Cuestionario Combinado de Responsabilidad Civil de Centros Sociosanitarios y de Responsabilidad Civil de Administradores

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1 SOLICITUD DE SEGURO Cuestionario Combinado de Responsabilidad Civil de Centros Sociosanitarios y de Responsabilidad Civil de Administradores Se ruega leer estas notas orientadoras antes de rellenar el Cuestionario. 1. El Cuestionario se refiere a una cobertura de responsabilidad civil en base a Reclamaciones. El Contrato de Seguro ampara las Reclamaciones que se formulen por primera vez contra el Asegurado durante el periodo de vigencia del seguro de acuerdo a los términos y condiciones que se establezcan y acuerden entre las partes. 2. El Cuestionario deberá ser rellenado, firmado y fechado por una persona que esté legalmente capacitada y autorizada para suscribir la solicitud de seguro de responsabilidad civil en representación de la empresa que actúa como solicitante. 3. Tal y como se indica en el Art. 10 de la Ley 50/80 de Contrato de Seguro, es deber del solicitante aportar toda la información que en el cuestionario se indica así como dar a conocer cualquier hecho relevante. 4. Un hecho relevante es aquel hecho y/o circunstancia conocido que pueda influir en la valoración del riesgo por parte del Asegurador. Si le queda duda de qué constituye un hecho relevante que deba ser comunicado al Asegurador, por favor no dude en consultar a su Corredor de Seguros o al Asegurador. 5. Este Cuestionario no obliga a la formalización del seguro pero formará parte de cualquier Contrato de Seguro que pueda emitirse como consecuencia. 6. Es imprescindible contestar a todas las preguntas contenidas en este Cuestionario. A) DATOS GENERALES DEL TOMADOR DEL SEGURO 1. Tomador del Seguro: 2. C.I.F.: 3. Fecha de creación de la empresa: 4. Dirección: Localidad: Provincia:.Código Postal:. 5. Facturación / Presupuesto del último ejercicio cerrado: Página web: Número de usuarios:

2 B) ACTIVIDADES DEL CENTRO: (SEÑALE LAS QUE PROCEDAN) Centro de día para discapacitados Centro ocupacional Pisos tutelados Centro de día para enfermos mentales Rehabilitación e Integración social Rehabilitación psicosocial Centro de educación especial Servicios de orientación Si el anterior listado no refleja las actividades del centro, rogamos nos faciliten detalles adicionales para estudiar una propuesta individualizada: 1. Tiene el Tomador contratado con Markel su seguro de Responsabilidad Civil? 2. Ha incumplido el Tomador, alguno de sus socios o su personal alguna de las normas que regulan las actividades objeto del seguro en los últimos 5 años? 3. Ha recibido el Tomador, alguno de sus socios o su personal alguna reclamación de Responsabilidad Civil en los últimos 5 años? 4. Después de las oportunas averiguaciones, tiene conocimiento el Tomador, alguno de sus socios o su personal de cualquier hecho, circunstancia, alegación o incidente que pueda dar lugar a una reclamación de Responsabilidad Civil? En caso que alguna respuesta sea afirmativa, rogamos nos faciliten detalles adicionales para estudiar una propuesta individualizada: 5. Indique el límite de indemnización solicitado: , , , ,00 Otro (indicar) Cuestionario Combinado de RC Centros Sociosanitarios y de RC Administradores y Altos Cargos Página 2

3 SECCIÓN DE RESPONSABILIDAD CIVIL DE ADMINISTRADORES Y ALTOS CARGOS (D&O) 1. Tienen con Markel el seguro de Responsabilidad Civil de Administradores y Altos Cargos la Entidad solicitante, alguna Filial o Participada, o alguno de sus Administradores o Altos Cargos? 2. Es el Pasivo Corriente de la Entidad solicitante o de alguna Filial superior al Activo Corriente? 3. En los últimos 12 meses, la Entidad solicitante o alguna de sus Filiales o Participadas, han estado en situación de insolvencia o en concurso de acreedores, han tenido patrimonio neto negativo, o se han visto obligadas a realizar alguna de las medidas correctoras de desequilibrio patrimonial que establece la Ley de Sociedades de Capital u otra legislación aplicable? 4. Durante los últimos 2 años, ha sufrido la Entidad Solicitante o alguna Filial: a) algún cambio de control accionarial? b) alguna fusión, compra o venta? 5. Conoce la Entidad solicitante alguna propuesta de cambio de control accionarial, fusión, compra o venta? 6. Indique si la Entidad solicitante, alguna Filial o Participada, o alguna de las personas para las que se solicita este seguro se ha visto en los últimos 5 años afectada por una Reclamación en su contra o por una investigación por parte de cualquier autoridad competente, si ha sido inhabilitada como Administrador, o si existe algún hecho o circunstancia que razonablemente pueda dar lugar a una Reclamación contra cualquiera de las citadas personas o entidades. 7. Indique si la Entidad solicitante o alguna Filial ha visto denegada alguna solicitud de seguro o renovación, o si se le ha anulado un seguro similar o se ha supeditado a condiciones especiales. Cuestionario Combinado de RC Centros Sociosanitarios y de RC Administradores y Altos Cargos Página 3

4 En caso que alguna respuesta sea afirmativa, rogamos nos faciliten detalles adicionales para estudiar una propuesta individualizada: 8. Indique el límite de indemnización solicitado: , , , ,00 Otro (indicar) TA: El límite de indemnización contratado en la sección de RC Administradores no podrá ser superior al límite contratado para la RC de Centros Sociosanitarios. Información Precontractual De acuerdo con los artículos 81, 53, 60 y concordantes de la Ley 30/1995, de 8 de noviembre de Ordenación y Supervisión de Seguros Privados y del Reglamento que lo desarrolla, el Asegurador a quien se ha solicitado cobertura, declara: 1. Que el presente contrato de seguro se celebra en régimen de Derecho de Establecimiento con MARKEL International Insurance Company Limited, Sucursal en España, con domicilio en Plaza Pablo Ruiz Picasso, 1, Planta 35, Edificio Torre Picasso, Madrid (España), que consta inscrita en el Registro de Entidades Aseguradoras de la Dirección General de Seguros bajo la clave de autorización Nº E El Estado Miembro a cargo de la supervisión de las actividades del Asegurador es el Reino Unido y la Autoridad de Control es la Prudential Regulation Authority, con domicilio en 20 Moorgate, Londres, EC2R 6DA y la Financial Conduct Authority, con domicilio en 25 de North Colonnade, Canary Wharf, Londres, E14 5HS, Inglaterra. 3. Que la legislación aplicable al presente contrato será la Ley 50/1980 de 8 de octubre, del Contrato de Seguro y, la Ley 30/1995 de 8 de noviembre, de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados y demás normativa española de desarrollo. 4. Que las disposiciones relativas a las reclamaciones serán las siguientes: a. Instancias internas de reclamación: En el supuesto de que tenga alguna queja o reclamación, podrán Ud. dirigirse por escrito, al corredor que intermedió la póliza, en su caso. En caso de no quedar satisfecho con el modo en que se tramita su reclamación, si Ud. quisiera presentar una queja o reclamación relacionada con sus intereses y derechos legalmente reconocidos, podrá dirigirla, por escrito a: Servicio de Atención al Cliente Titular del Servicio: D. Julián Olivares Monteagudo C/ Almagro, 21-2ª Planta Madrid Teléfono: Fax: atencionclientemarkel@gmail.com b. Instancias externas de reclamación: En caso de disputa, podrá usted reclamar, en virtud del Artículo 24 de la Ley de Contrato de Seguro, ante el Juzgado de Primera Instancia correspondiente a su domicilio. Cuestionario Combinado de RC Centros Sociosanitarios y de RC Administradores y Altos Cargos Página 4

5 Así mismo, podrá usted someter voluntariamente sus divergencias a decisión arbitral en los términos previstos en el Artículo 31 de la Ley General para la Defensa de los Consumidores y Usuarios y sus normas de desarrollo, sin perjuicio de lo establecido en la Ley de Arbitraje, para el caso de que las partes sometan sus diferencias a decisión de uno o varios árbitros. Ley de Protección de Datos De conformidad con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal, les informamos que todos los datos que nos facilite son confidenciales y que serán incorporados a nuestros ficheros de Seguros, con las finalidades de evaluar el riego cuya cobertura solicita, tramitar su desarrollo, cumplimiento y control en caso de su contratación, tramitar los posibles siniestros derivados de las misma, así como, siempre y cuando no nos indique lo contrario, conservar sus datos, independientemente de la contratación de la póliza, para facilitarle futuras propuestas y mantenerle informado de nuestros productos y/o servicios relacionados con nuestra actividad, inclusive por medios electrónicos. Asimismo le informamos que sus datos, durante las tramitaciones de los siniestros, podrán ser comunicados a corredores y agentes de seguros, compañías aseguradoras, así como a todas aquellas entidades y organismos necesarios para la resolución y tramitación de siniestros. En el supuesto de que la tramitación de un siniestro implique el tratamiento de datos de salud, nos autoriza expresamente para su gestión. En cualquier momento puede ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición sobre sus datos dirigiéndose a: MARKEL INTERNATIONAL (Ref. Protección Datos), Plaza Pablo Ruiz Picasso, 1, planta 35 (Torre Picasso), de Madrid, adjuntando una copia de su DNI. Declaración Declaro/Declaramos que (a) este formulario ha sido completado tras una apropiada investigación; (b) sus contenidos son verdaderos y exactos y (c) todos los hechos y asuntos que puedan ser relevantes para la consideración de nuestra propuesta de seguro han sido comunicados. Asimismo, acuerdo/acordamos que este formulario y toda la información proporcionada será incorporada al contrato de seguro y formarán parte del mismo. Firma, nombre y cargo: Fecha: Cuestionario Combinado de RC Centros Sociosanitarios y de RC Administradores y Altos Cargos Página 5

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