Es indispensable para la atención médica con pago directo y/o reembolso la presentación de este formato completamente requisitado

Transcripción

1 Es indispensable para la atención médica con pago directo y/o reembolso la presentación de este formato completamente requisitado Motivo de atención AVISO DE ACCIDENTE Fecha Hora del asegurado Datos del asegurado afectado F Género M Nombre del padre o madre ( Si el asegurado es menor de edad) Calle Nombre del contratante Datos del contratante No. Póliza Datos del accidente Fecha del accidente Hora (hh:mm) Lugar donde ocurrió el accidente Descripción detallada del accidente Describa la naturaleza de las lesiones que presenta ADVERTENCIA: El contratante, asegurado y/o beneficiario están obligados a declarar los hechos relacionados con el siniestro, tal como los conozcan o deban conocer. La falsedad en las declaraciones que se efectúen para obtener el pago de un siniestro que de conocerse la verdad no hubiera procedido, puede ser constitutiva de un delito sancionado por las leyes penales. Datos de la persona quien certifica el accidente Relación con el Asegurado Firma THONA Seguros, S.A de C.V. (THONA) me ha puesto a la vista el Aviso de Privacidad que dicha aseguradora tiene establecido conforme a la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares, mismos que he leído y comprendido por lo que otorgo mi consentimiento libre de vicios, para que THONA recabe, utilice, conserve y/o transfiera mis datos personales sean estos financieros, patrimoniales, y/o datos personales sensibles; asimismo manifiesto mi conformidad para que THONA pueda allegarse de información mía a través de otras fuentes o personas. Consultar aviso de privacidad en Autorizo a THONA para recabar Historia Clínica, prescripciones, tratamientos, radiografías de los Hospitales, Clínicas, Sanatorios, laboratorios y/o establecimientos de salud, que hayan examinado al asegurado afectado con relación a cualquier lesión que haya sufrido. Autorizo a los Médicos que me hayan asistido, a los Hospitales, Clínicas, Sanatorios, laboratorios y/o establecimientos de salud, a los que haya acudido para tratamiento y/o diagnóstico de cualquier accidente y/o a las Autoridades Judiciales o Administrativas que hayan tenido conocimiento de mi caso para que proporcionen la información que les sea solicitada por THONA, con relación a la presente reclamación, siendo suficiente copia fotostática de este documento ya que es tan válida como la original. Autorizo a las compañías de seguros a las que previamente he solicitado la celebración de cualquier contrato o solicitud de seguro para que proporcionen a THONA la información de su conocimiento y que a su vez THONA proporcione a cualquier otra empresa del sector asegurador la información que requiera y que se derive de este documento y de otros que sean de su conocimiento. Nombre y firma del asegurado afectado (En caso de minoria de edad, nombre y firma del padre o tutor) Lugar y fecha MC-AVI-AP-0816

2 Con el objeto de que THONA SEGUROS, S.A. de C.V. (THONA), pueda dar trámite a la reclamación derivada del Contrato de Seguro contenida en la póliza abajo citada, proporciono la siguiente información: Tipo de reclamación Inicial Gastos médicos por accidente Muerte accidental Complementaria Indemnización diaria Perdidas orgánicas Otra Indique número de siniestro Cuál? Datos del contratante y/o asegurado titular Nombres(s) No. Póliza Certificado Empresa contratante M Género F Nacionalidad RFC Civil celular Actividad, Ocupación o Profesión Datos del beneficiario (si es el mismo que el asegurado, omitir esta sección) Nombres(s) Género M F Nacionalidad RFC Civil celular Actividad, ocupación o profesión

3 Información del siniestro en caso de fallecimiento Fecha del Siniestro Lugar del Fallecimiento Causa del Siniestro Datos de los médicos que atendieron al asegurado (Inclúyanse ayudantes de cirujano y anestesiólogo, en caso de existir) celular Fecha de Atención Datos de los médicos que atendieron al asegurado (Inclúyanse ayudantes de cirujano y anestesiólogo, en caso de existir) celular Fecha de Atención Datos de los médicos que atendieron al asegurado (Inclúyanse ayudantes de cirujano y anestesiólogo, en caso de existir) celular Fecha de Atención

4 Otros seguros Indíquenos si posee otros seguros de accidentes personales Compañía No. de Póliza Actualmente, Está tramitando esta reclamación en otra compañía de seguros? Compañía No. de Póliza Relación de documentos presentados Indique con una "X" los documentos presentados: Interpretación de Estudios Radiológicos o de Gabinete Recetas Informe Médico (uno por cada Médico tratante) Actuaciones del Ministerio Público Facturas y Recibos Otros (especifique): Relación de gastos presentados Realice un desgloce de los gastos efectuados, como se indica en el siguiente cuadro: CONCEPTO: Número de facturas / Recibos: MONTO: Honorarios Quirúrgicos Honorarios Anestesiólogo Hospitalización Honorarios por Consultas Exámenes de Laboratorio y/o Gabinete Medicamentos Otros Medio de pago Hasta este momento y en referencia a los recibos que nos anexa a este informe: Se encuentran completos y no habrá más en el futuro. Se encuentran incompletos por faltar recibos anteriores a esta fecha. Se encuentran incompletos ya que habrá más en fechas futuras por continuación del tratamiento. Transferencia Electrónica: Depósito de la Suma Asegurada en la cuenta bancaria indicada por el Beneficiario, cabe señalar que el Beneficiario debe ser el titular de dicha cuenta. Otorgo mi consentimiento para que una vez agotados los trámites del siniestro respectivo, y en caso de proceder, se pague el importe mediante: Transferencia Electrónica Cheque ABONO EN MI CUENTA No. BANCO CUENTA CLABE SUCURSAL

5 Por el conducto indicado anteriormente solicito y autorizo a THONA para que cualquier pago que proceda a mi favor, derivado del contrato de seguro concertado con esta aseguradora me sea cubierto de acuerdo a los datos proporcionados en este formato. Al efectuarse el pago de acuerdo a la forma seleccionada por el monto que proceda de ésta y futuras reclamaciones de acuerdo a las condiciones de la póliza, reconozco que se ha efectuado el pago y en consecuencia otorgo a favor de THONA el más amplio finiquito que en derecho proceda, sin reservarme derecho o acción alguna que ejercitar en su contra, es decir de THONA, desistiéndome en su caso de las reclamaciones ya intentadas o iniciadas en relación a la(s) presentada(s) y en particular por este concepto. Nombre y firma del titular de la cuenta bancaria: IMPORTANTE PARA EL RECLAMANTE Usted debe requisitar correcta y totalmente este formato, así como anexar los estudios (y su interpretación) que le fueron practicados, los Recibos de Honorarios Médicos se acompañarán de los formatos de Informes Médicos correspondientes, y se anexarán tantos informes como médicos hayan participado. THONA Seguros, S.A de C.V. (THONA) me ha puesto a la vista el Aviso de Privacidad que dicha aseguradora tiene establecido conforme a la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares, mismos que he leído y comprendido por lo que otorgo mi consentimiento libre de vicios, para que THONA recabe, utilice, conserve y/o transfiera mis datos personales sean estos financieros, patrimoniales, y/o datos personales sensibles; asimismo manifiesto mi conformidad para que THONA pueda allegarse de información mía a través de otras fuentes o personas. Consultar aviso de privacidad en Autorizo a THONA para recabar Historia Clínica, prescripciones, tratamientos, radiografías de los Hospitales, Clínicas, Sanatorios, laboratorios y/o establecimientos de salud, que hayan examinado al asegurado afectado con relación a cualquier lesión que haya sufrido. Autorizo a los Médicos que me hayan asistido, a los Hospitales, Clínicas, Sanatorios, laboratorios y/o establecimientos de salud, a los que haya acudido para tratamiento y/o diagnóstico de cualquier accidente y/o a las Autoridades Judiciales o Administrativas que hayan tenido conocimiento de mi caso para que proporcionen la información que les sea solicitada por THONA, con relación a la presente reclamación, siendo suficiente copia fotostática de este documento ya que es tan válida como la original. Autorizo a las compañías de seguros a las que previamente he solicitado la celebración de cualquier contrato o solicitud de seguro para que proporcionen a THONA la información de su conocimiento y que a su vez THONA proporcione a cualquier otra empresa del sector asegurador la información que requiera y que se derive de este documento y de otros que sean de su conocimiento. Declaro que soy el beneficiario final del contrato de seguro y actúo por cuenta propia. Lugar y fecha En: el día de de. Nombre y firma del asegurado titular Nombre y firma del asegurado afectado Unidad Especializada de Atención a Clientes: atencionaclientes@thonaseguros.mx Félix Parra #65, Col. San José Insurgentes, 03900, Ciudad de México s: (55) / MC-AVI-AP-0816

6 INFORME MÉDICO Instrucciones: 1.- Este formato debe ser llenado y firmado por el médico tratante con letra de molde. 2.- Favor de no dejar preguntas ni espacios sin contestar. 3.- Este documento no será válido con tachaduras, rayaduras o enmendaduras y de lo declarado no se aceptan cambios posteriores. Datos del asegurado afectado No. de Póliza Actividad, Ocupación o Profesión Género Edad F M Datos del accidente Fecha del accidente Fecha 1er. Consulta Hora (hh:mm) Se le ha relacionado con algún otro padecimiento, enfermedad o accidente? SI NO Cuál? Mecanismo de Lesión Diagnóstico Descripción de las Lesiones / Hallazgos Tratamiento Descripción de estudios de gabinete y análisis clínicos que confirman el diagnóstico: Fecha calculada de término del Tratamiento: Anexar interpretación de los estudios de imagenología por radiólogo certificado

7 INFORME MÉDICO Costo del tratamiento completo: Servicios Nombre del hospital Ciudad Honorarios médicos Tipo de estancia Urgencia Corta estancia / Ambulatoria Hospitalaria Fecha de ingreso Fecha de egreso El paciente por su lesión, requiere Incapacidad Temporal o Definitiva? Incapacidad A partir de que fecha se inicia el periodo de Incapacidad. En que fecha se integrará a sus actividades habituales. Médico tratante Responsable del paciente Nombre completo Nombre completo RFC Cédula especialidad Lugar y Fecha RFC No. de identificación oficial Nombre y firma del médico tratante Nombre y firma del responsable del paciente MC-IM-AP-0816