INSULINIZACIÓN EN EL JOVEN Y ADULTO CON DIABETES

Transcripción

1 INSULINIZACIÓN EN EL JOVEN Y ADULTO CON DIABETES DISCUSIÓN DEL TRATAMIENTO INSULÍNICO EN BASE A VIÑETAS CLÍNICAS Finca Piedra - San Jsé, Uruguay

2 Ls días 10 y 11 de marz de 2012, se realizó la Tercera Reunión del Grup IXCHEL en la Estancia Finca Piedra, en el Dpt. de San Jsé, Uruguay. Cncurriern a la misma ls Dres. Cristina Belzarena, Graciela Beria, Liliana Díaz, Rita Ferrer, Juan Jsé Fraschini, Silvia García, Virginia García, Nilsa Irind, Ernest Irrazabal, Gerard Javiel, Ana María Jrge, Beatriz Mendza, Andrea Pelche, Enz Pereira, Raúl Pisabarr, Carmen Piscittan, Pilar Serra, Raquel Travers y Graciela Vitarella. Actuarn cm crdinadr el Dr. Rbert Estrade y en secretaría la Dra. Isabel Alves. Cmplementand el trabaj realizad sbre Insulinterapia en las ds reunines previas, se discutió en esta prtunidad el Tratamient Insulínic en Diabétics tip 1 y tip 2 en distintas situacines, en base a la presentación de viñetas clínicas. A cntinuación se presentan dichas viñetas, cn el fin de que puedan ser utilizadas pr ls lectres de la página del Grup Ixchel cm ejercici práctic. Dr. Rbert Estrade Crdinadr Dra. Isabel Alves Secretaria

3 VIÑETA CLÍNICA Nº1 (Debut DM tip1) Sex masculin 24 añs estudiante Talla 176 cm Pes 70 kg AF: padres y 3 hermans sans. N antecedentes de diabetes en la familia. AP: s/p Estil de vida: estudiante de 3º de Facultad cn buena esclaridad. Vive cn sus padres, buen apy familiar. Practica basket cmpetitiv en seleccinad juvenil 3 5 veces pr semana. Cmienza hace 1 mes cn astenia, disminución de rendimient físic, pliuria y plidipsia. Ligera pérdida de pes (2 kg) en ls últims 2 meses. Desde hace 2 días, agravación manifiesta de la sintmatlgía pr l cual cnsulta en la nche en emergencia. Vist pr médic de guardia sspecha diabetes, slicita exámenes de urgencia y realiza glucemia capilar que da 380 mg/dl Examen físic: Nrmal, n deshidratación ni plipnea. Exámenes de labratri hra 23: glucemia 350 mg/dl cetnemia + rina: glucsa 30 g acetna ++ hemgrama nrmal creatinina nrmal Ante esta situación el médic de guardia slicita cnsulta urgente cn diabetólg endcrinólg.

4 VIÑETA CLÍNICA Nº 2 DM tip 1 Sex masculin - 45 añs- abgad - Talla 176 cm - Pes 77 kg AF: padre diabétic fallecid pr IAM Madre fallecida pr ne de mama, 2 hermans sans, n hijs AP: Asma en la pubertad sin crisis psterires. Estil de vida: Ex fumadr de 1 a 2 paquetes diaris, alchl diari mderad Ejercici físic limitad pr arteripatía, hace gimnasia 3 veces pr semana Mnitre glucémic 4 veces pr día. Diabetes tip 1 de 20 añs de evlución diagnsticada pr síntmas típics, cn insulina desde el cmienz. Recibió sucesivamente tratamient cn 1 dsis, 2 dsis y 3 dsis de NPH más insulina crrectiva preprandial n lgrand cntrl metabólic aceptable cn Hb1Ac permanentes alrededr de 8 %. Pr este mtiv inicia cnte de H de C, intensifica mnitre y se transfiere a plan basalbls. En la actualidad recibe Lantus ncturna 20 u más Nvrapid antes de D-A-C (nutricinal: 1 u c/10 g de H de C, y crrectiva : 1 u c/50 mg de glucemia pr encima de 150. Después de varis meses de este tratamient que el paciente valra cm psitiv, aún tiene pics de hiperglucemias e hipglucemias sintmáticas casinales, cn gran labilidad metabólica frente a situacines de estrés y Hb1Ac siempre pr encima de 7 %. Cmplicacines: PA repetida de 140/90 mmhh Arteripatía diabética de M I en etapa de tratamient médic Neurpatía diabética Retinpatía diabética cn micraneurismas y exudads bilaterales Exámenes cmplementaris: - ECG nrmal - micralbuminuria psitiva en 2 prtunidades, n macralbuminuria - creatinina 150, 150, 160 mg% - lípids nrmales

5 VIÑETA CLIÍNICA Nº 3 - DM tip 2 Sex femenin -65 añs - ama de casa - Talla 158 cm - Pes 88 kg AF: padre fallecid, hipertens, dislipémic. madre fallecida, besa, diabética tip 2. 2 hijs cn sbrepes. AP: HTA tratada cn IECA cn buen cntrl. Hipertrigliceridemia 2 embarazs cn parts nrmales, PF y kg. Menpausia 50 añs Estil de vida: besa, sedentaria, n realiza ningún tip de ejercici físic, n cumple dieta, nunca lgró disminuir de pes. N realiza autmnitre glucémic. Diabetes tip 2 diagnsticada a ls 50 añs pr exámenes de rutina, cn glucemia inicial de 165 mg/dl que fue repetida varias veces para cnfirmar diagnóstic. Tratada inicialmente cn plan de alimentación, sin éxit, lueg insulinsensibilizadres, metfrmina 500 que fue aumentada prgresivamente 850 mg 3 veces pr día. Hace 3 añs, debid al mal cntrl metabólic permanente, se ascia insulinsecretres (gliclazida MR tmand 1 cmprimid diari durante varis meses, lueg 2 pr día). Psterirmente se cambia a glibenclamida 5 mg 2 a 3 veces pr día. Actualmente recibe metfrmina LP veces pr día y glibenclamida 3 pr día. Mala adherencia a la dieta, n realiza ejercici físic, n ha disminuid de pes y cntinua cn mal cntrl metabólic cn HbA1c alrededr de 8 %, realiza mnitre glucémic sól casinalmente. Examen físic: PA 140/90 mmhg (cn Enalapril), neurpatía diabética Exámenes de labratri: - glucemia 180 mg/dl - glucsuria 20 g/l - cetnuria negativa. - albuminuria negativa. - micr albuminuria 25 mg/l - HbA1c 8.5 % - perfil lipídic : clesterl ttal 220 mg/dl, LDL 160 mg/dl, - HDL 37mg/dl, TG 230 mg/dl - creatinina 140 mg% Fnd de j: micrneurismas bilaterales. Angiesclersis ECG: hipertrfia ventricular izquierda.

6 VIÑETA CLÍNICA Nº 4: DM tip 2 - Cirugía cardíaca Sex femenin - 63 añs - empleada dméstica - talla 164 cm - pes 74 kg AF: madre viva, diabética e hipertensa padre fallecid pr ne de pulmón 1 hermana diabética 3 hijs sans, 1 cn sbrepes AP: sbrepes, hipertensión arterial tratada, dislipemia tratada 3 parts nrmales, 1 hij macrsómic, menpausia a ls 52 añs. Estil de vida: fumadra, sedentaria, n cumple bien la dieta, nunca lgró disminuir de pes, n realiza autmnitre glucémic. Diabetes tip 2 tratada cn metfrmina 500 mg 2 cmprimid pr día, más gliblenclamida 5 mg pr día. Mal cntrl metabólic. Ingresa a Unidad Cardilógica para cirugía de revascularización crnaria, durante la cual se instaló bmba de infusión cntinua endvensa. En pstperatri cntinua cn insulina regular endvensa, 1 u / hra y glucsa I/V 10 g/hra. Estad general buen, función renal nrmal, cntrles cardilógics pstperatris buens. Examen Físic: - nrmal - PA nrmal Glucemia 160 mg/dl. Cardiólg slicita cnsulta pr diabetólg-endcrinólg para cmienz de alimentación ral e indicación de tratamient antidiabétic

7 VIÑETA CLÍNICA Nº 5: DM tip 1 que lvida inyectarse Sex femenin - 33 añs administrativa - talla 165 cm - pes 59 kg AF: s/p AP: s/p Estil de vida: trabaj sedentari durante 8 hras, camina 2 a 3 veces pr semana, cumple dieta, mnitre glucémic 3 4 veces pr día. Diabetes tip 1, de 8 añs de evlución, diagnsticada pr síntmas típics cn glucemia capilar inicial de 300 mg cn cetnuria +. Síntmas típics y adelgazamient ds meses previs. Tratada cn insulina desde la primera cnsulta, recibió educación ambulatria pr médic, nutricinista y enfermera, practicand autcntrl desde el cmienz de su enfermedad. Tratada al cmienz cn dble dsis de NPH más insulina crrectiva según mnitre preprandial, se transfiere lueg a plan basal-bls para ptimizar cntrl. Recibe en la actualidad insulina Lantus 22 unidades hra 23 más insulina Nvrapid antes de D A C (insulina nutricinal 1 u c/12 g HdeC y crrectiva 1 u c/50 mg pr encima de 140 mg/dl) Cntrl metabólic buen, n cmplicacines crónicas. Hipglucemias leves casinales. En la nche de ayer lvida inyectarse la insulina basal, amaneciend hy cn 280 mg pr l que se di 6 unidades de insulina Nvrapid, pre desayun y cnsulta a diabetólg pr cnducta a seguir

8 VIÑETA N 6: DM tip 1- Bmba de infusión Sex masculin - 48 añs empresari - talla 185 cm - pes 85 kg AF: s/p AP: s/p Estil de vida: estrés, camina 1 hra diaria a la hra 19, viajes frecuentes pr negcis Cumple plan de alimentación, autmnitre glucémic 4 5 veces pr día Diabetes tip 1 de 20 añs de evlución, tratad en ls últims añs cn plan basal-bls: NPH más insulina preprandial de análg rápid (1 u c/15 g de H de C, y crrección a partir de 150 mg/dl cn 1 u c/50 mg ). Dsis prmedi de rápida 20 u/día. Hace 3 meses se cambia el tratamient cmenzand cn bmba de infusión cntinua debid a que n lgra un cntrl estable pr que cambia en frma cntinua las hras de inyección pr sus cmprmiss, tiene HbA1c 7.8%, e hipglucemias sintmáticas frecuentes. En el mment actual insulinterapia pr bmba de infusión s/c, insulina Nvrapid. Dsis basal ttal 23.8 u h: 0.9 u h: 1.1 u h: 1.0 u Dsis bl 1/10 1/15 1/15 1/15. Mantiene crrección preprandial, n crrige pstprandial. Última cnsulta: desayun h 8, almuerz h 12 y 30, merienda h 18, cena h 22 Clación pre-ejercici en últimas hras de la tarde, 15 g H de C, camina 1 hra HbA1c 7.1% PA 130/85 mmhg. Micrallbuminuria negativa. Función renal nrmal. ECG s/p. Fnd de j: Retinpatía Diabética ftcagulada Autmnitre glucémic: perfil de 3 días. DESAYUNO ALMUERZO MERIENDA CENA MADRUGADA (3-4-h) Pre Pst Pre Pst Pre Pst Pre Pst

9 VIÑETA CLÍNICA N 7 - DM tip 2 Sex femenin - 65 añs abgada - talla 159 cm - pes 70 kg AF: madre diabética y besa fallecida. padre fallecid pr IAM, 1 hermana diabética, n hijs AP: artrsis clumna lumbar y cervical, PA y lípids nrmales N embarazs, menpausia 52 añs Estil de vida: sedentaria, estresada, cumple dieta irregularmente, realiza mnitre glucémic 2 veces pr día. Diabetes tip 2 de 12 añs de evlución, diagnsticada pr síntmas típics. Tratada inicialmente cn dieta y metfrmina LP 850 mg cn cntrl metabólic aceptable y descens del pes de 4 kg. Hiperglucemias casinales vinculadas a situacines de estrés que cmpensaba aumentand transitriamente la metfrmina. HbA1c alrededr de 7 % en ese períd. Después de 4 añs de tratamient cn metfrmina presenta síntmas digestivs de intlerancia a la drga (diarrea, dlr y ardr gástric) pr l que, primer cambia de marca del medicament sin resultad, y lueg es transferida a piglitazna 15 mg en la nche que lueg fue necesari aumentar a 30 mg. Cntrl aceptable. Hace 4 5 añs cmienza cn hiperglucemias reiteradas y HbA1c de 8% a pesar de cumplir el tratamient indicad. Se agregó gliclazida MR al principi 1 cmprimid pr día y lueg 2 cmprimids pr día. N lgrand buen cntrl suspende gliclazida y cmienza insulina NPH 10 a 15 u en la nche asciada a 30 mg de piglitazna. Cntrl metabólic mejra per su médic le suspende la piglitazna pr psibles efects secundaris, y la sustituye pr glucaminl 500 mg. Tratamient actual: NPH 15 u hra 21. Glucaminl 500 mg cn mala tlerancia. Cnsulta en este mment prque n lgra buen cntrl de acuerd al mnitre 3 a 4 veces pr día. Exámenes: mnitres glucémics mg/dl preprandiales y mayres de 200 mg/dl psprandiales. - glucemia de labratri 190 mg/dl. - HbA1c 8% - micr albuminuria negativa. - rina nrmal. - lípids : TG 220mg/dl rest nrmal PA: 140/80 mmhg. ECG: nrmal Fnd de j: nrmal

10 VIÑETA CLÍNICAS N 8 - DM tip 2 Sex femenin - 68 añs - ama de casa - talla 160 cm - pes 74 kg AF: madre y padre bess, diabétics tip 2, hipertenss, fallecids 2 hijas cn sbrepes AP: HTA desde ls 55 añs tratada cn Lsartan 50 mg cn buen cntrl. Dislipemia cntrlada cn Rsuvastatina (Crestr 10 mg) 2 embarazs, 1 hij macrsómic. N se hiz POTG durante embaraz. Menpausia 53 añs Estil de vida: sbrepes desde la juventud, sedentaria, n realiza ejercici físic. Cumple dieta irregularmente. Realiza mnitre glucémic sól cuand se siente mal transgrede la dieta. Diabetes tip 2 de 16 añs de evlución diagnsticada en exámenes de rutina cn cifras iniciales de 180 y 200 mg/dl. Desde el cmienz tratada cn plan de alimentación y metfrmina LP 850 mg que lueg fue aumentada a 2 cmprimids diaris pr mal cntrl. Psterirmente se asció glibenclamida 5 mg al principi elevándse a 10 mg pc tiemp después para mejrar el cntrl. Actualmente recibe 2 cmprimids de metfrmina LP y 2 cmprimids de glibenclamida, cn glucemias entre 150 y 180 mg/dl y HbA1c anual alrededr de 7 %. Hace 1 añ, en el cheque de rutina se cnstató albuminuria psitiva, creatinina 180 mg% y azemia 60 mg/dl. A partir de ahí se hace cntrles más frecuentes repitiéndse la macralbuminuria y cnstatándse edemas psitivs de MI cn creatininas de mg%, azemias alrededr de 80 mg/dl pr l cual el médic general slicita cnsulta cn nefrólg y endcrinólg para regular dieta y medicación. Examen físic: PA 150/90 mmhg. edemas de MI. Rest s/p Exámenes de labratri: glucemia 180 mg/dl. HbA1c 7.2 %. rina macralbuminuria lípids:tg 200 mg/dl, rest s/p (tmand Crestr) uricemia:7.5 mg/dl ECG: hipertrfia ventricular izquierda Fnd de j: angiesclersis, micraneurismas y exudads durs bilaterales

11 VIÑETA CLÍNICA N 9 - DM tip 1 Sex masculin - 45 añs dcente - talla 178 cm - pes 75 kg AF: padres y hermans sans, 2 hijs sans, n diabetes en la familia AP: s/p Estil de vida: trabaja intensamente cn much estrés, ejercici físic 3 veces x semana, cumple plan de alimentación, mnitre glucémic 3 4 veces pr día Diabetes tip 1 diagnsticada hace 18 añs, tratad desde el diagnóstic cn insulina, al cmienz 1 dsis diaria de NPH más regular casinal de acuerd a mnitre, lueg 2 dsis de NPH más regular preprandial de crrección según mnitre. Cntrl glucémic aceptable, cn HbA1c alrededr de % per cn hipglucemias ncturnas repetidas 1 a 2 veces pr mes, algunas de ellas severas que requiriern glucagn asistencia de emergencia móvil. Las hipglucemias n guardan relación cn variacines en la ingesta ni cn la realización de ejercici físic, para el cual n disminuye la insulina per realiza clacines. Actualmente realiza permanentemente autmnitre glucémic, en ayunas, antes de la cena y antes de drmir pr temr a la hipglucemia. Tratamient actual: NPH 20 u hra 8 y 15 u hra 17 más insulina rápida crrectiva según mnitre. Examen físic: Nrmal. PA 130/80 mmhg Exámenes de labratri: glucemia 120 mg/dl glucsuria negativa Hb1Ac 6.8% micralbuminuria negativa. función renal nrmal perfil lipídic nrmal ECG: nrmal Fnd de j: nrmal