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1 Qué es la Diabetes Mellitus? La Diabetes Mellitus es una enfermedad que se caracteriza por presentar hiperglucemia (azúcar elevada en la sangre) e insulino resistencia debido a defectos en la síntesis de la insulina, a alteraciones en la acción de la misma o a ambas. Como consecuencia se observa una disminución del uso de la glucosa en los tejidos periféricos y un aumento en la producción hepática de glucosa 1,2. La elevación crónica de la glucemia (azúcar en la sangre) está asociada con incrementos moderados de los ácidos grasos libres 3,4, los que generan resistencia a la insulina y a la glucosa en el tejido adiposo interfiriendo con sus funciones de lipólisis y acumulación de los triglicéridos 5. Un efecto importante de estas elevaciones de los ácidos grasos libres, como ha sido demostrado al disminuir sus niveles a aquellos vistos en personas normales 6, es la insulino resistencia que generan a nivel hepático y de los tejidos periféricos 7,8. A largo plazo, la hiperglucemia produce daño, disfunción e 1. DeFronzo R: Lilly lecture The triumvirate: beta cell, muscle, liver; a collusion responsible for NIDDM. Diabetes 37 : , Bogardus C, Lillioja S, Howard B, Reaven G, Mott D: Relationship between insulin secretion, insulin action and fasting plasma glucose concentration in nondiabetic noninsulin-dependent diabetic subjects. J Clin Invest 74 : , Reaven GM, Hollenbeck C, Jeng CY, Wu MS, Chen YD: Measurement of plasma glucose, free fatty acid, lactate, and insulin for 24 h in patients with NIDDM. Diabetes 37 : , Hawkins M, Gabriely I, Wozniak R, Reddy K, Rossetti L, Shamoon H: Glycemic control determines hepatic and peripheral glucose effectiveness in type 2 diabetes mellitus. Diabetes 51 : , Lewis GF, Carpentier A, Adeli K, Giacca A: Disordered fat storage and mobilization in the pathogenesis of insulin resistance and type 2 diabetes. Endocr Rev 23 : , Hawkins M, Tonelli J, Kishore P, Stein D, Ragucci E, Gitig A, Reddy K. Contribution of Elevated Free Fatty Acid Levels to the Lack of Glucose Effectiveness in Type 2 Diabetes. Diabetes 52: , Shah P, Vella A, Basu A, Basu R, Adkins A, Schwenk WF, Johnson CM, Nair KS, Jensen MD, Rizza RA: Elevated free fatty acids impair glucose metabolism in women: decreased stimulation of muscle glucose uptake and suppression of splanchnic glucose production during combined hyperinsulinemia and hyperglycemia. Diabetes 52 :38 42, Shulman GI: Cellular mechanisms of insulin resistance. J Clin Invest 106 : ,2000

2 insuficiencia de varios órganos, especialmente: los ojos, los riñones, los nervios, el corazón y los vasos sanguíneos 9. Qué sucede en un individuo normal? Los alimentos que un individuo normal ingiere son inmediatamente convertidos en azúcar (la principal fuente de energía del organismo), hecho que produce un ascenso en los valores de la glucemia que es rápidamente detectado por el páncreas. El páncreas sintetiza una hormona denominada insulina, cuya función es disminuir los valores de azúcar favoreciendo la entrada de ésta a las células para ser utilizada como fuente de energía. Qué sucede cuando este sistema no funciona? En las personas con diabetes la secuencia antes mencionada no se cumple porque el azúcar no entra en las células y contribuye a la elevación de los valores de la glucemia. Todo ello es consecuencia de los defectos en la síntesis o bien en la acción de la insulina, alteraciones que frecuentemente coexisten en los diabéticos. Cuántos tipos de diabetes existen? 1. Diabetes Tipo 1. En ésta enfermedad el páncreas no produce insulina (debido a la destrucción de las células del páncreas) y puede ser diagnosticada por la presencia de ciertos anticuerpos en la sangre. Se presenta en un 5 a 10% de todos los diabéticos y si bien se observa frecuentemente desde la niñez, también puede ocurrir en adultos. Estos pacientes son, además, propensos a otras enfermedades autoinmunes como: hipotiroidismo, hipertiroidismo, vitiligo, anemia perniciosa, 9. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 27:S5-S10, 2004

3 hepatitis autoinmune, enfermedad celíaca, miastenia gravis y enfermedad de Addison. Los síntomas de la diabetes Tipo 1 habitualmente aparecen en forma súbita y los pacientes refieren: debilidad y fatiga pérdida de peso incremento del ritmo urinario, del apetito y de la sed 2. Diabetes Tipo 2. Esta forma de diabetes representa del 90 a 95% de todos los pacientes con la enfermedad, afecta a aquellos individuos con insulino resistencia y poseen una deficiencia relativa de insulina. Las causas específicas de ésta forma de diabetes son desconocidas. Debido a que al inicio de la enfermedad la hiperglucemia no produce síntomas, muchos pacientes diabéticos llevan años sin tener un diagnóstico y tienen un mayor riesgo de desarrollar complicaciones. El riesgo de presentar esta forma de diabetes aumenta con la edad, la obesidad y el sedentarismo. Ocurre frecuentemente en mujeres que han tenido diabetes gestacional, en individuos con hipertensión o colesterol alto y su frecuencia varía entre los diversos subgrupos étnicos y raciales. Está asociada, además, a una fuerte predisposición genética. Los síntomas de la diabetes Tipo 2 suelen aparecer luego de cierto período de tiempo e incluyen: debilidad y fatiga prurito y piel seca entumecimiento y hormigueos en las manos y en los pies infecciones frecuentes visión borrosa cicatrización lenta en heridas y úlceras aumento de la sed, el hambre y la frecuencia urinaria

4 Si bien las dos formas anteriormente mencionadas son las más frecuentes, existen otros tipos específicos diabetes: 3. Defectos genéticos en las células beta del páncreas. Esta forma de diabetes se caracteriza por el inicio de la hiperglucemia a edades tempranas (alrededor de los 25 años). 4. Defectos genéticos en la acción de la insulina. 5. Enfermedades del páncreas como pancreatitis, trauma, infecciones, pancreatectomía, cáncer de páncreas. 6. Enfermedades endocrinas. 7. Drogas y sustancias químicas. 8. Diabetes gestacional. Este tipo de diabetes se presenta entre las semanas 24 y 28 de la gestación en mujeres de más de 30 años y con historia familiar de diabetes. Puede ocurrir en un 2 a 4% en mujeres sin historia familiar durante el embarazo, y su prevalencia aumenta en hispanos, en indios americanos y en personas de color. Generalmente, luego de 15 a 20 años se diagnostica diabetes en un 40-60% de las mujeres que tuvieron diabetes gestacional 1. Cómo se diagnostica la diabetes? La Diabetes Mellitus se puede diagnosticar con tres pruebas diferentes, los resultados deberán repetirse por segunda vez cualquier otro día con el fin de ser confirmados: 1. Glucemia en ayunas igual o mayor a 126 mg/dl.

5 2. Glucemia al azar igual o mayor a 200 mg/dl en presencia de síntomas. 3. Glucemia igual o mayor a 200 mg/dl luego de dos horas durante la prueba de tolerancia oral de la glucosa (75g) 1. Qué significa Glucemia Basal Alterada y Tolerancia a la Glucosa Alterada? Cuál es la importancia de ambas? Los individuos no diabéticos con una glucemia en ayunas superior a 100 mg/dl pero menor de 126 mg/dl son considerados con glucemia basal alterada. Aquellos que durante la prueba de tolerancia oral a la glucosa presenten valores superiores a 140 mg/dl pero menores de 200 mg/dl luego de 2 horas son diagnosticados con tolerancia a la glucosa alterada. Tanto la glucemia basal alterada como la tolerancia a la glucosa alterada son consideradas como pre-diabetes. Ambas constituyen factores de riesgo para presentar diabetes y enfermedad cardiovascular en el futuro. Estudios recientes han demostrado que modestas pérdidas de peso y actividad física regular reducen el riesgo de progresión a la diabetes, más efectivamente que cualquier otro tratamiento con medicamentos 10. Cuáles son las complicaciones de la diabetes? La diabetes es una de las enfermedades más costosas en los tiempos actuales y está aumentando a pasos de epidemia no solo en Estados Unidos sino también en el resto del mundo. Las complicaciones de ésta enfermedad producen una elevada morbi-mortalidad y se asocia a daño e insuficiencia de varios órganos como los ojos, los riñones y los nervios. Los pacientes diabéticos presentan un riesgo aumentado 10. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 27:S15-S35, 2004

6 de desarrollar enfermedad coronaria, enfermedad vascular periférica, accidente cerebrovascular, hipertension arterial, alteraciones en los lípidos y obesidad 11,12,13. Las complicaciones a largo plazo de la diabetes incluyen: 1. Enfermedad Cardiovascular: La enfermedad cardiovascular es la principal causa de mortalidad en las personas diabéticas. Constituye un factor de riesgo independiente de la enfermedad cardiovascular y generalmente coexiste con presión alta y colesterol elevado Nefropatía: La nefropatía diabética se presenta en un 20-40% de los pacientes con diabetes y es la principal causa de insuficiencia renal. En su estadio más temprano se observa albuminura (albúmina en la orina: mg/24 horas), con el tiempo progresa a macroalbuminura ( 300 mg/24 horas) y finalmente los pacientes evolucionan a la insuficiencia renal. El tratamiento intensivo de la diabetes con el objetivo de mantener los valores de glucemia normales retrasa el comienzo de la microalbuminuria y la progresión a la macroalbuminuria en pacientes con diabetes tipo 1 y 2. 3.Retinopatía diabética. La retinopatía diabética es una complicación vascular específica de la diabetes tipo 1 y 2. Su prevalencia está íntimamente relacionada con 11. Reaven GM: Banting Lecture: role of insulin resistance in human disease. Diabetes 37: , Prevention or Delay of Type 2 Diabetes. Diabetes Care 27:S47, Eastman RC, Cowie CC, Harris MI: Undiagnosed diabetes or impaired glucose tolerance and cardiovascular risk. Diabetes Care 20: , 1997

7 la duración de la enfermedad y es la causa número uno de ceguera en adultos entre 20 y 74 años. Se ha demostrado que el tratamiento intensivo de la diabetes logrando valores de glucosa normales previene o retrasa el inicio de la retinopatía diabética. Además del control de la glucemia, otros factores aumentan el riesgo de la retinopatía como la presión alta y la nefropatía. 4. Neuropatía diabética: La neuropatía diabética y sus consecuencias, amputaciones y úlceras en los pies, constituyen las mayores causas de morbilidad e incapacidad física en los pacientes diabéticos. El reconocimiento precoz y el control de los factores de riesgo pueden prevenir o retrasar estas complicaciones. El riesgo de úlceras y amputaciones aumenta con más de 10 años de la enfermedad, sobre todo en personas de sexo masculino con pobre control de la glucemia o con complicaciones cardiovasculares, en la retina y en los riñones. Complicaciones a corto plazo: 1. Hipoglucemia: Los valores de la glucemia descienden a menos de 70 mg/dl debido a la ingestión de medicamentos en exceso, a la alimentación insuficientemente, al uso de bebidas alcohólicas sin haber consumido alimentos o a la actividad física mayor de la habitual. En éstos casos refieren síntomas como sudoración, temblor, hambre, cansancio, confusión e irritabilidad, visión borrosa o cefalea, entumecimiento y hormigueos en los labios y en la boca. Algunos individuos no experimentan síntoma alguno pese a que los valores de la glucosa son realmente bajos. En ésta situación, se recomienda ingerir 15 gramos de hidratos de carbono con el fin de aumentar el azúcar en la sangre por encima de mg/dl en 15 minutos ya sea tomando ½ taza de jugo (de naranja o manzana), ½ taza de gaseosa regular, 3 tabletas de glucosa o 1 taza de leche. Si los síntomas no revirtieran

8 luego de haber efectuado lo anteriormente mencionado dos veces se recomienda la consulta con su médico de cabecera o servicio de emergencia. 2. Hiperglucemia: Los valores elevados de glucemia pueden ser consecuencia de una enfermedad agregada, el estrés, el sedentarismo, por falta de una dieta adecuada o por el uso de pequeñas dosis de medicamentos. La hiperglucemia se reconoce por aumento de la sed y el hambre, el aumento del ritmo diurético, la visión borrosa, los signos de infección o cicatrización lenta, además de otros síntomas. Generalmente la glucemia desciende con el tratamiento farmacológico, la dieta para diabéticos y el efectuar actividad física regularmente. Siempre es necesario llevar un registro de los valores de la glucemia y consultar con el médico de cabecera para un mejor control. 3. Coma hipersomolar no cetósico: Es una situación de descompensación o emergencia diabética que afecta, en general, a los mayores de 60 años y muchas veces la diabetes debuta con este cuadro. Se caracteriza por la ausencia de cuerpos cetónicos, glucemias superiores a los 600 mg/dl, deshidratación, compromiso sensorial y signos neurológicos variables. Entre los factores desencadenantes se pueden mencionar: infecciones accidente cerebrovascular fármacos (β-bloqueantes, bloqueantes cálcicos, furosemida, diuréticos tiazídicos, glucocorticoides, difenilhidantoína, cimetidina, inmunosupresores) intervenciones quirúrgicas

9 deshidratación hemodiálisis, pancreatitis hemorragias El estado general de estos pacientes es comprometido, su instalación es progresiva y puede manifestarse con aumento de la sed, el hambre y del ritmo diurético, adelgazamiento, vómitos. Las alteraciones neurológicas son progresivas desde un ligero trastorno del carácter o apatía, hasta el coma profundo. Habitualmente estos pacientes deben ser internados, y requieren tratamiento con insulina, fluidos, electrolitos más el manejo de los factores desencadenantes del cuadro Cetoacidosis diabética: Es una complicación de la diabetes que se presenta en pacientes con diabetes tipo 1 en la que existe una actividad insuficiente de la insulina, con la presencia de cuerpos cetónicos en la sangre (éstos son los materiales de deshecho resultantes del metabolismo de las grasas cuando éstas se utilizan para obtener energía). Los factores desencadenantes de éste cuadro son: las infecciones, la insuficiente administración de insulina, las transgresiones alimenticias, el estrés, las intervenciones quirúrgicas y los traumatismos, los vómitos y la diarrea, el infarto de miocardio y la diabetes no diagnosticada previamente. Los síntomas de la cetoacidosis diabética incluyen vómitos, deshidratación, respiración superficial y con olor a manzanas (respiración de Kussmaul), dolor abdominal. En estos casos se debe contactar a un servicio de emergencias o al médico de cabecera inmediatamente. Esta condición requiere el tratamiento de las causas desencadenantes más fluidos, electrolitos e insulina. 6,15, Diabetes Mellitus. Maximino Ruiz. Segunda edición. Editorial Acadia Hyperglycaemic crises and lactic acidosis in diabetes mellitus. Postgrad Med J May;80(943):

10 Cuáles son los valores de glucemia y otros parámetros recomendados para los pacientes con diabetes? La Asociación Americana de Diabetes ha publicado numerosas recomendaciones sobre los valores glucemia, lípidos y presión arterial2: Resumen de las recomendaciones de la Asociación Americana de Diabetes (2004): Control de la glucemia: Hemoglobina Glicosilada A1C <7.0% Glucemia preprandial Glucemia postprandial mg/dl <180 mg/dl Presión arterial <130/80 mmhg Lípidos LDL Triglicéridos HDL <100 mg/dl <150 mg/dl >40 mg/dl 16 Hyperglycemic Crises in Diabetes. Diabetes Care 27:S94-S102, 2004.

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