Tabla 2: Definición de los FRCV que presenta nuestro caso clínico. Tabla 1: Prevalencia de FRCV mayores en ancianos en España

Transcripción

1 Tabla 1: Prevalencia de FRCV mayores en ancianos en España FRCV Prevalencia Hipertensión arterial 50-70% Hipercolesterolemia 35-69% Diabetes 15% Prediabetes 11-13% Tabaquismo 22-25% hombres 2% Mujeres Obesidad Hombres 31,5% Mujeres 40,8% Tabla 2: Definición de los FRCV que presenta nuestro caso clínico Obesidad Tabaquismo Sedentarismo Se considera Obesidad Definida un índice de masa corporal o de Quetelet mayor ó igual a 30 Kg/m 2. Según la definición de la OMS, un fumador es una persona que ha fumado diariamente durante el último mes cualquier cantidad de cigarrillos, incluso uno. Persona activa es aquella que hace ejercicio o deporte con una frecuencia mínima de tres veces no consecutivas por semana, una duración mínima de cada sesión de minutos y una intensidad de que produzca una frecuencia cardiaca del 60-85% de la máxima teórica o bien alcanza un gasto calórico diario de 3000 Kcal. Persona parcialmente activa: si realiza algún tipo de ejercicio o deporte pero no con los requerimientos mínimos de duración, frecuencia e intensidad. Persona sedentaria es aquella que no realiza ningún tipo de ejercicio ni deporte y su gasto calórico diario es < 3000 Kcal. Hipertensión Arterial Hiperlipidemia mixta Se considera hipertensión arterial cuando la presión arterial es igual o superior a 140 mm Hg de sistólica y/o 90 mm Hg de diastólica. Se considera Hiperlipemia Mixta un colesterol total > 200 mg/dl y unos triglicéridos > 200 mg/dl. Glucemia Basal Alterada Síndrome Metabólico Se considera Glucemia Basal Alterada a la glucemia basal entre 110 mg/dl y 125 mg/dl*. Se considera Síndrome Metabólico si presenta 3 o más de los siguientes criterios, según ATP III: 1- Obesidad Abdominal (perímetro abdominal > 102 cm en hombres y > 88 cm en mujeres). 2.- Triglicéridos > 150 mg/dl. 3.- Colesterol HDL < 40 mg/dl en hombres y < 50 mg/dl en mujeres. 4.- Presión arterial 130/85 mm Hg. 5.- Glucemia en ayunas mg/dl. * La American Diabetes Association utiliza valores entre 100 y 125 mg/dl, pero este criterio no está aceptado universalmente todavía. _ Existen por lo menos otras 3 definiciones del SM (OMS, EGIR, Sociedad de Endocrinologia Americana), pero en la práctica clínica, dado que sólo se basa en criterios clínicos, la más utilizada es la del ATP III.

2 Tabla 3: Medición del riesgo cardiovascular del proyecto SCORE para países con RCV bajo (Tomada y modificada de Conroy RM. Eur Heart J 2003; 24: ). Tabla 4: Estratificación de riesgo para cuantificar el pronóstico de las Sociedades Europeas de Hipertensión y Cardiología, 2003* Normal Normal alta Grado 1 Grado 2 Grado 3 PAS PAS HTA ligera HTA moderada HTA severa o PAD o PAD PAS PAS PAS > 180 opad o PAD o PAD > 110 I. Ausencia de otros factores No Riesgo No Riesgo Riesgo Bajo Riesgo Medio Riesgo Alto de riesgo II. 1 ó 2 factores de riesgo Bajo Riesgo Bajo Riesgo Riesgo Moderado Riesgo Moderado Riesgo muy alto III. Tres o más factores de riesgo Riesgo Moderado Alto Riesgo Riesgo Alto Riesgo Alto Riesgo muy alto o LOD o Diabetes IV. Trastornos clínicos asociados Alto Riesgo Muy Alto Riesgo Riesgo muy Alto Riesgo muy Alto Riesgo muy Alto * Tomada de 2003 European Society of Hypertension- European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2003; 21:

3 Tabla 5: Factores que influen en la estratificación de riesgo de la HTA (Sociedades Europeas de Hipertensión y Cardiología, 2003)* Factores de riesgo para enfermedades cardiovasculares Valores de presión arterial sistólica y diastólica (Grados 1-3). Hombres de > 55 años edad. Mujeres de > 65 años edad. Tabaquismo. Colesterol total > 250 mg/dl ó LDL-c > 155 mg/dl ó HDL-c < 40 en hombres y < 48 en mujeres. Obesidad abdominal (circunferencia abdominal > 102 cm hombres y 88 cm mujeres). PCR 1mg/dl. Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura. Lesión de Órgano Diana (LOD) Hipertrofia ventricular izquierda (electrocardiograma ó ecocardiografía). Evidencia por ultrasonidos de aumento grosor de la pared arterial (IMT carótida > 0.9 mm) o placa de aterosclerosis. Aumento leve de creatinina ( mg/dl hombres, mg/dl mujeres). Microalbuminuria ( mg/24 horas). Condiciones Clínicos Asociadas (ACC) Enfermedad vascular cerebral Accidente vascular cerebral. Hemorragia cerebral. Accidente isquémico transitorio. Cardiopatía Infarto de miocardio. Angina. Revascularización coronaria. Insuficiencia cardíaca. Nefropatía Nefropatía diabética. Insuficiencia renal (creatinina > 1.5 mg/dl hombres, > 1.4 mujeres). Proteinuria (> 300 mg/24 horas). Enfermedad vascular periférica Retinopatía avanzada Hemorragias o exudados. Edema de papila. * Tomada de 2003 European Society of Hypertension- European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2003; 21: Tabla 6: Prevalencia de arteriosclerosis subclínica en ancianos Referencia Número de Edad Método Prevalencia bibliográfica pacientes diagnóstico Estudio Framingham 674 Edad media Índice tobillo 20% 80 años brazo Cardiovascular Healt > 65 años Índice compuesto de 37% Study arteriopatía subclínica* * Índice compuesto por la presencia de al menos una de las siguientes alteraciones. Índice tobillo/brazo < 0.9; grosor de la íntima media de la carótida interna o carótida común superior al percentil 80; estenosis carotídea superior al 25%, alteraciones mayores en ECG (ondas Q o QS, hipertrofia ventricular izquierda, alteraciones de la conducción ventricular, cambios en el segmento ST o en la onda T); reducción de la fracción de eyección o discinesia de pared en ecocardiografía; test de Rose positivo par angina o claudicación intermitente. En diabéticos el 88%. Tabla 7: Pruebas no invasivas para detectar arteriosclerosis subclínica Técnicas Electrocardiograma de reposo Prueba electrocardiográfica de esfuerzo Radiografía simple de Tórax o de Abdomen Índice tobillo/brazo Ecografía carotídea TAC de haz de electrones Resonancia Magnética Nuclear Ecocardiografía convencional Hallazgos indicativos de arteriosclerosis Varios defectos sugestivos de isquemia coronaria Isquemia coronaria* Placas de ateroma en cayado aórtico o en aorta abdominal Isquemia periférica Grosor íntima-media Placas de ateroma y estenosis carotídea Calcio coronario Presencia y composición de las placas de ateroma Fracción de eyección y motilidad anormal de la pared ventricular Gammagrafía con talio y otras pruebas Defectos de perfusión miocárdica de imagen de perfusión del miocardio Ecografía transesofágica Placas de ateroma en aorta Ecografía abdominal Aneurisma aórtico * Parámetros a evaluar en una prueba de esfuerzo convencional: Electrocardiográficos: elevación o descenso del segmento ST, arritmias y trastornos de la conducción. Hemodinámicas: frecuencia cardiaca y presión arterial. Clínicos: angina, signos clínicos de disfunción ventricular izquierda, disnea, claudicación.

4 Tabla 8: Test de Fagerstrom Preguntas Cuánto tiempo pasa entre que se levanta y fuma su primer cigarrillo? Encuentra difícil no fumar en lugares en donde está prohibido? Qué cigarrillo le desagrada más dejar de fumar? Cuántos cigarrillos fuma al día? Fuma con más frecuencia durante las primeras horas después de levantarse que durante el resto del día? Fuma aunque esté tan enfermo que tenga que guardar cama? Dependencia alta: 8 o más puntos. Dependencia moderada: 4-7 puntos. Respuestas Puntos Hasta 5 minutos 3 Entre 6-30 minutos 2 Entre minutos 1 Más de 60 minutos 0 Sí 1 No o El primero de la mañana 1 Cualquier otro 0 10 o menos o más 3 Sí 1 No 0 Sí 1 No 0 Tabla 9: Plan de intervención mínima frente al tabaquismo Ask (averiguar) Advise (aconsejar) Asses (apreciar) Assist (ayudar) Arrange (acordar) Preguntar sobre el consumo de tabaco y registrarlo en la historia. Consejo firme y claro orientado a que deje de fumar. Valorar en que situación se encuentra el paciente respecto al abandono del tabaco. Ofrecer un plan de ayuda. Planificar un seguimiento. Figura 1. Fases del abandono del hábito tabáquico.

5 Tabla 10: Razones para dejar de fumar El hábito de fumar El dejar de fumar supone Dobla el riesgo para las enfermedades del corazón. Aumenta seis veces mayor riesgo para el enfisema. Aumenta diez veces el riesgo para el cáncer de pulmón. Aumenta el riesgo de osteoporosis. Tiene poca aceptabilidad social. Ahorro económico. Sentirse mejor con uno mismo. Mayor capacidad de ejercicio. Vida más larga para disfrutar de los nietos y de la jubilación. Aprecio y respeto de los familiares y amigos. Tabla 11: Efecto del tratamiento antihipertensivo en ancianos* SHEP STOP MRC Syst-Eur Media PA final ensayo, mm Hg 143/68 166/85 152/78 151/78 Reducción de PA, PAS/PAD -27/-9-29/-17-33/-13-23/-7 Ictus, % reducción -32* -47* -25* -42* E. coronaria, % reducción -27* Insuficiencia cardíaca, % reducción -55* -51* NA -29 PA: presión arterial; PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica; MRC: Medical Research Council; SHEP: Systolic Hypertension in the Elderly Programs; STOP: Swedish Trial in Old Patients; Syst-Eur: European Systolic Hypertension in the Elderly. NA: datos no reflejados. * Adaptada de: Sander GE. Hipertensión in the Elderly. Current Hypertension Reports 2004; 6: Infarto de miocardio sólo. Tabla 12: Incidencia de nuevos casos de diabetes mellitus en seguimientos de grupos de pacientes tratados con diferentes pautas Estudio Seguimiento Nuevos casos Nuevos casos Riesgo relativo (diurético, (años) (diuréticos, (AC, IECA, ARA II) B-bloqueantes B-bloqueantes) frente a otros) CAPP 6,1 380 (7%) 337 (6%) 14% INSIGHT 4,5 176 (5,6%) 136 (4,3%) 23% LIFE 4,8 319 (8%) 241 (25%) 25% SCOPE 3,7 130 (5,3%) 106 (4,3%) 23% VALUE (16,4%)* 688 (13,1%)_ 23% INVEST 2,7 176 (7,7%) 136 (6,6%) 24% ALLHAT 4, (11,6%) 886 (9,8%)* 16% ALLHAT 4, (11,6%) 733 (8,1%)_ 16% HOPE (5,4%)_ 102 (3,6%) 34% CHARM 3 45 (3%) 77 (5,1%) 40% * Amlodipino. _ Antagonista receptor de angiotensina II. _ Inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina. _ Placebo. AC: Antagonista del calcio; IECA: Inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina; ARA II: Antagonista receptor de angiotensina II. Adaptada de: Luque Otero M y Martell Claros N. Hipertensión y Síndrome Metabólico. Med Clin (Barc) 2004; 123:

6 Tabla 13: Características y resultados de los principales ensayos clínicos con hipolipemiantes realizados en prevención primaria y secundaria cardiovascular Fármaco (dosis diaria) Duración (años) Edad límites (media) en años Prevención Primaria Mayores 65 Objetivo principal medido años R placebo R Intervención RRR RRA NNT AFCASP/TEXCAPS Lovastatina (20-40 mg) (58) 1416 * Prevención Primaria Muerte coronaria, infarto no mortal o angina inestable 5,5 3,5 36, PROSPER Pravastatina (75) 2565 Muerte coronaria, infarto no mortal, ictus mortal o no mortal 12,1 11,4 5,7 _ 0,7 143 HPS subestudio en diabéticos Simvastatina Muertes totales y eventos vasculares mortales y no mortales 31,6 25,9 18 5,7 18 CARDS (100% diabéticos) 4 S Atorvastatina (10 mg) Simvastatina (20-40 mg) (61.8) (57) 1751 * (> 60 años) Prevención Secundaria 2282 * (> 60 años) Muerte coronaria, infarto no mortal, angina inestable, revascularización o ictus Muertes totales 9 11,5 5,8 8,2 35,5 28,6 3,2 3, CARE Pravastatina (59) 1283 Muerte coronaria e infarto no fatal 17,3 10,8 37,5 6,5 15 LIPID Pravastatina (62) 3514 Muerte coronaria e infarto no fatal 19,7 15,4 22 4,3 23 GREACE Atorvastatina (80 mg) 3 < 75 (59) No indica* Muertes totales y coronarias 9,8 5,4 44,9 4,4 23 PROSPER Pravastatina (75) 3239 Muerte coronaria, infarto no mortal, ictus mortal o no mortal 21,7 17,3 20,3 4,4 23 PROVE-IT Atorvastatina 80 mg frente a Pravastatina 40 mg 2 > 18 (28,3) 1230 Muertes totales, infarto de miocardio, angina inestable, revascularización 29,5 28,1 4,7 _ 1,4 71 A Z Simvastatina 80 mg frente a 20 mg (61) No indica Muerte coronaria, infarto no mortal, SCA, ictus 21,1 19,3 8,5 _ 1,8 56 TNT Atorvastatina 80 mg frente a 10 mg 4, (61) No indica* Muerte coronaria, infarto no fatal, ictus fatal o no fatal 10, ,6 2,2 45

7 Tabla 13: Características y resultados de los principales ensayos clínicos con hipolipemiantes realizados en prevención primaria y secundaria cardiovascular (continuación) Fármaco (dosis diaria) Estudios mixtos que incluyen en pacientes en prevención primaria y secundarias Duración (años) Edad límites (media) en años Mayores 65 años Objetivo principal medido R R Intervención placebo RRR RRA NNT HPS 87% prevención secundaria Simvastatina Muertes totales y eventos vasculares mortales y no mortales 28,1 22,4 19,2 5,7 18 ALLHAT 86% prevención primaria Pravastatina (66) 5707* Muertes totales 15,3 14,9 2,6 _ 0,4 250 ASCOT 82% prevención primaria (100% hipertensos) Atorvastatina (10 mg) (63) 6570 (> 60 años)* Infarto mortal y no mortal 3 1,9 36,6 1,1 91 R: riesgo de aparición objetivo principal medido. SCA: síndrome coronario agudo. RRR: reducción del riesgo relativo; RRA: reducción del riesgo absoluto; NNT: número necesario de pacientes a tratar para evitar un evento. Todos estos parámetros están calculados para la duración del estudio y respecto al objetivo principal del estudio que figura en la tabla. El ALLHAT y el GREEK compara el grupo de intervención con un grupo de tratamiento habitual (no con placebo). * En los estudios AFCASP/TEXCAPS, CARDS, ALLHAT, ASCOT, GREACE, 4S, A-Z. TNT no se especifican resultados en ancianos pero si se indica que los resultados fueron similares a los globales del estudio, en los demás estudios si. En el estudio ASCOT la reducción de ictus en mayores de 70 años fue del 24% similar a la de los menores de esta edad. _ Reducción no significativa del riesgo. Tabla 14: Reducción de cldl y objetivo alcanzado en estudios con hipolipidemiantes en prevención primaria cardiovascular Estudio Descenso medio cldl medio cldl medio final en el del cldl inicial grupo de tratamiento AFCASPS/TEXCAPS 25% 156 mg/dl 115 mg/dl ALLHAT 27% 146 mg/dl 105 mg/dl PROSPER* 35% 147 mg/dl 97 mg/dl ASCOT_ 29% 133 mg/dl 90 mg/dl CARDS _ 31% 117 mg/dl 81 mg/dl * Pacientes ancianos. Pacientes hipertensos. Pacientes diabéticos. Tabla 15: Objetivos de control de la diabetes Objetivo terapéutico Intensificar intervención Glucohemoglobina < 7 % > 8 % Colesterol de LDL < 100 mg/dl > 130 mg/dl Colesterol de HDL > 40 mg/dl < 35 mg/dl Triglicéridos < 150 mg/dl > 200 mg/dl Presión Arterial * 130/80 mm de Hg > 140/90 mm de Hg Consumo de tabaco No Si * La guía de la Sociedad Geriatrica Americana propone objetivo de 140/80, y solo 130/80 si existe microalbuminuria.

8 Figura 2. Algoritmo de tratamiento de la diabetes en diabéticos sin sobrepeso (tomado de GEDAPS).

9 y j Figura 3. Algoritmo de tratamiento de la DM2 en diabético obeso o con sobrepeso (Tomado de GEDAPS). Tabla 16: Combinaciones de antidiabéticos Disminución glucohemoglobina Metformina Sulfonilurea 1-2% Glitazona 1-1,5% Inhibidor α-glucosidasa 0,5-1% Glinidas 1-1,5% Sulfonilurea Glitazona 1-1,5% Inhibidor α-glucosidasa 0,5-1% Glinida Glitazona 0,5-1,5% Insulina Metformina 1-2% Glinida 1-2% Inhibidor α-glucosidasa 0,5-1%

10 Tabla 17: Dosificación del tratamiento con sustitutos de la nicotina Evaluación dependencia Tratamientos Cigarrillos/día Test de Fagesrtrom Chicle Parche 24 horas Parche 16 horas mg. 8-10/d 21 mg 4 sem. 15 mg 4 sem semanas 14 mg 4 sem. 10 mg 2-4 sem mg/90* 21 mg 6 sem mg 6 sem. 12 semanas 14 mg 4 sem. 15 mg 4 sem. 7 mg 2 sem. 10 mg 2 sem. Más de mg/60 21 mg 6 sem mg 6 sem. 12 semanas 14 mg 4 sem. 15 mg 4 sem. 7 mg 2 sem. 10 mg 2 sem.