Reflujo Gastroesofágico. gico en el paciente adulto mayor.

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1 Reflujo Gastroesofágico gico en el paciente adulto mayor

2 Sumario Definición Manifestaciones clínicas Epidemiología Fisiopatología Complicaciones Diagnóstico Conclusiones

3 Definición La enfermedad por reflujo gastroesofágico gico (ERGE) es una condición recurrente que se relaciona con el flujo retrógrado de contenido gastroduodenal hacia el esófago u órganos adyacentes. Presenta un variado espectro de síntomas que pueden perjudicar la calidad de vida y puede presentarse con o sin daño tisular Consenso Latinoamericano de ERGE. Cancún, 2004

4 Subgrupos de pacientes con ERGE Esofagitis por reflujo: Condición padecida por un subgrupo de pacientes con ERGE, definida por lesión n de la mucosa esofágica (~30% del ERGE)

5 Subgrupos de pacientes con ERGE Enfermedad por reflujo no erosiva (NERD): presencia de síntomas s de reflujo (provocados por ácido) sin lesión n mucosa (~70% del ERGE) Representan un grupo distinto de pacientes, que tienden a ser más m s jóvenes, j sin sobrepeso y a predominio de sexo femenino

6 50 70 % de los pacientes con NERD muestran reflujo patológico (phmetría) El otro % presenta phmetría a normal, de ellos: en 40% los síntomas s correlacionan con ácido (I.S.+): esófago hipersensible en 60% no ocurre esto: pirosis funcional (cambios mínimos m de ph, otros irritantes, trastornos motores, estímulos mecánicos, factores psicosociales)

7 ERD 30% ph anorm al NERD 70% + Ácido 50-70% ph norm al IS+/EH 40% - Ácido IS-/PF

8 Pacientes adultos mayores Menos síntomas s y enfermedad más m s severa A mayor edad, grados más m s severos de esofagitis Posibles explicaciones: disminución sensibilidad visceral, enmascaramiento de los síntomas s (múltiples patologías), as), saliva, alteración n de la motilidad, AAS, AINEs. Geriatrics Aging. 2008;11(6):

9 Pacientes adultos mayores Comorbilidad: : diabetes, Parkinson, Alzheimer Uso de medicación n que disminuye la presión n de EEI: teofilina,, nitratos, calcio-antagonistas, antagonistas, benzodiazepinas,anticolinérgicos rgicos,, antidepresivos, lidocaina,, prostaglandinas.

10 Manifestaciones clínicas Síntomas Típicos Síntomas Atípicos o Extraesofágicos Complicaciones

11 Síntomas típicos a) Pirosis: Sensación quemante y ascendente retroesternal.. Para el diagnóstico de ERGE, debe presentarse 2 ó más veces por semana, durante más de tres meses,, no necesariamente en forma continua b) Regurgitación: Retorno del contenido gástrico al esófago y a veces a la boca,, no mediado por el esfuerzo Consenso Latinoamericano de ERGE. Cancún, 2004

12 Dispepsia Definición Dolor o molestia abdominal localizados en la parte central de la mitad superior del abdomen Puede asociarse a sensación de plenitud precoz, distensión, eructos, nauseas, vómitos La pirosis y la regurgitación no se contemplan en la definición de dispepsia Talley NJ, et al. Functional Gastroduodenal disorders. Gut 1999; (Supl 2) Consenso Roma II, 1999

13 ERGE Síntomas atípicos Respiratorios - Tos crónica - Asma - Fibrosis Pulmonar - Neumonía - Apnea del Sueño Orales - Erosión dental - Quemazón bucal ORL - Laringitis - Sinusitis Crónica - Globo Faríngeo - Laringoespasmo - Úlcera de cuerdas vocales - Cáncer Laríngeo Dolor Torácico

14 ERGE Síntomas atípicos Prevalencia: 32,8% (n = 6215) Dolor Torácico 14,7% Tos Crónica 13% Laringitis 10% Asma 4,8% Jaspersen D, Progerd Study Aliment Pharmacol Ther 2003

15 Síntomas típicos de ERGE La presencia de síntomas típicos (pirosis o regurgitación) no es suficientemente confiable para diagnosticar con seguridad una ERGE Si se basa el diagnóstico en los síntomas típicos,, 30% de los individuos con ERGE permanecerían sin diagnosticar y 47% de los sanos serían incorrectamente catalogados como portadores de ERGE Evidencia tipo 2 Consenso Latinoamericano de ERGE. Cancún, 2004

16 Epidemiología La incidencia y prevalencia son difíciles de estimar, ya que no hay una definición universalmente aceptada, ni un gold standard diagnóstico La mayoría a de los que padecen síntomas s no consultan!

17 61% de la población n experimento algún n síntoma s típico en el último año, a 23% al menos una vez por semana El 11,9% tuvo síntomas s al menos moderados dos o más m s veces por semana (ERGE) Chiocca y col. Aliment Pharmacol Ther 2005 Los estudios americanos demuestran cifras muy similares, en los estudios europeos son más m bajas La ERGE afecta por igual a ambos sexos, pero existe una preponderancia masculina en esofagitis (2-3:1) y en Barrett (10:1).

18 Fisiopatogenia Si bien el evento clave en la producción n de síntomas y daño o esofágico es el movimiento de contenido gástrico g al esófago, la ERGE es en esencia un trastorno motor El reflujo depende de una disfunción n de la barrera antirreflujo (rteei( rteei, P EEI, HH)

19 Diagnóstico diferencial Esofagitis infecciosa Esofagitis por píldorap Dispepsia no ulcerosa Enfermedad ulcerosa pépticap ptica Enfermedad del tracto biliar Enfermedad coronaria

20 Historia natural La ERGE tiene en general buen pronóstico, pero no debemos olvidar que puede representar una enfermedad seria y con complicaciones! La esofagitis por reflujo en cambio es de naturaleza crónica y frecuentemente recidivante

21 Complicaciones ESTENOSIS: en 8 a 20% de las esofagitis ESOFAGO DE BARRETT: en 8 a 20% de los pacientes con esofagitis,, en 44% de las estenosis pépticasp pticas SANGRADO: clínicamente significativo en menos del 2% de las esofagitis,, más m s frecuente y grave en el adulto mayor

22 Diagnóstico: Cuándo estudiar a los pacientes? NO: síntomas s leves y esporádicos, pacientes jóvenesj SI: pacientes mayores de 50 años, a síntomas severos, nocturnos, o refractarios al tratamiento; disfagia, odinofagia o sangrado; síntomas s extraesofágicos

23 Diagnóstico: Cómo estudiar a los pacientes? ENDOSCOPÍA Tránsito esofágico (disfagia) phmetría Manometría / Videofluoroscopía

24 Fibrogastroscopía (FGC) Criterios de indicación De entrada,, en pacientes >45 años con síntomas típicos En pacientes <45 años con síntomas típicos que no responden al tratamiento de prueba con IBP En pacientes con síntomas de alarma (disfagia, odinofagia,, anemia, adelgazamiento, hemorragia) En pacientes con síntomas de larga data (> 5 años) Consenso Latinoamericano de ERGE. Cancún, 2004

25 Ni la FGC, ni la biopsia de esófago fago, ni el centellograma,, son consideradas pruebas diagnósticas de valor para la ERGE Evidencia 2c Richter JE. Typical and atypical presentations of gastroesophageal reflux disease. The role of esophageal testing in diagnosis and management.gastroenterol Clin North Am Mar;25(1): Review Bollschweiler E, Feussner H, Holscher AH, Siewert JR. ph monitoring: the gold standard in detection of gastro-intestinal reflux disease? Dysphagia. 1993;8(2): Review Narayani RI, Burton MP, Young GS. Utility of esophageal biopsy in the diagnosis of nonerosive reflux disease. Dis Esophagus. 2003;16(3):

26 Esófago fago-gastro-duodeno por doble contraste Indicaciones en ERGE Pacientes con síntomas de alarma, especialmente disfagia Pacientes con ERGE antes de la cirugía antirreflujo Luego de la cirugía antirreflujo en pacientes con síntomas recurrentes Consenso Latinoamericano de ERGE. Cancún, 2004

27 Esófago fago-gastro-duodeno por doble contraste No es considerado una prueba diagnóstica de valor para el diagnóstico de ERGE Evidencia 2c Richter JE. Typical and atypical presentations of gastroesophageal reflux disease. The role of esophageal testing in diagnosis and management.gastroenterol Clin North Am Mar;25(1): Review

28 phmetría Pacientes que no mejoran con el tto Pacientes con síntomas atípicos, sin esofagitis Previo a cirugía antirreflujo Monitoreo de ph esofágico y gástrico/ 24 horas SIN suspender el IBP. Repetir la ph-metría con aumento de dosis. Valorar la relación temporal entre los episodios de reflujo y los síntomas. El RGE no ácido no puede ser excluido por ph-metría (Test Bilitec, Monitoreo Impedancia).

29 Estrategia de tratamiento step-down (modificado) Pacientes sin esofagitis en la FGC *IBPs1 dosis día x 4 semanas Síntomas persistentes IBPs dosis: 40mg Ome AM-20 mg Ome PM X 7 días (+) (-) Phmetría 24 h + IBPs 2 veces día X 8 sem Síntomas persistentes Cirugía (?) Phmetría 24 h + "Step down IBP o BloqH2 mínima dosis Mantenimiento 6 m a 1 año Observación por 2 semanas Síntomas sugestivos ERGE Phmetria 24h (+) (+) (-) Endoscopia (-) Tratamiento* Sin síntomas otro Dx Dent J, Watts R, Riley S, et al. Gastroenterology 1996;110 (suppl): A 94. Dent J. Managemnt of reflux disease. Gut 2002;50 (suppl IV):iv 67-iv71.

30 Subgrupos de pacientes con ERGE y sus características BE EE NERD %pacientes ph anormal BE EE NERD %pacientes ph normal Adaptado M Shapiro et al Aliment Pharmacol Ther 2005; 23:

31 ACID EXPOSURE IN GERD(121 pacientes) (Adaptado de M Shapiro et al) 24-h ph study BE(24) EE(30) NERD+ (28) FH(39) P-value Mean total time ph< ± ± ± ±2.8 BEvsEE, NERD+,, FH * FH vs EE, NERD+* EE vs NERD+ ** Upright time ph<4 123± ± ± ±2.2 FHvsBE,, EE, NERD+* BE vs EE, NERD+** EE vs NERD+** Supine time ph<4 101± ± ± ± BEvsEE, NERD+,, FH* FH vs EE, NERD+* EE vs NERD+** * P < 0.05; ** non-significant.

32 Pacientes con esofagitis severa (EE) o Barrett (EB) 42% EE y 50% EB continúan teniendo ph anormal bajo tto con IBP (espaciar dosis y valorar biodisponibilidad) LB Gerson Aliment Pharmacol Ther 2004; 20:

33 Manometria / Videofluoroscopia Indicada en aquellos pacientes con disfagia y endoscopía a normal, que no mejora con el tratamiento. Previo a cirugía antirreflujo

34 Tratamiento del Helicobacter pylori Existe buena evidencia (tipo 1) que muestra que la infección n por Helicobacter pylori no tiene efecto en la ERGE. Su erradicación n no empeora los síntomas de RGE Fallone CA, Barkun AN, Friedman G, et al. Is helicobacter pylori eradication associated with gastroesophageal reflux disease?. Amer J Gastroenterol 2000; 95: Moayyedi P, Bardhan C, Young L, Dixon MF, Brown L, Axon ATR. Helicobacter pylori eradication does not exacerbate reflux symptoms in gastroesophageal reflux disease. Gastroenterol 2001; 121:

35 Conclusiones ERGE en el paciente adulto mayor tiende a ser más s severa y menos sintomática tica Las manifestaciones atípicas son más m s frecuentes La endoscopía a es el primer estudio diagnóstico; en algunos casos será necesario realizar otros según n los síntomas s (EGD, ph, manometría)

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