Transcripción

1 DR. EDUARDO FRANCO

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8 * Tratamiento médico óptimo + expectativa de vida > 1 año Clase funcional FEVI Ritmo Anchura QRS Morfología QRS III-IV 35% Sinusal 120 BRI I A Clase / Nivel ESC Guidelines Eur Heart J 2012;33:

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10 Estudio COMPANION Bristow et al. N Engl J Med 2004;350:

11 Estudio COMPANION Bristow et al. N Engl J Med 2004;350:

12 Estudio COMPANION Bristow et al. N Engl J Med 2004;350:

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14 Estudio CARE-HF Cleland et al. N Engl J Med 2005;352:

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16 Subanálisis del estudio CARE-HF Pronóstico favorable: 67 % Pronóstico favorable: 35 % Gervais et al. Eur J Heart Fail 2009;11:

17 Subanálisis del estudio CARE-HF Gervais et al. Eur J Heart Fail 2009;11:

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19 Biventricular pacing in heart failure with RBBB * QRS > 140 ms, DtdVI 60 mm. Garrigue et al. Am J Cardiol 2001;88:

20 Biventricular pacing in heart failure with RBBB o End Point principal: mejoría clínica en 2 parámetros: - mejor clase NYHA - mejor rendimiento en ergometría convencional o Resultados: 9/12 pacientes mejoran clínicamente (75%) - rendimiento en ergometría: 4,7 METS 6,1 METS - la FEVI no mejoró o 3 Pacientes no mejoraron. Por qué? Garrigue et al. Am J Cardiol 2001;88:

21 Biventricular pacing in heart failure with RBBB Garrigue et al. Am J Cardiol 2001;88:

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23 Response to CRT according to QRS morphology and duration CRT implantados en Cleveland Clinic entre Dupont et al. J Am Coll Cardiol 2012;60:592 8.

24 Response to CRT according to QRS morphology and duration CRT implantados en Cleveland Clinic entre Dupont et al. J Am Coll Cardiol 2012;60:592 8.

25 Response to CRT according to QRS morphology and duration CRT implantados en Cleveland Clinic entre Dupont et al. J Am Coll Cardiol 2012;60:592 8.

26 * Tratamiento médico óptimo + expectativa de vida > 1 año Clase funcional FEVI Ritmo Anchura QRS Morfología QRS III-IV 35% Sinusal 120 BRI I A Clase / Nivel III-IV 35% Sinusal 150 BRD IIa A II??? ESC Guidelines Eur Heart J 2012;33:

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28 Estudio MIRACLE ICD-II o Criterios inclusión: - Indicación clase I de DAI - Clase funcional II - FEVI 35% + DtdVI 55 mm - QRS 130 ms (20% BRD) o End Points: - Cambio en el consumo pico de O2 en ergometría. - Test de 6 min - Clase funcional NYHA - Calidad de vida - Diámetros y función VI - Objetivo combinado de mejoría clínica Abraham et al. Circulation 2004;110:

29 Estudio MIRACLE ICD-II Abraham et al. Circulation 2004;110:

30 Estudio MIRACLE ICD-II Abraham et al. Circulation 2004;110:

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32 Estudio MADIT-CRT o Criterios inclusión: - Clase funcional I-II (85% NYHA II) - FEVI 30% - QRS 130 ms (12,5% BRD) - Ritmo sinusal o Aleatorizados a DAI o DAI-CRT (2:3) o End Point principal: Muerte por cualquier causa o evento no fatal por IC Moss et al. N Engl J Med 2009; 361:

33 Estudio MADIT-CRT Moss et al. N Engl J Med 2009; 361:

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35 Estudio RAFT o Criterios inclusión: - Clase funcional II-III (80% NYHA II) - FEVI 30% - QRS 120 ms (8,5% BRD) - Ritmo sinusal o FA < 60/90 lpm (reposo/ejercicio) o Aleatorizados a DAI o DAI-CRT (1:1) o End Point principal: Muerte por cualquier causa u hospitalización por IC Tang et al. N Engl J Med 2010;363:

36 Estudio RAFT Tang et al. N Engl J Med 2010;363:

37 * Tratamiento médico óptimo + expectativa de vida > 1 año Clase funcional FEVI Ritmo Anchura QRS Morfología QRS III-IV 35% Sinusal 120 BRI I A Clase / Nivel III-IV 35% Sinusal 150 BRD IIa A II 30% Sinusal 130 BRI I A BRD??? ESC Guidelines Eur Heart J 2012;33:

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39 Súper-respondedores en el MADIT-CRT Hsu et al. Am Coll Cardiol 2012;59:

40 Súper-respondedores en el MADIT-CRT Hsu et al. Am Coll Cardiol 2012;59:

41 Súper-respondedores en el MADIT-CRT Hsu et al. Am Coll Cardiol 2012;59:

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43 Importancia de la morfología del QRS en el MADIT-CRT Zareba et al. Circulation 2011;123:

44 Importancia de la morfología del QRS en el MADIT-CRT Zareba et al. Circulation 2011;123:

45 Importancia de la morfología del QRS en el MADIT-CRT Zareba et al. Circulation 2011;123:

46 * Tratamiento médico óptimo + expectativa de vida > 1 año Clase funcional FEVI Ritmo Anchura QRS Morfología QRS III-IV 35% Sinusal 120 BRI I A Clase / Nivel III-IV 35% Sinusal 150 BRD IIa A II 30% Sinusal 130 BRI I A II 30% Sinusal 150 BRD IIa A IIbC. NYHA I: CP isquémica, FEVI 30%, RS, QRS 150, BRI ESC Guidelines Eur Heart J 2012;33:

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48 * Tratamiento médico óptimo + expectativa de vida > 1 año Pacientes con IC e indicación de marcapasos. Clase funcional FEVI Ritmo Anchura QRS Morfología QRS Clase / Nivel III-IV 35% BRI IIa C II 35% BRI IIb A El % estimulación esperado debe ser > 40% ESC Guidelines Eur Heart J 2012;33:

49 * Tratamiento médico óptimo + expectativa de vida > 1 año Pacientes con IC e indicación de marcapasos. Clase funcional FEVI Ritmo Anchura QRS Morfología QRS Clase / Nivel III-IV 35% BRI IIa C II 35% BRI IIb A El % estimulación esperado debe ser > 40% ESC Guidelines Eur Heart J 2012;33:

50 Estudio COMBAT. - NYHA II-IV - FEVI < 40% - BAV + indicación MCP Martinelli et al. J Card Fail 2010;16:

51 Estudio COMBAT. Martinelli et al. J Card Fail 2010;16:

52 Estudio COMBAT. Martinelli et al. J Card Fail 2010;16:

53 * Tratamiento médico óptimo + expectativa de vida > 1 año Pacientes con indicación de CRT pero en FA. VDD/DDD Modo VAT (AV corto) VDD/DDD Modo VVI (sin AV) ESC Guidelines Eur Heart J 2012;33:

54 * Tratamiento médico óptimo + expectativa de vida > 1 año Pacientes con indicación de CRT pero en FA. Qué podemos hacer para garantizar % de estimulación? - Algoritmos automáticos según los RR precedentes - Estimulación del VI cuando se detecte señal eléctrica de VD - Cardioversión / ablación de venas pulmonares - Volver al paciente dependiente de marcapasos: * Frenar el ritmo propio (beta-bloqueantes, digoxina) * Ablación del nodo AV ESC Guidelines Eur Heart J 2012;33:

55 * Tratamiento médico óptimo + expectativa de vida > 1 año Pacientes con indicación de CRT pero en FA. Outcomes of cardiac resynchronization therapy in patients with versus those without atrial fibrillation: A systematic review and meta-analysis Wilton et al. Heart Rhythm 2011;8:

56 * Tratamiento médico óptimo + expectativa de vida > 1 año Pacientes con indicación de CRT pero en FA. Outcomes of cardiac resynchronization therapy in patients with versus those without atrial fibrillation: A systematic review and meta-analysis Wilton et al. Heart Rhythm 2011;8:

57 * Tratamiento médico óptimo + expectativa de vida > 1 año Pacientes con indicación de CRT pero en FA. Estudio RAFT Tang et al. N Engl J Med 2010;363:

58 * Tratamiento médico óptimo + expectativa de vida > 1 año Pacientes con indicación de CRT pero en FA. Estudio RAFT Tang et al. N Engl J Med 2010;363:

59 * Tratamiento médico óptimo + expectativa de vida > 1 año Pacientes con indicación de CRT pero en FA. Comparison of benefits and mortality in cardiac resynchronization therapy in patients with atrial fibrillation versus patients in sinus rhythm (Results of the Spanish Atrial Fibrillation and Resynchronization [SPARE] Study) Tolosana et al. Am J Cardiol 2008;102(4):444-9

60 * Tratamiento médico óptimo + expectativa de vida > 1 año Pacientes con indicación de CRT pero en FA. Clase funcional FEVI Ritmo Anchura QRS Situación Clase / Nivel III-IV 35% FA 120 ms Ablación NAV IIa B III-IV 35% FA 120 ms FC < 60/90 IIb C También en NYHA II ESC Guidelines Eur Heart J 2012;33:

61 * Tratamiento médico óptimo + expectativa de vida > 1 año Otras indicaciones en investigación: - IC con FEVI reducida y disincronía mecánica pero QRS estrecho. - IM funcional ESC Guidelines Eur Heart J 2012;33:

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63 A través del seno coronario, en una vena cardiaca lateral.

64 Éxito del procedimiento 90-96% Predictores de dificultades en el implante: Bisch et al. Europace 2010;12:

65 Posición ideal del electrodo (MADIT-CRT). Singh et al. Circulation 2011;123:

66 Posición ideal del electrodo (MADIT-CRT). Singh et al. Circulation 2011;123:

67 Complicaciones específicas. o Más tasa de infecciones que en otros dispositivos (1,4%) o Muerte (0,4%) o Disección del seno coronario. o Perforación del seno coronario. o Dislocación del electrodo (4,6-9%). o Estimulación frénica (12%).

68 Complicaciones específicas.

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70 Principales aspectos a recordar. o Revisión cada 6 meses (umbral estimulación, sobre todo VI!!) o Si el paciente empeora su clase funcional, podría ser que el resincronizador haya dejado de funcionar

71 Principales aspectos a recordar. o Revisión cada 6 meses (umbral estimulación, sobre todo VI!!) o Si el paciente empeora su clase funcional, podría ser que el resincronizador haya dejado de funcionar

72 Principales aspectos a recordar. o Revisión cada 6 meses (umbral estimulación, sobre todo VI) o Si el paciente empeora su clase funcional, podría ser que el resincronizador haya dejado de funcionar o Optimización de los intervalos AV y VV - AV: mayor llenado VI (mayor gasto cardiaco)

73 Principales aspectos a recordar. o Revisión cada 6 meses (umbral estimulación, sobre todo VI) o Si el paciente empeora su clase funcional, podría ser que el resincronizador haya dejado de funcionar o Optimización de los intervalos AV y VV - AV: mayor llenado VI (mayor gasto cardiaco)

74 Principales aspectos a recordar. o Revisión cada 6 meses (umbral estimulación, sobre todo VI) o Si el paciente empeora su clase funcional, podría ser que el resincronizador haya dejado de funcionar o Optimización de los intervalos AV y VV - AV: mayor llenado VI (mayor gasto cardiaco) - VV: mayor sincronía intravi (QRS más estrecho)

75 Principales aspectos a recordar. Boriani et al. Am Heart J 2006;151:

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77 Indicación: IC sintomática con disfunción sistólica severa (FEVI 35%) y QRS ancho. Mejor si: RS, QRS 150 ms, BRI. Más probabilidades de responder: mujer, CP no isquémica, VI y AI de dimensiones pequeñas, ausencia de IM severa. Alta tasa de no respondedores (30%) y de complicaciones: importante indicarlo bien. Un ECG de superficie es suficiente para saber si funciona.

78 DR. EDUARDO FRANCO HOSPITAL CLÍNICO SAN CARLOS