CUÁN ÚTIL ES EL ANTIBIOGRAMA EN LA PRÁCTICA CLÍNICA?

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1 CUÁN ÚTIL ES EL ANTIBIOGRAMA EN LA PRÁCTICA CLÍNICA? Dra. María Eugenia Pinto C. Hospital Clínico Universidad de Chile ANTIMICROBIANOS MAS UTILIZADOS EN PROCESOS INFECCIOSOS Penicilina Ampicilina Cloxacilina Cefalosporinas 1ª 2ª 3ª G Imipenem Meropenem Gentamicina Amikacina Ciprofloxacina Eritromicina Claritromicina Azitromicina Lincomicina Clindamicina Vancomicina Tetraciclina Cloramfenicol Cotrimoxazol 1

2 En qué consiste un antibiograma? o bien En que consiste un estudio de susceptibilidad a los antimicrobianos? Son aquellos procedimientos que bajo condiciones especificas y estandarizadas determinan in vitro la susceptibilidad de una cepa bacteriana a varios antimicrobianos que son opciones de tratamiento para ese agente infeccioso. 2

3 DESARROLLO DE LOS ESTUDIOS DE SUSCEPTIBILIDAD Se inician en la década de los 40. En 1940 Heatley introduce uso de papel absorbente con solución con antimicrobiano. En 1944, los primeros discos preparados con penicilina (Vincent y Vincent) para evaluar el nuevo antibiótico. En 1945 Mohs incorpora disco de 15 mm con diseminación radial y el primero en utilizar control de calidad con cepa standard en la placa. Y de ahí se suman nuevas experiencias... MÉTODOS PARA EL ESTUDIO DE SUSCEPTIBILIDAD ANTIMICROBIANA Difusión en agar Dilución en agar Dilución en caldo Métodos automatizados E-test 3

4 CUÁLES SON LAS INDICACIONES PARA UN ANTIBIOGRAMA? Determinar la susceptibilidad de un agente infeccioso a varios antimicrobianos, si esta no es predecible. Precisar la susceptibilidad en cepas que pueden tener resistencia a antimicrobianos de uso habitual, considerando evaluar alternativas. Permitir evaluar a nivel local la epidemiología de la resistencia en microorganismos Evaluar la susceptibilidad de nuevos antimicrobianos como opción terapéutica. ANTE QUÉ MICROORGANISMOS HAY QUE HACER ESTUDIOS DE SUSCEPTIBILIDAD? Microorganismos con susceptibilidad variable o impredecible (Ej. Bacilos Gran negativos). Microorganismos con susceptibilidad previamente predecible y resistencia emergente (Ej. S.pneumoniae y S.pyogenes) Microorganismos emergentes con un patrón de resistencia nuevo y con riesgo epidemiológico en la comunidad (Ej.SAMR-CA) o en el hospital (Ej. Enterococcus). Microorganismos tratados según esquemas nacionales acordes a susceptibilidad conocida (Ej. M.tuberculosis) 4

5 RESISTENCIA EN CEPAS DE Escherichia coli URINARIO DE LA COMUNIDAD (2007) EN DOS LABORATORIOS Hosp. Clínico UCH n= 2440 Hosp. Salvador n= 1918 % Ampicilina Cefalotina Cefotaxima Gentamicina Ciprofloxacino Cotrimoxazol Nitrofurantoina PRINCIPALES PROPIEDADES DE LAS β- LACTAMASAS MAS FRECUENTES EN BACILOS GRAM NEGATIVOS β-lactamasa (s) TEM-1, TEM-2, SHV-1 Determina (n) resistencia a Ampicilina, bencilpenicilina, cabenicilina piperacilina Inhib.. por ácido clavulánico Si TEM-3,4, SHV-2.3 Espectro extendido cefradina, cefazolina, cefotaxima ó ceftazidima, ampicilina, amoxicilina, bencilpenicilina, carbenicilina, piperacilina Si AmpC (cromosomal o plasmidial) Cefradina, cefazolina (cefalosporinas de tercera generación en caso de hiperproducción) No 5

6 RESISTENCIA DE S. pneumoniae DE ORIGEN INVASIVO A DIFERENTES ANTIMICROBIANOS (ISP 2000 y 2004) 100% 80% % Resistencia 60% 40% Resistente Intermedio Sensible 20% 0% Peni Ctx Eri Sxt Caf Instituto de Salud Pública 2006 RESISTENCIA A ERITOMICINA EN Streptococcus pyogenes ( ) Año Nº % Resistencia Fenotipo M 79.7% Fenotipo MLS constitutivo 8.9% Fenotipo MLS inducible 11.4% Camponovo R. 2004; Comunicación personal 6

7 EVOLUCION DE LA RESISTENCIA DE S. pyogenes A MACROLIDOS Y CLINDAMICINA EN LA RED DE SALUD DE LA UNIVERSIDAD CATOLICA Años Eritromicina % Resistencia Clindamicina * 6.0* 0.7** 3.4** * p < 0.05 ** p < 0.05 Fenotipo M 65.6% Fenotipo MLS Inducible 13.1% Constitutivo 21.3% El 100% de las cepas sensibles a Penicilina Cerón I.; Díaz F. y cols. 2006; XXIII Congreso Chileno de Infectología EVOLUCION DE RESISTENCIA DE S. aureus DE ORIGEN INTRAHOSPITALARIO A OXACILINA EN 5 PERIODOS % ,5 48,4 58,0 61,6 62, Períodos Otaiza, F. y cols. MINSAL

8 RESISTENCIA EN P. aeruginosa EN DOS HOSPITALES (2007) Hosp. A Hosp. B % Amikacina Ciprofloxacino Ceftazidima Imipenem RESISTENCIA EN A. baumannii EN DOS HOSPITALES (2007) Hosp. A Hosp. B % Amikacina Amp-Sulbactam Imipenem 8

9 POR QUE UN ANTIBIOGRAMA? Permite entregar al clínico recomendaciones sobre la terapia más apropiada para una infección especifica. Permite conocer tendencias en resistencia a antimicrobianos de diferentes microorganismos tanto hospitalarios como de la comunidad. Son métodos que determinan susceptibilidad antimicrobianos bajo condiciones específicas estandarizadas. a y REQUISITOS DEL ESTUDIO DE SUSCEPTIBILIDAD Requiere seleccionar los ATM adecuados para su evaluación Tener definidos los conceptos de susceptible, intermedio y resistente según puntos de corte Resultado debe asegurar que el hallazgo es consistente con la cepa aislada El resultado de un ATM en particular sigue una jerarquía establecida 9

10 CONDICIONES DE UN BUEN ANTIBIOGRAMA Agar Müller Hinton: Baja concentración en inhibidores Timidina falsa R a cotrimoxazol Ca ++ y Mg ++ falsa R a aminoglicósidos en P. aeruginosa Zn ++ afecta carbapenémicos Profundidad del agar (3-5mm) ph Acido: menor potencia aminoglicosidos y macrolidos. Calidad de los sensidiscos y concentración de ATB. Inóculo bacteriano estandarizado (Mc Farland) Cepas control ATCC ANTIBIOGRAMA POR DIFUSION EN AGAR 10

11 TIPOS DE ESTUDIO DE ANTIBIOGRAMA Estudio primario esencial. Para terapia ambulatoria, con antimicrobianos esenciales para el microorganismo; en infecciones no severas de la comunidad. Estudio primario adicional. Antimicrobianos de uso hospitalario, se adecúan de acuerdo a patrones de susceptibilidad institucional. Estudio complementario. Antimicrobianos de uso excepcional restringido a cepas con resistencia múltiple o por vigilancia epidemiológica de resistencia. SELECCIÓN DE ANTIMICROBIANOS PARA EVALUAR FRENTE A ENTEROBACTERIACEAS Primario esencial Primario adicional Complementario Ampicilina Amoxicilina/ac clavulánico Imipenem Cefalotina o ampicilina/sulbactam Gentamicina Cotrimoxazol Cefuroxima Ciprofloxacina Ceftriaxona o cefotaxima Cloranfenicol Amikacina Nitrofurantoina 11

12 SELECCIÓN DE ANTIMICROBIANOS PARA EVALUAR FRENTE A STAPHYLOCOCCUS AUREUS Primario esencial Oxacilina Eritromicina Cotrimoxazol Clindamicina Ciprofloxacino Primario adicional Vancomicina Gentamicina Rifampicina Tetraciclina Cloranfenicol COMENTARIOS: Ampicilina: predice susceptibilidad a ampicilina y amoxicilina. Cefalotina:predice susceptibilidad a cefalotina, cefradina, cefadroxido, cefalexina, cefaclor. Cefazolina: sólo predice susceptibilidad a cefazolina. β lactamasa de espectro extendido: sospecha en cepa resistente a alguna cefalosporina de tercera generación o aztreonam. Nitrofurantoína sólo se debe probar en cepas de origen urinario. 12

13 Cómo relacionamos el antibiograma con la respuesta clínica? Qué factores son significativos en la correlación del laboratorio con la respuesta clínica al tratamiento? FACTORES QUE INCIDEN EN LA CALIDAD DEL ESTUDIO Requisitos estandarizados: Agar seleccionado Calidad de los discos Inóculo Cepas control Lectura correcta de los halos Interpretación de puntos de corte 13

14 LECTURA DEL ANTIBIOGRAMA (HALO EN MILIMETROS) QUÉ SON LOS PUNTOS DE CORTE? Valores establecidos utilizados en interpretación de resultados que permiten definir si la cepa es susceptible, intermedia o resistente. Se expresa: en milímetros del halo de inhibición o en concentración inhibitoria mínima.(cim) Referencia es el Clinical and Laboratory Standard Institute (CLSI) 14

15 CORRELACION ENTRE ANTIBIOGRAMA Y RESPUESTA CLINICA Requiere: Muestra representativa del foco infeccioso Especial cuidado en obtención de muestras de areas normalmente colonizadas por bacterias Si se estudia un contaminante sin valor clínico,la recomendación al clínico será incorrecta. EJEMPLOS DE INTERPRETACIÓN DE CONCENTRACIÓN INHIBITORIA MÍNIMA Cepa Sitio Ampicilina CIM (ug/ml) Dosis y vía de administración Peak Con. (ug/l) E.coli Sangre 8 1 gev c/6h Sangre Interpretación S E.coli Orina 16 0,5 g oral c/6h Orina, I* E.coli Herida 16 0,5 g oral c/6h 1 gev c/6h Sangre, 2-4 Sangre E.coli LCR 32 1 gev c/6h LCR, 8-36*** I o R R E. Palavicino Bol. Lab. Clin. PUC. (1997) 15

16 LINEA DE REGRESION Y RELACION DE HALO CON CIM Resistente Intermedio Susceptible CIM (mcg/ml) Halo (mm) E-TEST: METODO DIFUSION- DILUCION Indicación: S. pneumoniae (Penicilina, Cefotaxima) Anaerobios 16

17 INFORME DE LOS ESTUDIOS DE SUSCEPTIBILIDAD A ANTIMICROBIANOS Método Interpretación CIM Difusión en agar S I R -- Dilución en agar S I R X Dilución en tubo S I R X Métodos automatizados S I R X E - Test S I R X DETECCION DE BETALACTAMASAS Neisseria gonorrhoeae Haemophilus influenzae 17

18 FACTORES QUE INFLUENCIAN LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO Del huésped: Del antimicrobiano: Del microorganismo: Abscesos o cuerpos extraños Función renal o hepática Adhesión al tratamiento Acción bacteroestática o bactericida. Farmacocinética. Unión a proteínas plasmáticas. Vías de administración. Efecto inóculo Infección polimicrobiana Resistencia desrreprimida? 18

19 RESISTENCIA EN ESCHERICHIA COLI Cepa Ampicilina R R R Cefradina S R R Cefotaxima S S R Gentamicina S R R Amikacina S S S Ciprofloxacina S S R Cotrimoxazol S R R Nitrofurantoina S S S Amoxi-Clavul S S R RESISTENCIA EN STAPHYLOCOCCUS AUREUS Cepa Oxacilina S R R R Cefradina S R S R Eritromicina S R R S Lincomicina S R R S Cloramfenicol S R R S Cotrimoxazol S R R S Imipenem S R S S Vancomicina S S S S 19

20 RESISTENCIA EN PSEUDOMONAS AERUGINOSA Cepa Ceftazidima S S R R Gentamicina S R R R Amikacina S S R R Ciprofloxacina S S R R Imipenem S S S R No Ampicilina, Cefradina, Cefotaxima, Cotrimoxazol La clínica requiere de la información del laboratorio de Microbiología para el tratamiento de pacientes infectológicos Requiere que el estudio se realice en condiciones óptimas Los laboratorios deben tener la capacidad de proveer resultados confiables 20

21 Deben utilizar procesos estandarizados internacionalmente para la selección de los ATB, su interpretación y el control de calidad Definir frente a los clínicos y Farmacia el tipo de informe a entregar con ATB primarios, primarios adicionales y complementarios Considerar eficacia clínica, prevalencia de resistencia, recomendación de 1ª elección y alternativas 21

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