparación de UC por productos, con y sin gluten 5 UC en 100 g de producto con gluten UC en 100 g de producto sin gluten Prevención de la diabetes La diabetes y la enfermedad celíaca comparten varios genes, que al parecer favorecen el riesgo de sufrir ambas dolencias simultáneamente. Se han detectado 21 genes de riesgo para la diabetes tipo I y 11 genes para la enfermedad celíaca. De ese grupo, hay siete genes que influyen sobre ambas enfermedades. Los investigadores que trabajan junto con la Profesora Anette- Gabriele Ziegler en el Instituto de Investigación de la diabetes de Múnich (Institut für Diabetesforschung in München) han descubierto que una dieta sin gluten y dar el pecho durante más de 5 meses en los recién nacidos, parece aplazar la manifestación de la diabetes. En el estudio DAISY (Diabetes Autoimmunity Study in the Young) quedó demostrado que los niños que reciben una alimentación suplementaria con gluten durante los primeros 4 meses de vida ven multiplicado por cuatro el riesgo de desarrollar autoanticuerpos (que actúan contra los islotes pancreáticos) y diabetes tipo I. En el subsiguiente estudio BABYDIAB se observaron las evoluciones de lactantes de padres afectados por la diabetes tipo I, sin embargo, no fue posible constatar en este segundo estudio (BABYDIAB) la relación detectada en el primero. 4 Spaghetti 68,3 g de carbohidratos (7 UC) Pan de pueblo 44,4 g de carbohidratos (4,5 UC) Palitos de pan tipo 72,5 g de carbohidratos (7,5 UC) Pizza mozzarella 25,2 g de carbohidratos (2,5 UC) Palitos de pescado 18 g de carbohidratos (2 UC) Cucurucho de helado con nueces 28,6 g de carbohidratos (3 UC) LITERATURA 1 Deutscher Gesundheitsbericht Diabetes 2012, diabetesde, Kirchheimverlag 2 Münstermann S, Henker J, Conrad K: Gehäuftes Auftreten von Zöliakie bei Kindern mit Diabetes mellitus Typ I. Monatsschr Kinderheilkd 1998;146: DZG Deutsche Zöliakie-Gesellschaft: Folleto informativo: "Zöliakie und Diabetes mellitus" Spaghetti Schär 73,7 g de carbohidratos (7,5 UC) Pane casereccio 44,7 g de carbohidratos (4,5 UC) Grissini Schär 82,1 g de carbohidratos (8 UC) Pizza mozzarella con tomate Schär 34,1 g de carbohidratos (3,5 UC) Fish fingers Schär 13,2 g de carbohidratos (1,5 UC) Gran cono Schär 35 g de carbohidratos (3,5 UC) 4 Hummel S, Hummel M, Banholzer J, Hanak D, Mollenhauer U, Bonifacio E, Ziegler AG: Development of autoimmunity to transglutaminase C in children of patients with type 1 diabetes: relationship to islet autoantibodies and infant feeding. Diabetologia 50: , Datos de los fabricantes Schär, Iglo, Wagner y datos de calorías en productos listos para el consumo, Umschau- Verlag, 13ª edición Conclusión La combinación de diabetes y enfermedad celíaca es compleja. Respetar las normas de alimentación prescritas para los celíacos y aplicar además una terapia farmacológica exige formación y constancia por parte de los afectados. En el caso de los pacientes de diabetes, observar y respetar una dieta sin gluten conlleva además un mejor equilibrio metabólico, con menores oscilaciones del nivel de azúcar. Gracias a la amplia oferta de productos sin gluten y a la flexibilidad de la terapia con insulina, actualmente es posible mantener una dieta equilibrada y variada.

8 JOURNAL FOR HEALTH CARE PROFESSIONALS GLUTEN-FREE NÚMERO 01/2013 I&D DE DR. SCHÄR La fibra alimentaria y su importancia para los diabéticos La fibra alimentaria ejerce una influencia positiva sobre los procesos digestivos y la flora intestinal. Además, según las directrices de la Sociedad Alemana de Nutrición (Deutsche Gesellschaft für Ernährung) Ingesta de carbohidratos y prevención de enfermedades seleccionadas relacionadas con la nutrición, tiene un efecto preventivo sobre la aparición del sobrepeso y la diabetes tipo II, entre otros aspectos. Los productos elaborados con cereales son los más ricos en fibra (dependiendo del grado de molienda y refinado). Qué es exactamente la fibra alimentaria? Qué influjo tiene sobre la salud y cómo pueden cubrir los celíacos sus necesidades de fibra? Trataremos todas estas cuestiones en el siguiente artículo. Desde la perspectiva de la química, la fibra pertenece al grupo de los carbohidratos complejos (polisacáridos). También la lignina es una fibra, responsable de la formación de estructuras de madera en los vegetales. El rasgo distintivo de la fibra consiste en que las enzimas digestivas no son capaces de hidrolizarla, o bien solo lo logran parcialmente, así que llega al intestino grueso sin haber sido digerida. Allí, hay microorganismos que pueden fermentarla parcialmente generando productos de desecho como ácidos grasos de cadena corta, butirato y gases. La fibra que no es posible fermentar se expulsa sin alteración alguna. Clasificación de la fibra La fibra se divide en fibra soluble y no soluble. La fibra soluble se caracteriza por la elevada capacidad para establecer enlaces con moléculas de agua, por lo que gana volumen durante los procesos digestivos y se transforma en soluciones similares a un gel. Las bacterias intestinales presentes en el colon pueden fermentarla. En este grupo figuran la pectina, sustancias presentes en diversas frutas que se hinchan con la presencia de agua; betaglucanos, componentes de las paredes celulares de algunos cereales y gomas vegetales. Por contra, la fibra no soluble como la lignina, apenas tiene capacidad para incrementar su volumen y se expulsa sin cambios. Hay fibras como la celulosa y la hemicelulosa que no se pueden adscribir a ningún grupo, puesto que solamente se pueden descomponer bajo determinadas condiciones. En este aspecto son muy relevantes el grado de elaboración al que hayan sido sometidas y la estructura. Otra clase de carbohidratos no digeribles son los almidones resistentes, que incluyen los almidones y los productos resultado de la descomposición de almidones que se muestran inalterables ante la amilasa, y que no es posible absorber en el intestino delgado. Llegan al intestino grueso sin haber sido digeridos y allí se fermentan. Desde el punto de vista fisiológico, tienen propiedades similares a las de la fibra. 8

9 Forum Efectos sobre la salud La fibra no tiene ninguna función bioquímica específica, pero sí posee propiedades físicas, que le confiere un efecto positivo sobre los procesos digestivos y la flora intestinal. Destaca aquí especialmente la estructura de la fibra y su capacidad para establecer enlaces con moléculas de agua e incrementar su volumen. Gracias a la alta capacidad de la fibra hidrosoluble para ligarse con moléculas de agua, se retrasa el vaciado del estómago. La fibra que se hincha aporta más volumen al quimo y genera así una sensación de saciedad rápida y duradera. Por medio de la capacidad de establecer enlaces con moléculas de agua, la fibra transporta minerales, oligoelementos y sustancias hidrosolubles, como los esteroides, hasta las regiones intestinales más profundas. Las ligaduras, también atrapan a los metales pesados y se restringe su absorción en el intestino delgado. La duración del tránsito por el colon se acorta debido a la presencia de fibras que incrementan su volumen en gran medida, estimulando los movimientos peristálticos del intestino. El peso y el volumen de los excrementos crecen, al tiempo que se su consistencia se hace menos rígida. Además, la fibra favorece la proliferación de las bacterias del ácido láctico en el colon y por medio de la generación de ácidos grasos de cadena corta, especialmente del butirato, mejora el abastecimiento energético y la integridad de la mucosa intestinal. Por lo tanto, la fibra alimentaria cumple una importante función para preservar intacta la flora intestinal. La fibra alimentaria y el índice glucémico El índice glucémico sirve para describir con que intensidad sube el nivel de azúcar en sangre tras una comida. Cuanto más alto sea el IG, más fuerte y rápida será la subida del nivel de azúcar en sangre tras la comida. Tras digerir alimentos con un alto IG se estimula el páncreas, que segrega más insulina. Así se produce una veloz subida y bajada del nivel de azúcar en sangre. Los alimentos muy ricos en fibra se caracterizan por su IG bajo y provocan que las oscilaciones del nivel de azúcar en sangre sean más lentas. Se trata de un factor muy importante para la terapia con insulina de los diabéticos. El IG de un alimento influye sobre la reacción que experimenta el nivel de azúcar en sangre y modifica el patrón de alimentación e inyecciones, por lo que hay que tenerlo en cuenta en cada comida. Los alimentos ricos en fibra no soluble, incrementan la sensibilidad a la insulina y mejoran el aprovechamiento de la glucosa, que depende de la insulina. En personas sanas, actúa principalmente al favorecer la prevención del sobrepeso, de la resistencia a la insulina y por último, de la diabetes tipo II. Fibra alimentaria y enfermedad celíaca Los productos preparados con cereales integrales constituyen aproximadamente dos tercios del aporte de fibra. Por eso los celíacos deben prestar atención para incluir en su dieta suficientes alimentos a base de cereales sin gluten y deben favorecer aquellos productos ricos en fibra. También las legumbres, la fruta y la verdura permiten garantizar un aporte de glucosa suficiente. Fibra alimentaria en los productos Schär Para cuidar la salud de los celíacos, el grupo empresarial Dr. Schär considera muy valioso mejorar los valores nutritivos de los productos sin gluten. No son solamente el maíz y el arroz, existen otros cereales que enriquecen el producto final de forma natural. Así ha sido posible, por ejemplo, incrementar poco a poco el contenido en fibra, entre otros factores gracias a la selección de ingredientes muy valiosos y ricos en fibra. Como muestra, se han incorporado la harina de alforfón, la harina de semillas de linaza, el mijo, las pipas de girasol y el salvado de altramuces (véase la ilustración). Los productos de las marcas Schär y Beiker destacan por su variedad y por su contenido en ingredientes de alto valor nutritivo y fisiológico. Tabla 3: Alimentos con alto, medio y bajo contenido en fibra Alto contenido: g / 100 g Fibra alimentaria (g / 100 g) Semillas de linaza 35,0 Almendras 15,2 Contenido medio: 6 15 g / 100 g Chocolate amargo 11,8 Albaricoques (orejones de albaricoque seco) 11,2 Ciabattine rustiche, Schär 8,9 Alubias (blancas, cocidas) 7,5 Müsli Fruit, Schär 6,7 Contenido bajo: < 6 g / 100 g Cereal Bisco, Schär 4,3 Hinojo 4,2 Lentejas (cocidas) 4,1 Chucrut (fresca, cocida) 3,6 Pera 2,8 Colinabo 1,5 Fuentes: Leitzmann et al. 2009; información nutricional de Schär

10 JOURNAL FOR HEALTH CARE PROFESSIONALS GLUTEN-FREE NÚMERO 01/2013 Ilustración: Modificación de la receta del Pan Carré de Schär desde 1989 hasta 2010 (fuente: Dr. Schär) Preparación 1989 Contiene grasas hidrogenada Valor energético: 231 kcal/100 g Se eliminan las grasas hidrogenadas Preparación 1996 No contiene grasas hidrogenadas, pero sí aceite vegetal de palma no hidrogenado. El aceite de palma se sustituye por un aceite de girasol que comparativamente tiene un bajo contenido en ácidos grasos saturados. - 7 % Preparación 2010 Con aceite de girasol, sin soja Valor energético: 215 kcal/100 g Fibra: 4 g/100 g Fibra: + 45 % 5,8 g/100 g + 9 % Fibra: 6,3 g/100 g Tabla 4: Productos de Schär con un alto contenido en fibra alimentaria* Producto Contenido en calorías kcal/100 g Unidades de carbohidratos** Unidades/100 g Contenido en fibra g/100 g Ciabattine rustiche ,9 Ciabattine ,3 Focaccia con rosmarino ,2 Cerealito ,0 Pan Grati ,8 Fette Biscottate Cereali ,7 Müsli Fruit ,7 Digestive Choc ,7 Rustico ,4 Baguette ,3 Mix Pan - Mix B ,1 * Según las leyes sobre información de salud (Health-Claim) (mínimo 6 g/100 g) ** 1 unidad de carbohidratos = 12 g de hidratos de carbono LITERATURA Biesalski, Hans Konrad; Grimm, Peter (2007): Taschenatlas Ernährung (Atlas de bolsillo de la nutrición). 4. Auflage. (4ª edición) Georg Thieme Verlag: Stuttgart, Nueva York. Croghan, Mike (2003): Resistente Stärke als funktioneller Bestandteil von Lebensmitteln. Ernährungs-Umschau 50, cuaderno 2. Deutsche Gesellschaft für Ernährung (editor) (2004): Glykämischer Index und glykämische Last ein für die Ernährungspraxis des Gesunden relevantes Konzept? Teil 1: Einflussfaktoren auf den glykämischen Index sowie Relevanz für die Prävention ernährungsmitbedingter Erkrankungen. Ernährungs-Umschau 51, cuaderno 3. Deutsche Gesellschaft für Ernährung (editor) (2011): Evidenzbasierte Leitlinie: Kohlenhydratzufuhr und Prävention ausgewählter ernährungsmitbedingter Krankheiten, Elmadfa, Ibrahim; Meyer, Alexa Leonie (2011): Ballaststoffe. 1. Auflage. (1ª edición) Gräfe und Unzer Verlag GmbH, Múnich. Leitzmann, Claus; Müller, Claudia; Michel, Petra; Brehme, Ute; Triebel, Thamar; Hahn, Andreas; Laube Heinrich (2009): Ernährung in Prävention und Therapie Ein Lehrbuch. 3., vollständige überarbeitete und erweiterte Auflage (3ª edición, totalmente revisada y ampliada). Hippokrates Verlag in MVS Medizinverlage Stuttgart GmbH & Co. KG, Stuttgart. 10

11 Forum Novedades! JOURNAL FOR HEALTH CARE PROFESSIONALS GLUTEN-FREE NÚMERO 01/2013 III Congreso Nacional de la Sociedad Española de Enfermedad Celíaca (SEEC) Desde el día 29 de Noviembre hasta el 1 de Diciembre de 2012, se celebró en Oviedo (Asturias) el III Congreso Nacional de la Sociedad Española de Enfermedad Celíaca (SEEC). Se abarcó un Programa Científico muy completo distribuido en 7 sesiones en las que se realizaron exposiciones, debates y comunicaciones de todas las ramas relacionadas con la enfermedad celíaca. Los expertos expusieron sus nuevos conocimientos sobre la clínica, la inmunología y la genética o los nuevos métodos de análisis utilizados para la detección de gluten inmunotóxico, y como no, también se discutió sobre la sensibilidad al gluten. La representación nacional fue máxima, no faltaron figuras conocidas como la Dra. Isabel Polanco, Dra. Carmen Ribes Koninckx o el Dr. Luis Rodrigo en nombre del Comité Organizador. Excepcionalmente, también se contó con expertos internacionales provenientes de Oslo, Méjico, Argentina o Uruguay entre otros países. Como novedad este año, también se quiso dar importancia a los futuros expertos. Los estudiantes fueron los protagonistas, teniendo la oportunidad de presentar resultados de estudios realizados para sus tesis doctorales. También a ellos se les presentó el curso de formación "Actualización de conocimientos en la Enfermedad Celíaca: orientación sanitaria". Se trata de un curso on line organizado por el Departamento de Microbiología y Paratosilogía de la Facultad de Farmacia de la Universidad de Sevilla que pretende ofrecer una visión global y actualizada de la enfermedad celíaca y de las proteínas tóxicas de los cereales que desencadenan la enfermedad. Para los interesados, podéis encontrar más información en GlutenfreeRoads Viaja con seguridad y sin gluten Comer fuera de casa mientras se está de viaje conlleva muchas dudas, sobre todo para los celíacos. Además, muchas personas se avergüenzan de tener que explicar sus necesidades especiales en cada ocasión. Sin embargo, ahora los médicos y especialistas en nutrición ya conocen otro punto de información para recomendar a sus pacientes, donde encontrarán un montón de direcciones muy valiosas, con la garantía de que cuentan con productos sin gluten. Gracias a los teléfonos inteligentes o smartphones, cada vez son más quienes tienen acceso a Internet en donde sea, pudiendo consultar sobre la marcha. Se trata de la mejor oferta de direcciones de establecimientos con productos y servicios sin gluten de alta calidad en internet. Es un portal fácil e intuitivo de usar. Gracias a la coordinación con las tecnologías más avanzadas de Internet, buscar establecimientos que ofrezcan productos sin gluten es muy fácil. Siempre con la garantía de máxima seguridad, según los estándares de calidad de GlutenfreeRoads, pero también gracias a los comentarios, las valoraciones y los mensajes de los usuarios. Así Dr. Schär se asegura de que la información sobre puntos de venta y establecimientos sin gluten se mantenga constantemente actualizada y supervisada, con datos de diversas fuentes. Actualmente, en GlutenfreeRoads, los celíacos y sus familiares y amigos tienen a su disposición más de direcciones de todo el mundo: Hoteles, restaurantes, pizzerías, compañías de vuelo, puntos de venta de productos de alimentación sin gluten. Y nuestra base de datos no para de crecer; cada día añadimos nuevos puntos de venta y restaurantes. Hoy una pizza en Milán y mañana una opípara cena en Berlín... se acabaron los problemas. EDITOR Dr. Schär Professionals Dr. Schär GmbH / Srl, Winkelau 9, I Burgstall / Postal Teléfono , Fax , Textos: zweiblick, Dr. Schär Professionals Traducción: eurocom translation services SES1913

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