Procedimiento, alcances y recursos

Transcripción

1 Procedimiento, alcances y recursos

2 Rechazo de la Índole Laboral del accidente o Naturaleza Laboral de la Enfermedad Divergencia en el alcance y contenido de las prestaciones en especie Divergencia en relación de la situación de ILT o en relación a la ILP Silencio de la Aseguradora o Empleador no asegurado Rechazo de Patologías no Incluidas en el Listado de Enfermedades Profesionales

3 Homologación de acuerdos de Incapacidad Laboral Permanente Parcial y Definitiva Determinar el Carácter Definitivo de una Incapacidad Laboral Permanente Extender el Plazo de Provisioridad de una Incapacidad Laboral Permanente Suspender las prestaciones dinerarias por negativa injustificada del trabajador a recibir las prestaciones en especie

4 Todo acontecimiento súbito y violento ocurrido por el hecho y en ocasión del trabajo, o en el trayecto entre el domicilio y el lugar de trabajo siempre y cuando el trabajador no hubiere interrumpido o alterado dicho recorrido. El rechazo deberá fundamentar la inexistencia de la naturaleza laboral del supuesto hecho reclamado. El plazo será de 10 días hábiles desde la denuncia, más 20 días corridos siempre que previamente se haya notificado su suspensión.

5 ACEPTACION - RECHAZO La ausencia de notificación dentro de los plazos implicará la aceptación de la contingencia denunciada. Las distintas lesiones y/o patologías constatadas deberán guardar relación topográfica, cronológica y causal con el accidente denunciado. La inconsistencia de cualquiera de estas variables es pasible del rechazo de la lesión hallada, limitándose el tratamiento del accidente a las lesiones producidas exclusivamente por el accidente. El rechazo de las lesiones y/o patologías no esta sujeto a los plazos establecidos, y estará vinculada o la lógica del cronograma de estudio del paciente. Técnicamente el reclamo del trabajador por estas patologías constituirá un eventual tramite por divergencia en las prestaciones.

6 Se considerarán enfermedades profesionales aquellas que se hallen incluidas en el listado que elaborará y revisará el Poder Ejecutivo (Decreto 656/96). El reconocimiento de una enfermedad como profesional requerirá: Que la enfermedad denunciada se halle taxativamente incluida en el Listado de Enfermedades Profesionales La exposicion del trabajador al riesgo susceptible de producir la enfermedad contemplado por la actual reglamentación. Una exposicion suficiente como para producir la enfermedad. El rechazo solo se fundamentará en alguna de dichas variables

7 Una vez abierto el Expediente S.R.T., la A.R.T./E.A. deberá remitir dentro del plazo de CINCO (5) días hábiles, mediante ventanilla electrónica, la información que a continuación se detalla: a) Fecha de ocurrencia de la contingencia. b) Fecha de denuncia de la contingencia. c) Acreditación de la notificación fehaciente del rechazo, debidamente fundamentado, efectuado por la A.R.T. al empleador y al trabajador. Asimismo, se deberá acreditar la notificación de suspensión del plazo, en caso de haber sido realizada. d) Acreditación de información en la notificación de rechazo sobre el derecho que le asiste al trabajador de solicitar la intervención de la Comisión Médica Jurisdiccional. (C.M.J.). En los casos en que se encuentren acreditados los requisitos establecidos en la presente, se dará continuación al trámite médico. Cuando la A.R.T./E.A. no haya acreditado la realización del rechazo en tiempo y forma o no cumpla con los requisitos establecidos en la presente resolución, el trabajador será derivado en forma inmediata a la A.R.T./E.A. para el otorgamiento de las prestaciones de ley, notificándose tal situación mediante ventanilla electrónica, junto con la actualización de los datos del damnificado. Luego se procederá al giro del Expediente S.R.T. a la Subgerencia de Comisiones Médicas para la prosecución del trámite.

8 a) El rechazo de un accidente de trabajo se considerará debidamente fundado cuando la A.R.T./ E.A. haya basado sus argumentos en los siguientes requisitos: -Evaluación médica del damnificado. -Estudios complementarios realizados en los casos en que la patología lo requiera. -Investigación del accidente, en los casos que corresponda. b) El rechazo de una enfermedad profesional se considerará debidamente fundado cuando la A.R.T./E.A. haya basado sus argumentos en los siguientes requisitos: -Examen médico del damnificado o declaración de imposibilidad de realizarlo por causas atribuibles al trabajador, situación que oportunamente deberá acreditar la A.R.T. en los términos de lo establecido en el artículo 8 de la presente resolución. -Estudios complementarios realizados por la A.R.T./E.A. o aportados por el trabajador. -Relevamiento de Agentes de Riesgo (R.A.R.) y nómina de personal expuesto declarado por el empleador al momento de la celebración o renovación del contrato de afiliación o declaración de la A.R.T. del incumplimiento de la realización del mismo por parte del empleador. -Cualquier otro estudio vinculado a los factores de riesgos imperantes en el lugar de trabajo, en caso de poseerlos. -Resultado de exámenes médicos en salud realizados al trabajador, en caso de corresponder. c) En los casos en que habiéndose realizado el examen médico se constatara la inexistencia de la patología denunciada, no será necesaria la presentación del relevamiento de agentes de riesgo o estudios vinculados a los factores de riesgo imperantes en el lugar de trabajo. d) Los requisitos mencionados en los incisos a) y b) no serán de aplicación en los casos en que el rechazo encuentre fundamento en la falta de cobertura.

9 La conclusión determinara la naturaleza laboral del accidente o carácter profesional de la enfermedad, delimitando lesiones constatadas y su relación causal con la contingencia denunciada. En caso de corresponder detallara las lesiones constatadas que no se vinculan causal, topográficamente y cronológicamente con la contingencia. Secundariamente definirá de corresponder el alcance y contenido de las prestaciones y el tipo de la incapacidad si correspondiere.

10 El trabajador estará en situación de ILT mientras persistan síntomas invalidante que impidan reanudar sus tareas habituales. El alcance y contenido de las prestaciones en especie en primera instancia serán definidas por el profesional tratante, bajo supervisión de la Aseguradora.

11 El 95% de las divergencias en las prestaciones se originan en los rechazos parciales por patologías inculpables, generalmente desconocidas por el trabajador; y al momento del alta medica, por disconformidad del trabajador. PONER EN EVIDENCIA NO ES SINOMINO DE PRODUCIR Si el trabajador se presentase para iniciar un trámite médico ante las Comisiones Médicas por "Divergencia en el contenido o en el alcance de las prestaciones en especie", se abrirá un Expediente S.R.T. y se procederá en forma inmediata a derivar al trabajador damnificado a un profesional médico de la Comisión Médica Jurisdiccional para su evaluación, pudiéndose verificar DOS (2) situaciones: a) Cuando de la evaluación y a criterio del médico interviniente surgiera que las lesiones no están consolidadas y que resulta necesario continuar con el tratamiento, se procederá a derivar al trabajador a la A.R.T./E.A., previa notificación mediante ventanilla electrónica. La A.R.T./E.A., en el plazo de CINCO (5) días hábiles, podrá aceptar el criterio del médico de la Comisión Médica Jurisdiccional o ratificar su propio criterio médico. Si la A.R.T./E.A. ratificase su criterio, se continuará con el trámite médico ante la Comisión Médica Jurisdiccional (C.M.J.).

12 En caso de aceptar el criterio del médico de la C.M.J., la A.R.T./E.A. dentro del plazo de CINCO (5) días hábiles contados desde que fuera otorgada el "Alta Médica", deberá remitir a la S.R.T., mediante ventanilla electrónica, la siguiente información: a) Fecha de ocurrencia de la contingencia. b) Fecha de denuncia de la contingencia. c) Detalle de estudios complementarios efectuados y/o solicitados. d) Detalle de prestaciones médicas prescriptas y brindadas. e) Detalle de prestaciones farmacéuticas (medicamento recetado). f) Diagnóstico y estado actual del paciente. g) Notificación del Alta Médica al trabajador y al empleador, debiendo acreditar oportunamente su realización fehaciente a través del medio que corresponda. En los casos en que la A.R.T./E.A. acepte continuar con el otorgamiento de las prestaciones y omita remitir a la S.R.T. la información, respetando los plazos y modalidades establecidos en el presente artículo, el expediente S.R.T. será girado a la Subgerencia de Comisiones Médicas para la prosecución del trámite.

13 b) Cuando el médico interviniente constate que las lesiones que presenta el damnificado se encuentran consolidadas, se asesorará al trabajador y se informará a la A.R.T./E.A. para que, en caso de corresponder, proceda de acuerdo con lo normado en el Anexo I de la Resolución S.R.T. Nº 1556 de fecha 29 de octubre de Para el caso en que el trabajador persista en su solicitud, se dará inicio al trámite médico correspondiente. La comisión en primer lugar definirá la lesión generada por el accidente, y si persisten síntomas invalidantes susceptibles de recuperación con indicación de prestaciones en especie. En este caso deberá definir su alcance y contenido. En caso de constatarse otras lesiones no vinculadas causal y cronológicamente con el accidente determinar su carácter de inculpable.

14 Plazos 15 días para notificar la incapacidad 15 días para proponer la firma de un acuerdo 15 días para presentar el caso en la Comisión Médica 45 días hábiles en total

15 En casos de ILPPD con acuerdo de incapacidad firmada la Aseguradora iniciara un tramite para Homologación de acuerdo. En los casos con ILPPD firmados en disconformidad o que el trabajador se niegue a firmar, se iniciara un tramite para Determinar el Carácter definitivo de la ILP. En los casos que el trabajador no concurra a la evaluación de incapacidad estando debidamente notificado, y presumiéndose la existencia de ILPPD, se efectuará un calculo estimado de la incapacidad y se presentara como Carácter Definitivo. Cuando de la evaluación no surja la existencia de incapacidad se notificará al trabajador. Los tramites por 0% no se presentan. El trabajador únicamente iniciará un tramite por divergencia en la incapacidad cuando se halle en disconformidad con la evaluación efectuada por la ART. Cuando de la evaluación surja la existencia de una ILPPP o ILPTP, y no estando los encontrándose dentro de los tres años del plazo de provisionalidad se notificará a trabajador y no se presentará el tramite ante las comisiones medicas. Cuando se hallen cumplidos los tres años de provisoriedad se presentará el expediente para determinar el carácter definitivo de la ILP Parcial o Total según corresponda.

16 a) Cuando habiendo recibido el alta el trabajador no hubiera sido citado por la A.R.T./E.A. para fijar incapacidad laboral en el plazo de QUINCE (15) días contados a partir de la fecha de otorgamiento del alta. b) Cuando habiendo sido citado y habiéndose fijado incapacidad laboral con acuerdo del trabajador, la A.R.T./E.A. no hubiera convocado al trabajador para la firma del acta correspondiente dentro del plazo de TREINTA (30) días contados a partir de la fecha de otorgamiento del alta. c) Cuando habiendo sido firmado el acuerdo de incapacidad, la A.R.T./E.A. no hubiere iniciado el trámite de homologación dentro del plazo de QUINCE (15) días contados desde la suscripción del acuerdo. Una vez iniciado el Expediente S.R.T., la A.R.T./E.A. deberá brindar la información que a continuación se detalla dentro del plazo de CINCO (5) días hábiles, mediante ventanilla electrónica. 1) Fecha de ocurrencia de la contingencia. 2) Fecha de denuncia de la contingencia. 3) Fecha y motivo del Cese de la Incapacidad Laboral Temporaria (I.L.T.). 4) Notificación fehaciente del cese de la I.L.T. al empleador y al trabajador. En caso de que ésta hubiere sido realizada mediante carta documento, la acreditación se realizará a través de la remisión del acuse de recibo en formato PDF. 5) 5)Fecha de citación para evaluar la incapacidad laboral por la A.R.T./E.A. 6) Fecha de notificación fehaciente al trabajador de la estimación realizada respecto de la Incapacidad Laboral, de haberse efectuado. 7) Fecha de la firma del acuerdo para homologar la Incapacidad Laboral Permanente Parcial Definitiva (I.L.P.P.D.), de haberse efectuado. 8) Fecha de inicio de trámite para homologar el acuerdo o para determinar la Incapacidad Laboral en caso de corresponder. En los casos en que la A.R.T./E.A. hubiere cumplido en tiempo y forma el procedimiento establecido mediante Resolución S.R.T. Nº 1556/09, se informará sobre tal situación al trabajador, derechohabiente o apoderado. En los casos en que se haya verificado el incumplimiento por parte de la A.R.T./E.A. del procedimiento establecido mediante Resolución S.R.T. Nº 1556/09, se intimará a la A.R.T. a su cumplimiento y se procederá a girar el Expediente S.R.T. a la Subgerencia de Comisiones Médicas para la prosecución del trámite.

17 En primer termino definirá las lesiones y secuelas vinculadas causalmente con el accidente. Secundariamente determinará si las lesiones se hallan consolidadas. Finalmente evaluará la incapacidad laboral determinando la ILP únicamente en los casos que corresponda.

18 Cuando un trabajador se presentare ante la Comisión Médica aduciendo que efectuó la denuncia de un siniestro ante la A.R.T., y que la misma no lo hubiere citado para otorgarle las prestaciones de ley. El tramite se trasformará automáticamente en un dictamen por divergencia en las prestaciones o incapacidad según el reclamo efectuado.

19 REQUISITOS PARA INICIAR EL TRAMITE (Resol. Vía Ventanilla electrónica la ART informará: 1) Fecha de ocurrencia de la contingencia. 2) Fecha de denuncia de la contingencia. 3) Acreditación de citación al damnificado por medio fehaciente, a través de la remisión del acuse de recibo en formato PDF, debiéndose especificar si el domicilio al que remitió la correspondencia coincide con el declarado por el empleador ante la A.R.T. 4) Resultado de la evaluación del damnificado, en caso de haberse realizado. 5) Detalle de estudios complementarios requeridos, en caso de haberse realizado.

20 En primer termino la ART hubo de haber rechazado la pretensión por tratarse de una enfermedad no incluida en el Listado. El trabajador debió presentar una petición fundada, detallando sus condiciones de trabajo, identificando el riesgo que provoco la enfermedad no incluida que denuncia, justificando la causalidad entre la exposición al riesgo y la enfermedad.

21 La comisión jurisdiccional se limitara a concluir si existe relación causal entre el agente y la enfermedad invocada, declarando el carácter profesional y especificando que se trata de una enfermedad no incluida en el listado. El trabajador es el obligado a presentar la documentación medica que avale la enfermedad reclamada. La conclusión deberá estar fundamentada en la sana lógica y estricto rigor científico. Únicamente indicará de corresponder el alcance y contenido de las prestaciones en especie. En caso de reconocer el carácter profesional de la enfermedad no incluida girara los actuados a la Comisión Médica Central para que ratifique o rectifique la conclusión emitida.

22 Evaluara la conformidad del trabajador La consolidación de las lesiones La correcta aplicación del baremo De corroborar los tres supuestos HOMOLOGA. LOS ACUERDOS HOMOLOGADOS NO SON RECURRIBLES. EN CASO DE NO HOMOLOGAR EMITIRÁ DICTAMEN DE INCAPACIDAD DETERMINANDO ILP O ILT SEGÚN CORRESPONDA

23 Definición de las lesiones y secuelas generadas por la contingencia aceptada Consolidación de las lesiones Determinación cese de la ILT Determinación del alcance y contenido de las prestaciones en especie de corresponder. Determinación del Tipo, Grado y Carácter de la Incapacidad Laboral

24 Determinar el abandono del tratamiento por parte del damnificado. Evaluar el motivo del abandono esgrimido por el trabajador. En caso de considerar injustificado el motivo del abandono suspender las prestaciones dinerarias.

25 Únicamente tendrá lugar cuando se hallase cumplido el plazo de tres años de una ILP Provisoria y el trabajador por continuar recibiendo prestaciones en especie, NO PRESENTE CERTEZA DEL CARÁCTER DEFINITIVO DE LA ILP. En estos casos se extenderá el plazo de la ILP Provisoria por dos años.

26 Dentro de los TRES días de comunicado el dictamen, las partes podrán requerir el dictado de resolución aclaratoria o rectificatoria. Rectificación: podrán rectificarse los errores materiales o de hecho y los aritméticos, siempre que la enmienda no altere lo sustancial del dictamen. Aclaratoria: Podrá pedirse aclaratoria cuando exista contradicción en su parte dispositiva o entre su motivación y la parte dispositiva o para suplir cualquier omisión sobre alguna o algunas de las peticiones planteadas. La solicitud de aclaratorias o rectificatorias no se entenderá como presentación de recurso de apelación, pero su presentación suspende los plazos de apelación. Las solicitudes de aclaratorias o rectificatorias deberán ser contestadas por la Comisión Médica Jurisdiccional dentro de los CINCO días de presentadas y notificadas a todas las partes. Las aclaratorias y rectificatorias deberán llevar la misma cantidad de firmas que los dictámenes de Comisión Médica. Una vez contestada la solicitud, y de persistir la diferencia, se elevarán las actuaciones a la instancia superior, sólo si el peticionante hubiera apelado en subsidio.

27 En el Porcentaje otorgado en las Incapacidades Laborales Permanentes Definitivas. En el contenido y/o en el alcance de las Prestaciones en Especie tanto en las Incapacidades Temporarias como Permanentes. En la Índole laboral del Accidente o Enfermedad Profesional. Divergencia en la aplicación del Art. 20. Enfermedad Profesional no listada denegada. El recurso se elevará a la Comisión Médica Central, en los siguientes casos: Cuando haya sido presentado ante una Comisión Médica y el recurrente fuera la Aseguradora, el Empleador Autoasegurado o el Empleador no asegurado. Cuando haya sido presentado ante una Comisión Médica y el recurrente fuera el trabajador o sus Derechohabientes y no hubieran optado expresamente por la vía judicial, en los casos que corresponda Cuando se tratara de una Incapacidad Laboral Permanente Total Definitiva, en cuyo caso deberá recurrirse al procedimiento establecido en el Artículo 49, apartado 3 de la Ley Nº El recurso se elevará al Juzgado que corresponda a la jurisdicción del domicilio del trabajador, cuando el recurso haya sido presentado en una Comisión Médica Provincial, el recurrente fuera el trabajador o Derechohabiente y éste hubiera optado expresamente por la vía judicial.

28 Decreto 717/96 Decreto 491/97 Resolución SRT 45/97. MANUAL DE PROCEDIMIENTOS PARA CM Y CMC Resolución 432/99. MANUAL DE PROCEDIMIENTOS OHV Resolución SRT 52/03: ELEMENTOS QUE DEBERAN SER TENIDOS EN CUENTA PARA DETERMINAR EL CONTENIDO Y ALCANCE DE LAS PRESTACIONES EN ESPECIE. Resolución 744/03. SUSTITUYESE LAS CONSIDERACIONES PARTICULARES DEL CAPITULO 2 ANEXO I DE LA RESOLUCION S.R.T. N 45/97, Y LAS CONSIDERACIONES GENERALES DEL TITULO I ANEXO I DE LA RESOLUCION S.R.T. N 432/99 Resolución 460/08. SUSTITUIR EL ANEXO I DE LA RESOLUCION S.R.T. Nº 45, POR EL ANEXO QUE FORMA PARTE INTEGRANTE DE LA PRESENTE RESOLUCION. Resolución 1314/10. PROCEDIMIENTOS PARA INICIAR TRAMITES POR DIVERGENCIAS.