GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA. Prediabetes. Dra. Malena Musich

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1 Dra. Malena Musich Año 2010 Revisión: 0 Página 1 de 8 Criterios Diagnósticos de (Consensus Statement From the American College of Endocrinology and the American Association of Clinical Endocrinologists) - Glucemia alterada en ayunas (GAA) de 100 a 125 mg/dl - Intolerancia a la glucosa (ITG) de 140 a 199 mg/dl posterior a una prueba de tolerancia oral (PTOG) - HbA1c 5.7 a 6.4% : Factor de Riesgo o Estado de Riesgo? - Progresión a diabetes en pacientes con ITG de 6% al 10% por año. Debería considerarse un estado de riesgo mayor para diabetes. - Para personas con ITG y GAA, la incidencia de diabetes a 6 años es mayor al 65%. - La mitad de los pacientes con ITG cumplen con los criterios del NCEP para diagnóstico de síndrome metabólico. - Los pacientes con criterios de síndrome metabólico se deberían considerar como equivalentes prediabéticos, prediciendo la evolución futura a diabetes mejor que la GAA. - En estudios poblacionales (Aus Diab, Framingam, DREAM, STOP, NIDDM), los pacientes con prediabetes presentaban el doble de riesgo cardiovascular en comparación con personas sin ITG o GAA. Población de Riesgo - Historia familiar de diabetes - Enfermedad cardiovascular - Sobrepeso u obesidad - Ancestros no blancos - GAA o ITG y/o síndrome metabólico - Hipertensión - Aumento de triglicéridos, bajo HDLc o ambos - Historia de diabetes gestacional - Bebé nacido con más de 4 kg - Síndrome de ovarios poliquísticos (PCO) Qué Buscamos? Los objetivos de detección temprana apuntan a normalizar la glucemia, previniendo o retrasando la progresión a diabetes y las complicaciones microvasculares. Para los Copia N : Nombre Firma Fecha Representante de la Dirección: Fecha: Revisó Aprobó Dr. Leonardo Gilardi Dra. Inés Morend 14/09 24/09

2 Página 2 de 8 pacientes con alto riesgo se debería considerar el tratamiento farmacológico agregado a los cambios en estilo de vida. Se definen como pacientes de alto riesgo a: - La combinación de GAA, ITG y/o síndrome metabólico - Hiperglucemia en aumento - Enfermedad cardiovascular - Esteatohepatitis no alcohólica - Antecedentes de diabetes gestacional - PCO Tratamiento Farmacológico - Información (estudios aleatorizados, multicéntricos, de intervención) con metformina o acarbosa reduciendo la progresión a diabetes. - Ambos fármacos son menos efectivos que los cambios en el estilo de vida. - La tendencia es elegir fármacos que presenten perfiles relativamente seguros. - La acarbosa presenta una reducción adicional del riesgo coronario (STOPNIDDM). Cambios en el Estilo de Vida - Piedra fundamental del tratamiento - Reforzar en cada visita! - Restricción calórica, aumento de fibras y limitación en hidratos de carbono simples. - Actividad física de 30 a 60 minutos diarios, por lo menos 5 días a la semana, con intensidad moderada. - Reducción de un 5% a 10% del peso corporal: repercusiones sobre hiperglucemia, hipertensión, dislipidemia y obesidad Medidas Farmacológicas - Orlistat y sibutramina: efectos en lípidos, reducción de peso y progresión a diabetes - Metas en perfil lipídico y presión arterial: al igual que en pacientes con diabetes por riesgo cardiovascular aumentado - Selección de fármacos sobre la base de la fisiopatología de la enfermedad, priorizando los antihipertensivos que actúan en el sistema renina-angiotensina: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y antagonistas del receptor de angiotensina II (ARA-II), bloqueantes cálcicos de segunda línea (evitar tiazidas y beta bloqueantes). - Hipolipemiantes de elección: estatinas para LDLc, fibratos y secuestradores de ácidos biliares (evitando derivados de la niacina por su efecto hiperglucemiante). - Aspirina, salvo riesgo de hemorragia, en todos los pacientes con prediabetes.

3 Página 3 de 8 Aspectos Económicos En Estados Unidos, el costo de una persona con diabetes es 2.4 veces mayor que el costo de una persona sin diabetes (ajustado por edad, sexo y grupo étnico): - Costo de la diabetes en EE.UU. (2002): U$S 132 mil millones - Costos directos e indirectos: U$S 91.8 y U$S 39.8 mil millones, respectivamente. - El 59% corresponde a la atención institucional. Diagnóstico de Diabetes (Diabetes Care, vol 33, suplemento 1, enero de 2010) Criterios Habituales de Diagnóstico de Diabetes - Glucemia de ayunas > 126 mg/dl en dos ocasiones. - Glucemia > 200 mg/dl en cualquier momento del día, en presencia de síntomas compatibles con diabetes. - Glucemia 200 mg/dl, luego de PTOG a las 2 h en 2 ocasiones. Glucemia en ayunas HbA1c 110 mg/dl 5.6% 100 mg/dl 5.4% Novedades en los Criterios Diagnósticos de Diabetes - Glucemia de ayunas > 126 mg/dl en dos ocasiones. - Glucemia > 200 mg/dl en cualquier momento del día en presencia de síntomas compatibles con diabetes. - Glucemia 200 mg/dl, luego de PTOG a las 2 h en 2 ocasiones - HbA1c > 6.5% Por Qué HbA1c en el Diagnóstico? - Actualmente es un método estandarizado. - Medio diagnóstico más rápido y sencillo. - Reduciría el número de personas sin diagnóstico (ya que no necesitaría el ayuno previo). - Menor alteración del resultado debido a estrés o enfermedad.

4 Página 4 de 8 - Permitiría diagnosticar con precisión a los pacientes con prediabetes e iniciar cambios en estilo de vida a tiempo. Valores: - Cerca de 5% Sin diabetes - De 5.7% a 6.4% - 6.5% Diabetes La prediabetes actualmente se agrupa como categorías con riesgo aumentado de diabetes, definidas por GAA, ITG y HbA1c entre 5.7% y 6.4%. Recomendaciones - Se debería considerar la búsqueda de diabetes tipo 2 en pacientes asintomáticos con sobrepeso u obesidad desde los 45 años y continuado de manera trianual. - En embarazadas se debería realizar un screening con PTOG entre las semanas 24 a 28 de gestación, excepto en aquellas de bajo riesgo (menores de 25 años, peso normal para el embarazo, etnia de baja prevalencia de diabetes, sin antecedentes familiares o factores de riesgo personales para diabetes). - En pacientes con diabetes gestacional, reevaluar a las 6 a 12 semanas del puerperio y luego con frecuencia. - A pesar que la meta de HbA1c sigue siendo menor a 7% en pacientes con diagnóstico reciente, sin enfermedad cardiovascular y con larga expectativa de vida se deberían considerar valores aún menores. - Todos los pacientes diabéticos deberían tener asesoramiento nutricional con nutricionista experimentada en la enfermedad. - Actividad física: al menos 150 minutos semanales con una intensidad del 50% al 70% de la frecuencia cardiaca máxima. - Presión arterial esperada menor a 130/80 mm Hg. De necesitar tratamiento, debería comenzarse por un antagonista del sistema renina-angiotensina-aldosterona. - Valoración lipídica anual (LDLc esperado menor a 100 mg/dl). - AAS para los pacientes con score de riesgo cardiovascular de 10% a 10 años y para varones mayores de 50 años y mujeres mayores de 60 años en presencia de algún factor de riesgo. - Internación: tratamiento con insulina en pacientes críticamente enfermos con glucemia > 180 mg/dl (mantener glucemias entre 140 y 180 mg/dl). En los demás pacientes internados: glucemia preprandial < 140 mg/dl con valores diarios menores a 180 mg/dl.

5 Página 5 de 8 - Los pacientes con HbA1c entre 6% y 6.5% tienen 10 veces más riesgo que el resto de la población de padecer diabetes. - Los sujetos con HbA1c entre 5.5% y 6% tienen, según estudios prospectivos, un aumento de incidencia de diabetes a 5 años de 12% al 25%. - Los análisis del NHANES indican que el valor de A1c que mejor identifica pacientes con ITG y GAA está entre 5.5% y 6%. A Quiénes Tratar? Pacientes de alto riesgo: GAA o ITG más: - HbA1c > 6% - Hipertensión - Dislipidemia (HDLc bajo o triglicéridos altos) - Historia familiar de 1er grado de diabetes - Obesidad - Menores de 60 años Para la ADA, la metformina es la única droga considerada en la prevención de la diabetes en pacientes de alto riesgo. Se enfatiza su eficacia en sujetos obesos con índice de masa corporal > 35 kg/m 2 y en menores de 60 años, siendo superior en este grupo que los cambios en estilo de vida. No obstante, estos cambios intensificados lograron reducir la progresión a diabetes en un 58% luego de tres años. Conclusión - Los individuos con HbA1c entre 5.7% y 6.4% deben ser informados de su mayor riesgo de sufrir diabetes y enfermedad cardiovascular. - La HbA1c desde la cual deberíamos comenzar a tomar medidas preventivas es de 5.5% - INDICACIONES: bajar de peso, actividad física. Con HbA1c > 6%: control más estricto.

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8 Página 8 de 8 Bibliografía - Diabetes care, vol 33, suplement 1, january UKPDS Group. Lancet 1998;352: DCCT. N Eng J Med 1993;329: UKPDS Investigators. Diabetes Care 1999;22: Riddle MC. Diabetes Care 1990;13: Polonsky K et al. N Engl J Med 1988;318: Nathan D et al. Diabetes Care 2006;29(8): Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009; 32:

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