Infiltración de PRGF (PRP) en. Osteoartritis de Rodilla. Efecto-Repercusión en la calidad de. vida y función física.

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1 Infiltración de PRGF (PRP) en Osteoartritis de Rodilla. Efecto-Repercusión en la calidad de vida y función física. Máster en Medicina Cosmética y Antienvejecimiento Universitat Autònoma de Barcelona Tesina 2008 Ana Wang Saegusa 28675aws@gmail.com 1

2 A Ana, mi hija siempre A Montse, mi amiga 2

3 INDICE 1 RESUMEN INTRODUCCIÓN OSTEOARTRITIS (OA) 2.2 FACTORES DE CRECIMIENTO. PLASMA RICO EN PLAQUETAS 2.3 ACIDO HIALURÓNICO 3 HIPÓTESIS Y OBJETIVOS HIPÓTESIS 3.2 OBJETIVOS Objetivos principales Objetivos parciales 4 MATERIAL Y MÉTODO DISEÑO DE ESTUDIO 4.2 POBLACIÓN DE ESTUDIO MUESTRA Criterios de inclusión Criterios de exclusión 4.3 CUESTIONARIO Y HOJA DE REGISTRO Cuestionario Circuito de cuestionarios Análisis estadístico de datos Hoja de registro 4.4 PLASMA RICO EN PLAQUETAS (PRP) Extracción Centrifugado Obtención de las fracciones 1 y Obtención de las fracciones 3 y Activación del PRP Material y aparatología (referencias) 4.5 CIRCUITO DE TRATAMIENTO 4.6 SEGURIDAD 5 RESULTADOS ESTADÍSTICA DE LA MUESTRA Estadística descriptiva Edad Indice de masa corporal (IMC) Grado de condropatía Situación laboral Rodilla tratada Estadística inferencial WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities. Index of Osteoarthritis) WOMAC (dolor) WOMAC (rigidez) WOMAC-CF (capacidad funcional) Lequesne Hip Score Lequesne-Dolor Lequesne-Dist (distancia) Lequesne-AVD (actividades de la vida diaria) 3

4 Lequesne-Tot (puntuación total) VAS (Visual Analogue Scale) SF-36 Short Form-36 Health Survey SF36 Tabla resumen resultados componente físico (SF36-CF) SF36 correlaciones 1er cuestionario SF36 correlaciones 2º cuestionario SF36 componente físico (SF36 CF) SF36 componente mental 5.2 ESTADÍSTICA DE LOS GRUPOS CONTROL Estadística del grupo control A Estadística del grupo control B 5.3 RESUMEN DE RESULTADOS ESTADÍSTICOS 6 DISCUSIÓN CONCLUSIONES AGRADECIMIENTOS REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXOS CUESTIONARIO 10.2 CORRECIONES DEL CUESTIONARIO Correción del cuestionario WOMAC Software: correción del cuestionario 10.3 ESTADÍSTICA DESCRIPTIVA Tabla 16 - Missing Values Tabla 17 - Análisis Estadística Descriptiva Tabla 18 - Actividad Laboral 10.4 ESTADÍSTICA INFERENCIAL WOMAC Index Tabla 19 - WOMAC Missing Values Tabla 20 - WOMAC Paired Samples Statistics Tabla 21 - WOMAC Paired Samples Correlations Tabla 22 WOMAC Análisis Estadístico Inferencial LEQUESNE Index Tabla 23 Lequesne Missing Values Tabla 24 Lequesne Paired Samples Statistics Tabla 25 Lequesne Análisis Estadístico Inferencial VAS (Visual Analogue Scale) Tabla 26 VAS Missing Values Tabla 27 VAS Paired Samples Statistics Tabla 28 VAS Paired Samples Correlations Tabla 29 VAS Análisis Estadístico Inferencial SF-36 (Short Form-36) Tabla 30 - SF36 Missing Values Tabla 31 SF36 Análisis Estadístico Tabla 32 SF36 Paired Simples Statistics Tabla 33 SF36 Paired Samples Correlation Tabla 34 SF36 Análisis Estadístico Inferencial (1) Tabla 35 SF36 Análisis Estadístico Inferencial (2) 4

5 1 - RESUMEN La motivación de este estudio surge de la gran controversia existente en cuanto a la aplicación de Plasma Rico en Plaquetas (PRP) en patología músculoesquelética en Traumatología y en la disparidad de resultados hallados en la bibliografía científica. La limitada capacidad de autoregeneración del cartílago incrementa la importancia de hallar posibles tratamientos para las alteraciones degenerativas articulares, reto para la comunidad científica internacional, y de constatar su seguridad y eficacia. Las células permanecen fenotípicamente estables en presencia de PRP. Terapias emergentes, como el PRP, deben ser objeto de estudio e investigación y en el caso de demostrarse su seguridad y sus efectos beneficiosos, considerar su aplicación como nueva arma dentro del arsenal terapéutico actual. La osteoartritis (OA), que tiene como sintomatología principal dolor y rigidez, es fundamentalmente una alteración del tejido condral y dentro de las enfermedades músculo-esqueléticas es la más frecuente, constituyendo un importante problema de salud y un gasto importante para la Sanidad dada su elevada prevalencia. Es la primera causa de dolor crónico músculo-esquelético en la población de mayor edad. El PRP, también conocido como plasma rico en factores de crecimiento (PRFC), es una fracción plasmática que se obtiene mediante procedimientos de aféresis y centrifugación, que se caracteriza por poseer una elevada concentración plaquetaria y de factores de crecimiento, sustancias polipeptídicas que juegan un papel importante en la regulación del crecimiento, diferenciación y fenotipo de múltiples tipos celulares, además de participar activamente en los procesos de reparación y cicatrización tisular. Un estudio experimental en modelo animal, demuestra que la administración de PRP intraarticular es un tratamiento efectivo en la reparación de las lesiones de cartílago de espesor total en conejo y en la reducción del tiempo de reparación de estas lesiones en comparación con tratamientos convencionales, tales como Condroitin Sulfato, Acido Hialurónico (AH). Afirma también que existe sinergia en el empleo de PRP con AH, mejorando el efecto conjuntamente. El AH es producido por los condrocitos y sinoviocitos, es uno de los componentes principales de la matriz extracelular de la piel, del cartílago y las capas superficiales de la membrana sinovial, y está presente en elevadas concentraciones en el líquido sinovial. El AH juega un papel clave en el medio articular determinando las propiedades viscoelásticas del líquido sinovial y manteniendo las características estructurales y funcionales de la matriz del cartílago. Este estudio analítico descriptivo longitudinal prospectivo no randomizado, iniciado en diciembre de 2007, se realiza fundamentalmente para evaluar la repercusión en el dolor, la calidad de vida y en la capacidad física funcional del paciente tras infiltración intrarticular de PRGF autólogo activado en osteoartritis de rodilla (OAR). Se emplea la técnica descrita por Anitua para la obtención de PRP autólogo. La muestra consta de 54 pacientes, 21 mujeres y 31 varones, con una media de edad de 46 años, sin diferencia estadísticamente significativa entre los índices de masa corporal previo y posterior al tratamiento. Procede 5

6 del Servicio de Traumatología del Hospital Quirón Barcelona y se compone de pacientes con OAR grados I a IV Outerbridge por RMN, con clínica de >3 meses de evolución. Se efectuaron 3 infiltraciones en cada paciente, con una frecuencia de 1 cada 2-4 semanas. Se pasaron 2 cuestionarios, el primero antes de la primera infiltración y el segundo en la visita de control (1-1 5 meses después de la última infiltración). Los datos para la valoración se recogieron de 2 5 a 4 5 meses después de la primera infiltración. Cada cuestionario está compuesto por 4 tests validados: VAS (severidad global del dolor actual), SF-36 (estado de salud), WOMAC (dolor, rigidez y capacidad funcional) y Lequesne (índice de severidad para Osteoartritis de cadera, que puede ser utilizado para valorar efectividad terapéutica); se recogen también la altura y el peso para el cálculo del Índice de Masa Corporal (IMC), entre otros datos. Para el análisis estadístico de los datos obtenidos se aplica la T-Student- Fisher como prueba paramétrica de comparación de medias en muestras apareadas. Se consideran estadísticamente significativas las diferencias <0 05. Se realiza una comparación de los resultados obtenidos de nuestra muestra con los de 2 estudios de referencia: grupo control A (ensayo clínico randomizado a doble ciego, 495 pacientes, para determinar la eficacia y seguridad del ácido hialurónico Hyalgan (AH) intrarticular (IA) frente a placebo y naproxeno en OAR mediante la aplicación de VAS-Dolor y WOMAC ) y grupo control B (ensayo clínico randomizado a ciego, 100 pacientes con OAR ligera o moderada Kellgren & Lawrence, para determinar la eficacia y seguridad del AH intrarticular frente a placebo-suero salino IA, mediante la aplicación de VAS- Dolor y Lequesne-Capacidad física ). Cogemos 2 grupos control, dada la dificultad de encontrar un único estudio que aplique los 4 tests. Resultados del estudio: - WOMAC: diferencia estadísticamente significativa para el dolor y rigidez (p<0 0001) y para la capacidad funcional (p<0 001). - Lequesne: diferencia estadísticamente significativa para el dolor y el total de puntuación (p<0 0001) y para la distancia (p<0 006). No existe diferencia significativa para las actividades de la vida diaria (p<0 125). - VAS: diferencia estadísticamente significativa para el dolor (p<0 0001) - SF36: no existen diferencias estadísticamente significativas para los valores pre y post mentales y fisicos, aunque existe una tendencia en la escala física (p=0.057). - En los grupos control A y B se demuestra que 5 inyecciones intraarticulares, 1/semanal, de Hyalgan son superiores a placebo y bien toleradas en pacientes con OAR. Estos resultados están en consonancia con los obtenidos tras un ciclo de 5 IA de AH Hyalgan (una infiltración/semana). Este estudio demuestra, en nuestra muestra y siguiendo el protocolo establecido, que el ciclo de 3 infiltraciones IA de PRP autólogo activado en OAR, es efectivo en los ítems de dolor, rigidez, distancia y capacidad funcional. seguro y tolerable. No existen diferencias significativas para Lequesne-AVD, los pacientes siguen realizando su misma actividad diaria, pero pueden 6

7 deambular más tiempo y con menos dolor. Es seguro y tolerable, no ha habido repercusión sistémica, efectos secundarios, ni complicaciones tras las infiltraciones realizadas. El efecto beneficioso de la IA de PRGF autólogo activado, debe hacernos considerarlo como potencial arma de uso terapéutico seguro en OAR, si bien se requieren nuevos estudio y ensayos clínicos que confirmen los resultados observados. 7

8 2 - INTRODUCCIÓN OSTEOARTRITIS (OA) La osteoartritis (OA) es una enfermedad crónica degenerativa, causa importante de discapacidad y dependencia, que genera un alto costo (1). Es uno de los transtornos más frecuentes en la población. El 12% de los mayores de 55 años presentan OAR sintomática (dolor + cambios radiológicos) (2). Radiográficamente está presente entre el 15-30% de la población mayor de 45 años, incrementadose con la edad (3). Primera causa de cirugía de reemplazo articular (4) y la causa de dolor más habitual (5). La prevalencia de OA en mano y rodilla es similar en Estados Unidos y Europa (6). La OA es fundamentalmente una alteración del tejido condral. Además de ser la consecuencia normal de sobrecargas repetidas en tejidos que van envejeciendo, puede ser secundaria a alteraciones previas de la articulación que desgasten de forma anormal las superficies articulares. Para algunos autores la inflamación de la membrana sinovial sería la causa principal del inicio de la artrosis, mientras para otros es posterior a la degradación del cartílago (7,8,9). Dada la estrecha relación entre el cartílago articular y la membrana sinovial, la artrosis se considera como un proceso que afecta a la articulación en su totalidad (10), tiene lugar una reducción de la concentración y el peso molecular del AH en el líquido sinovial, disminuyendo la viscoelasticidad del líquido y aumentando la susceptibilidad del cartílago a la degradación (11). Las partes móviles de la articulación son las que se afectan primero, por lo que se produce una pérdida progresiva de cartílago articular, que va haciéndose rugoso hasta erosionarse y dejar el hueso descubierto, que se esclerosa pudiendo crearse espacios quísticos debajo. El cartílago no está inervado, por lo que el dolor se deberá más a la exposición de hueso subcondral, periostio, sinovial y cápsula articular, que sí que lo están. Los osteofitos en los márgenes articulares, un estrechamiento del espacio articular y cambios en el hueso subcondral aparecen a medida que va progresando el proceso. La OA ocurre cuando se rompe el equilibrio dinámico entre lesión y reparación de los tejidos (12). Entre los factores que modifican el riesgo de OA y su progresión están los factores no modificables (factores genéticos, diferencias raciales, sexo femenino, estrógenos, edad>50 años) y los modificables (obesidad, ocupaciónactividad laboral, práctica profesional de deporte, alteraciones de alineación articular, traumatismo previo, alteración articular congénita, fuerza muscular, enfermedad sistémica, densidad mineral ósea, tabaco, vitaminas C y D) (13, 14). La obesidad es el factor de riesgo modificable más importante para las OA severas (15,16). Según el estudio Framinghan, la pérdida de peso en mujeres con IMC>25 se relaciona con una bajada significativa en el riesgo de OA de rodilla y viceversa (17). El Indice de Masa Corporal (IMC) se obtiene dividiendo el peso en kg entre la altura en metros al cuadrado. 8

9 Antes de los 50 años, la OA es más frecuente en los varones que en las mujeres. Los deportes de contacto, la práctica de deporte profesional y el inadecuado entrenamiento, entre otros, pueden favorecer la aparición de lesiones, principalmente meniscales, ligamentosas y de cruzados, que son predisponentes de la OAR (18). Aunque la OA puede aparecer en cualquier articulación, son la rodilla y la cadera junto a las manos, las más afectadas por OA, por ser las primeras las articulaciones mayores del cuerpo y estar sometidas a grandes tensiones y carga de peso. EL diagnóstico se realiza principalmente mediante la clínica reflejada en la historia clínica y la exploración física; la radiografía, menos sensible y específica, confirma la orientación diagnóstica y excluye otras posibles etiologías, al igual que las artrocentesis diagnósticas. La RMN facilita el diagnóstico diferencial con otras causas de dolor articular. La analítica suele ser normal. Este fallo articular progresivo, tiene como sintomatología principal el dolor, que se exacerva con el movimiento y en casos avanzados es en reposo y nocturno, y la rigidez, siendo inicialmente insidiosa, pero que va aumentando según progresa la enfermedad, llegando a limitar la movilidad y produciendo deformidades. Muchos de los pacientes con cambios estructurales son asintomáticos y de los sintomáticos aproximadamente el 50% presenta cambios radiológicos. La radiografía puede dar negativa en los estadíos iniciales de la OAR (6). Las deformidades se producen la mayoría de las veces por contractura muscular antiálgica, en la que los grupos musculares más potentes restringen más el movimiento; en la rodilla los isquiotibiales son más potentes que el cuadriceps. También puede haber algún grado de atrofia muscular (19). En la rodilla, la debilidad del cuadriceps, que puede ser secundaria al dolor de la OA, disminuye la estabilidad de la articulación. Si es previa a la OA, puede ser en si misma un factor de riesgo para OAR, principalmente en mujeres (20). En la actualidad no existe un tratamiento curativo para la OA. El tratamiento puede variar según la articulación (21), pudiendo ser : - conservador local (ejercicios para preservar el tono muscular y la movilidad, calor para mejorar la contractura muscular y el dolor, infiltraciones con ácido hialurónico o corticoides) - conservador general (analgésicos, antiinflamatorios, dieta, rehabilitación) - tratamiento quirúrgico (artrodesis, artroplastia de sustitución, artrolisis, osteotomías correctoras ) abierto o cerrado-artroscopia - últimamente se está considerando al PRGF autólogo (Preparation Rich in Growth Factors) como tratamiento regenerador del tejido condral (22). Los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) han sido el principal tratamiento farmacológico en la OAR, pero las personas mayores tienen un riesgo elevado de presentar efectos adversos graves como ulcus péptico, sangrado o perforación. Estudios demuestran que 5 infiltraciones IA de AH producen una mejoría sintomática prolongada en pacientes con OAR (3). En el pasado, la terapia para la artrosis no tenía en consideración las causas reales y los mecanismos patogénicos subyacentes de dicha condición, y se 9

10 centraba en tratar los síntomas, más que en interferir sobre la progresión del daño del cartílago. Este enfoque está cambiando actualmente, con el desarrollo de medicamentos caracterizados por una actividad modificadora de la estructura, esto es, capaces de retardar el proceso de degeneración del cartílago y /o aumentar el proceso de reparación (23). El PRP aislado de sangre autóloga podría ser útil como fuente de factores de crecimiento para estimular a los condrocitos a producir cartílago. Se observa un marcado aumento de la síntesis de PG y colágeno por parte de los condrocitos tratados con PRP (24). El tejido de reparación formado tras el tratamiento con PRP posee unas características histológicas similares a un tejido fibrocartilaginoso similar al cartílago articular hialino. El tejido de reparación y el cartílago articular sano muestran un comportamiento biomecánico típico de un material viscoelástico. La Aplicación de PRP en lesiones condrales de espesor completo muestra un comportamiento mecánico evolutivo similar al del cartílago articular sano inmaduro (25) Factores de Crecimiento (GF) Plasma Rico en Plaquetas (PRP) Hay grandes similitudes entre la embriogénesis y la reparación. En ambos procesos son elementos muy importantes: las células precursoras, los factores de crecimiento y las BMPs o Proteina Morfogenética Ósea (sustancia con capacidad de inducir la formación de hueso, descubierta por Marshall R. Urist en 1965). Los Factores de Crecimiento (GFs), también llamados Factores de Diferenciación y Crecimiento (GDFs, Growth Differentiation Factors) son macromoléculas polipeptídicas solubles y difusibles, con pesos moleculares comprendidos entre 5 y 35 KDa, y están producidos por gran variedad de células. Tienen potentes acciones específicas sobre el crecimiento, diferenciación y fenotipo de numerosos tipos de células entre ellas los condrocitos. Los GFs son primeros mensajeros que interactúan sobre receptores glicoprotéicos de membrana que transducen una señal que genera una cascada de reacciones que termina en la regulación de ciertos factores de transcripción y por lo tanto de la expresión génica. Esto ocurre cuando son enviadas de una célula a otra para transmitir una señal concreta: migración, diferenciación, activación, etc. Su mecanismo de secreción más frecuente es paracrino o autocrino, y ocasionalmente endocrino, así la célula o células que reciben la señal pueden estar próximas o alejadas de la célula que ha sintetizado y liberado dicho factor (26). Algunos son sintetizados por casi todas las células TGFâ1 que interviene en casi todos los procesos fisiológicos. Cada GF tiene una o varias actividades concretas y acciones específicas en una célula concreta dependiendo de las circunstancias concretas del entorno. Cuando es liberado de la célula que lo fabrica, debe interaccionar con su receptor correspondiente y se inicia la acción biológica. Se transmite un estímulo al interior de la célula, amplificando la señal y se encauza de forma específica. Esto implica un amplio espectro de enzimas con funciones especia- 10

11 lizadas. Los GFs son multifuncionales; por ejemplo, por un lado estimulan la proliferación de ciertos tipos celulares, por otro inhiben la proliferación de otros y además causan efectos no relacionados con la proliferación en otros tipos de células. Participan en la reparación y en la regeneración. Regulan procesos clave como la Mitogénesis, Quimiotaxis, Diferenciación Celular y Metabolismo (27). Existen numerosas familias de FC. Los nombres de los GFs reflejan su actividad o fuente de aislamiento descrita originalmente, y los que se hallan en el tejido óseo y en los tejidos implicados en la regeneración son: PDGF: Platelet Derived Growth Factor. Está producido por las plaquetas, macrófagos y células endoteliales. Es una proteína almacenada en los gránulos alfa de las plaquetas. Se libera cuando las plaquetas se agregan y se inicia la cascada de la coagulación. Las células de tejido conectivo de dicha región responden iniciando un proceso de replicación. Es uno de los factores biológicos cruciales responsables de la reparación ósea, tiene un potente efecto demostrado en la quimiotaxis y en la angiogénesis (28). El PDGF es mitógeno para los condrocitos articulares normales, estos expresan receptores para el PDGF (25). VEGF: Vascular Endotelial Growth Factor. La secuencia de aminoácidos tiene una similitud del 24% al PDGF-â pero se une a diferentes receptores por lo que induce distintos efectos biológicos. Es un mitógeno potente selectivo para las células endoteliales. Tiene una acción angiogénica in vivo. TGF-â: Transformed Growth Factor. Es una superfamilia de proteínas que incluye las proteínas óseas morfogenéticas y otras. Tiene tres funciones fundamentales: - modula la proliferación celular: es supresor - aumenta la síntesis de matriz extracelular e inhibe su degradación - efecto inmunosupresor. Pero la acción específica en una célula depende de las circunstancias exactas del entorno de ella. AFGF y bfgf: Acidic and Basic Fibroblastic Growth factor. Gran variedad de células los sintetizan incluidos fibroblastos y osteoblastos. Se han identificado cuatro tipos diferentes de receptores. Tienen un papel importante en la regeneración tisular: estimula la proliferación de la mayoría de las células implicadas en la reparación: capilares endoteliales, vasculares endoteliales, fibroblastos, keranocitos, condrocitos, mioblastos, etc. IGF-I y IGF-II: Insulin like Growth Factor Type I and II. Se encuentran en el hueso en gran cantidad. El I está producido por los osteoblastos. Estimula la formación de hueso induciendo proliferación celular, aumenta el número de células multinucleadas osteoclásticas, la diferenciación, y la biosíntesis de Colágeno tipo I. EGF: Epidermal Growth Factor. Su estructura es similar a la del TGF-á se une 11

12 a los mismos receptores y su acción biológica es similar. No idéntica. El EGF se sintetiza en riñones, glándula submandibular, glándula lacrimal, glándula de Brunner y también es sintetizado por los megakariocitos. Este GFs se encuentra en la saliva, lágrimas y orina. Favorece la reparación de las heridas. Estimula la migración y la mitosis de las células epiteliales y aumenta la síntesis de proteínas como la fibronectina. También atrae los fibroblastos por quimiotaxis y éstos sintetizan colágeno produciéndose un aumento del colágeno total. FGF, EGF, NGF (Nerve Growth Factor) e IGF no son quimiotácticos para los fibroblastos cutáneos humanos, lo que sugiere que la actividad quimiotáctica de PDGF por los fibroblastos no es una propiedad general de los Factores de Crecimiento y mitógenos. El PDGF puede hacer que los fibroblastos migren al coágulo e induzcan su proliferación (29). Los estudios realizados en Biología Molecular han localizado el cromosoma y el segmento de éste en que están los genes que codifican PDGF, TGF-â, etc., o sus receptores (30). La plaquetas juegan un papel central en la hemostasia y en la curación de heridas, que está mediada por la liberación de proteínas durante la activación plaquetaria. Influye directa o indirectamente todos los aspectos de la cascada de la cicatrización. Estudios en ciencia básica han mostrado una relación dosis dependiente entre la concentración de plaquetas y los niveles de proteínas secretadas, así como entre la concentración de plaquetas y ciertos significativos eventos proliferativos para la curación de heridas. Están siendo utilizadas técnicas para proveer PRP autólogo para la reparación en una vasta variedad de aplicaciones clínicas (31,32,33,34,35). En un estudio de contaje de plaquetas en sangre total y en PRP, se encontró un aumento de 8 veces en la concentración de plaquetas en comparación a la concentración en sangre total. Al medir PRGF-BB, TGF-beta1, VEGF, EGF y ILGF-1 también se observó un incremento de la concentración de GF con el incremento del nº de plaquetas. No así para el ILGF-1. Sin embargo, la concentración de GF presenta una variación individual. Una variedad de GF potencialmente terapéuticos fueron detectados de las plaquetas en niveles significativos en las preparaciones de PRP. Suficientemente concentrados y liberados, podrían tener una variedad de aplicaciones curativas todavía indeterminadas (36). El PRP, también conocido como plasma rico en factores de crecimiento (PRFC), es una fracción plasmática que se obtiene mediante procedimientos de aféresis y centrifugación, que se caracteriza por poseer una elevada concentración plaquetaria y de factores de crecimiento, sustancias polipeptídicas que juegan un papel importante en la regulación del crecimiento, diferenciación y fenotipo de múltiples tipos celulares, además de participar activamente en los procesos de reparación y cicatrización tisular (25). El PRGF se compone de un conjunto de proteinas bioactivas que son esenciales para la reparación natural, entre las que se incluyen factores anabólicos para el cartílago, como: TGF-b, PDGF e IGF-I (37). Existen varios sistemas de obtención de PRP, entre los que se encuentran: Sistema BTI PRGF, Harvest Smart PReP system, PCSS 3i, Haemonetics Cell Saver 5, Curasan PRP kit AG, Friadent-Schultze PRP kit, Symphony Platelet Concentrate-System, Sequestra 5000 centrifugation, Centra CL2, Clinaseal 12

13 Laboratory Centrifuge, Plasma Seal (38). Según el sistema empleado, la concentración de plaquetas y leucocitos puede variar mucho (39). Según la procedencia, tenemos PRP recombinante (retroviral) y PRP autólogo. El PRP autólogo puede obtenerse de forma manual (técnica abierta) o mediante kits desechables (técnica cerrada), este último supone un coste mayor del tratamiento para el paciente. Según la centrifugación, la técnica de doble centrifugación somete a la sangre a una primera centrifugación que puede ser a 280g (1400 rpm) durante 7 minutos (40) o de 160g (1200 rpm) durante 10 minutos (41-43), el sobrenadante se vuelve a centrifugar a 400g (2000 rpm) (44), obteniéndose PRP muy concentrado. La concentración de plaquetas es ahbitualmente del 33%-40%, tras este proceso aumenta hasta un 330% (39). Lo que está en consonancia con otros estudios en los que la primera centrifugación fue a 200g 10 minutos y la segunda a 700g 15 minutos. En los que tras eliminar las 2/3 partes del plasma y resuspender las plaquetas, el enriquecimiento en plaquetas del PRP es de 364±177% respecto de los niveles presentes en sangre total (45). Eduardo Anitua describió una técnica de obtención de la fracción plasmática por centrifugado lento simple (Sistema BTI PRGF). Ésta constituye un plasma rico en plaquetas con todas las proteínas y factores de coagulación plasmáticos (PRGF) (37). De la técnica de obtención de PRGF (Anitua), se resaltan 3 cosas: 1) se consigue un plasma rico en plaquetas con todas las proteínas y factores de coagulación plasmáticos (PRGF), en contraposición con otros protocolos que lo realizan con un doble centrifugado, a mayor velocidad para obtener un superconcentrado de plaquetas; 2) la técnica se realiza con cantidades muy pequeñas de sangre en contraposición con los ml que emplean otros y 3) el coágulo se obtiene al añadir cloruro cálcico sin necesidad de utilizar trombina, evitando con esto las enfermedades que puede ocasionar el empleo de esta sustancia. Esta técnica de obtención de PRGF utiliza las plaquetas por varias razones: 1- funcionan como vehículo portador de GF y de otras proteínas que desempeñan un papel importante en la biología ósea 2- se puede controlar la liberación de estas proteínas contenidas en los gránulos alfa de las plaquetas, así como la concentración y el depósito de ellas en el lugar de la lesión, exponiendo y orientando un concentrado fisiológico de proteínas que va a intervenir acelerando y favoreciendo el proceso de reparación y regeneración (27). En un estudio experimental en modelo animal, Soler Canet demuestra que la administración de PRP intraarticular es un tratamiento efectivo en la reparación de las lesiones de cartílago de espesor total en conejo y en la reducción del tiempo de reparación de estas lesiones en comparación con tratamientos convencionales, tales como Condroitin Sulfato, Acido Hialurónico. Afirma también que existe sinergia en el empleo de PRP con Acido Hialurónico, mejorando el efecto conjuntamente (47). Las plaquetas se activan con cloruro de calcio, de esta forma se puede controlar la liberación de proteínas, concentrarlas y depositarlas en el lugar de la lesión acelerando y favoreciendo el proceso de reparación y regeneración PRP es un excelente vehículo para los Factores de Crecimiento, especialmente de PDGF y TGF-b (48). Los GF liberados de las plaquetas activadas inician y 13

14 modulan la curación de heridas tanto en tejidos blandos como en duros. Una estrategia reciente para promover la cascada de curación de heridas es preparar un concentrado de plaquetas autólogas suspendidas en plasma, también conocido como PRP, que contiene GF y administrarlos en los lugares lesionados (36). La eficiencia de este proceso radica en la liberación local contínua de un amplio rango de GF y proteínas, imitando las necesidades de la cicatrización y los procesos reparativos titulares fisiológicos. La aplicación de PRP abarca campos diferentes entre los que se incluyen: ortopedia, medicina deportiva, odontología, medicina periodontal y cosmética, cirugía plástica y estética y cirugía maxilofacial (37). Algunos estudios afirman que la cura con PRP produce una aceleración de la cicatrización en heridas profundas, disminuyendo el tiempo de estancia y facilitando el trabajo de enfermería (49), y favorece la curación de úlceras incluso en ojos con perforación corneal, mejorando la inflamación y los síntomas subjetivos, particularmente el dolor (50). El perfil biológico del PDGF lo hace particularmente apropiado para los defectos esqueléticos. La FDA (Food and Drug Administration) ha aprobado el uso de PDGF recombinante (rhpdgf) en la reparación de defectos periodontales debido al éxito y la seguridad clínica demostrados (28), aunque otros concluyen que en la periodontitis crónica mejora la recesión gingival, pero no el nivel de la línea gingival y que los resultados en úlceras cutáneas crónicas son inconcluyentes. Una revisión sistemática de 20 ensayos clínicos sobre la seguridad y eficacia del PRP en la cicatrización y regeneración de tejidos duros y blandos en procedimientos tanto médicos como quirúrgicos, concluye que no hubo complicaciones relacionadas con la aplicación de PRP ( 51). Otra revisión sistemática, sobre los efectos del PRP en la regeneración ósea en Odontología, afirma que a pesar de las diferencias metodológicas las conclusiones fueron similares en cuanto a la eficacia del concentrado de plaquetas autólogo (52). Se han publicado trabajos apuntando la posible relación entre el uso de PRP y la aparición de tumores malignos (53). Los concentrados terapéuticos de factores de crecimiento podrían actuar, más que como iniciadores, como promotores en la carcinogénesis, favoreciendo la división y promoción de células previamente mutadas o "iniciadas" en la carcinogénesis. Sin embargo, también argumentan que este fenómeno podría necesitar de dosis más continuadas en el tiempo que las que se aplican en la terapéutica del PRP, teniendo en cuenta que los factores de crecimiento extracelulares se degradan a los 7-10 días. No hay evidencia científica en la bibliografía que demuestre la relación entre la aplicación terapéutica de PRGF con la trasformación carcinomatosa de tejidos normales o displásicos, la capacidad de metástasis o la transmisión de patógenos (39) ACIDO HIALURÓNICO El Ácido Hialurónico (AH) es un polisacárido de la familia de los glicosaminoglicanos. Moléculas lipofílicas de cadenas largas y rectas de longitud variable, consisten en dímeros de N-Acetilglicosamina y ácido glucurónico. El AH es producido por los condrocitos y sinoviocitos (54), es uno de los componentes principales de la matriz extracelular de la piel, del cartílago 14

15 y las capas superficiales de la membrana sinovial, está presente en elevadas concentraciones en el líquido sinovial. El AH juega un papel clave en el medio articular determinando las propiedades viscoelásticas del líquido sinovial y manteniendo las características estructurales y funcionales de la matriz del cartílago (11). Regula diversas actividades celulares a través de receptores celulares de AH e interacciones de glucoproteínas AH. En el líquido sinovial de los pacientes con OAR, el AH se despolimeriza, aumentando la susceptibilidad del cartílago a la lesión al disminuir la viscolelasticidad (55). La vida media metabólica del AH IA viene a ser aproximadamente de 20 horas en las articulaciones sanas y de cerca de 12 horas en las inflamadas (56). En OA el AH exógeno estimula la neosíntesis de AH en estudios in Vitro de sinoviocitos humanos (57), también inhibe la liberación de ácido araquidónico y la síntesis de la prostaglandina E2 inducida por la interleucina 1á por los sinoviocitos humanos (58,59), modula la respuesta inflamatoria (60), reduce la quimiotaxis la adherencia leucocitaria, la proliferación, migración y fagocitosis se ven influidas por el AH (61) y protege del daño celular causado por las especies reactivas del oxígeno (62,63). Estudios con inyecciones IA de AH en animales han demostrado mejora en un modelo canino de dolor (64,65) y en un modelo murino de dolor inducido por bradiquinina (66). Un estudio multicéntrico de 6 meses, que comparó un ciclo de 5 inyecciones IA de AH (1 semanal) con un ciclo de 5 infiltraciones IA de placebo (1 semanal) más toma contínua naproxeno oral mostró un resultado mejor del AH en la variable Dolor respecto al placebo y al menos tan efectivo como el naproxeno oral (VAS (AH)=52 7) (VAS (placebo)=49 3) (67). Diversos ensayos clínicos han demostrado que la IA de AH Hyalgan es bien tolerado y produce beneficios sintomáticos en el tratamiento del dolor en la artrosis (68,69), conllevan un control de la inflamación sinovial y una reducción de la progresión del daño cartilaginoso. Hyalgan es un tratamiento eficaz para la OAR y un candidato potencial como verdadero modificador de la estructura (11,70,71). Durante la primera semana tras la infiltración, la actividad analgésica es comparable a la de los corticoides, pero a los 45 días existe una diferencia significativa a favor del AH (72). Produce una reducción gradual de los síntomas dolorosos y una mejor función articular, que se mantiene durante al menos 6 meses, llegando incluso al año (73). Además de la restauración temporal de la viscoelasticidad del líquido sinovial (74,70), se demostró mediante artroscopia que las lesiones del cartílago en pacientes con grado II (daño menos severo) progresaban de forma más lenta comparativamente a los de grado III (daño más severo), quizás estos útimos necesitaran mayor nº de IA de AH durante el mismo periodo de tiempo. Algunos estudios experimentales han sugerido que el AH intrarticular podría preservar la vitalidad de los condrocitos y la estructura del cartílago, así como reducir la proliferación de células sinoviales, influyendo en el proceso degenerativo (65,75). Histológicamente existe mayor afinidad del tejido por la tinción de proteoglicanos, que representa un índice del proceso reparador del cartílago y de la recuperación anabólica de los condrocitos supervivientes. Mejoría también de la inflamación de la membrana sinovial y reduccción del daño sinovítico, aunque sin llegar a valores normales (11). Ensayos clínicos demuestran una disminución significativa de macrófagos y linfocitos en el líquido sinovial en las articulaciones infiltradas con AH (76). 15

16 3 HIPOTESIS Y OBJETIVOS HIPÓTESIS La osteoartritis (OA) es fundamentalmente una alteración del tejido condral, que tiene como sintomatología principal dolor y rigidez. Los PDGFs obtenidos de sangre autóloga son proteínas que tienen capacidad para estimular la generación de cartílago por los condrocitos, observándose un marcado aumento de la síntesis de proteoglicanos y colágeno por parte de los condrocitos tratados con PRP (77). El PRP es un excelente vehículo para los factores de crecimiento, especialmente de PDGF y TGF-b. Induce una recuperacióncicatrización/regeneración más rápida de los tejidos blandos (48). El PRGF autólogo podrían tener potencial como arma de uso terapéutico, de gran interés para clínicos e investigadores por su facilidad de aplicación y su seguridad, ya que las células permanecen fenotípicamente estables en presencia de PRP (24). La infiltración intrarticular de PRP autólogo activado en osteoartritis de rodilla (OAR) podría producir una mejoría en la sintomatología, principalmente del dolor, aumentando la calidad de vida y la función de los pacientes afectos OBJETIVOS Objetivos principales: - Evaluar el grado de efectividad terapéutica del PRP autólogo activado en OA de rodilla. - Evaluar el grado de seguridad terapéutica del PRP autólogo activado en OA de rodilla. - Objetivar la validez del PRP autólogo activado como tratamiento IA en OA de rodilla. - Valorar el grado de repercusión, en el dolor, la rigidez, la distancia recorrida, la función física y la calidad de vida, de la infiltración de PRP autólogo activado IA en OAR Objetivos parciales: - Valorar el grado de repercusión, en la calidad de vida, de la infiltración IA de PRP autólogo activado en OAR. - Valorar el grado de repercusión, en el dolor, de la infiltración IA de PRP autólogo activado en OAR. - Valorar el grado de repercusión, en la rigidez, de la infiltración IA de PRP autólogo activado en OAR. - Valorar el grado de repercusión, en la distancia recorrida, de la infiltración IA de PRP autólogo activado en OAR. - Valorar el grado de repercusión, en la función física, de la infiltración IA de PRP autólogo activado en OAR. 16

17 4 MATERIAL Y MÉTODO 4.1 DISEÑO DE ESTUDIO Se realiza un estudio analítico descriptivo longitudinal prospectivo no randomizado, para evaluar el efecto, la eficacia y la seguridad de un ciclo de 3 infiltraciones intrarticulares de PRP autólogo activado, con una frecuencia de una cada días, en OAR. El período de seguimiento fue de entre 2 5 y 4 5 meses. Se realiza una comparación de los resultados obtenidos de nuestra muestra con los de otros estudios de referencia que valoran, con los mismos tests, el efecto del Acido Hialurónico (AH:Hyalgan ) intrarticular (IA) en pacientes con OAR. Cogemos 2 grupos control, dada la dificultad de encontrar un único estudio que aplique los 4 tests. - Grupo control A: ensayo clínico randomizado a doble ciego, 495 pacientes con OAR idiopática, para determinar la eficacia y seguridad del AH intrarticular frente al placebo y frente a un antiinflamatorio no esteroideo para la OAR. Se comparó un ciclo de 5 inyecciones IA de AH (20 mg cada una) con placebo o naproxeno oral. Las valoraciones se realizan en la semana 5 y 26. El AH, Hyalgan (Fidia Pharmaceutical Corporation, Abano Terme, Italia), es una fracción de peso molecular definido ( kda) de un hialuronato sódico de ave altamente purificado, en tampón (ph ) salino fisiológico. El estudio compara AH IA (Hyalgan ) con la inyección de placebo (P) y naproxeno oral, un antiinflamatorio no esteroideo (AINE) prescrito a menudo para la OA de rodilla, en un ensayo clínico de 26 semanas, multicéntrico, aleatorizado y de observador enmascarado. La medida principal fue el dolor experimentado en una prueba de recorrido de 15 m medido por una escala analógica visual (VAS) de 10 cm. También se midió el Índice para la Artrosis de las Universidades Western Ontario y McMaster (WOMAC): dolor, rigidez, función y las evaluaciones categóricas del dolor (54). - Grupo control B: estudio randomizado a ciego, 6 meses, AH vs placebo, con 100 pacs con OAR ligera o moderada (grados II y III Escala Kellgren y Lawrence), para determinar la eficacia, seguridad y la satisfación en pacientes con OAR tras 5 sesiones de infiltración 20mg/2ml de AH Hyalgan intrarticular (casos) y de 2ml de suero salino intrarticular (controles). Los principales criterios fueron: dolor a la deambulación (mediante VAS) y la capacidad física (mediante el Indice de Lequesne). Dentro de los parámetros secundarios de eficacia se encuentra la valoración del dolor en reposo (VAS 100mm). Las valoraciones se realizan a la 5ª sem (acabadas las 5 sesiones de inyección), y al mes 6 (final del estudio) (3) POBLACIÓN DE ESTUDIO La población diana es la afectada de OA de rodilla. La población de estudio está compuesta por 54 pacientes (23 mujeres y 31 varones) afectos de OA en una o ambas rodillas, grados I a IV Outerbridge por RMN, procedentes Servicio de Traumatología del Hospital Quirón Barcelona, a los que se les han prescrito 3 infiltraciones consecutivas de PRP en su plan de tratamiento, con una frecuencia de 1 infiltración cada 2-4 semanas. 6 pacientes tomaban AINES regularmente durante el período de estudio, no se excluyeron 17

18 de la muestra por no considerarlo factor modificante de los resultados, puesto que fue constante desde el inicio. La selección de la muestra se realiza mediante técnica de muestreo no probabilístico, de conveniencia, de casos consecutivos Criterios de inclusión - todos aquellos pacientes de la población de estudio a los que se les realiza un ciclo de 3 infiltraciones intrarticulares consecutivas de PRP - diagnóstico de OAR por radiología - grado de severidad OAR I a IV Outerbridge por RMN - condropatía femoro-patelar (CP-FP), condropatía femoro-tibial (CP-FT) - clínica de >3 meses de evolución - ambos sexos y edad mínima de 15 años - índice de masa corporal entre 18 y Criterios de exclusión - los pacientes que no hayan respondido algún item en cualquiera de los 4 test de los 2 cuestionarios son considerados Missing Value de ese test - pacientes que no hayan completado el ciclo de 3 infiltraciones - pacientes que no cumplan con los plazos de tiempo estipulados en el estudio - pacientes con dificultades de compresión del idioma y/o lecto-escritura - pacientes con impedimentos físicos para responder los cuestionarios - pacientes que no hayan firmado el consentimiento informado - IMC<18 ó IMC>35 - < 15 años - enfermedad poliarticular - infiltración intrarticular de AH en los últimos 6 meses - tratamiento con corticoides en los 3 meses previos a su inclusión en el estudio - enfermedades reumáticas sistémicas autoinmunes - diabetes Mellitus no controlada - discrasias sanguíneas - tratamientos con inmunosupresores y/o dicumarínicos - enfermedades inmunodepresoras - enfermedades infecciosas CUESTIONARIO Y HOJA DE REGISTRO Cuestionario Se elaboró un cuestionario en el que se recogen características de la muestra, tales como: edad, altura, peso (para el cálculo del IMC), profesión, estado actual (activo/baja/jubilado), extremidad dominante y que incluye 4 tests validados (VAS, SF-36, WOMAC y Lequesne): (Anexos: Cuestionario) - VAS (Visual Analogue Scale): valora la severidad global del dolor actual midiendo desde el extremo izquierdo (valor 0=no dolor) de una línea sin divisiones de 10 cm (valor 0=no dolor) hasta la marca que el paciente realiza en ella según su percepción del grado de dolor que padece. El dolor se valora como variable cuantitativa contínua. 18

19 - SF-36 (Short Form-36 Health Survey): valora el estado de salud (función física, rol físico, dolor corporal, salud general, vitalidad, función social, rol emocional y salud mental), consta de 36 ítems que valoran tanto conceptos físicos como mentales. Mejor estado de salud cuanto mayor puntuación. La puntuación se automatiza mediante un software - WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities. Index of Osteoarthritis): cuestionario específico para Artrosis de rodilla y cadera. Se utiliza para monitorizar el curso de la enfermedad mediante 24 ítems que evalúan 3 conceptos importantes para el paciente e independientes del observador: Dolor, Rigidez y Función Física-Capacidad funcional. Correlación significativa con Lequesne en los ítems de rigidez. - Lequesne Hip Score: índice de severidad para Osteoartritis de cadera, que puede ser utilizado para valorar efectividad terapéutica. Estos cuestionarios son de fácil uso e interpretación y requieren limitado entrenamiento para su administración y la puntuación de las respuestas. Además, son fiables en test-retest y sensibles al cambio (85). La puntuación se automatiza mediante un software (Anexos: Sofware: Corrección del cuestionario) Circuito de cuestionarios. Recogida de datos El personal auxiliar entrega a cada paciente un primer cuestionario previo a la primera infiltración y un segundo en la visita de control, que se efectúa entre 1 y 1 5 meses después de la 3ª infiltración. El paciente rellena y entrega, el primero el mismo día de la infiltración y el segundo en la visita de control, mientras espera en las salas de espera correspondientes de Cirugía ambulatoria y de consultas. El tiempo transcurrido máximo entre el primer cuestionario (día de la 1ª infiltración) hasta la recogida del 2º cuestionario (visita de control) es de máximo 4 5 meses Análisis estadístico de datos Por el Teorema del Límite, al ser la n de la muestra >30, asumimos la normalidad de las variables estudiadas. Se consideran estadísticamente significativas las diferencias <0 05 (86). Se aplica la T-Student-Fisher como prueba paramétrica de comparación de medias en muestras apareadas Hoja de registro Se rellena una hoja de registro por cada paciente e infiltración, en la que se anota la cantidad de plasma obtenido de cada fracción, la cantidad de cloruro cálcico requerida para su activación, el diagnóstico, la cantidad infiltrada en ml y dónde. 19

20 4.4 - PLASMA RICO EN PLAQUETAS (PRP) Obtenemos concentrados de plaquetas suspendidas en plasma siguiendo la técnica de obtención de PRGF de Anitua (37) Extracción La extracción de sangre se realiza en área prequirúrgica, utilizando palomitas (Fig. 1). Se recogen 20 ml de sangre total (4 muestras de 5 ml) por paciente en tubos estériles citratados. Todos los tubos son etiquetados con el nombre de cada paciente. La extracción debe ser poco traumática para evitar hemólisis. Fig. 1 Extracción Centrifugado Todos los pasos siguientes del procedimiento para la obtención del PRP se realizan en un laboratorio situado anexo a los quirófanos ambulatorios, donde se llevarán a cabo los tratamientos. Los tubos con sangre citratada se centrifugan a 1800rpm durante 8 minutos, obteniéndose un concentrado de plaquetas suspendidas en plasma Obtención de las fracciones 1 y 2 Dicho plasma se separa en 4 fracciones. Para las fracciones 1 y 2 se utiliza pipeta de émbolo de 500 microlitros y sus puntas correspondientes. Para obtener la fracción 1, la de menor concentración en plaquetas, se aspira desde la superficie siguiendo el nivel del plasma hasta llenar la punta y su contenido se deposita a continuación en un tubo no aditivo de 4ml, debidamente etiquetado (tubo nº1, datos del paciente). Este procedimiento se repite con cada uno de los tubos centrifugados, recogiendo toda la fracción 1 en el mismo tubo estéril no aditivo. Se repite el mismo procedimiento para obtener la fracción 2, 3 y 4. Cuanto más elevado sea la numeración del tubo, más rico será su contenido en plaquetas y por lo tanto en factores de crecimiento Obtención de las fracciones 3 y 4 Para la fracción 3 y 4, las más ricas en plaquetas, se siguen también los mismos pasos, pero la pipeta de émbolo utilizada es de 100 microlitros y 20

21 puntas correspondientes. Cada una de las 4 fracciones se recoge por separado en tubos de 4ml, aunque las fracciones 3 y 4 pueden serlo en el mismo (Fig. 2). Generalmente la cantidad obtenida de fracción 1 y 2 son iguales, pero para la 3ª y 4ª existe variación inter e intra-individual. En todos los pasos se debe ser muy cuidadoso en el pipeteado, pero especialmente más al obtener la última fracción. Para evitar inflamación, no se deben aspirar los leucocitos presentes en la parte más basal del plasma de los tubos centrifugados. Para visualizar mejor esta finísima capa blanquecina y facilitar la precisión en el aspirado se usa lámpara con aumento. Fig. 2 Fracciones. Fig. 3 Activación Activación del PRP El PRP se activa inmediatamente antes de la infiltración, mediante la adición de Cloruro Cálcico Braun 10%, utilizando pipeta de émbolo de 50 microlitros y puntas estériles correspondientes (Fig. 3). La proporción de Cloruro Cálcico requerida para la activación del PRP es de 50 microlitros Cloruro cálcico por cada 1000 microlitros PRP Material y Aparatología (referencias) (Fig. 4 y Fig. 5) - palomitas Vacuette ( Greiner bio-one. Ref ) - tubos estériles citratados (BTI. 5ml P.R.G.F Collection Tube Sodium Citrate 3 8%. Ref TE ) - tubo no aditivo de 4ml (BTI. 4ml P.R.G.F. Tube no additive. Ref TF ) - centrifugadora (BTI. Modelo P.R.G.F. System II) - cámara de flujo laminar (BTI. Modelo laminar I) - pipeta de émbolo de 500 microlitros (Brand. Transferpette Fix. Ref ) - pipeta de émbolo de 100 microlitros (Brand. Transferpette Fix. Ref ) - pipeta de émbolo de 50 microlitros (Brand. Transferpette Fix 50microlitros. Ref ) 21