DICTAMEN N.º 231/2012, de 2 de octubre. *

Transcripción

1 DICTAMEN N.º 231/2012, de 2 de octubre. * Expediente relativo a la reclamación de responsabilidad patrimonial iniciado a instancia de D.ª X, como consecuencia de la asistencia sanitaria recibida en el Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital H, centro dependiente del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM). ANTECEDENTES Primero. Reclamación.- D.ª X, con fecha 30 de noviembre de 2010, presentó escrito dirigido a la Consejería de Salud de Castilla-La Mancha, en la Oficina Provincial de Prestaciones del Servicio de Salud en Ciudad Real, por el que solicitaba una indemnización de euros. En síntesis, la interesada señala que fue intervenida, el 24 de diciembre de 2008, en el Hospital V de una fractura inter-supracondilea del codo derecho, más fractura del cuello humeral sin desplazamiento, producida como consecuencia de una caída fortuita el día 23 de diciembre de Indica que la evolución, tras el alta el 26 de diciembre de 2008, no fue satisfactoria al persistir falta de sensibilidad en los dedos, fuertes dolores e inflamación en la mano. Que estos síntomas fueron puestos en conocimiento de los facultativos que la atendían, sin que éstos le otorgaran mayor importancia, emitiéndose, el 20 de abril de 2009, informe por el Servicio de Traumatología en el que se indicaba que la paciente precisa la valoración de una posible revisión microquirúrgica en el Hospital P. Igualmente refiere, que en el mes de agosto fue diagnosticada de lesión del nervio cubital, producida durante la primera intervención, añadiendo que, pese a la anterior indicación la remisión al hospital madrileño, no se produjo de modo inmediato, pues la solicitud de derivación fue denegada inicialmente y no fue remitida a dicho hospital hasta octubre de 2009, casi un año después de la primera intervención, cuando el estado clínico de la paciente era irreversible. Considera la reclamante que hubiera sido posible o al menos las secuelas hubieran resultado de menor gravedad en el supuesto de que la atención a la paciente por un neurocirujano, único especialista cualificado para la valoración de la lesión se hubiera producido con mayor rapidez. Concluye señalando que, mediante resolución de la Consejería de Salud y Bienestar Social de fecha 22 de abril de 2010, le ha sido reconocido un grado de discapacidad física del 55 % por limitación bimanal por lesión del nervio cubital, siendo imputable dicho porcentaje a la secuela padecida por la negligencia médica que se reclama. Junto a la reclamación aporta diversos documentos de la historia clínica, así como la resolución de reconocimiento de grado de incapacidad. Segundo. Admisión a trámite.- A la vista de la reclamación presentada, el 13 de diciembre de 2010, el Coordinador de la Oficina Provincial de Prestaciones del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM) en Ciudad Real acordó el inicio del procedimiento de responsabilidad patrimonial y la designación de la funcionaria encargada de la instrucción del correspondiente expediente. De dicho acuerdo se dio traslado, en la misma fecha, a la interesada informándole de que la tramitación del expediente se sustanciaría según lo prevenido en el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprobó el Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de Responsabilidad Patrimonial, siendo el plazo de resolución de seis meses, transcurridos los cuales se podría entender desestimada su solicitud. En igual fecha, dicha autoridad, puso el acuerdo en conocimiento de la instructora a efectos de que pudiera manifestar cuantas causas de abstención estimara oportunas, remitiéndose del mismo modo a la Dirección Gerencia del Hospital Z, solicitando el informe previsto en el artículo 10.1 de la citada norma reglamentaria. Tercero. Ampliación de plazo.- La instructora del procedimiento, con fecha 7 de junio de 2011, solicitó al Coordinador Provincial ampliación del plazo para resolver hasta nueve meses, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 49 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común. Consta, seguidamente, que al día siguiente se dictó resolución concediendo la ampliación del plazo de tramitación por tiempo de tres meses, acuerdo este último que fue debidamente notificado a la parte interesada. Cuarto. Informes emitidos.- El Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital V, el 11 de enero de 2011, informó lo siguiente: 1. Que fue correctamente tratada e intervenida de su fractura grave de codo derecho, consolidando perfectamente y siendo extraído el material de osteosíntesis. Que ha sido asistida múltiples ocasiones por nuestro Servicio y por Rehabilitación. [ ] 2. Que aunque no se diagnosticó de inicio la lesión completa del nervio cubital, ya que este tipo de fractura presenta alteraciones vasculares y neurológicas, y lo que prima inicialmente es la reducción y síntesis de los fragmentos evitando que se ocasione más daños al miembro fracturado. [ ] 3. Posteriormente y una vez * Ponente: Emilio Sanz Sánchez 1

2 consolidada la fractura se revisó la zona fractuaria encontrando la lesión completa del nervio cubital, derivándola a un servicio con capacidad microquirúrgica. [ ] 4. La demora de la derivación se solucionó con la intervención del Director Gerente de este Hospital ya que estos Servicios Quirúrgicos de Microcirugía, se encuentran muy saturados. Los resultados de una reconstrucción nerviosa, con la edad de la paciente y tipo de fractura, son muy difíciles de conseguir, realizando, en muchas ocasiones, cirugías de compensación (paliativas) ó transposición muscular, como así ha sido en este caso. [ ] 5. Los resultados funcionales de su fractura compleja de codo: Pronosupinación completa. Flexo extensión Se asocia como complicación de su fractura, una parálisis del nervio cubital derecho, y queda como secuela definitiva. [ ] 6. Además la paciente presenta como otros diagnósticos: fractura de cabeza humeral derecha consolidada, fracturas múltiples vertebrales por osteoporosis. Gonartrosis bilateral severa. Rizartrosis de manos. [ ] 7. Que en las alegaciones, punto 6, da como hecho una "negligencia médica" por el tribunal de valoración de discapacidad, extremo que no figura en ese informe. No existe negligencia médica a nuestro criterio: La caída se la produjo la paciente, la gravedad de sus lesiones fue por su edad + osteoporosis severa. La cirugía fue correctamente ejecutada y los resultados funcionales son correctos para esta lesión. Ha sido asistida en múltiples ocasiones y no le hemos negado nunca su asistencia y tratamiento en este Hospital. [ ] 8. En cuanto al informe del Equipo Técnico de Valoración, que se adjunta y que está perfectamente realizado, otorga un grado de discapacidad del 56 %. Si desglosamos este informe, el 46 % se obtiene de: 25 % de limitación bimanual (limitación funcional del hombro derecho por su fractura, limitación funcional de -30 de extensión del codo y las secuelas del nervio cubital derecho) +10 % de secuelas de sus fracturas (vértebras, hombro, codo derecho) +20 % de discapacidad degenerativa (rizartrosis, artrosis vertebral, gonartrosis). Y el 10% restante, por factores sociales complementarios. [ ] 9. La valoración de discapacidad del 56 %, corresponde al estado global de la paciente de 74 años, con múltiples patologías fractuarias (columna, hombro, codo), osteoporóticas, degenerativas y secuela del nervio cubital derecho. [ ] 10. No creo, que en una valoración de secuela del nervio cubital, provocada por su fractura, deba baremarse con el conjunto de patología de la paciente. Asimismo, se ha incorporado al expediente un segundo informe emitido, el 6 de octubre de 2011, por el mismo Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital V, relativo a la reclamante, en el que se señala: 1. "La/s causas de la lesión del nervio cubital...": La fractura compleja inter y suprandilea de codo derecho es causa de esa lesión, si además asociamos ostesíntesis con placa y tornillos con dificultad técnica por el grado de fractura, la manipulación de los fragmentos puede ocasionar/asociar, a veces, lesión vascular ó nerviosa. [ ] 2. Por qué se intervino el 10/8/09 Para extraer el material de osteosíntesis (placa y tornillos), ya que en una revisión microquirúrgica -del- nervio precisa estar la zona despejada de material extraño. Además, confirmar el grado de lesión del nervio cubital, que como sabe tiene 3 grados de gravedad y en este caso era axonotmesis, precisando reparación microquirúrgica. La paciente ya había sido rechazada de los Servicios Autonómicos del Sescam, derivándola a P. [ ] 3. Cuál es la situación clínica? Tal y como se ha valorado por el tribunal de discapacidad, el codo queda limitado en la extensión en 30, + atrofia del territorio cubital derecho compensado en parte por la cirugía realizada en Madrid (Zancolli). Es una secuela establecida, donde no se pueden hacer más actuaciones médicas. [ ] 4. En definitiva, es una incapacidad parcial del MSD en parte por su fractura grave de codo + fractura de troquiter humeral derecho + lesión del nervio cubital, ocasionado por una caída. En la copia adjunta se valoran otras lesiones, como son fracturas vertebrales, artrosis severa de rodillas, artrosis de manos, artrosis vertebral. Sí se tratase de esa lesión aislada del codo, sería una incapacidad parcial, pero se trata de una paciente nacida en el año 1936, con pluripatología y una discapacidad completa del 56 %, al valorar su conjunto. También consta en el expediente remitido informe emitido por el Dr. W, de la Unidad de Miembro Superior y Nervio Periférico del Servicio de Cirugía Plástica y Quemados en el Hospital P, donde se recoge lo siguiente: 1. Lesiones nerviosas causadas por fracturas cerradas se pueden tratar de una manera conservadora durante el periodo de 3 meses haciendo al menos dos controles ENG/EMG. Si la exploración clínica y el informe de neurofisiología muestran una sospecha a una lesión irreversible (Sutherland III a VI) sería indicada la intervención quirúrgica de exploración. [ ] 2. Si las pruebas realizadas no son concluyentes la intervención quirúrgica se puede posponer hasta un año siempre teniendo en cuenta que la capacidad de recuperación disminuye con el periodo de espera. [ ] 3. Si el periodo comprendido desde la lesión es mayor de un año o la lesión supone un defecto del nervio mayor de 6 cm. está indicado intervenir realizando la transposición tendinosa como Internal Splint para proporcionar una mejor función de la extremidad mientras este esperando la recuperación nerviosa a través del injerto. [ ] 4. A partir de un año, en personas adultas, la capacidad de reinervación cae por debajo de 10 % en cuanto la recuperación de la función de movilidad y sensibilidad por lo que el resultado obtenido mediante la intervención del nervio será siempre insuficiente necesitando la realización de la transposición tendinosa. Por último, se ha incorporado al expediente una Nota Interior suscrita por el Director General de Atención Sanitaria y Calidad del SESCAM dirigida a la Gerencia de Inspección de Servicios Sanitarios y Prestaciones por la que se le comunica que en la Cartera de Servicios de Salud de Castilla-La Mancha no existe la prestación de microcirugía de la mano. Quinto. Historia clínica.- Se incorpora al expediente copia de la historia clínica de la paciente, de la que cabe extraer los siguientes datos: -. D.ª X tenía previamente a los hechos reclamados, antecedentes personales de macroglobulinemia de Waldestrom, HTA, obesidad, osteoporosis, gonartrosis y rizartrosis. 2

3 -. Que tras la caída, con resultado de fractura inter-supracondilea de codo derecho y fractura del hombro derecho, se le realiza en el Hospital V, reducción abierta, síntesis con placa de Mayo y tomillos interfragmentarios y colocación de férula braquio-palmar y cabestrillo antirrotatorio, con evolución favorable. -. Constan en el consentimiento informado de la intervención quirúrgica, suscrito por la interesada, las posibles complicaciones de la misma, entre las que se encuentra la lesión o afectación nerviosa que puede ocasionar trastornos sensitivos y/o motores. -. En hoja de descripción de la técnica quirúrgica consta que se estabiliza con placa de Mayo epicondilea y tomillo epitroclear en la columna medial, la de humero distal, con colocación posterior de férula de escayola. La fractura de troquier se comprueba con radioscopia que está estable y que se le coloca un cabestrillo de Gielcrist. Con fecha 27 de enero de 2009 es revisada en la consulta de rehabilitación, registrándose en anotaciones de la misma que presenta hipoestesia en 5º dedo, con leve alteración de la abducción y aducción de ese dedo, aunque realiza puño completo y pinza con todos. En el apartado de diagnostico recoge probable neuroapraxia cubital. En observaciones del curso clínico de traumatólogo, efectuadas el 26 de enero de 2009, consta que está asintomática del codo y que toma morfina transdérmica por dolor pélvico. -. En informe de 20 de abril de 2009, de consulta de traumatología, consta que la paciente tiene la fractura consolidada y que en la evolución se ha puesto de manifiesto una clínica deficitaria del n. cubital, con atrofia de la musculatura intrínseca de la mano y tendencia a la mano de predicador, por lo que se indica la necesidad de una valoración microquirúrgica en el Hospital P. -. Consta en informe de la revisión por rehabilitador de 14 de mayo de 2009 que la paciente renunció a que le realizaran un EMG, cuando la llamaron a principios de mayo de 2009 del Hospital P. -. Que con fecha 28 de mayo de 2009 acudió al Servicio de Urgencias en el Hospital P demandando una citación para cirugía plástica que fue rechazada por no pertenecer a ese Área Sanitaria. -. Con fecha 10 de agosto de 2009 ingresa para extracción del material de osteosíntesis y con la intención de efectuar una transposición del nervio cubital en el caso de que estuviese englobado en la reacción cicatricial. -. En el Hospital P, con fecha 4 de diciembre de 2009, el Dr. W le realiza tratamiento quirúrgico consistente en resección de neuroma externo proximal del nervio cubital, transposición tendinosa EPB (extensor pollicis brevis) con lumbrical de 2º dedo y tenodesis de flexor superficial en 4º y 5º dedos (Zancolli) y posterior colocación de férula antebraquial. En el Consentimiento Informado de esta cirugía consta entre otras cosas que puede no llegar a recuperar totalmente las funciones perdidas, tanto si la cirugía se realiza de forma inmediata o tardía. Sexto. Informe de la Inspección Sanitaria.- Se integra en el expediente el informe emitido, el 27 de octubre de 2011, por la Médica Inspectora de los servicios sanitarios designada instructora del procedimiento, en el que, tras realizar una descripción de los hechos que han dado lugar a la reclamación y efectuar las correspondientes consideraciones médicas, concluye que: 1.- Dª X, sufrió una caída el 23/12/08, con resultado de fractura Inter-supracondílea de codo derecho y fractura de hombro derecho sin desplazamiento. La fractura del codo es tratada quirúrgicamente, mediante osteosíntesis con placa y tornillos interfragmentarios, en el Hospital V, y la de hombro con inmovilización. En consentimiento informado consta como posible complicación la lesión o afectación nerviosa. En informe de alta de 26/12/08 consta que tiene hipoestesia en el territorio cubital, con función motora conservada, lo que descarta una lesión completa del nervio. [ ] Como la paciente manifiesta que se va a Madrid, el rehabilitador la cita para 27/01/09, pues la paciente vuelve a la revisión por traumatólogo el 26/01/09, indicándole también que pida cita en Madrid si se queda allí. El rehabilitador en la exploración de 27/01/09 aprecia hipoestesia en 5º dedo, con leve alteración de la abducción y la aducción, pero realiza puño completo y pinza con todos los dedos, indicando como diagnostico probable una neuroapraxia cubital y que realice fisioterapia urgente. [ ] 2.- En revisión traumatológica en V de 23/02/09 (dos meses después de la osteosíntesis) se le solicita estudio neurofisiológico (EMG) por continuar con hipoestesia en territorio cubital y presentar mano de predicador. Es decir la clínica continúa a pesar de que la paciente está realizando fisioterapia desde el 02/02/09. En dos revisiones posteriores por rehabilitador (05/03/09 y 16/04/09) aún tiene pendiente la realización del EMG y en la traumatológica de 20/04/09 se indica la necesidad de valoración microquirúrgica en el Hospital P, presentando para estas fechas atrofia del 1º interóseo. [ ] Consta en informe de la revisión por rehabilitador de 14/05/09 que a la paciente la llamaron a principios de mayo para realizarle el EMG pero que no se lo hizo, "pq ya no le da tiempo en Madrid", donde al parecer se fue por motivos familiares y donde realizó una asistencia al Servicio de Urgencias en el Hospital P el 28/05/09, demandando una citación para cirugía plástica que es rechazada por no pertenecer a esa Área Sanitaria. Por otra parte el 01/06/09 el Jefe de Admisión del H. P desestimó la propuesta de canalización realizada desde el H. V el 14/05/09, "por considerar que este tipo de intervenciones puede realizarse con los recursos de su área de referencia". [ ] 3.- El 05/06/09 el Hospital T devuelve la solicitud realizada por el Hospital V, por no existencia de Unidad de Mano ni Microcirugía, tramitándose la misma solicitud al Hospital S el 20/07/09, el cual la rechaza el 10/08/09 por "no disponibilidad de Unidad de Miembro Superior" y siendo finalmente enviada nuevamente la solicitud al Hospital P el 18/08/09, con citación en consulta del Dr. Lovic para el 23/10/09. Es decir el mismo Hospital que desestima la petición de abril de 2009 la estima en agosto de 2009, según refiere el Dr. B por la intervención del Gerente del Hospital V. [ ] Previamente a ser vista por el Dr.W, a Dª X le realizan los traumatólogos de V extracción del material de osteosíntesis (EMO), necesaria para despejar 3

4 la zona antes de la valoración microquirúrgica., sirviendo también esta cirugía de EMO para confirmar el grado de lesión (sección del n. cubital y retracción de los extremos 4 cm). [ ] 4.- Con fecha 04/12/09 le realizan en el H. P, el Dr. W, la microcirugía consistente en resección de un neuroma en el extremo proximal del nervio cubital y transposición tendinosa y tenodesis, a pesar de lo cual a Dª X le queda como secuela una limitación parcial de la extensión del codo (30 ) y atrofia del territorio cubital derecho, que le permiten la realización de las actividades cotidianas. [ ] Considero por todo lo referido y a la vista de la documentación estudiada, que se produjo un retraso en la aceptación de esta paciente por parte del Hospital P y por tanto un posible retraso en el tratamiento de la lesión del nervio cubital y que este retraso fue ajeno al personal facultativo asistencial de ambos Hospitales intervenientes, cuya actuación fue ajustada a la lex artis. Séptimo. Trámite de audiencia.- Instruido el expediente, con fecha 20 de marzo de 2012 la instructora del procedimiento notificó a la parte reclamante la apertura del trámite de audiencia poniéndole de manifiesto el expediente y otorgándole un plazo de 15 días para que pudiera formular cuantas alegaciones estimara oportunas. Con fecha 18 de abril de 2012, en el Registro del Ayuntamiento de Alcalá de Henares (Madrid), la interesada presentó escrito de alegaciones, insistiendo en que no recibió la asistencia adecuada a su dolencia y volviendo a solicitar que sea estimada la reclamación formulada. Octavo. Propuesta de resolución.- El Secretario General del SESCAM, con fecha 7 de mayo de 2012, formuló propuesta de resolución en sentido desestimatorio de la reclamación, por considerar, con fundamento en lo afirmado en los informes incorporados al expediente, que no existe prueba suficiente de la relación de causalidad entre el funcionamiento de los servicios públicos del SESCAM de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha y los daños reclamados, ni tampoco haberse acreditado el carácter antijurídico del daño alegado. Noveno. Informe del Gabinete Jurídico.- De tal propuesta y del expediente en que trae causa se dio traslado al Gabinete Jurídico de la Junta de Comunidades solicitando la emisión de informe. A tal requerimiento dio contestación el 25 de julio de 2012 un Letrado adscrito a dicha unidad, informando favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación. En tal estado de tramitación V. E. dispuso la remisión del expediente a este Consejo Consultivo, en el que tuvo entrada con fecha 6 de septiembre de A la vista de dichos antecedentes, procede formular las siguientes CONSIDERACIONES I Carácter del dictamen.- Conforme a lo dispuesto en el artículo de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, relativo a los procedimientos de responsabilidad patrimonial, En el procedimiento general será preceptivo el dictamen del Consejo de Estado o, en su caso, del órgano consultivo de la Comunidad Autónoma cuando las indemnizaciones reclamadas sean de cuantía igual o superior a o a la que se establezca en la correspondiente legislación autonómica. El artículo 54.9.a) de la Ley 11/2003, de 25 de septiembre, del Gobierno y del Consejo Consultivo de Castilla-La Mancha, prevé, por su parte, que este último órgano deberá ser consultado en los expedientes tramitados por la Administración de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha que versen sobre reclamaciones de responsabilidad patrimonial, cuando el importe de las mismas exceda de 601 euros. En el presente supuesto, la interesada solicita le sea abonada una indemnización de euros, excediendo dicha cantidad de la suma a la que se anuda la obligatoriedad de la consulta, ha de conferirse al presente dictamen carácter preceptivo. II Examen del procedimiento tramitado.- El examen del procedimiento sustanciado debe circunscribirse a la comprobación del cumplimiento de los requisitos formales establecidos en el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, disposición mediante la que se dispuso el desarrollo reglamentario del artículo de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre. Tras el análisis de las actuaciones realizadas en el curso de la instrucción, que han sido descritas suficientemente en antecedentes, se desprende que su tramitación se ha ajustado a las prescripciones establecidas en el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, estimándose que el mismo cumple en lo esencial los requisitos formales establecidos en la referida norma. No obstante, sí cabe advertir la dilación sufrida en la tramitación del procedimiento, incluso teniendo en cuenta la ampliación de plazo acordada, habiéndose superado el plazo de seis meses fijado en el artículo 13.3 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, para la adopción de la resolución expresa. 4

5 Señalado todo lo anterior, procede pasar a examinar las cuestiones de fondo suscitadas por el expediente. III Presupuestos normativos y jurisprudenciales para la exigencia de la responsabilidad patrimonial.- La responsabilidad patrimonial de la Administración es una institución jurídica que goza en nuestros días de rango constitucional, con reflejo en los artículos 9.3 y de la Constitución, el último de los cuales establece que los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos. Los presupuestos caracterizadores de la responsabilidad patrimonial de la Administración tienen su principal formulación legal en los apartados 1 y 2 del artículo 139 y 1 del 141 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, en los que se establece que los particulares tienen derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos; que, en todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas; y que sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley. A partir de las notas legales antedichas, la copiosa jurisprudencia existente sobre la materia ha estructurado una compacta doctrina, según la cual los requisitos exigibles para imputar a la Administración la responsabilidad patrimonial por los daños y perjuicios causados a los administrados son los siguientes: en primer lugar, la efectiva realidad de un daño material, individualizado y económicamente evaluable; segundo, que sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación directa y exclusiva e inmediata de causa a efecto, cualquiera que sea su origen (Reglamento, acto administrativo, legal o ilegal, simple actuación material o mera omisión); por último, que no se haya producido por fuerza mayor y que no haya caducado el derecho a reclamar por el transcurso del tiempo que fija la Ley -Sentencias de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Castilla-La Mancha de 23 de febrero de 2004 (Ar. JUR 2004\83545, FJ 2º) y de 13 de octubre de 2006, entre otras muchas, o, en parecidos términos, Sentencia del Tribunal Supremo de 13 de marzo de 1989 (Ar. RJ 1989\1986, FJ 3º)-. A la relación de requisitos precitados cabría agregar también, como elemento de singular significación para apreciar la referida responsabilidad patrimonial, que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño producido. El sistema de responsabilidad extracontractual aplicable a nuestras Administraciones Públicas ha sido calificado por la doctrina como de carácter objetivo. Este rasgo ha sido perfilado por nuestra jurisprudencia señalando que al afirmar que es objetiva se pretende significar que no se requiere culpa o ilegalidad en el autor del daño, a diferencia de la tradicional responsabilidad subjetiva propia del Derecho Civil, ya que se trata de una responsabilidad que surge al margen de cuál sea el grado de voluntariedad y previsión del agente, incluso cuando la acción originaria es ejercida legalmente, y de ahí la referencia al funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en la dicción del artículo 40 [de la Ley de Régimen Jurídico de la Administración del Estado, hoy 139 de la Ley 30/1992], pues cualquier consecuencia dañosa derivada de tal funcionamiento debe ser, en principio, indemnizada, porque de otro modo se produciría un sacrificio individual en favor de una actividad de interés público que, en algunos casos, debe ser soportada por la comunidad -Sentencias del Tribunal Supremo de 26 de septiembre de 1998 (Ar. RJ 1998\6836) o de 28 de noviembre de 1998 (Ar. RJ 1998\9967)-. Sin embargo, como dijo el Consejo de Estado en su dictamen de 3 de junio de 1999, este carácter objetivo, tal y como en reiteradas ocasiones ha puesto de manifiesto la jurisprudencia del Tribunal Supremo y la doctrina del Consejo de Estado, no implica que todos los daños producidos en los servicios públicos sanitarios sean indemnizables, pues ello llevaría a configurar la responsabilidad administrativa en estos casos, de forma tan amplia y contraria a los principios que la sustentan, que supondría una desnaturalización de la institución. Así pues, de acuerdo con dicha doctrina, para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial es preciso acudir a parámetros como la lex artis, de modo que tan solo en el caso de una infracción de esta ley cabrá imputar a la Administración de la cual dependen los servicios sanitarios la responsabilidad por los perjuicios causados. En el caso de que no se infrinja la lex artis, ha de concluirse que tales perjuicios no son imputables a la Administración y han de ser soportados por el particular, sin que generen, en modo alguno, el derecho a percibir una indemnización. En idéntica línea el Tribunal Supremo en su Sentencia de 4 de abril de 2000 declaró que el criterio fundamental para determinar si concurre responsabilidad patrimonial en materia de asistencia sanitaria es la de la adecuación objetiva del servicio prestado, independientemente de que existan o no conductas irregulares por parte de los agentes de la Administración y del buen o mal éxito de los actos terapéuticos, cuyo buen fin no siempre puede quedar asegurado, añadiendo en otra Sentencia de 25 de abril de 2002 que prestada la asistencia sanitaria con arreglo a la regla de la buena praxis desde el punto de vista científico, la consecuencia de la enfermedad o padecimiento objeto de atención sanitaria no son imputables a la actuación administrativa y por tanto no pueden tener la consideración de lesiones antijurídicas. 5

6 Así mismo, la responsabilidad patrimonial de la Administración se asienta en el criterio objetivo o concepto técnico de lesión, entendida ésta como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre no tiene el deber de soportar. Dicho deber existe cuando la medida impuesta por la Administración constituye una carga general que todos los administrados afectados por su esfera de actuación están obligados a cumplir, y puede venir determinado por la concurrencia de una concreta imposición legal o por otros factores vinculados ordinariamente a la propia situación o actitud del perjudicado, con incidencia sobre la entidad del riesgo generado por el actuar de la Administración. La carga de la prueba de los hechos en que se base la reclamación de responsabilidad patrimonial recae necesariamente sobre el sujeto que la plantea, lo que incluye la acreditación de la relación causal invocada, de los daños producidos y de su evaluación económica. Es ésta una formulación enunciada sistemáticamente por nuestra jurisprudencia, que encuentra ahora su principal apoyo en los artículos 6 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, y 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, Ley 1/2000, de 7 de enero, que viene a recoger las reglas del onus probandi dentro de la categoría de las obligaciones, sentando la conocida máxima de que incumbe la prueba de las obligaciones al que reclama su cumplimiento y la de su excepción al que la opone; todo ello, sin perjuicio del deber genérico de objetividad y colaboración en la depuración de los hechos que pesa sobre la Administración, en consonancia con lo previsto en los artículos 78.1 y 80.2 de la citada Ley 30/1992, de 26 de noviembre, y que se extiende a sus órganos, autoridades y funcionarios. De otro lado, recae sobre la Administración imputada la carga de la prueba cuando ésta verse sobre la eventual concurrencia de una conducta del reclamante con incidencia en la producción del daño, la presencia de causas de fuerza mayor o la prescripción de la acción -v. gr. Sentencias del Tribunal Supremo de 15 de marzo de 1999 (Ar. RJ 1999\4440) y de 21 de marzo de 2000 (Ar. RJ 2000\4049)-. También debe de ser objeto de consideración el tiempo que haya mediado entre la producción del evento lesivo y el ejercicio de la acción tendente a su reparación, pues, conforme a lo dispuesto en los artículos de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, y 4.2 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, el derecho a reclamar prescribe al año de producido el hecho o acto que motive la indemnización o desde la manifestación o estabilización de sus efectos lesivos. El análisis de la relación de causalidad existente entre el actuar administrativo y los efectos lesivos producidos aparece de ordinario como elemento esencial en el examen de los procedimientos seguidos en materia de responsabilidad patrimonial de la Administración. Ante la falta de referencias legales respecto de sus notas caracterizadoras, se dispone de una amplía creación jurisprudencial al respecto, que vino tradicionalmente considerando como rasgos definitorios de dicho vínculo teleológico su carácter directo, su inmediatez y su exclusividad respecto de los perjuicios generadores de la reclamación -así, Sentencias del Tribunal Supremo de 19 de enero de 1987 (Ar. RJ 1987\426) o de 4 de junio de 1994 (Ar. RJ 1994\4783)-. Sin embargo, dicha tendencia doctrinal ha sido matizada y corregida, admitiéndose también formas de producción mediatas, indirectas y concurrentes que plantean la posibilidad de una moderación de la responsabilidad cuando intervengan otras causas, lo que deberá tenerse en cuenta en el momento de fijar la indemnización -Sentencias del Tribunal Supremo de 28 de julio de 2001 (Ar. RJ 2001\10061), de 15 de abril de 2000 (Ar. RJ 2000\6255) o de 4 de mayo de 1999 (Ar. RJ 1999\4911)-. Este planteamiento conduce en cada supuesto al examen de las circunstancias concretas concurrentes y a la búsqueda de referentes en la abundante casuística que ofrece la jurisprudencia existente. Finalmente, la intervención de este Consejo Consultivo en los procedimientos seguidos como consecuencia de reclamaciones de responsabilidad patrimonial debe centrarse esencialmente en el examen de los elementos aludidos en el artículo 12.2 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, en el que se dispone: Se solicitará que el dictamen se pronuncie sobre la existencia o no de relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y la lesión producida y, en su caso, sobre la valoración del daño causado y la cuantía y modo de indemnización [...]. 6 IV Requisitos para el ejercicio de la acción.- Con carácter previo al análisis pormenorizado de los presupuestos de fondo exigidos para el reconocimiento de responsabilidad patrimonial de la Administración antes mencionados, debe examinarse la concurrencia de los requisitos necesarios para el ejercicio de la acción indemnizatoria, concretados en las legitimaciones activa y pasiva ligadas a la pretensión planteada por la reclamante y el plazo en que la misma ha sido ejercitada. Concurre legitimación activa en la reclamante, pues es la paciente la que, tras recibir la asistencia médica por haber sufrido una fractura inter-supracondilea del codo derecho, más fractura del cuello humeral, independientemente de su relación causal con aquella, padece los perjuicios por los que solicita indemnización. En cuanto a la legitimación pasiva, esta corresponde a la Administración autonómica imputada, dado que el daño por el que se reclama se asocia al servicio público sanitario dispensado en el Servicio de Neurocirugía del Hospital V, centro integrado en la red asistencial del SESCAM. En cuanto al ejercicio de la acción, el artículo de la Ley 30/1992 establece el plazo de un año que se computa desde que se produzca el hecho, o bien en caso de daño físico, la curación o la determinación del alcance de las secuelas. Para poder determinar si esta reclamación se ajusta al plazo de prescripción establecido, hay que tener en cuenta que la reclamante fue intervenida en el Hospital P, para corregir las secuelas derivadas de la primera intervención, con fecha 4 de diciembre de 2009, y que con fecha 22 de abril de 2010 le fue reconocida el grado de discapacidad por la lesión del

7 nervio cubital. Habiéndose presentado la reclamación el 29 de diciembre de ese mismo año, no ha transcurrido el plazo máximo de un año fijado en el citado precepto de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre. V Requisitos sustantivos: daño, relación de causalidad y antijuridicidad de aquél.- En el escrito de reclamación y en el de alegaciones presentados por la reclamante el daño sufrido se concreta en una demora en el tratamiento de la lesión que padecía por una fractura inter-supracondilea del codo derecho, más fractura del cuello humeral, como consecuencia de una caída fortuita, lo que le ha supuesto una discapacidad física del 56 %. Independientemente de su causalidad, el daño ha de ser tenido por cierto en cuanto, como también señala el informe citado anteriormente, D.ª X presenta una limitación funcional bimanal. Por tanto, el carácter efectivo del daño invocado ha quedado acreditado en el expediente por los distintos informes médicos obrantes en el expediente, y especialmente en la Resolución de la Consejería de Salud y Bienestar Social de fecha 22 de abril de 2010, en la que se constata la existencia de lesiones y secuelas. Entrando en el examen de la relación de causalidad que necesariamente ha de concurrir, la interesada no alega negligencia médica alguna en la intervención practicada en el Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital V de su fractura de codo derecho, que consolidó adecuadamente, ni en los múltiples tratamientos que se le practicaron en el referido complejo hospitalario. La reclamante centra su petición en la demora que padeció en la derivación al Hospital P, donde fue tratada y valorada de una posible reparación microquirúrgica en el mes de octubre de 2009, e intervenida quirúrgicamente el 4 de diciembre posterior. La necesidad de que la paciente fuera tratada en el Hospital P es planteada por el Servicio de Traumatología del Hospital V, que en informe de fecha 20 de abril de 2.009, señala: En la evolución se ha puesto de manifiesto una clínica deficitaria del nudo cubital con atrofia de musculatura intrínseca de la mano, y tendencia a la mano de predicador la paciente precisa de valoración de una posible revisión microquirúrgica en el Hospital P (Dr. H). Como consecuencia de tal indicación, el Gerente del Hospital V, con fecha 14 de mayo de 2009, hace propuesta de canalización desde este centro hospitalario al Hospital P, propuesta que es desestimada por su Jefe de Admisión en fecha 1 de junio siguiente, por considerar que este tipo de intervenciones puede realizarse con los recursos de su área de referencia. Sobre este aspecto, hay que tener en cuenta que en la Cartera de Servicios de Salud de Castilla-La Mancha no existe la prestación de microcirugía de la mano, como indica el Director General de Atención Sanitaria y Calidad del SESCAM en Nota Interior dirigida a la Gerencia de Inspección de Servicios Sanitarios y Prestaciones. Tras esta infructuosa gestión, desde el propio Hospital V, se continúan otras y se requiere la referida actuación al Hospital T, el cual la devuelve el 5 de junio de 2009 por no existencia de Unidad de Mano ni Microcirugía. Perseverando en su labor de atender adecuadamente a la paciente se tramita otra solicitud al Hospital S el 20 de julio de 2009, el cual también la rechaza el 10 de agosto siguiente por no disponibilidad de Unidad de Miembro Superior. De nuevo es enviada solicitud al Hospital P el 18 de agosto, lo que permitió que a la paciente se le diera cita en la consulta del Dr. W para el 23 de octubre de Produce cierta sorpresa que la reclamante haga reproche de demora en la actuación del Hospital V cuando es conocedora de todas estas actuaciones, incluso llegó a formular reclamación contra la denegación ante el Servicio de Atención al Paciente del Hospital P, con fecha 13 de julio de 2009, la cual le fue contestada mediante escrito de 20 de agosto siguiente indicándole que la canalización se recibió con fecha 14/05/2009 y tras ser valorada y estudiada el caso clínico de la paciente, se desestimó dicha propuesta el día 1/06/2009, por considerar que este tipo de intervenciones puede realizarse con los recursos de su área de referencia. Es decir, la reclamante es plenamente consciente de que la no atención en el plazo, que ella considera adecuado, se debe a la denegación del Hospital P y no al Hospital V. Asimismo, hay que poner de relieve que, según consta en informe de la revisión por rehabilitador de 14 de mayo de 2009, la reclamante renunció a que le realizaran un EMG, prueba necesaria en las lesiones nerviosas causadas por fracturas cerradas -informe Dr. W-, cuando la llamaron a principios de mayo del Hospital P. Todas estas actuaciones, emprendidas con prontitud, reflejan que el tratamiento dispensado a la reclamante en el Hospital V se adecuó a los niveles prestacionales y reglas de actuación profesional imperantes dentro del ámbito médico concernido y que las diferentes actuaciones médicas emprendidas para hacer frente en cada momento a los síntomas referidos por la paciente, atendiendo a las pruebas clínicas realizadas, fueron las adecuadas. Es evidente, que el tratamiento en el Hospital P tuvo lugar cuando éste lo estimó oportuno, decisión que es de su competencia y responsabilidad, pero ningún reproche cabe hacer al Hospital V, que lo solicitó en cuanto su Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología consideró que era conveniente la intervención de aquél. Aunque la reclamante no alega ninguna negligencia médica en las intervenciones practicadas, ni en el tratamiento que recibió, sí cabe afirmar que de todos los informes contenidos en el expediente se desprende que D.ª X fue atendida, diagnosticada y seguida correctamente desde el momento que acudió al Hospital V; que la actuación de los profesionales que le asistieron en dicho hospital fue conforme a la lex artis ad hoc y que se han puesto los medios de tratamiento adecuados según la evolución clínica del paciente; y que en todo caso, el hipotético retraso en la realización de la Microcirugía para corregir la lesión de su nervio cubital, no sería imputable a los facultativos del Hospital V. 7

8 Una vez concluido que no existió demora por parte del Hospital V en la atención prestada a D.ª X procede efectuar un breve análisis de la relación de causalidad existente entre la demora que alega la reclamante y las lesiones que padece. Sobre la afirmación de la reclamante de una demora o desatención en el tratamiento de las lesiones que se produjo en la caída que sufrió, no consta acreditado que esa hipotética demora, aunque efectivamente hubiera existido, tenga relación de causalidad en las secuelas que padece. Se trata de una afirmación genérica de la reclamante, carente de sustrato probatorio alguno. Por el contrario, de la historia clínica y de los informes obrantes en el expediente, se desprende que la paciente fue debidamente atendida en Hospital V, realizándose las pruebas diagnósticas precisas donde, tras detectar una fractura del codo, que es tratada quirúrgicamente, mediante osteosíntesis con placa y tornillos interfragmentarios, y la de hombro con inmovilización, actuación que ha estado adecuada a la lex artis. En el informe suscrito por la médico inspectora, en fecha 27 de octubre de 2011, se recoge: Las lesiones de los nervios periféricos pueden ocurrir después de cualquier tipo de traumatismo. Los mecanismos más frecuentes involucran una laceración, fractura, luxación, lesión por aplastamiento o amputación y generalmente se producen una combinación de ellos, de lo que se desprende que la lesión del nervio que padeció la reclamante bien pudo ser consecuencia de la propia caída, ya que los tratamientos que se le practicaron en el Hospital V fueron conforme a la lex artis ad hoc y se pusieron los medios adecuados según la evolución clínica de la paciente. Igualmente del consentimiento informado de la cirugía practicada en el Hospital P en el que, entre otras cosas, consta que puede no llegar a recuperar totalmente las funciones perdidas, se desprende que la lesión de la paciente podía conllevar que no pudiera volver a tener el estado de salud del que disfrutaba antes de la lesión, tanto si la cirugía se hubiera realizado de forma inmediata, como de forma tardía. A falta, por tanto, de cualquier otro tipo de prueba en contrario, ha de considerarse, en sintonía con lo manifestado tanto en la propuesta de resolución como en el informe del Gabinete Jurídico, que la limitación padecida por la reclamante no tienen su origen o causa en la forma en que se prestó la asistencia sanitaria, que en todo momento se ajustó a la lex artis ad hoc, sino que ha de ser considerada como una consecuencia o complicación coherente con la lesión originaria padecida. VI Sobre la indemnización solicitada.- Sin perjuicio del sentido del presente dictamen, contrario al reconocimiento de la responsabilidad patrimonial, se hace preciso plasmar siquiera brevemente el parecer del Consejo respecto a la indemnización que solicita la reclamante. En el escrito de reclamación de responsabilidad patrimonial de 12 de marzo de 2010, D.ª X, cuantifica la indemnización en euros, pero sin efectuar ningún desglose ni justificación en que se fundamenta dicha petición. Para la obtención de una suma fijada objetivamente este Consejo viene acudiendo de modo reiterado, siguiendo a la jurisprudencia, a la aplicación del sistema para la valoración de daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación, recogido en el Texto Refundido de la Ley sobre Responsabilidad Civil y Seguro en la Circulación de Vehículos a Motor, aprobado por Real Decreto Legislativo 8/2004, de 29 de octubre. En el presente caso, dado que las secuelas han quedado determinadas en el año Resolución de Calificación de Grado de Discapacidad de 22 de abril de 2010-, deberían aplicarse los valores fijados para ese periodo, los cuales vienen recogidos en la Resolución de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones de 5 de febrero de ese año, y teniendo en cuenta la edad de la paciente nacida el 28 de septiembre de En el presente caso, se carece sin embargo de datos para efectuar un pronunciamiento preciso sobre la indemnización correspondiente, toda vez que la reclamante no ha detallado el modo en que ha aplicado el baremo, ni obra en el expediente un informe pericial que evalúe el grado de las lesiones con el suficiente nivel de detalle. Las secuelas de la interesada, sin otros datos, plantean la duda de si deben entenderse incluidas entre las permanentes que limiten parcialmente la ocupación o actividad habitual, sin impedir la realización de las tareas fundamentales de la misma, o bien, entre las que impidan totalmente la realización de las tareas de la ocupación o actividad habitual, ambas recogidas en la Tabla IV, y sin necesidad de concurso de tercera persona, tal y como se indica en la Resolución de la Consejería de Salud y Bienestar Social, con lo que podría, a priori, estimarse una cuantía de ,71 euros, cantidad máxima de las aplicadas a las primeras. La cantidad final deberá actualizarse a la fecha de la resolución por aplicación de lo previsto en el artículo de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre. Al Consejo Consultivo no le cabe hacer otra ponderación por cuanto carece de elementos de juicio que hubieran debido ser expresamente traídos al expediente, en particular por la reclamante; quedaría por tanto a la discrecionalidad de la autoridad que resuelva, que puede tomar como criterios orientadores (sobre la base del asesoramiento médico pertinente) los aquí señalados, y que debiera hacer objeto de motivación en la resolución que ponga fin al procedimiento. 8

9 En mérito de lo expuesto, el Consejo Consultivo de Castilla-La Mancha es de dictamen: Que no estando acreditada la relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio sanitario dispensado en el Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital V y los daños sufridos por D.ª X, procede dictar resolución desestimatoria de la reclamación de responsabilidad patrimonial planteada. 9