CARACTERIZACIÓN DE LAS DIETAS

Transcripción

1 CARACTERIZACIÓN DE LAS DIETAS AUTORIA Jose Maria Rodriguez Ares TEMÁTICA Dietética y Nutrición ETAPA Formación Profesional RESUMEN EN MUCHAS ENFERMEDADES Y POR DISTINTAS CAUSAS HAY QUE CAMBIAR LA ALIMENTACIÓN NORMAL DE UN PACIENTE, A ESTO SE LE LLAMA RÉGIMEN DIETÉTICA Ó DIETA TERAPÉUTICA. LA DIETOTERAPIA ES LA PARTE DE LA DIETÉTICA QUE ESTUDIA LAS DIETAS TERAPÉUTICAS O LOS REGÍMENES DIETÉTICOS. LO QUE HACE UNA DIETA TERAPÉUTICA EN DEFINITIVA ES CAMBIAR UNO O MÁS ASPECTOS DE UNA ALIMENTACIÓN EQUILIBRADA, YA SEAN NUTRIENTES, ALIMENTOS, TIPOS DE COCCIÓN O TEXTURAS ETC.. Dietas de uso habitual. CARACTERIZACION DE LAS DIETAS DE USO HABITUAL ESQUEMA DIETOTERAPIA DIETAS DE USO HABITUAL 2-1 Liquida, semilíquida, blanda y basal 2-2 Astringente

2 2-3 Controlada en hidratos de carbono 2-4 De protección gástrica Ulcera gastroduodenal Hernia de hiato 2-5 Controlada en lípidos Hipercolesterolemia Hipertrigliceridemia Hiperlipoproteinemia mixta 2-6 Controlada en sodio 2-7 Dieta hipocalórica DIETOTERAPIA En muchas enfermedades y por distintas causas hay que cambiar la alimentación normal de un paciente, a esto se le llama régimen dietética ó dieta terapéutica. La dietoterapia es la parte de la dietética que estudia las dietas terapéuticas o los regímenes dietéticos. Una dieta terapéutica puede tener diversos objetivos, los cuales pueden ser: 1- La dieta como único tratamiento de una enfermedad. (exceso de colesterol en la sangre) 2- La dieta forma parte del tratamiento junto a las medicinas. (diabetes tratada con insulina) 3- La dieta tiene el objetivo de prevenir la aparición de síntomas. (dolores de ulceras gastroduodenales) 4- De las dietas deben excluirse algunos alimentos o nutrientes. (intolerancias o alergias a determinados alimentos) 5- Las dietas deben de presentarse de tal forma o con tal textura para que puedan ser ingeridas por los pacientes. ( dietas liquidas o trituradas, dietas administradas por sondas o por vía endovenosa, ósea, cuando un paciente no toma los alimentos de forma normal, aunque los alimentos sean los recomendados a una persona sana) Lo que hace una dieta terapéutica en definitiva es cambiar uno o más aspectos de una alimentación equilibrada, ya sean nutrientes, alimentos, tipos de cocción o texturas etc..

3 EJEMPLOS DE DIETAS CON EL ASPECTO NUTRICIONAL A MODIFICAR Miradas desde otro punto de vista las dietas pueden ser: ASPECTO A MODIFICAR DIETA AGUA COCCION TROCEADO GLUTEN POTASIO SODIO PROTEINAS GLUCIDOS ENERGIA DIETA SECA- INSUFICIENCA RENAL DIETAS CON PROHIBICIÓN DE FRITOS DIETAS TRITURADAS ENFERMEDAD CELIACA INSUFICIENCIA RENAL HIPERTENSIÓN HIPO Ó HIPERPROTEICAS, QUEMADOS DIABETES HIPO Ó HIPERCALORICAS 1- Cualitativas: Dietas que desde una alimentación normal aconsejan, desaconsejan o limitan determinados alimentos. En ellas el paciente confecciona sus propias comidas, y un ejemplo puede ser pacientes con ulceras de estomago. 2- Cuantitativas: Dietas en las cuales uno o varios alimentos deben ser controlados. Un ejemplo puede ser el control de los glúcidos en los enfermos diabéticos. 3- Completas Dietas que proporcionan todos los nutrientes que necesitamos, sin necesidad de complemento nutricional alguno. La mayoría de las dietas buscan y consiguen este objetivo. 4- Incompletas: Dietas en las que faltan uno o varios nutrientes, los cuales causarían carencias nutritivas y por lo tanto deberíamos complementarlas con los nutriente que fueran necesarios.

4 5- Progresivas: Son las fases de una dieta terapéutica en pacientes que por causa de una determinada enfermedad, como por ejemplo, una operación grave de abdomen, deben comer progresivamente, estas fases son: - dieta absoluta - dieta liquida - dieta semilíquida - dieta blanda - dieta basal o normal DIETAS DE USO HABITUAL Como su nombre indica son dietas habituales en muchas personas de una forma continuada en su vida, o en otras muchas en un momento determinado. 2-1 LIQUIDAS, SEMILÍQUIDAS, BLANDAS Y BASAL - Dieta liquida: Compuesta por alimentos de naturaleza liquida, que pueden ser bebidos o ingeridos con la ayuda de cañitas. Estos son: Agua Caldos Zumos Infusiones Leche Preparados comerciales Alimentos infantiles Cada patología puede tener una dieta liquida especifica, por ejemplo, una para la ulcera duodenal y otra para las diarreas. Cuando solo se permite tomar agua se denomina dieta hídrica Casi todos los preparados comerciales contienen la proporción de nutrientes adecuada, por lo que solo hay que añadir el agua, 2 5 litros como mínimo en un adulto. Las dietas liquidas pueden ser completas o incompletas, las completas se calcularan en base a la persona que va destinada, y la incompleta se limitara al máximo el plazo de aplicación para evitar carencias nutricionales Ejemplo de Dieta liquida completa:

5 Desayuno - A media mañana Merienda Resopon 200 ml de leche con 50 gr de papilla de 5 cereales y azúcar Almuerzo - Cena 400 ml de caldo con 20 ml de aceite y 200 ml de leche con azúcar - Dieta semilíquida Es un paso intermedio entre la dieta liquida y la blanda. En ella se permiten aparte de los líquidos, alimentos con textura bastante fluida como pueden ser flanes, yogurt, purés, etc. La dieta triturada es una dieta semilíquida en la cual los alimentos se presentan en forma de puré, y en la dieta triturada en la que están prohibidos los líquidos se denomina dieta pastosa - Dieta blanda En esta dieta los alimentos deben tener una textura suave y blanda, estimulando poco el aparato digestivo y siendo de fácil digestión. En esta dieta no se aceptan vegetales crudos, tampoco los fritos ni los guisos Se aceptan pescados blancos, carnes de pollo hervida, jamón cocido, pastas, arroz hervido, pan de molde, etc. Existe una variedad de dieta blanda que se llama dieta blanda de protección dental, para pacientes con problemas en la masticación. - Dieta basa Es la dieta normal, indicada en pacientes hospitalizados que no necesiten una dieta terapéutica. Al estar enfermos y preocupados por su curación, es conveniente que los alimentos sean de fácil digestión y que no produzcan gases. 2 2 ASTRINGENTE Llamada también dieta antidiarréica, trata las diarreas, pero no sus posibles causas.

6 Es una dieta progresiva que tiene tres fases, la primera es incompleta nutricionalmente hablando, pero es de corta duración. Estas fases son: - Muy rigurosa: Después de un ayuno de 6 a 24 horas se debe tomar durante las siguientes horas: Agua de arroz solo o con zanahorias Agua con sales minerales y glucosa Un poco de té flojo un poco azucarado - Rigurosa Pasada la dieta muy rigurosa que habrá durado de 6 a 24 horas, seguir progresivamente durante las siguientes 24 horas tomando una dieta sólida de: Arroz hervido, 3 o 4 cucharadas, y si se tolera bien a las 4 o 5 horas repetimos pero añadiéndole un poco de pollo o pescado blanco hervido. - Moderada Tolerando bien la dieta rigurosa poco a poco introducimos: Yogurt, patatas hervidas, pasta en sopas, jamón cocido, compota de manzana, y si esto se tolera bien seguimos con unos filetes de ternera, de pollo o de pescados blancos a la plancha, y plátanos. La leche tal cual no debe tomarse hasta que no sé este completamente recuperado. Ejemplo de una dieta astringente moderada: - Desayuno: Té o manzanilla Dos rebanadas de pan tostado Yogurt o jam on York - Almuerzo y cena Arroz hervido, o sopa de fideos, patatas cocidas Pollo, o pescado blanco hervido Manzana, o membrillo cocido - Merienda: Té y una rebanada de pan tostado

7 2-3 CONTROLADA EN HIDRATOS DE CARBONO Dieta adecuada para el tratamiento de diabéticos. Hay algunos cambios según sean diabéticos tratados con insulina, tratados con antidiabéticos orales o tratados solo con dieta. - Dieta para diabéticos tratados con insulina: En estos enfermos el consumo de glucidos debe ser siempre igual, y deben ser repartidos en varias tomas y con cantidades determinadas para evitar puntos de glucemia demasiado altos. (azúcar en la sangre) - Dietas para diabéticos tratados con antidiabéticos orales: En esta dieta también tienen que tener una pauta fija para las comidas, pero la distribución de los glucidos no es fundamental que sea siempre igual. - Dietas para diabéticos tratados solamente con dieta: Es en gran numero la dieta de la diabetes del obeso, orientada con dietas fijas y la distribución de glucidos tampoco es fundamental que sea fija. La dieta para un diabético en cuanto al aporte calórico puede plantearse en 3 supuestos: - 1- paciente delgado: tomara una dieta de acuerdo a su peso teórico - 2- paciente obeso: tomara una dieta hipocalórica y lo mas equilibrada posible, sin restricción severa de glucidos - 3- paciente con un peso normal: tomara una dieta adecuada a sus necesidades Los menús para este tipo de dietas se elaboraran a través de las tablas de equivalencias existentes para diabéticos. Ejemplo : Dieta expresada en raciones grupo realización practica

8 Desayuno: 1 ración de lácteo IV 200 gr de leche 2 raciones de farináceos I 30 gr de tostadas 1 ración de fruta III 100 gr de albaricoques Media mañana: 3 raciones de farináceos I 60 gr de tostadas 1 ración de carne(6-12 gr de grasa) V 60 gr de jamón york 1 ración de fruta III 100 gr de zumo de piña Almuerzo: 1 ración de verduras II 150 gr de espárragos 4 raciones de farináceos I 100 gr de ternera con 2 raciones de carnes(2-5 gr. de grasa) V 100 gr. de patatas 40 gr de pan 1 ración de fruta III 80 gr de manzana Merienda: 2 raciones de farináceos I 30 gr de bizcotes 1 ración de carne(6-12 gr. de grasa) V 50 gr. de jamón york 1 ración de fruta III 100 gr. de naranja Cena: 1 ración de verduras II 100 gr de judías verdes 4 raciones de farináceos I 100de patatas y 40 gr de pan 2 raciones de pescado (1-3 gr de grasa) V 65 gr de merluza al horno 1 ración de fruta III 100 gr de melocotón 150 gr de ensalada Recena: 1 ración de lácteos IV 200 gr de leche desnatada Bebidas:

9 Condimentación: - Agua con o sin gas. Infusiones sin azúcar - 3 raciones de grasa, que son: 30 gr de aceite para cocinar y aliñar 2-4 DE PROTECCIÓN GÁSTRICA Son dietas que tienen como objetivo el reposo del estomago. En general consisten en la administración de alimentos blandos y pocos irritantes, en pequeñas cantidades y en intervalos frecuentes. - Dieta en la ulcera gastroduodenal: Es una dieta progresiva en 5 fases a partir de un brote de ulcera agudo Dieta Absoluta de uno o dos días Dieta de SIPI, que es la administración de leche en pequeñas cantidades con intervalos de 1 o 2 horas, su fin es quitar el dolor gracias a que la leche neutraliza la acidez gástrica y permanece mucho tiempo en él estomago. Esta dieta es incompleta nutricionalmente hablando, por lo que debe administrarse el menor tiempo posible. Dieta Ovo-Lácteo-Farináceo. A base de huevos pasados por agua, leche, sémola, o pastas muy finas de arroz o trigo en caldo vegetal, flanes y natillas, la toma de alimentos será cada 3 o 4 horas, y si se tolera bien se pasara a la siguiente. Dieta blanda antiulcerosa. Llamada Ulcus I, es una dieta blanda que se tomara durante las siguientes 2 a 4 semanas con 5 o 6 tomas diarias, y los alimentos serán los permitidos en la tercera fase y además: - yogurt y queso fresco - arroz y pastas hervidas en caldos vegetales - patatas hervidas y en purés - carnes muy tiernas, hervidas( pollo y ternera) - pescados blancos hervidos - manzanas y peras hervidas - aceite crudo y muy poca mantequilla y margarina - agua, y zumo de naranja diluido (probar la tolerancia de este ultimo) - galletas tipo María y bizcochos Dieta de Remisión o Normal. Mantener 5 o 6 tomas diarias de alimentos. Tabla de alimentos no permitidos y permitidos No Permitidos - Por ser irritantes químicos: extractos y caldos de carne, salsas ácidas, frutas y zumos ácidos - Por ser irritantes físicos o de contacto: cereales de grano entero, carnes fibrosas, frutas crudas, verduras y hortalizas crudas y alimentaos o platos salados

10 - Mixtos: embutidos, pescados grasos y mariscos, café, té y alcohol - Otros: azúcar y chocolate en cantidad, especias y condimentos, fritos Permitidos - Lácteos: quesos semicurados no salados y natas - Cereales y patatas: todos hervidos en caldo vegetal. Pan blanco tostado o del día anterior - Carnes: cordero, cerdo, buey, conejo. Sin grasa y hervidas o a la plancha sin tostar mucho. - Pescados: blancos a la plancha - Huevos: en tortilla o escalfados - Frutas: manzanas y peras hervidas o al horno, y dulce de membrillo - Verduras : acelgas, espinacas, judías verdes y zanahorias, hervidas y en puré, o masticadas bastante - Aceites: también mahonesas - Dieta en la hernia de hiato Esta dieta va destinada a evitar el reflujo del contenido ácido del estomago y evitar su irritación. Hay 6 recomendaciones para pacientes con hernia de hiato, y estas son: 1- Comer 5 o 6 veces diarias pero poco abundante 2- No tumbarse después de las comidas 3- Evitar: café, té, alcohol, cítricos, chocolates, picantes, salados, flatulentos, fritos y guisos pesados 4- Evitar comer muchos alimentos grasos de una sola vez, embutidos, leche, frutos secos, manteca de cerdo, etc Puede probar la tolerancia de ciertos alimentos como pescados azules, legumbres, huevos fritos, siempre en poca cantidad. 6- En caso de obesidad seguir una dieta de adelgazamiento (hipocalórica), ya que la obesidad favorece el reflujo de ácidos en él estomago. Ejemplo de una dieta para la hernia de hiato: Desayuno: - un vaso de leche descremada - dos rebanadas de pan tostado con una cucharada de mermelada A media mañana - bocadillo pequeño de pan con jamón cocido Almuerzo - sopa de pollo con arroz - lomo de cerdo a la plancha - una rebanada de pan - una pera o melocotón Merienda: - un yogurt Cena : - puré de patatas y tortilla de espinacas de un huevo - una rebanada de pan y fruta del tiempo

11 - 2-5 CONTROLADA EN LIPIDOS Son las dietas que se prescriben para las diferentes hiperlipoproteinemias, que, según el factor lipídico a controlar, pueden ser: - Hipercolesterolemia - Hipertrigliceridemia - Hiperlipidemia mixta ( triglicéridos y colesterol ) En casi todos los casos estas dietas deben ser de pocas calorías ( hipocalóricas ), a fin de controlar el sobrepeso que suelen acompañar a las personas que padecen estos problemas. - Dieta en la hipercolesterolemia: tabla con grupos de alimentos cuales son permitidos y cuales se deben de evitar: GRUPO PERMITIDOS A EVITAR Lácteos. Leche, yogurt y queso leche y yogurt entero Desnatados, requesón y quesos Cuajadas derivados lácteos Carnes. Carnes magras carnes grasas Pescados. Azules y blancos gambas, cigalas Mariscos menos: langosta y langostino Huevos. Clara de huevo yema de huevo Cereales y féculas. Pan blanco, integral pastelería y bollería Pasta italiana y legumbres Verduras y hortalizas. Todas Frutas. Todas excepto: frutos secos, cocos y Aguacates Aceites y grasas. Oliva y de maíz mantequilla, nata, Margarina, manteca Bebidas. Café, té, bebidas batidos Carbónicas Postres y varios condimentos y especias helados, chocolates y

12 Ejemplo de una dieta para la hipercolesterolemia: Mahonesas Desayuno: Almuerzo: Merienda: Cena: - 200ml de leche descremada - 10 gr. De azúcar - 30 gr. De pan integral - 15 gr. De mermelada gr. De macarrones gr. De cebollas y tomates sofrito con 10 gr. De aceite de oliva gr. De ternera, bistec gr. De berenjenas - 40 gr. De pan integral gr. De manzanas - 40 gr. De pan gr. De zumo de naranja gr. De judías verdes salteadas con 100 gr. De patatas hervidas en 10 gr. De aceite de oliva y 10 gr. De aceite de maíz - 40 gr. De pan gr. De naranja Valor nutricional de esta dieta: Calorías: 2174 Proteínas: 89,7 gr (16%) Colesterol: 135 mg glucidos: 303,3 gr (54%) Fibra total: 25,6 gr lípidos: 74,1 gr (30%) - Dieta para la hipertrigliceridemia: Tomando como base el cuadro del apartado anterior, en el caso de que el problema sea el exceso de triglicéridos: PERMITIDOS LIMITADOS A EVITAR Lácteos Queso Fresco Yogurt Natural Queso Semicurado Carnes Hígado Vísceras Jamón Dulce Jamón Curado

13 Pescados Blanco Azul Conservas Huevos Cocidos Tortilla Fritos Cereales Hortalizas Frutas Grasas Todos Excepto los Indicados Patatas, Habas Legumbres Secas Remolachas Guisantes Todo excepto lo Indicado Uvas, Plátanos Higos, Aceitunas Bebidas Agua, Café Batidos, Alcohol Té, Infusiones Refrescos Ejemplo de dieta para la hipertriglicemia: Desayuno Almuerzo Merienda Cena Bebidas ml. De leche desnatada sin azúcar - 40 gr. De pan gr. De coliflor cocida y 100 gr. De bechamel gr. De pollo sin piel gr. De guisante y 50 gr. De pan gr. De manzana gr. De yogurt semidesnatado - 75 gr. De sémola gr. De salmón a la plancha gr. De lechuga y tomate con 20 gr. De aceite de oliva gr. De mandarina - 50 gr, de pan - Agua

14 Valor nutricional de esta dieta Calorías 2300 Glucidos 285 gr.(50%) Colesterol 226 gr. Fibra Total 26 gr. Lípidos 77 5 gr.(30%) Proteínas 116gr.(20%) - Dieta para la hiperlipoproteinemia mixta: En esta dieta ambos parámetros están elevados, la dieta es similar a la de la hipercolesterolemia, pero el alcohol esta totalmente prohibido y los glucidos se deben disminuir, especialmente los simples, de absorción rápidos. 2-6 CONTROLADA EN SODIO El fin de esta dieta es la de reducir la ingesta de sodio en caso de hipertensión arterial fundamentalmente, pero también en insuficiencias cardiacas, cirrosis hepáticas e insuficiencias renal. La extinción mas o menos severa de sodio dependerá de la valoración medica. Según el contenido de sodio en la dieta podemos clasificarlas en: - Dieta Hiposodica Amplia - Dieta Hiposodica Relativa, ( 0.6 a 1 gr. De sodio al día ) - Dieta Hiposodica Estricta ( 0.2 a 0.4 gr. De sodio al día) Los alimentos a evitar en una dieta hiposodica: - Leche condensada, leche en polvo, queso - Carnes ahumadas y curadas y embutidos en general - Pescados ahumados, en conservas y moluscos - Productos de pastelería y pan con sal - Verduras y zumos envasados - Aceitunas y frutos secos salados - Manteca, mantequilla y margarina saladas ó semisaladas - Agua con gas y bebidas gaseosas en general - Regaliz y platos precocinados - Sal de cualquier tipo, (Avecrem) mostaza y mahonesas Menú para un dia de dieta hiposodica: Amplia ( 1.5 gr. De sodio al día ) Estricta ( 0.5 gr. De sodio al DIA ) Desayuno -200 ml. De leche con café -200 ml. De leche con café

15 -50 gr. De pan -3 bizcotes sin sal -Mantequilla ó Aceite -Mantequilla -30 gr. De queso fresco -Miel A Media Mañana -200 gr. De fruta -200 gr. De fruta Almuerzo -Macarrones con sofrito de -Arroz con salsa de tomate tomate y cebolla -100 gr. De pollo al horno con limón -100 gr. De ternera a la plancha -Escalibada -Ensalada de lechuga, tomate -50 gr. De pan sin sal pepino y rábanos -200 gr. De frutas -50 gr. De pan -200 gr. De frutas Merienda -Yogurt natural con azúcar -Té ó café ligero con leche y azúcar -3 bizcotes con aceite Cena -Verduras cocidas con patatas -200 gr. De espinacas salteadas con aceite y ajo -100 gr. De merluza rebosada -100 gr. De merluza frita -Lechuga -Lechuga y tomate -50 gr. De pan -50 gr. De pan sin sal -200 gr. De frutas -200 gr. De frutas 2-7 DIETA HIPOCALORICA Dieta para el tratamiento de la obesidad, se debe tener en cuenta los gustos y preferencias de los pacientes, informándose mediante una entrevista detallada, la cual nos dará sus hábitos alimenticios que son precisamente los que hay que cambiar para que la dieta tenga éxito. Para obtener buenos resultados es preciso contar con un paciente motivado.

16 Los objetivos básicos de la dieta del obeso son: 1/ Perder peso a un ritmo adecuado, de 0.5 a 1 Kg. Por semana, mediante una dieta equilibrada nutricionalmente. 2/ Ser capaz de seguir la dieta durante el tiempo necesario para llegar al peso deseado 3/ Evitar problemas psíquicos derivados de la dieta 4/ Conseguir que el peso deseado se estabilice Al plantear la reducción energética de la dieta, no debe hacerse toda de golpe, conviene hacerse un seguimiento periódico. Nos es recomendable ingestas energéticas inferiores a 600 calorías por dia y las dietas de menos 1500 calorías por dia difícilmente son equilibradas, y deben ser complementadas con complejos vitamínicos. La primera vez que un obeso se somete a una dieta para controlar su peso suele ser la que más influye sobre su posible adelgazamiento futuro. Clasificación de alimento según su conveniencia en una dieta hipocalórica: ALIMENTOS PERMITIDOS LIMITADOS A EVITAR Lácteos Leche descremada Yogurt natural Leche entera Yogurt descremado Queso semiseco y condensada Queso fresco Quesos Yogures azucarados Carnes Ternera, buey, Cordero, cerdo Carnes grasas, Pollo, pavo, vísceras, jamón pato, embutidos Conejo Pescados Blanco Azul En conserva Huevos Cocidos Tortilla Frito Cereales Todas excepto: Pan blanco y pasta Pastelería y bollería Verduras y h. Todas excepto: Remolachas, patatas Legumbres secas Guisantes y habas Frutas Plátanos, higos Aguacates, uvas

17 Aceitunas, frutos Secos y almíbar Aceites Oliva y de semilla Manteca, mantequilla Margarina Bebidas Agua, café é infusión Alcohol, refrescos Varios Condimentos y especies Todo tipo de dulce. En dietas muy estrictas se eliminara el apartado de alimentos limitados. Ejemplo de un menú para una dieta hipocalórica: Menú de aproximadamente 1000 calorías, con 130 gr. De glucidos, 75 gr. De proteínas y 45 gr. De grasas. Desayuno ml. De leche descremada sin azúcar - 50 gr. De pan - 30 gr. De jamón A Media Mañana gr. De manzana é infusión sin azúcar Almuerzo Merienda Cena - Coliflor sin cebolla gr. De ternera a la plancha - Escalibada gr. De naranja - Café ó infusión sin azúcar - Yogurt natural sin azúcar - Infusión sin azúcar - Espinaca hervida gr. De merluza a la plancha - Ensalada de lechuga, tomate y pepino gr. De pera - Infusión sin azúcar.

18 Fundamentación Bibliográfica: La Composición de los Alimentos: Herramiento Básico Para La Valoración Nutricional. Rosa Maria Ortega Anta. Sietes Dietas Mas Efectivas y Saludables Del Mundo. Vitaminas. Consideraciones Bioquímicas, Nutricionales Y Terapéuticas Rojas Hidalgo, Enrique Autoría Jose Maria Rodriguez Ares Cádiz,(Cádiz) Jussepe78@hotmail.com