Cómo funciona las GES y la Ley de Derechos y Deberes? Superintendencia de Salud

Transcripción

1 Cómo funciona las GES y la Ley de Derechos y Deberes? Superintendencia de Salud

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4 De AUGE a GES

5 Gobierno de Chile Superintendencia de Salud

6 Actores de las Garantías Explícitas en Salud Acreditación y certificación de Prestadores Fiscalizar el cumplimiento de las GES Resguardar los derechos de los beneficiarios Monitorear el cumplimiento de las GES Monitorear el cumplimiento del GES y Gestión ante riesgo de incumplimiento y de garantías incumplidas Otorgar prestaciones a los beneficiarios

7 Problemas de salud GES 25 Problemas GES 40 Problemas GES Problemas GES 56 Problemas GES Problemas GES

8 Cuáles son las Garantías? Acceso Derecho por ley de la prestación de salud Oportunidad Plazo máximo para el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas. Protección Financiera Calidad La persona beneficiaria cancelará un porcentaje de la atención. Excepto si es Fonasa A o B. Otorgamiento de las prestaciones por un prestador registrado o acreditado.

9 De AUGE a GES Se garantiza lo que está dicho en la ley

10 Cada problema hace explícito qué se cubre y qué no Gobierno de Chile Superintendencia de Salud

11 Cada problema hace explícito qué se cubre y qué no Gobierno de Chile Superintendencia de Salud

12 Detalle de la canasta definida en el Listado de Prestaciones Específico Auge Diagnóstico: Consulta o control médico y Monitoreo. Exámenes : Hematocrito, Nitrógeno ureico, Glicemia, Orina completa, Creatinina, ELP, Perfil Lipídico. Tratamiento: Control Médico y de enfermera, matrona o nutricionista en APS. Medicamentos y Exámenes en sangre. Educación por Enfermera,Matrona o Nutricionista. Gobierno de Chile Superintendencia de Salud LISTADO DE PRESTACIONES ESPECÍFICO O CANASTA GES.

13 El copago es sobre las prestaciones indicadas en el Listado de Prestaciones Específico Auge Considera: Diagnóstico: Confirmación en 45 días desde la primera consulta con presión arterial mayor o igual a 140/90 mmhg. Considera: Tratamiento: Inicio en 24 hrs. desde confirmación diagnóstica. Atención con especialista en 90 días desde derivación. Por ejemplo no considera Seguimiento Gobierno de Chile Superintendencia de Salud

14 Qué es la Garantía de Protección Financiera? Es el pago que debe efectuar una persona beneficiaria para acceder a una prestación o conjunto de prestaciones garantizadas. Corresponde a un porcentaje del arancel (copago) establecido para esa prestación.

15 Qué pasa con la Cobertura Financiera Adicional? Corresponde al...financiamiento del 100% del valor de las prestaciones de salud otorgadas que superen el deducible

16 Deducible suma de los copagos que habrán de ser acumulados por cada evento para tener derecho a la cobertura financiera adicional Beneficiarios Fonasa Grupos C y D (Dependientes) y Beneficiarios Isapre Gobierno de Chile Superintendencia de Salud

17 Ejemplo Nº1 Cáncer Cervicouterino Gobierno de Chile Superintendencia de Salud

18 Copagos, Deducible y CFA Problema de Salud : Cáncer Cervicouterino Edad : 40 años Previsión : Fonasa Solicitud Beneficio : 01 de Marzo 2010 Tipo de beneficiaria : Carga Sueldo Imponible : $ (Cotizante) Cotización Mensual : $ (7%) Deducible : 29 cotizaciones mensuales Monto deducible : $

19 Copagos, Deducible y CFA Fecha Prestación Copago s Copagos Acumulados 04 de marzo de 2010 Sospecha de Cáncer de abril de 2010 Confirmación diagnóstica Cáncer Pre Invasor de mayo de 2010 Confirmación diagnóstica Cáncer Invasor de mayo de 2010 Etapificación de junio de 2010 Tratamiento cáncer pre invasor de julio de 2010 Intervención quirúrgica de agosto de 2010 Radioterapia de agosto de 2010 Braquiterapia de septiembre de Quimioterapia de septiembre de Quimioterapia de octubre de Quimioterapia de noviembre de Quimioterapia de diciembre de Quimioterapia Cobertura Adicional 20 de enero 2011 Seguimiento

20 Ejemplo Nº2 Hipertensión Arterial Primaria o Esencial Gobierno de Chile Superintendencia de Salud

21 Copagos, Deducible y CFA Gobierno de Chile Superintendencia de Salud

22 Pregunta : Las Garantías Explícitas en salud son : A)Acceso, Oportunidad y calidad B)Acceso, Calidad y Protección Financiera C)Acceso, Oportunidad, Protección Financiera y calidad D)Gratuidad, Calidad y Acceso

23 Pregunta : Las Garantías Explícitas en salud son : A)Acceso, Oportunidad y calidad B)Acceso, Calidad y Protección Financiera C)Acceso, Oportunidad, Protección Financiera y calidad D)Gratuidad, Calidad y Acceso

24 Como usar el AUGE-GES Gobierno de Chile Superintendencia de Salud

25 Quiénes pueden Acceder TODOS Los que En FONASA y en ISAPRES estamos

26 Qué requisitos debo cumplir para acceder al GES?

27 Requisitos para atenderse Problema de salud debe estar incluido en GES. Cumplir con los requisitos descritos para cada problema GES. Accede a prestaciones que estén incluidas en la canasta GES. Atenderse sólo en la Red de prestadores Ges.

28 Y ahora cómo ingreso al Sistema GES?

29 NOTIFICACION GES El médico o profesional de salud, designado por el establecimiento en base al diagnóstico médico, es el encargado de informar al paciente que su problema de salud corresponde a una de las patologías AUGE, una vez confirmada la existencia de la patología. También debe comunicar los pasos a seguir para hacer uso de este beneficio, los plazos establecidos para dar solución al problema de salud y responder las dudas del usuario. Una vez que la persona tiene conocimiento de su condición de salud debe firmar el Formulario de Constancia Información al paciente GES, que certifica que el paciente ha sido informado, para comenzar el tratamiento correspondiente.

30 Beneficiarias y Beneficiarios Fonasa Ingreso: Establecimientos de la Red asistencial pública, siendo el Consultorio de Atención Primaria la puerta de entrada a las GES. Diagnóstico : La o el profesional médico hará el diagnóstico verificando si se trata de una enfermedad incluida en las GES y será ingresado automáticamente al sistema.

31 Beneficiarias y Beneficiarios Fonasa Confirmación: En caso necesario, un especialista confirmará o descartará el diagnóstico y prescribirá el tratamiento respectivo; luego lo derivará al establecimiento que corresponda.

32 Beneficiarias y Beneficiarios Isapre Ingreso: Debe dirigirse a una sucursal de su ISAPRE y completar el formulario correspondiente. Diagnóstico: La ISAPRE le designará un prestador que se encuentre dentro de su Red de prestadores establecida para este efecto.

33 Beneficiarias y Beneficiarios Isapre Confirmación: El prestador de la red verificará o descartará el diagnóstico y la ISAPRE lo derivará al establecimiento de la Red que proporcionará el tratamiento.

34 Derecho a aceptar o rechazar el prestador La persona beneficiaria podrá aceptar o rechazar el prestador que le ha sido designado. Si decide atenderse en un establecimiento distinto a la Red, perderá los beneficios de las GES y opera la cobertura de libre elección en Fonasa o su plan de salud en la Isapre.

35 Pregunta : Ante qué Organismo debo presentar mis reclamos por incumplimientos GES en primera instancia? A) Isapre o Fonasa B) Servicio de Salud Coquimbo C) SERNAC D) Superintendencia de Salud

36 Pregunta : Ante qué Organismo debo presentar mis reclamos por incumplimientos GES en primera instancia? A) Isapre o Fonasa B) Servicio de Salud Coquimbo C) SERNAC D) Superintendencia de Salud

37 Cómo y dónde reclamar si no se cumplen las garantías Gobierno de Chile Superintendencia de Salud

38 Dónde debe reclamar Fonasa Isapre Gobierno de Chile Superintendencia de Salud

39 Cuál es el plazo para reclamar por incumplimiento de Garantía de Oportunidad Gobierno de Chile Superintendencia de Salud

40 Cuál es el plazo para reclamar por incumplimiento de Garantía de Oportunidad (desde 1 julio 2013) 30 tiene usted para hacer el reclamo Gobierno de Chile Superintendencia de Salud

41 Cuál es el plazo para recibir una respuesta hábiles tienen el Fonasa o las Isapres para dar respuesta ante un reclamo por incumplimiento de Garantía de Oportunidad

42 Incumplimiento de la Garantía de Oportunidad En segunda instancia podrá acudir a la Superintendencia de Salud. La Superintendencia de Salud deberá designar un tercer prestador en un plazo de 2 días.

43 Pregunta : Qué beneficiarios deben efectuar copagos al atenderse por las GES? A) Nadie, las GES son gratis B) Los Fonasa C o D menores de 60 años y los Isapres C) Solamente las personas Isapres D) Todos los usuarios GES

44 Pregunta : Qué beneficiarios deben efectuar copagos al atenderse por las GES? A) Nadie, las GES son gratis B) Los Fonasa C o D menores de 60 años y los Isapres C) Solamente las personas Isapres D) Todos los usuarios GES

45 QUE SE FISCALIZA EN GES? PRESTADORES 1.- Notificación de Problema de salud Ges en prestadores: Verificar la obligación del prestador de informar a las personas ante la presencia de un problema GES en establecimientos hospitalarios y de nivel ambulatorio. 2.- Urgencia vital GES en prestadores de salud: verificar que el prestador que reciba un paciente con un problema de salud GES que implique urgencia vital o secuela funcional grave y que requiera hospitalización inmediata e impostergable en un establecimiento diferente de los contemplados en la Red Asistencial del designado por la Isapre, lo informe a la Intendencia de Fondos a través de la página electrónica. 3.- Entrega y disponibilidad de medicamentos garantizados en prestadores de salud: verificar la entrega efectiva del medicamento y/o insumo prescrito por el médico de la Red (APS) Gobierno de Chile Superintendencia de SaludC

46 Ley N sobre derechos y deberes que tienen las personas en relación con acciones vinculadas a su atención en salud

47 Rol de la Superintendencia de Salud en la Ley N , de derechos y deberes Reclamo por incumplimiento de la Ley Ante el prestador institucional Gestión previa e ineludible Facilita el contacto y entendimiento entre los involucrados Permite una solución satisfactoria sin la intervención de la autoridad

48 Rol de la Superintendencia de Salud en la Ley N , de derechos y deberes Deberes del prestador institucional para la gestión del reclamo: a) Personal especialmente habilitado Es decir, idóneo para recibir reclamos, informar sobre el procedimiento, investigar el reclamo y mantener el expediente. Con atribuciones suficientes para la gestión de la respuesta al reclamante.

49 Rol de la Superintendencia de Salud en la Ley N , de derechos y deberes Deberes del prestador institucional para la gestión del reclamo: b) Sistema de Registro: Menciones básicas: fecha del reclamo, identificación de los reclamantes, materia del reclamo, unidad o dependencia del prestador institucional en que ocurrieron los hechos reclamados, fecha de la respuesta y fecha de la notificación de ésta al reclamante; si se acogió o rechazó la petición del reclamante y la indicación de las medidas correctivas adoptadas.

50 Rol de la Superintendencia de Salud en la Ley N , de derechos y deberes Deberes del prestador institucional para la gestión del reclamo: c) Procedimiento interno, por escrito, actualizado y de acceso al público (Reglamento). d) Otorgar constancia de recepción de reclamo. e) Expediente, material o electrónico y por 5 años. f) Respuesta por escrito y dentro del plazo reglamentario (15 días hábiles). Notificación por carta certificada. g) Adopción de las medidas que procedan para la solución de las irregularidades reclamadas.

51 Rol de la Superintendencia de Salud en la Ley N , de derechos y deberes Reclamo administrativo ante la Superintendencia de Salud Presupuestos: Si no hubo respuesta del prestador institucional reclamado dentro del plazo reglamentario de 15 días hábiles. Si la persona no estima satisfactoria la respuesta del prestador institucional reclamado, o Si la persona estima que no se solucionaron las irregularidades reclamadas. Si hubo respuesta informando sobre medidas correctivas que no se concretaron en los 15 días.

52 Rol de la Superintendencia de Salud en la Ley N , de derechos y deberes Reclamo administrativo ante la Superintendencia de Salud. Etapas: Reclamo ante Superintendencia: 5 días hábiles desde notificación. Admisibilidad: Gestión previa, antecedentes mínimos, materias de la Ley, dentro del plazo. Instrucción del procedimiento. Resolución del Reclamo por la Intendenta de Prestadores.

53 Cumplimiento de la Ley N Mecanismos Si se detectan irregularidades, se deberá resolver: Constatación de la irregularidad, en su caso, Instrucción al prestador institucional de corregirlas en el plazo máximo de 2 meses, Sugerencia de medidas correctivas específicas. Si el prestador no subsana las irregularidades detectadas, según las instrucciones de la Intendencia de Prestadores, ésta deberá iniciar un procedimiento sancionatorio.

54 Cumplimiento de la Ley N Mecanismos Procedimiento sancionatorio: Sanciones aplicables: Orden de dejar constancia del incumplimiento de la Ley o de los derechos que ella contiene en un lugar visible, para conocimiento público, dentro del establecimiento de que se trate. Establecidas en los títulos IV y V del Capítulo VII, del Libro I del D.F.L. N 1, de 2005, de Salud: Prestadores institucionales públicos: solicitar al Ministro de Salud la iniciación de sumarios administrativos en contra del Director del Servicio de Salud o del Director del Establecimiento Público, según corresponda, para perseguir las responsabilidades administrativas.

55 La Superintendencia en la Región LA SERENA Cordovez Nº 588, Oficina 310, Call Center: Horario de atención : Lunes a Viernes : 9.00 a hrs.

56 Gobierno de Chile Superintendencia de Salud Consultas?

57 Gracias.