Sistema Digestivo. Carrera de Licenciatura en Enfermería. UNNE 99 SISTEMA DIGESTIVO

Transcripción

1 SISTEMA DIGESTIVO Es el encargado de aportar al organismo los nutrientes, agua, electrolitos, vitaminas, etc., que este requiere. Pero no es solamente una puerta de entrada para estas sustancias incluidas en la dieta; además se encarga de transformarlas y absorberlas para que el cuerpo pueda asimilarlas. CARACTERISTICAS ESTRUCTURALES Limites: pared del tubo digestivo El sistema digestivo es básicamente un tubo que va a estar entonces limitado por: > Un orificio anterior (la boca) > Un orificio posterior (el ano) > Las paredes de los órganos que forman el tubo, dispuestas en capas de esta manera, desde afuera hacia adentro: 1- Una serosa. 2- Una capa muscular. 3- Una submucosa, que esta ausente en algunos órganos. 4- La mucosa, de importante participación en la absorción. Elementos: órganos del tubo y anexos El elemento principal del sistema digestivo es, como mencionamos anteriormente, un tubo constituido por órganos huecos (boca, faringe, esófago, estomago, intestino delgado y grueso, ano). Carrera de Licenciatura en Enfermería. UNNE 99

2 Además posee estos órganos anexos: 1- Glándulas salivales, que brindan una secreción que ayuda a la formación del bolo alimenticio y comienza la digestion de los hidratos de carbono. 2- Hígado y vías biliares, responsables de la secreción de la bilis, importante para la absorción de los lípidos. 3- Páncreas; su secreción rica en enzimas se ocupa de la digestion de hidratos de carbono, proteínas y lípidos. Reservorio: hígado El hígado como principal órgano de reserva: la energía absorbida por el sistema digestivo (en forma de glucosa) es principalmente almacenada en el hígado. Otros sitios de reserva: los lípidos son guardados en el tejido adiposo, y las proteínas en el tejido muscular. Redes de Comunicación: tubo digestivo Ya vimos que los distintos órganos del sistema digestivo están comunicados entre sí, actuando como un único tubo. CARACTERISTICAS FUNCIONALES Entrada: nutrientes Función secretora Digestión y Absorción Los sustratos del sistema digestivo son los nutrientes ingeridos con la dieta (hidratos de carbono, proteínas, lípidos, agua, electrolitos, vitaminas, etc). Estas sustancias van sufriendo un proceso de digestión a medida que avanzan a través del tubo digestivo. Así van quedando moléculas más pequeñas a disposición de la mucosa por donde se absorben, y pasan a ser productos aprovechables de aquel sustrato original. Las sustancias que no se absorben son consideradas desechos, u junto con las secreciones de los órganos anexos son devueltas al medio ambiente en forma de materia fecal. Salida: Materia fecal Las compuertas de este sistema son aquellas estructuras que controlan el volumen de flujo a través del tubo digestivo: esfínter esofágico superior, esfínter esofágico inferior (cardias), píloro, válvula ileocecal, esfínter anal. Los sensores de este sistema están principalmente en las paredes del tubo (sistema nervioso entérico), captando las variaciones de tensión que en ellas ocurren, en especial en las del estómago. También tiene importancia la concentración en sangre de los productos absorbidos (hidratos de carbono, lípidos, aminoácidos) 100 Carrera de Licenciatura en Enfermería. UNNE

3 Asas de retroalimentación: El comportamiento del sistema digestivo va a estar regido por respuestas a los estados que identifiquen los sensores. Por ejemplo: si se detecta en sangre una concentración baja de algunos de los productos, este se liberará de su reservorio; si hay un aumento de la tensión de un órgano del tubo, se abrirá la compuerta que esta a continuación; ambos factores intervienen dándole al individuo la sensación de hambre para que este se alimente, y de esa forma ingrese sustrato. MOTILIDAD GASTROINTESTINAL: Cuando hablamos de estructura, conocimos las capas que forman las paredes del tubo digestivo. Veremos ahora características específicas del músculo liso gastrointestinal. > Funciona como un sincitio: esto significa que cuando aparece un potencial de acción en algún punto de la masa muscular, este se transmite por ella en todas direcciones. > Actividad eléctrica: es lenta pero casi continúa. Tiende a seguir dos tipos básicos de ondas eléctricas: 1. Ondas lentas: determinan el ritmo de las contracciones. No son potenciales de acción, sino que constituyen cambios lentos y ondulantes del potencial de membrana en reposo. Su intensidad suele variar entre 5 y 15 mv y su frecuencia es de 3 por minuto en el cuerpo gástrico, de 8 a 9 en el ileon terminal y de 12 en el duodeno. Podrían deberse a una lenta ondulación de la actividad de la bomba sodio-potasio. En general, no inducen contracciones salvo en él estomago. Su función radica en controlar la aparición de los potenciales intermitentes en aguja, y son estos los que producen la mayor parte de la contracción muscular. 2. Potenciales en aguja. Son verdaderos potenciales de acción. Cada vez que las ondas lentas eleven temporalmente el potencial de membrana aparecerán potenciales en aguja. Pueden durar hasta 10 o 20 mseg. Los responsables son canales de calcio-sodio. > Cambios en el voltaje del potencial de membrana en reposo. Cuando el potencial se hace mas positivo, en lo que se denomina despolarización de la membrana la fibra muscular se hace más excitable. Cuando el potencial se hace mas negativo, la fibra se hace menos excitable, es decir se hiperpolariza. Los factores que despolarizan la membrana son: 1. La distensión del músculo. 2. La estimulación con acetilcolina. 3. La estimulación por los nervios parasimpáticos. Carrera de Licenciatura en Enfermería. UNNE 101

4 4. La estimulación por distintas hormonas gastrointestinales. Entre los factores que hiperpolarizan la membrana esta: 1. El efecto de la noradrenalina sobre la membrana muscular. 2. La estimulación de los nervios simpáticos. > Iones calcio: sabido es que la contracción muscular es una respuesta a la entrada de iones calcio. Esta entrada se produce durante los potenciales en punta de aguja. CONTROL AUTÓNOMO > Inervación parasimpática: puede clasificarse en craneal y sacra; El primero es transportado casi por completo por los nervios vagos e inerva hasta la 1ª mitad del intestino grueso; el parasimpático sacro viaja con los nervios pelvianos e inerva la porción distal del intestino grueso. Las neuronas posganglionares se encuentran en los plexos mientéricos y submucoso y su estimulación da lugar a un aumento generalizado de la actividad de todo el sistema nervioso entérico, lo que a su vez potencia la mayoría de las funciones gastrointestinales. > Innervación simpática: incluye a los ganglios celiaco y mesentéricos. Inerva prácticamente todo el tubo digestivo. En general, su estimulación inhibe la actividad del aparato gastrointestinal. Ejerce sus efectos de dos formas: 1. directo sobre es músculo liso al que inhibe. 2. en mayor medida, inhibiendo las neuronas del sistema nervioso entérico. FIBRAS NERVIOSAS SENSITIVAS AFERENTES Estas fibras pueden ser estimuladas por: 1. La irritación de la mucosa. 2. una distensión excesiva del intestino. 3. la presencia de sustancias químicas especificas en la luz intestinal Las señales enviadas por estas fibras pueden producir excitación o en algunas ocasiones inhibición de la motilidad o de las secreciones. REFLEJOS GASTROINTESTINALES Hay tres tipos esenciales para el control gastrointestinal: 1. Reflejos que se producen por completo en el interior del sistema nervioso autónomo. Controlan la secreción, el peristaltismo, las contracciones de mezcla, los efectos de intestinales, etc. 2. Reflejos desde el intestino a los ganglios simpáticos prevertebrales, desde donde vuelven al aparato gastrointestinal. Es el reflejo gastrocólico, el enterogastrico, y el colón ileal. 3. Reflejos que se originan en el intestino para ir a la medula espinal o al tronco encefálico y volver de nuevo hasta el aparato gastrointestinal. Controlan la actividad motora y excretora. Incluyen los reflejos dolorosos y los de defecación. 102 Carrera de Licenciatura en Enfermería. UNNE

5 CONTROL HORMONAL DE LA MOTILIDAD GASTROINTESTINAL La colecistocinina aumenta la motilidad de la vesícula biliar. La secretina posee un ligero efecto liberador del jugo pancreático e inactiva el ácido gástrico que llega al intestino delgado. El péptido inhibidor gástrico posee un ligero efecto reductor de la actividad motora del estomago. TIPOS FUNCIONALES DE MOVIMIENTOS 1. Movimientos de propulsión: peristaltismo. La estimulación en un punto del tubo digestivo provoca la aparición de un anillo de contracción que se propaga a lo largo de este. El estimulo habitual es la distensión, otros pueden ser la irritación del revestimiento epitelial y las señales nerviosas externas (parasimpático). Para que el peristaltismo sea eficaz, debe haber un plexo mientérico activo. La dirección del peristaltismo es en sentido anal. El reflejo peristáltico consiste en que se contrae un anillo del tubo en la porcion oral a la distensión, y ese anillo de contracción avanza en sentido anal; esto propulsa el alimento. La dirección mas el reflejo peristáltico constituyen la ley del intestino. 2. Movimientos de mezcla. Son varios. En algunas porciones son las mismas ondas peristálticas, en otras son contracciones locales de constricción. INGESTION DE ALIMENTOS La cantidad de alimento que la persona ingiere esta determinada principalmente por el hambre. El tipo de alimento que una persona busca de forma preferente viene determinado por el apetito. Veamos ahora los aspectos mecánicos de la ingestión alimenticia: MASTICACION: los dientes están diseñados para la masticación; los in- Carrera de Licenciatura en Enfermería. UNNE 103

6 cisivos cortan mientras que los molares pulverizan. Gran parte de la masticación se debe al reflejo masticatorio: la presencia del bolo alimenticio en la boca desencadena primeo el reflejo inhibidor de los músculos de la masticación, por lo que la mandíbula desciende. A su vez, esta caída inicia un reflejo de distensión de los músculos mandibulares que induce una contracción rebote. DEGLUCION: puede dividirse en > Fase voluntaria: la presión de la lengua hacia arriba y hacia atrás desplaza el bolo alimenticio hacia la faringe. > Fase faringea: cuando el bolo alimenticio penetra en la parte posterior de la boca y en la faringe, estimula las áreas receptoras de la deglución. Los impulsos que salen de ellas alcanzan el tronco encefálico e inician una serie de contracciones automáticas de los músculos faringeos: cierre de la traquea, apertura del esófago y onda peristáltica rápida que empuja el bolo alimenticio hacia la parte superior del esófago. Todo el proceso dura menos de 2 segundos. > Fase esofágica: para su función de conducir el bolo alimenticio desde la faringe hacia el estomago, el esófago organiza sus movimientos: movimientos peristálticos primarios: es una continuación de la onda comenzada en la faringe, con dirección hacia el estomago, a donde llega en 8 a 10 segundos. Ondas peristálticas secundarias: aparecen si la onda primaria no consigue mover hasta el estomago la totalidad del bolo. Se deben a la distensión de las paredes esofágicas por los alimentos retenidos y persisten hasta que se completa el vaciamiento del órgano. FUNCIONES MOTORAS DEL ESTOMAGO 1. Almacenamiento: grandes cantidades de alimento pueden ser retenidas en el estomago hasta que puedan ser procesadas por el duodeno. 2. Mezcla de estos alimentos con las secreciones gástricas hasta que formen una mezcla semilíquida llamada quimo. Los jugos digestivos son secretados por las glándulas gástricas y entran en contacto de inmediato con la porcion de alimentos almacenados adyacentes a la superficie de la mucosa gástrica; cuando el estomago contiene alimentos, la porcion media de su pared inicia débiles ondas peristálticas, las ondas de constricción, también llamadas ondas de mezcla, que se dirigen hacia el antro, a un ritmo de una cada 15 a 20 segundos, aumentando de intensidad, llegando a ser potentes anillos peristálticos de constricción que fuerzan el contenido astral hacia el píloro a gran presión. La mayor parte del contenido antral resulta comprimido y vuelve hacia atrás, lo que combinado con la acción de lanzamiento de chorro llamada retropulsión, constituye un mecanismo de mezcla de enorme importancia. 3. Vaciamiento lento de los alimentos desde el estomago hacia el in- 104 Carrera de Licenciatura en Enfermería. UNNE

7 testino delgado a una velocidad adecuada para que este último pueda digerirlos y absorberlos correctamente. Los anillos peristálticos antes vistos, ejercen una acción de bombeo que recibe el nombre de bomba pilórica. A pesar de la contracción tónica del píloro, suele abrirse lo suficiente como para que el agua y otros líquidos salgan fácilmente del estomago, pero su constricción evita el paso de la mayoría de las partículas alimenticias hasta que no se encuentran mezcladas en el quimo y han adquirido una consistencia fluida casi completa. Regulación del vaciamiento gástrico: Factores gástricos: > el aumento del volumen alimenticio en el estomago estimula su vaciamiento; la distensión de la pared gástrica despierta reflejos mientéricos en la propia pared que excitan mucho la actividad de la bomba pilórica, al mismo tiempo que inhiben ligeramente al píloro. > la distensión y la presencia de algunos alimentos en el estomago (productos de digestión de la carne) estimulan la liberación de gastrina que ejerce un efecto potenciador de la secreción de un jugo gástrico muy ácido; también tiene efectos estimulando las funciones motoras gástricas y la bomba pilórica. Factores duodenales: > en el duodeno los alimentos desencadenan múltiples reflejos que reducen o interrumpen el vaciamiento gástrico. Los factores que pueden excitar los reflejos enterogastricos son: 1. El grado de distensión de su pared. 2. La presencia de irritación de la mucosa duodenal. 3. El grado de acidez del quimo duodenal. 4. El grado de osmolaridad del quimo. 5. La presencia de determinados productos de degradación en el quimo, sobre todo proteínas y en menor medida grasas. > las hormonas liberadas por la parte superior del intestino inhiben el vaciamiento gástrico. Los estímulos para estas hormonas son fundamentalmente las grasas que ingresan al duodeno. La más potente de estas hormonas parece ser la colecistocinina, otras pueden ser la secretina y el péptido inhibidor gástrico. MOVIMIENTOS DEL INTESTINO DELGADO > Contracciones de mezcla (de segmentación). Cuando el quimo distiende una porcion del intestino delgado, se producen contracciones concéntricas localizadas, espaciadas a intervalos a lo largo de la pared. Cada conjunto de contracciones produce una segmentación. Suelen fragmentar el quimo 2 o 3 veces por minuto facilitando la mezcla con las secreciones del intestino delgado. Carrera de Licenciatura en Enfermería. UNNE 105

8 > Movimientos de propulsión. El quimo es empujado por ondas peristálticas, que pueden producirse en cualquier punto y se mueven en dirección anal a una velocidad de 0,5 a 2 cm/seg. Este peristaltismo es aumentado por la llegada del quimo al duodeno, pero también al reflejo gastroentérico. En lo que respecta a las hormonas, la gastrina, la colecistocinina, la insulina y la serotonina estimulan la motilidad intestinal, mientras que la secretina y el glucagón lo inhiben. MOVIMIENTOS DEL COLON > Movimientos de mezcla: son movimientos de segmentación. Las contracciones combinadas de las bandas circulares y longitudinales hacen que la porción no estimulada de la pared sobresalga hacia fuera, en lo que se llaman haustraciones. El contenido del intestino grueso es ordeñado y enrollado lentamente. > Movimientos de propulsión: la mayor parte de la propulsión se produce gracias a: 1. El lento movimiento en dirección anal de las contracciones haustrales. 2. Los movimientos en masa, que intervienen a partir del colon transverso. Suelen ocurrir de 1 a 3 veces al día, y son más abundantes durante 15 minutos de la hora siguiente a la ingestión del desayuno. La aparición de los movimientos en masa esta facilitada por los reflejos gastrocólicos y duodenocolicos. DEFECACION: Cuando un movimiento en masa fuerza a las heces a penetrar en el recto, aparece el deseo de defecación, con una contracción refleja del recto y relajación de los esfinteres anales. Reflejos de la defecación: 1. Reflejo intrínseco, mediado por el sistema nervioso entérico local, tiene como desencadenante la distensión de la pared rectal. 2. Reflejo parasimpático de la defecación: es un ida y vuelta de impulsos a la medula espinal sacra, por los nervios pelvianos. OTROS REFLEJOS Existen otros reflejos, de tipo autónomos, que inhiben la actividad gastrointestinal, de forma que a menudo producen un fuerte bloqueo del movimiento de los alimentos por el intestino. El reflejo peritoneo intestinal se debe a la irritación del peritoneo; inhibe fuertemente a los nervios entéricos excitadores, por lo que puede causar una parálisis intestinal, sobre todo en los pacientes con peritonitis. Los reflejos renointestinal y vesicointestinal inhiben la actividad intestinal a consecuencia, respectivamente, de una irritación renal o vesical. El reflejo somatointestinal inhibe al intestino cuando se produce una 106 Carrera de Licenciatura en Enfermería. UNNE

9 estimulación irritativa de la piel del abdomen. FUNCION SECRETORA Principios generales Tipos anatómicos de glándulas 1. Glándulas mucosas unicelulares, llamadas células mucosas o caliciformes; están en la superficie del epitelio de la mayor parte del tubo digestivo. 2. Depresiones de la superficie que representan invaginaciones del epitelio hacia la submucosa; en el intestino delgado son llamadas criptas de Lieberkühn. 3. Glándulas tubulares profundas, presentes en el estomago y la parte proximal del duodeno. 4. Varias glándulas complejas asociadas al tubo digestivo, comos son las glándulas salivales, el páncreas y el hígado. MECANISMO DE ESTIMULACION > La presencia mecánica de los alimentos en un determinado segmento suele estimular a las glándulas de esta zona y de otras adyacentes. Los tipos de estímulos pueden ser táctiles, irritación química y distensión de la pared intestinal. > La estimulación de los nervios parasimpáticos aumenta las secreciones glandulares. > La estimulación de los nervios simpáticos en algunas zonas produce un aumento ligero o moderado de la secreción de las glándulas de ese sector. Por otra parte también tiene un efecto vasoconstrictor sobre las glándulas; por tanto puede tener un efecto doble. > Varias hormonas gastrointestinales ayudan a regular el volumen y el carácter de las secreciones. MECANISMOS DE SECRECION > Para la secreción de sustancias orgánicas, los materiales nutritivos deben difundir o ser transportados desde los capilares. En el retículo endoplasmico rugoso y en el aparato de Golgi estos materiales nutritivos son utilizados para la síntesis de sustancias orgánicas con la energía proporcionada por el ATP. En vesículas secretoras quedan almacenadas hasta que las señales de control provocan la exocitosis. > En la secreción de agua y electrolitos hay un transporte activo de iones cloro hacia el interior de las células, lo que favorece el ingreso de iones positivos, el exceso de iones atrae agua por fuerza osmótica, el aumento de la presión intracelular provoca diminutas roturas del borde secretor de la célula, permitiendo la salida de agua, electrolitos y sustancias orgánicas. SECRECION DE MOCO Es una secreción densa compuesta fundamentalmente por agua, electrolitos y una mezcla de varias glucoproteinas. Carrera de Licenciatura en Enfermería. UNNE 107

10 Las características del moco son: 1. Es muy adherente, forma una película sobre los alimentos. 2. Es denso, por lo que cubre la pared gastrointestinal y evita el contacto con la mucosa. 3. Resiste al deslizamiento en forma escasa. 4. Forma masas fecales entre la s partículas. 5. Es resistente a la digestión. 6. Pueden neutralizar pequeñas cantidades de ácido o de álcalis. SECRECION DE SALIVA > Las glándulas salivales son las parotidas, las submaxilares y las sublinguales, además de glándulas menores. > La secreción diaria normal oscila entre 800 y 1500 ml. > La saliva contiene dos tipos principales de secreción proteica: 1. Una secreción serosa rica en ptialina que interviene en la digestión de hidratos de carbono. 2. Una secreción mucosa que contiene mucina, que lubrica y protege. > El ph de la saliva es de 6 a 7. > La saliva contiene grandes cantidades de potasio y bicarbonato, y concentraciones de sodio y cloro varias veces menores que en el plasma. > Las glándulas salivales están controladas fundamentalmente por señales nerviosas parasimpáticos procedentes de los núcleos salivales superior e inferior. Los estímulos pueden ser gustativos (en especial los amargos) o táctiles (presencia de objetos lisos en la lengua). Las señales nerviosas que llegan desde centros superiores también pueden estimular o inhibir la salivación. SECRECION GASTRICA Glándulas oxínticas: están formadas por tres tipos de células: 1. Las células mucosas del cuello, que secretan moco y cierta cantidad de pepsinógeno. 2. Las células pépticas (o principales) que secretan grandes cantidades de pepsinógeno. 3. Células parietales (u oxínticas), que secretan ácido clorhídrico y factor intrínseco. Estas células se valen de sus canalículos intracelulares ramificados para secretar el ácido clorhídrico. Glándulas pilóricas: secretan sobre todo moco para la protección de la mucosa pilórica; también secretan cierta cantidad de pepsinógeno y la hormona gastrina, que desempeña un papel fundamental en el control de la secreción gástrica. > La acetilcolina estimula la secreción de todos los tipos de células de las glándulas. > La gastrina y la histamina estimulan intensamente la secreción de ácido por las células parietales, pero su efecto sobre las demás células es escaso. > Otras sustancias estimulan pero de manera débil la secreción gástrica, 108 Carrera de Licenciatura en Enfermería. UNNE

11 como son los aminoácidos circulantes, la cafeína y el alcohol. > La estimulación nerviosa de la secreción de gastrina puede iniciarse gracias a las señales que se originan en el encéfalo, sobre todo en el sistema límbico o en el propio estomago (reflejos vasovagales largos o cortos). Los tipos de estímulos que pueden iniciar los reflejos son: 1. Distensión del estómago. 2. Estímulos táctiles de la superficie de la mucosa gástrica. 3. Estímulos químicos, producidos sobre todo por aminoácidos y pépticos o por el ácido. > Las células G de las glándulas pilóricas secretan gastrina, que pasa a la sangre, es transportada hasta las glándulas oxínticas donde estimula intensamente en especial a las células parietales, aumentando así la secreción de ácido clorhídrico. > Para que se produjera una estimulación verdaderamente eficaz de la secreción de ácido gástrico seria necesaria la activación simultanea de los receptores de estas tres sustancias hormonales. > La regulación de la secreción de pepsinógeno se produce con respuesta a: 1. La estimulación por la acetilcolina liberada por los nervios vagos. 2. La estimulación de la secreción péptica en respuesta al ácido gástrico. > Cuando la acidez de los jugos gástricos hace que el ph descienda por debajo de 3, se produce un bloqueo del mecanismo de estimulación de la secreción gástrica dependientes de la gastrina. Fases de la secreción gástrica: 1. Fase cefálica: tiene lugar antes de la ingestión o durante esta. Se debe a la visión, olor, tacto o gusto de los alimentos, y cuanto mayor sea el apetito, más intensa será la estimulación. Las señales neurogenas tienen su origen en la corteza, en los núcleos amigdalinos o del hipotálamo (correspondientes a los centros del apetito). Esta fase suele contribuir con el 20 % de la secreción gástrica. 2. Fase gástrica: por excitación de los reflejos vasovagales largos, los reflejos entéricos locales y el mecanismo gástrico. Representa el 70 % de la secreción gástrica total. 3. Fase intestinal: la presencia de alimentos en el duodeno puede hacer que el estomago secrete cierta cantidad de jugo gástrico. Inhibición de la secreción gástrica por factores intestinales. 1. El reflejo enterogastrico inhibe la secreción gástrica. 2. La presencia en el intestino delgado de ácido, grasas, productos de degradación de las proteínas, líquidos hipo o hiperosmóticos o de cualquier factor irritativo provoca la liberación de varias hormonas intestinales. Una de ellas, la secretina, inhibe la secreción gástrica. Carrera de Licenciatura en Enfermería. UNNE 109

12 SECRECION PANCREATICA > La secreción pancreática contiene enzimas destinadas a la digestión de las 3 clases principales de alimentos: proteínas, hidratos de carbono y lípidos. También posee grandes cantidades de iones bicarbonato que neutralizan el quimo ácido. > Las enzimas proteolíticas más importantes son la tripsina, la quimotrisina y la carboxipeptidasa. Menos importantes son algunas elastasas y nucleasas. > La amilasa pancreática es la enzima fabricada por el páncreas para la digestión de los hidratos de carbono (salvo la celulosa). > Las enzimas principales para la digestión de las grasas son la lipasa pancreatica, el colesterol esterasa y la fosfolipasa. > Las enzimas proteolíticas son sintetizadas en sus formas inactivas (proenzimas), y se activan solo en la luz del intestno. > Las mismas células que secretan las enzimas proteolíticas hacia los acinos pancreáticos secretan otra sustancia llamada inhibidor de la tripsina, impidiendo la activación de la tripsina tanto dentro de las células secretoras como en los acinos y conductos pancreáticos. > Grandes cantidades de iones bicarbonato y agua son secretados por las células epiteliales de los conductillos y conductos que nacen en los acinos. > Existen tres estímulos básicos para la secreción pancreatica: 1- La acetilcolina, liberada por las terminaciones nerviosas parasimpáticos. 2- La colecistocinina, secretada por la mucosa del duodeno. 3- La secretina, secretada por la misma mucosa. Las dos primeras estimulan la producción enzimática; la secretina, por el contrario, estimula la producción de bicarbonato de sodio. 110 Carrera de Licenciatura en Enfermería. UNNE

13 > Fases de la secreción pancreatica. 1. Fase cefálica y gástrica: las mismas señales que producen la secreción gástrica estimulan la liberación de enzimas pancreáticas. 2. Fase intestinal: cuando el quimo penetra en el intestino delgado, la secreción pancreatica se hace copiosa. SECRECION DE BILIS POR EL HIGADO > Una de las funciones del hígado es secretar entre 600 y1200 ml de bilis al día. Esta bilis tiene como función: 1. Un papel significativo en la digestión y absorción de las grasas. Los ácidos biliares ayudan a emulsionar las grandes partículas de grasa de los alimentos y ayudan al transporte y a la absorción de los productos finales de la digestión de las grasas a través de la membrana intestinal. 2. Es un medio de transporte para la excreción de varios productos de deseche procedentes de la sangre (bilirrubina, colesterol). > Los hepatocitos producen y secretan continuamente una bilis que se almacena en la vesícula biliar hasta que su presencia en el duodeno es necesaria. > La mucosa de la vesícula absorbe agua, sodio, cloro e incrementa la concentración de las sales biliares, el colesterol, la lecitina y la bilirrubina. Normalmente esta concentración es de unas 5 veces, pero puede llegar hasta 20. > La bilis esta compuesta por: agua en su 98%, el resto sales biliares, bilirrubina, colesterol, lecitina y electrolitos habituales del plasma. > Para que se secrete la bilis de la vesícula hacia el duodeno deben contraerse sus paredes y relajarse el esfínter de Oddi que se encuentra en la ampolla de Vatter en la segunda porción del duodeno. El estímulo más potente para la contracción es la hormona colecistocinina. El esfínter de Oddi se relaja por tres factores: 1. Por acción de la colecistocinina. 2. Por ondas peristálticas originadas en la vesícula. 3. Por el pasaje de las ondas peristálticas intestinales por el duodeno, con mucho el mas potente. SECRECION DEL INTESTINO DELGADO > Las glándulas de Brunner secretan moco como respuesta a: 1. Los estímulos táctiles o irritativos de la mucosa que las cubre. 2. Estimulación vagal. 3. Las hormonas gastrointestinales, en especial la secretina. > Las criptas de Lieberkühn están formadas por 2 tipos de células: 1. Células caliciformes, secretoras de un moco que lubrica y protege. 2. Enterocitos, responsables de aproximadamente 1800 ml/día de secreción intestinal, compuesta por agua y electrolitos. > Los enterocitos que cubren las vellosidades poseen enzimas en sus membranas (peptidasas, disacaridasas y lipasa). > Reflejos nerviosos locales, sobre todo los iniciados por los estímulos táctiles o irritativos y por el aumento de la actividad nerviosa intestinal, Carrera de Licenciatura en Enfermería. UNNE 111

14 son los factores más importantes en la regulación de esta secreción. > La secretina y la colecistocinina estimulan la secreción del intestino delgado. SECRECION DEL INTESTINO GRUESO > En el intestino grueso predominan las células mucosas que secretan moco. Otras células epiteliales aportan grandes cantidades de bicarbonato. > La estimulación táctil de la mucosa y reflejos nerviosos locales regulan la secreción de moco. > La estimulación parasimpática también aumenta esta secreción. > Siempre que se produce irritación del intestino grueso la mucosa secreta grandes cantidades de agua y electrolitos. DIGESTION Y ABSORCION La mucosa intestinal no puede absorber los alimentos en su forma natural, por lo que requieren de un proceso de digestión preliminar para servir como elementos nutritivos. > Durante la digestión de los carbohidratos, por un proceso de hidrólisis son separados nuevamente en monosacáridos. > Casi todas las grasas de la dieta son triglicéridos. Su digestión consiste en separar las moléculas de ácidos grasos mediante la hidrólisis. > Las enzimas proteolíticas separan los aminoácidos componentes de las proteínas, también por hidrólisis. DIGESTION DE LOS CARBOHIDRATOS > En la dieta normal solo existen 3 fuentes importantes de carbohidratos: 1. Sacarosa, disacárido conocido como azúcar de caña. 2. Lactos, disacarido de la leche. 3. Almidon, polisacarido presente en alimentos no animales. > Los carbohidratos comienzan a digerirse en la boca, cuando se mezclan con la ptialina secretada con la saliva. Esta digestión se detiene cuando en el estomago el ph desciende a menos de 4; para entonces se habrá digerido entre el 30 y el 40 % de los carbohidratos a maltosa. > Al mezclarse con la secreción pancreatica, que contiene amilasa pancreatica, los carbohidratos terminan su digestion a disacáridos o pequeños polímeros. > Cuando toman contacto con la membrana de los enterocitos, los disacáridos y los pequeños polímeros son descompuestos en monosacáridos por las enzimas que aquí se encuentran. Estas enzimas son: lactasa, maltasa, sacarasa y alfa-dextrinasa. DIGESTION DE LAS PROTEINAS > La digestion de las proteínas comienza en el estomago, cuando el ph llega a valores de 2 a 3, la pepsina alcanza su mayor actividad. > La pepsina no contribuye con más de un 10 a un 20 % del proceso, 112 Carrera de Licenciatura en Enfermería. UNNE

15 pero es importante por su capacidad de digerir el colágeno, presente en el tejido conjuntivo intercelular de las carnes. > Cuando las proteínas abandonan el estomago, lo hacen en forma de proteasas, peptona y grandes polipéptidos. Estos productos son atacados por las enzimas pancreáticas tripsina, quimotripsina, carboxipeptidasa y elastasa, que los degradan hasta dipéptidos, tripéptidos o moléculas algo mayores. > El paso final de la digestion de las proteínas se realiza por las peptidasas que se encuentran en las membranas de los enterocitos, sobresaliendo hacia el exterior. Existen dos tipos de especial importancia, la aminopolipeptidasa y varias dipeptidasas. DIGESTION DE LAS GRASAS > Las grasas mas abundantes en la dieta son los triglicéridos, en menor medida encontramos fosfolípidos, colesterol y esteres de colesterol. > La lipasa lingual, secretada por las glándulas linguales en la boca, digiere una pequeña cantidad de triglicéridos en el estomago (menos del 10 %). > El primer paso en la digestion de las consiste en la emulsificación, que se consigue gracias a la agitación a la que son sometidos los alimentos en el estomago y a la presencia de bilis, con su alto contenido de sales biliares y en especial del fosfolípido lecitina. Este proceso aumenta la superficie total expuesta de las grasas 1000 veces, y su importancia radica en que la lipasa solo pueden atacar a los glóbulos de grasa en su superficie. > La enzima más importante para la digestion de los triglicéridos es la lipasa pancreatica, y en escasa medida la lipasa intestinal presente en los enterocitos. > La mayor parte de los triglicéridos es degradada a ácidos grasos libres y 2-monogliceridos. Mínimas porciones permanecen como digliceridos. > Durante la digestion de los triglicéridos, a medida que se van formando monogliceridos y ácidos grasos libres, se van incorporando al núcleo de las micelas formadas por las sales biliares con lo que inmediatamente desciende la concentración de productos finales de la digestion que se encuentran en la vecindad de los glóbulos que están siendo digeridos. Por tanto, el proceso digestivo de los triglicéridos no se detiene por acumulación de sus productos finales. > Las micelas también actúan como medio de transporte de los monogliceridos y de los ácidos grasos libres, a través de los ribetes en cepillo de las células epiteliales intestinales, en u proceso de trasbordo. La misma función se realiza en el colesterol libre y el resto de las porciones de las moléculas digeridas de fosfolípidos. > Los esteres de colesterol y los fosfolípidos son hidrolizados por otras dos lipasas existentes en la secreción pancreatica, la colesterol ester hidrolasa y la fosfolipasa A2. Carrera de Licenciatura en Enfermería. UNNE 113

16 ABSORCION GASTROITESTINAL > Él estómago es una zona donde la absorción es escasa. Solo algunas sustancias muy liposolubles como el alcohol y algunos fármacos como la aspirina lo hacen en pequeñas cantidades. > En la mucosa intestinal existen muchos pliegues llamados válvulas conniventes o pliegues de Kerckring que aumentan la superficie de la mucosa absortivo unas 3 veces. > Sobre la totalidad de la superficie del intestino delgado, desde la desembocadura del colédoco, existen millones de pequeñas vellosidades que se proyectan alrededor de 1 milímetro desde la superficie de la mucosa, esto aumenta el are de absorción unas 10 veces. > Cada célula epitelial intestinal posee un ribete en cepillo formado por unas 1000 microvellosidades, los que aumentan 20 veces la superficie absortiva. > En consecuencia, el área absortiva aumenta quizás unas 1000 veces, alcanzando 250 o mas metros cuadrados. > La absorción a través de la mucosa gastrointestinal se produce por transporte activo, por difusión y posiblemente mediante arrastre por disolventes. ABSORCION EN EL INTESTINO DELGADO > El agua es transportada en su totalidad a través de la membrana intestinal por difusión. El agua también puede ser transportada en sentido opuesto, situación que se da cuando la solución que sale del estomago es hiperosmótica. Esta osmosis se produce mayoritariamente a través de las uniones íntimas. > El sodio se absorbe de manera activa. Por la salida activa de este ión por las paredes basolaterales de las células epiteliales se reduce su concentración intracelular. Como consecuencia el sodio se mueve a favor de gradiente desde el quimo hacia la célula. > Parte del sodio se absorbe al mismo tiempo que los iones de cloro, que son arrastrados pasivamente por las cargas positivas de los primeros. Otra proporción de iones de sodio se absorbe durante el transporte de los iones de potasio o de hidrogeno en dirección opuesta, por un mecanismo de intercambio. > La secreción por parte de las glándulas suprarrenales de la hormona aldosterona, potencia mucho la absorción de sodio por el intestino en el plazo d 1 a 3 horas. > La absorción de cloro se hace en forma pasiva, favorecida por el gradiente de cargas creado por el sodio. > El bicarbonato se absorbe por un mecanismo indirecto. Cuando se absorben iones sodio, se secretan hacia la luz intestinal cantidades moderadas de iones hidrogeno, que al combinarse con el bicarbonato se transforman en ácido carbónico, y este se disocia en agua y anhídrido carbónico. El agua permanece formando parte del quimo y el anhídrido carbónico difunde al interior de las células. > En el ileon y en el intestino grueso se intercambian iones bicarbonatos 114 Carrera de Licenciatura en Enfermería. UNNE

17 que son secretados por iones cloro que son absorbidos. > Los iones calcio se absorben de forma activa, sobre todo en el duodeno. El control de su absorción la realizan la hormona paratiroidea y la vitamina D. > Los iones hierro se absorben activamente en el intestino delgado. > Los iones de potasio, magnesio y fosfato, y probablemente otros, también pueden ser absorbidos en forma activa en la mucosa. > La glucosa es transportada básicamente por mecanismo de cotransporte con sodio. > El transporte de la galactosa es casi idéntico al de la glucosa. La fructosa se transporta por difusión facilitada. > Las proteínas se absorben en forma de dipéptidos, tripéptidos y algunos aminoácidos libres por mecanismo de cotransporte con el sodio. > El transporte de la galactosa es casi idéntico al de la glucosa. La fructosa se transporta por difusión facilitada. > Las proteínas se absorben en forma de dipéptidos, tripéptidos y algunos aminoácidos libres por mecanismo de cotransporte con el sodio. > Los monogliceridos y los ácidos grasos libres difunden a través de la membrana del enterocito. En el retículo endoplasmico liso se reconstituyen los triglicéridos. Luego van a formar los quilomicrones que se van a transportar por la linfa. > Los ácidos grasos de cadena corta y media pueden absorberse de forma directa hacia la sangre portal, ya que son más hidrosolubles. > La mucosa del intestino grueso tiene gran capacidad para la absorción de sodio, y a través de esta puede absorber cloro. También secreta iones bicarbonato en cotransporte con el cloro. El gradiente osmótico creado ayuda a la absorción de agua. > El intestino grueso puede absorber un máximo de 5 a 7 litros de líquido y electrolitos al DIA. CONCLUSIÓN: En definitiva el objetivo por excelencia que debe alcanzar el sistema digestivo utilizando la totalidad de sus funciones, es la de permitir la asimilación de los alimentos para poderlos convertir en sustratos básicos para la supervivencia. Nos encontramos frente a una alimentación adecuada cuando esta puede proveer al individuo de una salud óptima. Para ello no debe ser ni excesiva ni insuficiente. Ya que una dieta que no alcanza los niveles básicos de nutrientes nos lleva a diferentes tipos de carencias peligrosas para el funcionamiento normal del organismo, como así también lo hacen las dietas que se exceden, puesto que el sobrepeso tiene una amplia gama de consecuencias que pueden exacerbar algún cuadro clínico preexistente, u originar uno. Dicho de esta manera la desviación de nuestro régimen alimentario (ya sea en más o en menos) significa un factor de riesgo para nuestra salud. Carrera de Licenciatura en Enfermería. UNNE 115

18 Se entiende como factor de riesgo a una condición, característica, cualidad que posee un individuo o grupo de individuos que aumentan la probabilidad de que ocurra un daño en la salud de estas personas. El régimen normal de un individuo debe ser: SUFICIENTE: para satisfacer las exigencias caloricas del organismo y mantener en equilibrio sus proporciones. COMPLETO: en su composición para ofrecer al organismo, que es una unidad indivisible, todas las sustancias que lo integran. ARMONICA: la cantidad de los diversos elementos que integran la alimentación debe guardar una proporción entre sí. ADECUADO: supeditando su finalidad alimenticia a la adecuación del organismo Pedro Escudero. DIETA: Las dietas son regímenes de alimentación que son normas establecidas en cada caso particular para alimentar a los individuos variaciones según: Edad Peso Sexo Estado fisiológico Actividad Este régimen específico recibe el nombre de DIETA MODIFICADA, y se entiende como tal a la dieta que se ajusta a las características fisiológicas, funcionamiento digestivo o funcionamiento general del organismo. Componentes de la DIETA NORMAL: A través de la dieta debemos abastecernos de elementos básicos para la vida, funcionamiento y arquitectura de nuestro cuerpo y son: 55% Hidratos de carbono 30% Lípidos 15% Proteínas Vitaminas A, B, C, D, E, K Electrolitos NA, K, CL, Fe, Oligoelementos, etc. Esta es la ración de elementos que debe adquirir nuestro organismo para poder mantenerse en funcionamiento es el llamado GASTO CA- LÓRICO BASAL. Pero en este gasto calórico basal no están contemplados los requerimientos extras que necesita el cuerpo según la condición en la que se encuentre o por la que este pasando como por Ej. Actividad física, etapa de crecimiento, patología concomitante, stress. Ej.: Por tanto una dieta de 3000 Kcal., adecuada para un buen rendi- 116 Carrera de Licenciatura en Enfermería. UNNE

19 miento deportivo en un individuo joven sano, debería contener 75g de proteínas, de 66.5 a 100g de grasas y de 450 a 525g de carbohidratos. Estas condiciones requerirán un una ingesta complementaria. Por eso una formula práctica para conocer el REQUERIMIENTO CALÓRICO DIA- RIO de un individuo se aplica de esta manera: Peso teórico x Factor de actividad. Existe otra formula más exacta: Formula de Harris Bennedict: Hombres: 66,47 + (13,7x peso en Kg.) + (5x altura en cm)-(6,8xaños de edad) Mujeres: 65+(9,6x kg de pesos)+(1,7xcm de altura)-(4,7x años de edad) Al decir peso teórico nos referimos al peso en Kg. que deberíamos tener para lo cual existen tablas establecidas... Y el factor de actividad varia según el tipo de actividad, ya que cualquiera sea su índole consume cierta cantidad extra de calorías. EVALUACION NUTRICIONAL El control periódico del estado nutricional es importante, pero adquiere fundamental importancia en individuos hospitalizados y en todos aquellos que merecen una atención especial a su estado nutricional. La observación nutricional tiene por objeto realizar una serie de mediciones y observaciones con el fin de establecer el grado de nutrición de un individuo determinado sin dejar de lado el contexto clínico de su enfermedad de base en caso de individuos hospitalizados o teniendo en cuenta las tareas habituales del resto de los sujetos evaluados. Fundamentalmente en la práctica se utilizan los siguientes parámetros. 1) Evaluación de las proteínas viscerales Cada molécula del organismo posee una determinada función vital. La depleción de los niveles de proteínas indica un desequilibrio nutricional. Porque esto nos esta indicando que o no se esta renovando nuestro pool de proteínas necesarias o las estamos consumiendo. Recordemos que nuestro organismo presenta mecanismos de regulación de la energía que hacen que solo usen la energía proveniente de las proteínas solo en última instancia o casos extremos. Las proteínas viscerales son evaluadas por pruebas de laboratorio. Fundamentalmente son dos las que tienen relevancia: ALBÚMINA TRANSFERRINA Valores normales: Albúmina 3,5 a 4,5 g/l Transferrina= 180 a 200 mg/dl Carrera de Licenciatura en Enfermería. UNNE 117

20 3) Evaluación de las proteínas somáticas Estas se estudian mediante medidas antropométricas > Peso > Talla > Índice de masa corporal o BMI (body max index) BMI= Peso (actual) Talla x Talla 118 Carrera de Licenciatura en Enfermería. UNNE

21 Normal: 18 a 14 Sobrepeso: mayor a 25 Obesidad: mayor a 30 Desnutrición: menor a 20 > Peso actual: es el peso que el individuo tiene al momento de la medición > Peso teórico: es el peso que el individuo debería tener según lo establecido por promedio (talla en cm 100) > Peso ideal: es el peso que el sujeto debería tener. > Pliegue tricipital: se hace un pliegue sobre la cara posterior del brazo a mitad de distancia entre el codo y el hombro pellizcando suavemente la piel se lo mide con un plicometro. Nos permite estimar las reservas de grasa. > Circunferencia abdominal: estudios han demostrado que refleja la grasa intraabdominal Valor normal= hombres 94 cm Mujeres 80 cm > Índice de creatinina/talla: La creatinina es elaborada por la actividad muscular a una velocidad constante en proporción a la cantidad de masa muscular del individuo. Es un indicador sensible, tal vez el mejor indicador de proteínas somáticas. Para una correcta medición la función renal no debe estar alterada. INDICE Creatinina/talla = Creatinina urinaria actual Creatinina urinaria ideal > Balance nitrogenado: Refleja el grado de metabolismo. Balance Nitrogenado = Ingreso de N2 Egreso de N2 P roteínas (gr) - Urea urinaria x Vol. urinario+3 6,2544 El ingreso de nitrógeno al organismo es el ingresado a través de la dieta y se calcula a través del cociente entre gr de proteínas y 6,25 que es la cantidad de N2 producidos por combustión de 1 gr de proteína. El egreso urinario se calcula multiplicando la urea urinaria en gr por el volumen urinario en litros en 24 hs. Y se suma 3 para cubrir las perdidas de N2 no ureico. Carrera de Licenciatura en Enfermería. UNNE 119

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