e-higiene es la plataforma e-learning del Colegio Profesional de Higienistas Dentales de la Comunidad de Madrid. Todos los derechos reservados.

Transcripción

1

2 e-higiene es la plataforma e-learning del Colegio Profesional de Higienistas Dentales de la Comunidad de Madrid. Todos los derechos reservados. Queda prohibida la reproducción total o parcial de este curso, por cualquier medio o procedimiento, sin contar con la autorización previa, expresa y por escrito del Colegio Profesional de Higienistas Dentales de la Comunidad de Madrid. Autor del contenido de este curso: Mª Teresa Carrión García. Colegio Profesional de Higienistas Dentales de la Comunidad de Madrid,

3 Curso e-learning Deglución Atípica. 1ª Edición Presentación: El curso Deglución Atípica está dirigido a higienistas dentales, como profesionales que tienen contacto con pacientes, niños y adultos, que, por el hecho de tener una maloclusión dental y necesitar tratamiento ortodóncico, pueden presentar esta alteración de la deglución. Esta patología está presente en la mayoría de los pacientes que presentan maloclusión dental, y, sin embargo, es todavía algo desconocida entre el personal de clínicas dentales. Es por ello que se considera necesario que los higienistas dentales conozcan aspectos de esta patología: qué es, cuáles son sus síntomas, cómo evaluarla y en qué consiste su tratamiento. Este curso les hará entender el funcionamiento de los órganos del aparato estomatognático, para comprender cómo se realizan de manera correcta las funciones orofaciales, entre las que se encuentra la deglución. Con estos conocimientos será sencillo aprender cómo evaluar los órganos y funciones orofaciales del paciente para detectar si presenta deglución atípica y recomendar el tratamiento adecuado para corregir esta patología: el logopédico. Es importante saber que el higienista dental u otro personal de clínicas dentales que realice este curso, estará capacitado con su realización para detectar un posible caso de deglución atípica, pero no para realizar el tratamiento, que corresponde al logopeda. La función del higienista dental en este trastorno será detectar una probable alteración en la deglución (deglución atípica o disfuncional) y derivar al paciente a un profesional de la logopedia, para que confirme el diagnóstico y programe el tratamiento. Así mismo, el higienista tendrá, junto al logopeda, la función de llevar a cabo una coordinación entre ambos tratamientos, informándose mutuamente de las actuaciones que se estén llevando a cabo con el paciente con el fin de mejorar su rehabilitación. El curso se compone de cuatro módulos, divididos en unidades didácticas. La evaluación consistirá en la resolución de un cuestionario tipo test en cada uno de los módulos. La tutora/formadora del curso resolverá las dudas que puedan surgir a los alumnos. Esperamos que este curso sea de vuestro agrado. Tanto el Colegio de Higienistas Dentales de Madrid como la tutora, Mª Teresa Carrión García, haremos lo posible para que así sea. 3

4 Contenidos: MÓDULO I.- ANATOMÍA DEL APARATO ESTOMATOGNÁTICO Y FUNCIONES OROFACIALES. Unidad didáctica I. Aparato Estomatognático o Sistema Orofacial. Unidad Didáctica II. Funciones Orofaciales. MÓDULO II.- DEGLUCIÓN ATÍPICA Y TRASTORNOS ASOCIADOS. Unidad Didáctica I. Maloclusiones Dentales. Unidad Didáctica II. Deglución Atípica. Unidad Didáctica III. Trastornos Asociados. MÓDULO III.- EXPLORACIÓN DE LOS ÓRGANOS Y FUNCIONES OROFACIALES. DIAGNÓSTICO DE LA DEGLUCIÓN ATÍPICA. Unidad Didáctica I. Entrevista inicial. Recogida de datos. Anamnesis. Unidad Didáctica II. Exploración anatómica y funcional de los órganos del sistema orofacial. Unidad Didáctica III. Exploración de las funciones orofaciales. MÓDULO IV.-TRATAMIENTO DE LA DEGLUCIÓN ATÍPICA Unidad didáctica I. Terapia Miofuncional Orofacial. Unidad didáctica II. Ejercicios de terapia miofuncional orofacial para la corrección de la deglución atípica. Unidad didáctica III. Casos Prácticos. 4

5 5

6 MÓDULO III. Exploración de los órganos y funciones orofaciales. Diagnóstico de la Deglución Atípica. Introducción. Unidad Didáctica I. Entrevista inicial. Recogida de datos. Anamnesis. Unidad Didáctica II. Exploración anatómica y funcional de los órganos del sistema orofacial. 1. Forma de la cara o facies. 2. Labios. 3. Lengua. 4. Fosas nasales. 5. Músculos buccinadores. 6. Músculos maseteros. 7. Paladar duro. 8. Paladar blando. 9. Arcadas dentarias y tipo de mordida. 10. Maxilares. 11. Articulación temporomandibular. Unidad Didáctica III. Exploración de las funciones orofaciales. 1. Exploración de la deglución. Diagnóstico de la deglución atípica. 2. Exploración de la respiración. 3. Exploración de la masticación. 4. Exploración de la fonación Valoración de la fonación Valoración de la nasalidad. 6

7 OBJETIVOS - Conocer las fases de la evaluación logopédica en los trastornos orofaciales. - Aprender a realizar una evaluación anatómica y funcional de los órganos que componen el sistema orofacial. - Aprender a realizar una exploración adecuada de las funciones orofaciales. 7

8 INTRODUCCIÓN Para poder realizar un diagnóstico de un trastorno o alteración orofacial se debe llevar a cabo una evaluación exhaustiva de las características anatómicas y funcionales de los órganos fonoarticulatorios, así como de las funciones orofaciales (succión, deglución, masticación, respiración y fonación). El primer paso a seguir para la exploración es la recogida de datos en la entrevista inicial para la elaboración de la anamnesis o historia clínica del paciente. Para que la evaluación sea efectiva se deben tener en cuenta varios puntos: Establecer con el paciente un clima de confianza y seguridad para que participe activamente en la evaluación y sea espontáneo en sus movimientos. Repetir los movimientos dirigidos y espontáneos las veces que sea necesario, para recoger la información y llevar a cabo un diagnóstico lo más exacto posible. Valorar si las dificultades práxicas son propias de la edad del paciente, debidas a falta de aprendizaje de las mismas o a incapacidad o dificultad para realizar los movimientos. Comprobar la valoración realizada y compararla con el resto de profesionales que intervengan en el diagnóstico del paciente. 8

9 UNIDAD DIDÁCTICA I. ENTREVISTA INICIAL. RECOGIDA DE DATOS. ANAMNESIS INTRODUCCIÓN En esta unidad se explica la primera fase de la evaluación de los órganos y funciones orofaciales. Esta fase es la entrevista inicial con el paciente y/o su familia, que tendrá como objetivo la recopilación de los datos del paciente, su evolución, historia clínica, motivo de consulta, síntomas que presenta, etc. Esta fase es muy importante, pues nos sirve para establecer un primer contacto con el paciente y su familia, conocer la situación y aclarar dudas que puedan surgir antes de empezar el tratamiento si este fuera necesario. 1. ENTREVISTA INICIAL.RECOGIDA DE DATOS El primer contacto con el paciente y/o con su familia es la entrevista inicial. En ella se recogen datos de la historia del paciente, los síntomas que presenta, la opinión de paciente y familia, etc. En el caso de niños pequeños la entrevista se realiza con los padres para que nos ofrezcan información sobre el niño, su desarrollo, estado de salud, etc. Durante esta primera entrevista se les ofrece información general sobre el problema y el proceso de evaluación y tratamiento que se sigue para corregirlo. Después de realizar la exploración se les explicará más detenidamente los síntomas que presenta el paciente, el diagnóstico, el pronóstico y el tratamiento. Además es conveniente ofrecer pautas y ejercicios para seguir y realizar en casa con el apoyo familiar. Al evaluar al niño también le explicaremos a este el problema y lo que debe hacer para solucionarlo, siempre teniendo en cuenta la edad del niño y adaptando la explicación a su capacidad de comprensión. Cuando el niño es más mayor y puede comprender él mismo el problema, podrá estar presente en la entrevista. En este caso le realizaremos preguntas directamente a él, para conocer su opinión y contrastarla con la de los padres. Se le suele preguntar cuál es su problema, para conocer la conciencia que tiene del trastorno que presenta. Es muy importante que tanto el paciente como la familia conozcan la disfunción que presenta, el origen de la misma y la manera de solucionarla, para poder colaborar de manera provechosa en el tratamiento. Se les debe explicar la importancia de la colaboración y práctica de los ejercicios en casa para garantizar el éxito del tratamiento. 9

10 1.1. DATOS PERSONALES En primer lugar se anotan los datos personales del paciente: nombre y apellidos, fecha y lugar de nacimiento, domicilio, teléfono, edad, curso escolar, etc. También anotaremos la flecha de exploración, si se trata de una exploración inicial o una exploración de seguimiento, el diagnóstico de otros profesionales (otorrinolaringólogo, ortodoncista, médico, psicólogo ), por quién ha sido remitido, motivo de consulta y si ha seguido algún tratamiento logopédico anterior. Después de conocer el motivo de consulta y la conciencia del problema por parte de paciente y familia, haremos preguntas relacionadas con la alimentación, el sueño, la salud, problemas dentales, etc ASPECTOS MADURATIVOS Desarrollo motor: caminar, saltar, coger cosas, habilidad manual. Se debe anotar si todo ha ocurrido con normalidad o si ha habido algún tipo de problema o retraso. Desarrollo del lenguaje: primeras palabras, comprensión y expresión oral, articulación de fonemas. Control de esfínteres. Por el día, por la noche, a qué edad se produjo, si tuvo algún tipo de problema. Autonomía para vestirse, asearse, alimentarse, etc. Alimentación y sueño: normal o con algún tipo de alteración ALIMENTACIÓN Se realizan preguntas relacionadas con: Tipo de lactancia: si tuvo lactancia materna y/o con biberón y cuanto duró cada una de ellas. Dificultad para deglutir. Si sufrió reflujo de leche por la nariz durante la lactancia. Dificultad para aceptar alimentos más consistentes. Tipo de alimentos que consume: si come de todo, si abusa de los alimentos líquidos y pastosos, si rechaza los alimentos sólidos o que requieren mayor habilidad masticatoria Si la masticación se realiza con la boca abierta. Si come muy rápido. Si realiza ruidos mientras come. 10

11 1.4. SUEÑO Se realizan preguntas sobre los siguientes aspectos: Si duerme con la boca abierta. Presencia de ronquidos mientras duerme. Presencia de saliva en la almohada, si babea mientras duerme. Presencia de bruxismo: rechinar y/o apretar los dientes mientras duerme SALUD Se deben realizar preguntas relacionadas con las enfermedades que el paciente sufra o haya sufrido y las intervenciones quirúrgicas a las que haya tenido que someterse. Mas específicamente investigaremos sobre la presencia de otras enfermedades o trastornos, como: Alergias, bronquitis, rinitis, sinusitis, asma, etc. Resfriados frecuentes. Otitis, amigdalitis, adenoides hipertróficas (vegetaciones). Si suele respirar por la boca. Si ha sido intervenido de algunos de estos trastornos y/o si ha sido ingresado en un hospital alguna vez. En caso afirmativo si todo el proceso transcurrió con normalidad, si hubo complicaciones, cómo fue el postoperatorio, etc ARCADAS DENTARIAS Y OCLUSIÓN Investigamos sobre los siguientes aspectos: Estado de la dentición: temporal, mixta y permanente. Presencia de la misma u otra malformación o alteración de la oclusión en algún familiar. Sufrimiento por parte del paciente de algún tipo de traumatismo facial. Si se encuentra en tratamiento ortodóncico: Duración del tratamiento. Resultados del tratamiento: cambios producidos en la oclusión. Tipo de aparatos que ha utilizado y los que utiliza actualmente. Horas que lo utiliza a lo largo del día: si se lo quita para comer, si lo lleva durante el día y la noche Presencia de otro tipo de anomalías dentarias. 11

12 1.7. HÁBITOS Preguntaremos sobre algunos hábitos relacionados con el trastorno: Higiene dental: cuántas veces se cepilla los dientes al día. Higiene de las fosas nasales: si sabe sonarse la nariz o si necesita ayuda de los padres para ello. Uso del chupete y biberón: tipo de tetina utilizada, hasta que edad los usó y la frecuencia y situaciones de uso (por el día, antes de dormir, durante toda la noche ). Presencia de otros hábitos de succión: succión digital (de qué dedos, frecuencia ), succión de labio o lengua, onicofagia (morderse las uñas), succión o mordida de objetos Babeo. Ronquidos. Respiración bucal: por el día, por la noche o en ambas situaciones. Otro dato que puede sernos de utilidad son los antecedentes familiares de cualquiera de estos trastornos o malformaciones: en los padres, primos, hermanos También será útil saber cual es el conocimiento que tienen los padres o el propio niño sobre el trastorno, la voluntad de implicarse en el tratamiento o las recomendaciones que hayan recibido de otros profesionales. Con los datos recogidos en la entrevista ya tendremos cierto conocimiento sobre el caso, el paciente y su familia. El siguiente paso será la exploración miofuncional. 2. ANAMNESIS La palabra anamnesis procede del griego ana (nuevo) y mnasthai (acordarse). La anamnesis es la recopilación de datos que suministra el paciente o sus familiares al especialista sobre la alteración que padece. Puede estructurarse en dos fases, una fase objetiva, realizada con los familiares y allegados del paciente, y otra subjetiva, realizada directamente con el paciente. El especialista, en este caso el logopeda, recoge sistemáticamente los datos que le permitan elaborar una patografía del paciente. Se incluyen datos sobre filiación, motivo de consulta, antecedentes familiares y personales, etc. Sería como un resumen de los datos recogidos en la entrevista inicial. Con estos datos, el logopeda podrá conocer los síntomas más relevantes para poder emitir una valoración diagnóstica. 12

13 UNIDAD DIDÁCTICA II. EXPLORACIÓN ANATÓMICA Y FUNCIONAL DE LOS ÓRGANOS DEL SISTEMA OROFACIAL INTRODUCCIÓN Para realizar la exploración anatomo-morfológica el paciente debe estar sentado, mirando al frente y manteniendo la postura vertical, para que el profesional que evalúa pueda observar y manipular las estructuras y órganos que se describen a continuación: 1. FORMA DE LA CARA O FACIES En la exploración de la cara o facies se debe observar la cara del paciente de frente y perfil para diagnosticar la tipología facial. La forma de la cara se puede clasificar de la siguiente manera: Cara alargada o dolicofacial. Cara achatada o braquicefálica. Cara asimétrica por desequilibrio muscular y/o esquelético. Cara mesocefálica, con proporciones equilibradas. El perfil de la cara puede ser: Cóncavo. Con algún ángulo entrante. Convexo. Con ángulo saliente. Normal. En esta clasificación nos pueden ayudar las exploraciones realizadas por el ortodoncista y pruebas como la cefalometría, obtenida a partir de la telerradiografía lateral de cráneo del paciente. Para diagnosticar una alteración orofacial es necesario realizar una valoración anatómica y funcional de los órganos fonoarticulatorios, de manera estática, con los órganos en reposo, y dinámica, mientras realizan movimientos. Es importante que el diagnostico obtenido sea compatible con el del especialista en ortodoncia para la elaboración de objetivos comunes. 13

14 2. LABIOS En la valoración estática se evalúan los labios, en situación de reposo: Se observa si están cerrados y si el músculo mentoniano presenta tensión o no. Si están entreabiertos. Si están muy abiertos y si los dientes superiores son visibles en situación de reposo. En cuanto a la forma, se observa: Si son simétricos o asimétricos. Si están proporcionados en cuanto a tamaño y grosor. Si el labio superior y/o inferior son inversos o evertidos. Si el labio superior es corto. La presencia de cicatrices, como secuela de fisuras o accidentes, dónde están localizadas y si éstas son hipertróficas, si tienen pérdida de tejido, etc. Si los frenillos labiales son largos y si producen diastemas (huecos) entre los incisivos centrales. En la valoración dinámica se evalúa la movilidad, clasificándola como normal, con dificultad o imposibilidad de movimiento. Para ello se solicita al paciente que realice con los labios movimientos de: Lateralización. Proyección. Estiramiento. Vibración. Beso con los labios unidos. El grado de tonicidad se clasifica en normotonía, hipertonía e hipotonía. Para evaluar la tonicidad labial se pide al paciente que proyecte los labios hacia delante, manteniéndolos unidos como si fuera a dar un beso, mientras el terapeuta ejerce fuerza contra ellos, comprobando la resistencia que ofrecen y valorando la tonicidad. 14

15 3. LENGUA Para realizar la valoración estática de la lengua en situación de reposo se observa si está: Apoyada en el paladar duro. Interpuesta entre las arcadas dentarias. Proyectada sobre la arcada superior o inferior. Situada hacia atrás. Presionando las arcadas lateralmente. Para esta valoración el paciente estará en reposo, relajado y sin moverse, con la boca cerrada o semicerrada. Con el paciente en esta posición se separan los labios para comprobar si la lengua está en el interior de la boca o ejerce presión o desplazamiento que interfiera sobre los dientes y las arcadas dentarias. La forma de la lengua la podemos clasificar en: Normal Ancha Estrecha Voluminosa Macroglosia. Más grande de lo normal. Observar si tiene marcas de los dientes laterales, lo que indica que la lengua es grande. Microglosia. Más pequeña de lo normal. En la valoración dinámica de la movilidad lingual, verificaremos si existe dificultad en la realización de los movimientos de: Lateralización. Moviendo la lengua hacia los lados. Elevación. De la punta de la lengua y del dorso posterior lingual (emitiendo el fonema /k/). Proyección y retroposición. Sacando la lengua y volviéndola a introducir en la boca. Estallido de la punta de la lengua. Chasqueando la punta de la lengua. Movimiento de afilar y ensanchar. 15

16 La tonicidad lingual se califica como normotónica, hipertónica o hipotónica. Se evalúa el tono pidiendo al paciente que haga presión con la lengua contra un depresor lingual, sin tocar los dientes ni los labios, mientras el terapeuta realiza presión en sentido contrario. Debe realizarse también una valoración del frenillo lingual, calificándolo como normal, corto, de inserción larga o con poca elasticidad. Para ello el paciente levantará la lengua o la succionara contra el paladar, mientras el terapeuta evalúa su forma. Para observar la tonicidad del músculo milohioideo, el paciente eleva la lengua, mientras el terapeuta verifica si el suelo de la boca presenta un volumen aumentado, lo que indica hipotonicidad. 4. FOSAS NASALES En la exploración de las fosas nasales se observan las siguientes características: Simetría o asimetría en el tabique nasal. Si las narinas abren bien y están relajadas durante la inspiración normal. Presencia de alguna malformación o lesión. Si hay sequedad o si aparece hipersecreción mucosa en las fosas. 5. MÚSCULOS BUCCINADORES Para evaluar anatómica y funcionalmente los músculos buccinadores se deben observar y tocar las mejillas del paciente mientras éste las infla. Se comprueba así la tonicidad de los buccinadores, clasificándolos en normales, hipertónicos e hipotónicos. En situación de reposo se observa si existen asimetrías en los músculos buccinadores. 16

17 6. MÚSCULOS MASETEROS Para valorar la tonicidad se palpan los músculos maseteros mientras el paciente aprieta los molares y realiza movimientos de apertura y cierre mandibular. Presionando con los dedos hacia abajo sobre la arcada dentaria inferior se pide al paciente que intente cerrar la boca. Luego, mientras se ejerce presión sobre la mandíbula hacia arriba le pedimos que intente abrirla. Se pide al paciente que intente mover la mandíbula hacia delante y después hacia los lados, mientras el terapeuta ejerce presión en la dirección opuesta. En reposo se valora la simetría entre los músculos. 7. PALADAR DURO El paciente abre la boca y gira la cabeza hacia atrás mientras el terapeuta observa y valora la forma del paladar, describiéndolo como: Normal. Alto. Ojival. Ancho. Estrecho. Plano. Corto. Se observa también la presencia de cicatrices y/o fístulas. En la zona anterior observamos las rugas palatinas (pliegues palatinos o alvéolos), si son hipertróficas puede indicar que la lengua no se apoya en ellos en situación de reposo ni durante la deglución, lo que indica la presencia de deglución atípica y/o respiración oral. 17

18 8. PALADAR BLANDO En posición de reposo se observa: Longitud: Si es suficiente o es corto. La forma de la úvula: si es bífida o surcada, lo que puede indicar la presencia de fisura submucosa. También puede ocurrir que no haya úvula. Presencia de cicatrices y/o fístulas. Se evalúa la movilidad mientras el paciente emite el fonema /a/ de forma prolongada, manteniendo la lengua baja. Se observa si el velo del paladar se mueve contra la pared superior de la faringe para posibilitar la salida de aire durante la fonación. De esta manera se comprueba si es competente, con buena movilidad, o incompetente, si no tiene movilidad o ésta está disminuida. En caso de detectar insuficiencia velofaríngea, es recomendable remitir al paciente para que le realicen una valoración instrumental. (La evaluación de la insuficiencia velofaríngea se explica con detalle al final de este módulo, en la Unidad Didáctica III) Se observa también la forma de las amígdalas, si son normales o hipertróficas, y de los pilares anteriores y posteriores. 9. ARCADAS DENTARIAS Y TIPO DE MORDIDA Para evaluar las arcadas dentarias y el tipo de mordida se pide al paciente que mantenga los dientes en oclusión, asegurándose de que realiza el cierre como lo hace normalmente. Se observa la oclusión tomando como referencia tanto los molares, como los incisivos y caninos, definiendo la mordida en los tres planos: frontal, sagial o lateral y horizontal. Se evalúa la ausencia de piezas dentales, la posición de los dientes y la presencia de diastemas. Como hemos visto en el apartado de maloclusiones dentarias, la oclusión y la mordida pueden ser de varios tipos, dependiendo de la clasificación o plano que se tenga en cuenta. A continuación aparece un resumen de los tipos de oclusiones para tenerlos en cuenta en la evaluación de los órganos orofaciales: 18

19 Clasificación de Angle: Clase I de Angle o normooclusión. Clase II de Angle: división 1 y división 2. Clase III de Angle. Clasificación de Lischer. Neutroclusión. Distoclusión. Mesioclusión. Clasificación según el plano sagial. A nivel molar: según la clasificación de Angle. A nivel de caninos: Clases I; II y III. A nivel incisivo: clases I, II y III, mordida borde a borde. Clasificación según el plano horizontal. Mordida normal. Mordida cruzada. Mordida en tijera. Clasificación según el plano vertical. Mordida abierta. Mordida profunda o sobremordida. 10. MAXILAR SUPERIOR E INFERIOR Con el paciente sentado frente al terapeuta, se observa la simetría entre los dos lados de la cara. Se observa el perfil, si la mandíbula o el maxilar están retraídos o proyectados hacia delante. También debe valorarse si la mandíbula está tensa o relajada y su dimensión Así se puede dilucidar si el paciente presenta prognatismo mandibular o protusión de la mandíbula hacia fuera, asociado a la mordida de clase III, o un retroprognatismo o sobremordida (cuando la mandíbula está retraída), asociada a la clase II. En las alteraciones oblicuas puede apreciarse asimetría en ambos maxilares de un lado de la cara o en una parte de uno de los maxilares. Se clasifica el perfil facial como ortognático, prognático o retrognático, tomando como referencia la posición de la mandíbula. En relación a toda la cara se clasifica la tipología facial como mesofacial, braquifacial o dolicofacial, de acuerdo con la tipología del cráneo. (Descrito en exploración de la cara o fascies). 19

20 Maloclusiones y perfil facial La Clase I se corresponde con el perfil facial ortognático, la Clase II con el retrognático y la Clase III con el prognático. Imagen ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR (ATM) Para valorar esta articulación se colocan los dedos índices en los conductos auditivos derecho e izquierdo presionando hacia delante, mientras el paciente realiza movimientos de apertura y cierre de la boca, proyección y retroposición de la mandíbula y lateralización de ésta. Se valora así si hay crepitación, resaltes, hiperexcursión o hipoexcursión del cóndilo, apertura bucal aumentada o disminuida, síntomas dolorosos, etc. 20

21 UNIDAD DIDÁCTICA III. EXPLORACIÓN DE LAS FUNCIONES OROFACIALES INTRODUCCIÓN Para establecer un diagnóstico acertado de deglución atípica se debe realizar una exploración exhaustiva de la deglución, aunque también del resto de funciones orofaciales, pues todas ellas guardan relación. 1. EXPLORACIÓN DE LA DEGLUCIÓN. DIAGNÓSTICO DE LA DEGLUCIÓN ATÍPICA Generalmente existe la opinión de que no se puede diagnosticar una deglución como atípica antes de los 4 ó 5 años edad, si embargo, algunos niños menores de cuatro años pueden presentar ciertas características que no son propias de su edad, como no poder mantener el sellado labial en situación de reposo o mientras se alimenta. En estos casos se puede realizar una estimulación temprana de las funciones orofaciales y órganos fonoarticulatorios que permita mejorar el tono muscular facial y lingual, mantener el sellado labial y establecer el patrón de respiración nasal. Se pueden hacer dos tipos de valoración de la deglución: una observación no intrusiva, en la que se observa al paciente mientras bebe o come y una observación intrusiva, en la que se separan los labios con los dedos o se utiliza un expansor labial para observar la manera de deglutir. Es aconsejable realizar primero la observación no intrusiva, observando al paciente cuando bebe o come. En primer lugar, mientras el paciente realiza alguna actividad (dibujar, mirar un objeto, escuchar un cuento ), se observa la manera de tragar saliva. Luego observaremos la deglución de líquidos dándole un vaso trasparente lleno de agua. Se utiliza el vaso trasparente para observar el movimiento de la lengua a través de él. El paciente con deglución atípica tiende a alargar la lengua para contactar con el vaso, algo que no ocurre cuando la deglución es normal. Se debe observar si hay inclinación de la cabeza hacia delante cuando empieza a beber y hacia atrás cuando ha terminado de deglutir. Imagen 2 21

22 También es común que el paciente muestre excesiva actividad de los labios cuando está bebiendo. Observaremos si entreabre los labios y si hay mímica perioral (aprieta los labios, tensa el músculo mentoniano ) en el momento de tragar. Colocando la mano en los músculos maseteros en el momento de la deglución, justo cuando se eleva la lengua, comprobaremos si estos se contraen. Esta contracción, al elevar la lengua, es signo de que la deglución se realiza de manera correcta. Para valorar la deglución de manera intrusiva se ofrece al paciente primero agua y después yogur. El agua se puede echar directamente a la boca del paciente utilizando una jeringuilla, indicándole que no trague hasta que se lo digamos. En el momento de la deglución, justo cuando asciende la laringe, debemos separar los labios y observar: - Si hay interposición lingual entre las arcadas dentarias. - Si ejerce presión de la lengua contra la arcada superior o inferior. - Si ejerce presión lateral. Se aprecia también si hay exceso de actividad en el mentón y falta de contracción de los maseteros, características de la deglución atípica. Imagen 3. Mímica perioral durante la deglución. La niña aprieta los labios, tensa el músculo mentoniano, y la musculatura peribucal, lo que puede indicar la presencia de deglución atípica. Para hacer esta observación se puede utilizar también un expansor de labios. Es más fácil observar la pérdida del alimento en la deglución del yogur, lo que nos ayuda a saber dónde sitúa la lengua el paciente durante la deglución. Durante la masticación y deglución de alimentos sólidos, podemos poner la mano en la comisura labial y el hueso hioides percibiendo el movimiento. A veces los pacientes, sobretodo los adultos, no permiten la separación de los labios durante la deglución. Cuando esto pase le pediremos al paciente que trague varios sorbos con rapidez mientras intentamos separarle los labios sin que se de cuenta. 22

23 1.1. OBSERVACIÓN DURANTE LA INGESTA DE ALIMENTOS SÓLIDOS Para realizar esta observación se utilizan alimentos sólidos como galletas o trozos de fruta. Primero simplemente se observa cómo mastica y deglute los alimentos sólidos y después se utiliza la maniobra de separación de labios. No es aconsejable utilizar el expansor de labios con alimentos sólidos, pues no resulta cómodo. En la deglución de sólidos se observan las siguientes características en los deglutores atípicos: Protrusión (movimiento hacia delante) de la lengua para alcanzar los alimentos sólidos. Colocación del ápice lingual entre los incisivos superiores e inferiores. Apertura frecuente de los labios durante la masticación. Empuje del ápice lingual contra los incisivos superiores. Necesidad de realizar más de una deglución por cada bocado de alimento. Excesiva presión de los labios durante la deglución y un momento antes, que se mantienen apretados con fuerza. Movimientos de la lengua para recoger y limpiar la boca después de haber tragado, para volver a tragar. Ausencia de contracción de los maseteros en el momento de la deglución. Presencia de restos de alimento en la cavidad oral y la lengua después de deglutir. Imágenes de la posición de la lengua en la deglución atípica. Imagen 4 Imagen 5 23

24 2. EXPLORACIÓN DE LA RESPIRACIÓN La evaluación de la función de respiración es esencial para el tratamiento y diagnóstico de trastornos orofaciales, y por tanto, también de la deglución atípica. De hecho respiración oral y deglución disfuncional suelen estar muy relacionadas y aparecer ambas en el mismo paciente. Si se observa cualquier anomalía se debe remitir al paciente al ORL (otorrinolaringólogo). En algunos casos el tratamiento de los trastornos respiratorios puede llevarse a cabo antes que el tratamiento miofuncional. Para la exploración de la respiración se debe observar la postura del paciente, la forma de sentarse, etc. Se valora también el tipo respiratorio, si es superior, mixto, medio, inferior y completo (costodiafragmático-abdominal). Para ello deberá observarse la respiración en reposo, leyendo o conversando. En estas distintas situaciones también observaremos si respira por la nariz o por la boca, si las respiraciones son frecuentes, los movimientos respiratorios rígidos, la respiración forzada o entrecortada, etc. Se observa si el paciente mantiene los labios entreabiertos en situación de reposo, pues es indicativo de respiración oral o bucal, disfunción, como ya es sabido, muy relacionada con la deglución atípica. Utilizando el espejo de Glatzel observamos la respiración nasal. El paciente se coloca el espejo debajo de la nariz mientras respira. Luego observaremos el espejo empañado tras la espiración para verificar si hay obstrucción de alguna de las narinas y por cual de ellas pasa el aire mejor, para ello el paciente tendrá que realizar espiraciones utilizando cada vez una narina y tapando la otra. Valoraremos así la permeabilidad nasal, y la clasificaremos en simétrica (si es igual por ambas narinas) o asimétrica (si alguna de las narinas está obstruída). La valoración de la respiración se debe contrastar con las demás observaciones de los órganos fonoarticulatorios: tipo facial, forma del paladar duro, posición de la lengua, tipo de mordida, etc. Así podremos concluir si el paciente es respirador bucal o si el trastorno orofacial se debe a otras causas. Imagen 6. Espejo de Glatzel, para la valoración de la respiración nasal. 24

25 3. EXPLORACIÓN DE LA MASTICACIÓN Para valorar la masticación podemos utilizar galletas. Sin que el paciente perciba que le estamos valorando, le ofreceremos el alimento. Debe observarse si la masticación se realiza con la boca abierta, si se realiza solo con un lado de la boca (unilateral), con la parte anterior de la boca, con movimientos exagerados de la mandíbula o con movimientos de la lengua hacia delante. Imagen 7 A los adultos les preguntaremos directamente con qué lado suelen masticar, puede que muchos no sepan contestar o no se hayan fijado nunca en eso. No es normal que sólo se mastique con un lado de la boca, aunque todos tenemos un lado de preferencia. Tras la deglución del alimento observamos si quedan restos de alimento en la boca. En la exploración de la masticación también se deben tener en cuenta la exploración de los músculos que intervienen en ella, como los músculos maseteros, temporales o los buccinadores, entre otros. 4. EXPLORACIÓN DE LA FONACIÓN Y LA ARTICULACIÓN Durante una conversación espontánea observamos: si se acumula saliva entre las comisuras y/o en los labios, presencia de sigmatismo (dificultad para pronunciar el fonema /s/) anterior o lateral, si escupe al hablar o si existe incoordinación neumofonoarticulatoria. Realizaremos las pruebas que habitualmente se utilizan para la valoración de la articulación, para detectar posibles alteraciones articulatorias. Observaremos si hay alteraciones en el punto articulatorio de los fonemas, que suelen ser frecuentes en los trastornos orofaciales VALORACIÓN DE LA FONACIÓN Para valorar la coordinación del habla y la respiración podemos utilizar la lectura de un texto por parte el paciente, además, de esta manera, también observaremos la presencia de defectos de articulación como el sigmatismo. Es muy frecuente la asociación de la respiración bucal y las alteraciones en la articulación y la fonación. 25

26 Pediremos al paciente que emita diversos fonemas para valorar la manera de producirlos, la posición de lengua y labios, etc. Se le pide que emita una a una las vocales: en las vocales /o/ y /u/ observaremos el movimiento de los labios, en la /e/ y la /i/ el adelantamiento lingual, y en el sonido /a/ la posición de reposo de la lengua, que ha de permanecer baja y relajada. Con sonidos consonánticos se observa: Si el sonido es insuficiente o está alterado al articular sonidos africados como /f/, /s/ o /ch/, Si existe dificultad de sellado labial y sonido insuficiente en la articulación de fonemas bilabiales como /p/ y /b/. Si hay dificultad y debilidad en la elevación del postdorso lingual al pronunciar /g/ o /k/. Si se produce un desplazamiento mandibular hacia delante en la articulación de fonemas linguodentales o linguoalveolares como /s/, /t/, /d/, /n/, /l/, en los que la mandíbula debe estar relajada. Comprobaremos la presencia de dislalias. Las más frecuentes son el sigmatismo o dificultad de pronunciación del fonema /s/ y el rotacismo o dificultad para producir correctamente el sonido /rr/. También pueden presentar problemas en la articulación de otros sonidos, como los fonemas /l/ y /n/, en los que la lengua tiene que elevarse hacia los alveolos o rugas palatinas, o en los fonemas /k/ y /g/, en los que se debe elevar el postdorso lingual contra el paladar blando VALORACIÓN DE LA NASALIDAD. La evaluación de la insuficiencia velofaríngea y del paladar blando puede realizarse de forma clínica e instrumental. La forma clínica o subjetiva es la que realizará el logopeda. El primer paso en la valoración clínica o subjetiva consiste en el análisis del habla del paciente según la percepción o valoración que realice el terapeuta. Se compara con la exploración que habremos hecho de la estructura del paladar blando: presencia de fístulas, úvula bífida o ausencia de esta, retracción cicatricial, velo corto, etc. El siguiente paso es la observación de la movilidad. Para ello el paciente debe emitir la vocal /a/ de manera prolongada mientras el terapeuta observa la elevación del velo y la movilidad de las paredes laterales de la faringe. 26

27 Después se evalúa el escape de aire. Para ello se utiliza un espejo tipo Glatzel que se coloca debajo de las narinas. El paciente debe emitir fonemas orales (/i/, /u/, /s/, /k/), nasales (/m/, /n/, /ñ/) y frases. Existe escape nasal cuando el espejo se empaña al producir fonemas orales. Otra prueba para valorar la presencia de hipernasalidad o escape nasal consiste en pedir al paciente que emita de manera prolongada la vocal /i/, primero con la nariz destapada y luego tapando alternativamente cada una de las narinas. Con esta prueba podemos concluir: Si el sonido de la voz es diferente según estén las narinas obstruidas o no, existe hipernasalidad. No existe hipernasalidad si la voz es igual en ambos casos. A veces se observa obstrucción nasal y voz hiponasal debidas a una desviación del tabique nasal, a adenoides muy desarrolladas o a otras alteraciones de las vías aéreas superiores. La valoración instrumental servirá para determinar con exactitud las características del cierre del esfínter velofaríngeo. Las técnicas más utilizadas son la radiografía lateral, la nasofaringoscopia y la videfluoroscopia de multivisión. 27

28 BIBLIOGRAFÍA Zambrana, N. y Dalva, L. (1998). Logopedia y ortopedia maxilar en la rehabilitación orofacial. Barcelona. Masson. Borrás Sanchis, S y Rosell Clari, V. (2008). Guía para la reeducación de la deglución atípica y trastornos asociados. Valencia. Nau Llibres. Cabrera, P.J., Periñán, M.C., Bartuilli, M. (2007). Guía técnica de intervención logopédica: terapia miofuncional. Síntesis. 28