ENFERMEDAD DIVERTICULAR DE COLON

Transcripción

1 ENFERMEDAD DIVERTICULAR DE COLON

2 ENFERMEDAD DIVERTICULAR DE COLON Reseña Histórica Definición Patogenia Epidemiología Manifestaciones clínicas Estudios diagnósticos Diagnósticos diferenciales Tratamiento Complicaciones y pronóstico

3 Enfermedad diverticular Reseña histórica Sir Erasmus Wilson 1840 Cruveilhier 1846 primera descripción A/P. Mayo y col tratamiento Q diverticulitis. Case 1914 diverticulosis, seudodiverticulos no complicados.

5 Enfermedad Diverticular (ED) DIVERTICULOSIS. Sin síntomas ED NO COMPLICADA. Con síntomas ED COMPLICADA O DIVERTICULITIS. Con inflamación e infección SANGRADO DIVERTICULAR [Kohler et al, 1999; Stollman and Raskin, 2004; Simpson and Spiller, 2004]

6 Enfermedad Diverticular (ED) Divertículo: Protrusión sacular de la mucosa a través de la pared muscular del colon, 5 a 10 mm, en áreas débiles de la pared intestinal. De Goligher,J.C. Surgery od the anus, Rectum and Colon,4 ed., Londres, Balliere-Tindall,1980,pag. 883

8 Divertículos - Patogenia Genéticos Dietéticas Inflamación/infección Enf hereditarias MIOCOSIS DISMINUCION LUZ COLONICA HIPERSEGMENTACION Painter N.S., Am. R. Coll. Surg. 39:98, 1964

10 Enfermedad Diverticular (ED): Epidemiología La mayoría de las personas que tiene divertículos no tienen ningún síntoma, por tanto es difícil conocer la verdadera prevalencia de la enfermedad. [Jun and Stollman, 2002; Stollman and Raskin, 2004] La prevalencia de divertículos de colon y ED ha aumentado en todo el mundo debido a la occidentalización' de la dieta, con bajo contenido en fibra y alto contenido en productos animales. [Manousos et al, 1985; Trowell and Burkitt, 1986; Buchanan et al, 2002; Jun and Stollman, 2002].

11 Prevalencia según la edad La prevalencia de la ED aumenta con la edad [Stollman and Raskin, 2004] [Jun and Stollman, 2002]. % DIVERTICULOS % en menores de 40 años 65% por encima de los 60 años a a a a. EDAD años %

12 Incidencia de diverticulitis en pacientes menores de 40 años (Greenberg AS et al, Aliment Pharmamacol Ther 2005;21) incidencia 2-5% de pacientes menores de 40 años desarrollará Diverticulitis, siendo más frecuente en el sexo masculino. [Stollman and Raskin, 2004].

13 Prevalencia según los síntomas 70-80% son asintomáticos. Sangrado 5-15 % ED sintomática Diverticulitis ED Asintomática Entre 10% y 25% de los pacientes con diverticulosis desarrollarán diverticulitis [Ferzoco et al, 1998; Stollman and Raskin, 2004].

14 Prevalencia de diverticulosis según el sexo Leve preponderancia Más % sexo menores 50 años entre años mayores de 70 años Sexo masculino En mayores de 60 años se observa un afectación igual en ambos sexos Stollman and Raskin, 1999b; Stollman and Raskin, 2004; Simpson and Spiller, 2004].

16 Divertículos y Enfermedad Diverticular Síntomas Divertículos asintomáticos ó Diverticulosis El paciente no tiene síntomas Son un hallazgo incidental en un examen de enema de bario, endoscopía o durante una cirugía.

17 Enfermedad Diverticular (ED) no complicada Manifestaciones clínicas Dolor en hemiabdomen inferior Otros síntomas como distensión abdominal y estreñimiento, generalmente no son atribuibles a los divertículos. Examen físico puede revelar dolorimiento en FII, sin signos de irritación peritoneal. Existe desacuerdo en la opinión de los expertos si el sangrado es un síntoma de ED complicada. Deben descartarse otras causas de sangrado. Stollman and Raskin, 1999a; Stollman and Raskin, 2004

18 Enfermedad Diverticular complicada - Diverticulitis Manifestaciones Clínicas Dolor constante Fiebre y leucocitosis. Alteración del tránsito intestinal. Nauseas y vómitos. Disuria y aumento de la frecuencia y/o urgencia urinaria. Signos de peritonitis local o difusa. Masa abdominal. Pacientes inmunocomprometidos [Jones,, 1999; Stollman and Raskin,, 1999a; Stollman and Raskin,, 1999b;ASCRS, 2000; Stollman and Raskin,, 2004]

20 Enfermedad Diverticular no complicada Cómo estudiar estos pacientes? Enema de bario Debe complementarse con FRSC para aumentar su rendimiento diagnóstico (pólipos y EIII). Es más sensible que la endoscopia para diagnóstico de ED Brewster NT, et al Br Med Surg 81;3:4457 (A) Colonoscopia Debería ser la investigación inicial en la ED, dependiendo de la disponibilidad Lindsay DC et al. 1988Br Med J Clin Research Ed, 296;6616:167-9 (A) Es un procedimiento seguro; en la ED el examen puede ser técnicamente difícil debido al espasmo, estrechamiento luminal o fijación [Stollman and Raskin, 2004]. Si se sospecha SII se deberían usar test diagnósticos menos costosos y no invasivos y dejar los procedimientos endoscópicos para pacientes con sospecha de enf orgánica Suleiman S, Sonnenberg A, Arch Int Med 161; (C)

21 Enfermedad Diverticular complicada Cómo estudiar estos pacientes? Hemocultivo y Urocultivo Rx simple de abdomen (anormal 30 a 50 %), Ultrasonido y TAC (sens.:69-98%, espec.: %). CxE Contraindicación relativa en la diverticulitis (diatrizoato de meglumina). Colonoscopia Contraindicación relativa en la diverticulitis. [Stollman and Raskin, 2004].

23 Enfermedad Diverticular (ED) Diagnóstico diferencial Distinguir clínicamente los síntomas de la ED del SII y de la Diverticulitis de otras enfermedades intestinales, puede ser difícil ya que los síntomas se superponen considerablemente. La fibrosis recurrente y/o la estrechez del intestino pueden producir un grado de obstrucción difícil de distinguir de un neoplasma (10 % de las obstrucciones de colon).

24 ED no complicada o sintomática Diagnóstico diferencial Síndrome de intestino irritable (SII) Dolor cólico abdominal, dolor en FII, y alteración del hábito defecatorio. Ausencia de rectorragia con el SII. La edad puede ser un factor importante: es inusual el comienzo de los síntomas de SII después de los 60 años. Carcinoma colonico Rectorragia sin síntomas anales Cambio en el hábito intestinal (6 semanas). Anemia clínica ( hierro) Signos de obstrucción intestinal tumoración abdominal Tumoración rectal (no pelviana) [DH, 2000]

25 Enfemedad diverticular complicada Diverticulitis Con otros cuadros agudos de abdomen: Apendicitis Carcinoma colonico Colitis isquémica Colitis seudomembranosa Enfermedad ulcerosa GD complicada Patología urológica Alteraciones ginecológicas: Torsión de ovario Quiste de ovario Embarazo ectópico Enfermedad inflamatoria pelviana Roberts and Veidenheimer,, 1994; Jones,, 1999; Stollman and Raskin,, 1999a;Stollman and Raskin,, 1999b; ASCRS, 2000

27 Tratamiento médico Enfermedad diverticular no complicada Disminuir los síntomas de la enfermedad (por ejemplo: el dolor abdominal) Reducir el riesgo de diverticulitis

28 Qué debemos aconsejar a las personas con divertículos asintomáticos? Cómo debemos tratar la enfermedad diverticular no complicada?. Qué consejos deberíamos dar a los pacientes para prevenir la recurrencia de diverticulitis? Cómo debemos tratar la diverticulitis?

29 La evidencia publicada para el tratamiento de la ED y diverticulitis es limitada, y la mayoría de ella está basada en recomendaciones de expertos. (C)

30 Qué debemos aconsejar en los casos de divertículos asintomáticos? Recomendar una dieta con alto contenido en frutas y verduras. Evidencias de estudios observacionales sugieren que en la población sin divertículos una dieta con alto contenido en fibras disminuye el riego de desarrollar ED sintomática [Aldoori et al, 1998; Stollman and Raskin, 2004]. La actividad física vigorosa (correr o trotar) también reduce el riesgo de desarrollar ED sintomática [Aldoori et al, 1998; Stollman and Raskin, 2004 [Aldoori et al, 1995] No está claro si el incremento moderado en la actividad física afectará la progresión de la enfermedad o los síntomas. No requiere más evaluaciones diagnósticas [Stollman and Raskin, 1999].

31 Cómo debemos tratar la enfermedad diverticular no complicada? Indicar dieta con alto contenido en fibras: Fibras insolubles (frutas y vegetales) de preferencia a las fibras de cereales Aldoori, W. and Ryan-Harshman, M. (2002) Preventing diverticular disease. Review of recent evidence on high-fibre diets. Canadian Family Physician 48(Oct), Incremento gradual de la fibra cada 2 a 3 semanas; recordar que algunos pacientes empeoran los síntomas al inicio, pero luego desparecen y mejoran El incremento en la cantidad de fibra debe acompañarse de aumento en la ingesta de líquidos Stollman, N.H. and Raskin, J.B. (1999). American Journal of Gastroenterology 94(11),

32 Cómo debemos tratar la enfermedad diverticular no complicada? (continuación) AGENTES FORMADORES DE MASA La evidencia que soporta esta recomendación es limitada. (B) (C) (salvado, syllium, ispaghula, esterculia, metilcelulosa: si la dieta es insuficiente o el paciente no la acepta) ANTIESPASMODICOS La evidencia que soporta esta recomendación es limitada. (B) (C) (mebeverine, alverine, pinaverio, ó aceite de menta para aliviar el dolor asociado con la ED) Los antiespasmódicos pueden ser de utilidad en pacientes con síntomas que sugieren SII (dolor abdominal relacionado con la defecación, distensión abdominal y gleras mucosas)

33 ED no complicada podemos prevenir las complicaciones o las recurrencias con tratamiento médico? 1 año seguimiento ANTIBIÓTICOS POCO ABSORBIBLES + DIETA + AFV VS DIETA + AGENTES FORMADORES DE VOLÚMEN (AFV) Rifaximin: ATB de amplio espectro, poco absorbible, administrado en forma cíclica por tiempo prolongado. Dosis: 400 mg 2vpd durante 7 días al mes Rifaximin: mejora los síntomas de la ED no complicada de colon y prevendría los episodios de diverticulitis. Latella G, et al, 2003 Internac J Col Dis, 18; 1:55-62 (A) 968 ptes Papi C, el al, 1992 Italian J Gastroenterol, 24;8:425-6 (A) 217 ptes Papi C, et al, 1995 Aliment Pharmacol Therap, 9;1:33-9 (A) 252 ptes Son necesarios más estudios para determinar el rol de Rifaximin y otros ATB poco absorbibles (ftalililsulfatiazol) en el alivio del dolor y las complicaciones en la ED

34 ED no complicada podemos prevenir las complicaciones o las recurrencias con tratamiento médico? (continuación) ROL PROFILACTICO Y TERAPEUTICO DE BAJAS DOSIS DE MESALAZINA EN PACIENTES CON ED NO COMPLICADA VS PACIENTES CONTROLES CON ED NO COMPLICADA SIN TRATAMIENTO El tratamiento suplementario con mesalazina demostró ser bien tolerado y efectivo en reducir la frecuencia de recaídas sintomáticas, complicaciones mayores o micro/macrohemorragia y en reducir los períodos de dolor abdominal a largo plazo. (follow-up de 4 años de 166 ptes) Trespi E, et al, 1999 Minerva Gastroenterol Dietol, 45;4: (A) Dosis: 500 mg 2vpd durante 8 semanas

35 Cómo debemos tratar la enfermedad diverticular no complicada? (continuación) Son necesarios más estudios para determinar el rol de los aminosalicilatos en la prevención de la diverticulitis aguda.. Simpson, J. and Spiller, R. (2004) Colonic diverticular disease. Clinical Evidence (Volume 12). (Accessed: ).

36 Cómo debemos tratar la enfermedad diverticular no complicada? (continuación) ANALGESIA Paracetamol recomendación para analgesia menor. (C) Analgésicos opioides no se recomiendan porque causan espasmo colónico y pueden acentuar la hipersegmentación del colon [Tursi, 2004]. (C) AINEs no se recomiendan ya que se asocian a aumento del riesgo de sangrado diverticular [Stollman and Raskin, 1999ª, Mpofu S, et al, 2004]. (A) CIRUGIA para pacientes con ED no complicada generalmente no es necesaria, pero en algunos pacientes con síntomas intratables puede ser beneficiosa la resección colonica [Jones, 1999]. (C)

37 Cómo debemos tratar la Diverticulitis? En los empujes leves el diagnóstico se presume con certeza por la clínica y el tratamiento es ambulatorio Requieren hospitalización: En ancianos Pacientes menores de 40 años Fiebre y/ó leucocitosis marcada Signos de irritación peritoneal Cuando el paciente no tolera la v/o Pacientes inmunodeprimidos o que están tomando corticoides [Reisman et al, 1999; Stollman and Raskin, 1999b; ASCRS, 2000].

38 Cómo debemos tratar la Diverticulitis? (continuación) Tratamiento empírico con ATB de amplio espectro que cubran bacterias aeróbicas y anaeróbicas. Amoxicilina-clavulánico ó la combinación de ciprofloxacina y metronidazol. Tratamiento debe durar por lo menos 7 días. Otros ATB. [Roberts and Veidenheimer, 1994; Stollman and Raskin, 1999a] Suspensión de la v/o ó dieta líquida para hidratación. [Ferzoco et al, 1998; Jones, 1999]. Analgesia con paracetamol y reposo. Eventualmente Meperidina [Jones, 1999]. Los analgésicos opioides no se recomiendan [Tursi, 2004]. Los AINEs no se recomiendan [Stollman and Raskin, 1999a]. Mejoría a las horas, reintroducción paulatina de la v/o. [Eggenberger, 1999; Stollman and Raskin, 1999].

39 Cómo debemos tratar la Diverticulitis? (continuación) Luego de un empuje de diverticulitis: generalmente no es necesaria cirugía de urgencia las complicaciones son generalmente de manejo médico-quirúrgico especializado (fístulas, abscesos, peritonitis y hemorragia luego de 30 a 60 días) realizar estudios luego de 30 a 60 días. más de 2/3 de los pacientes desarrollarán a corto plazo dolor recurrente muy similar al del SII: ingresar los pacientes con dolor que dura más de 24 horas y presentan signos clínicos de inflamación o infección. [Simpson et al, 2003]. [ASCRS, 2000].

40 Cómo debemos actuar ante una hemorragia masiva por divertículos? 70 a 80 % el sangrado se detiene solo 50 % se asocia con AINEs 30 % evolucionan a un segundo sangrado Medidas de reanimación (inestabilidad hemodinámica) Técnicas diagnósticas invasivas: magnitud y velocidad sangrado (angiografía urgencia, radioisótopos) Colonoscopia en el sangrado autolimitado, dentro de las 12 a 24 hs. (inyección adrenalina, termocoagulación, clips) Cirugía de urgencia (inestabilidad hemodinámica, +6 unidades sangre, sangrado recurrente masivo). (Protocolos OMGE Murphy et al)

42 Complicaciones: Diverticulitis Perforación Peritonitis Absceso Diverticular Fístula: vejiga, útero o vagina. Obstrucción Intestinal (fibrosis e inflamación). Hemorragia. Más frecuente en los divertículos de colon derecho (más común en Asiáticos y menores de 40 años). [Buchanan et al, 2002; Jun and Stollman, 2002; Stollman and Raskin, 2004] Más frecuente las complicaciones de colon derecho (fístulas enteroentéricas, hemorragia y absceso abdominal) Reisman et al, 1999; Stollman and Raskin, 1999a].

43 Enfermedad Diverticular Pronóstico 75-80% permanecerán asintomáticos toda su vida. Más de 1/3 de los pacientes con diverticulitis tendrán nuevos ataques. Recomendación: cirugía de resección luego de dos ataques [Roberts et al, 1995; Kohler et al, 1999; Stollman and Raskin, 1999b]. Después de recuperarse de un episodio de diverticulitis, más de 1/3 de los pacientes tendrán dolor abdominal recurrente típico del SII. [Simpson et al, 2003]. Diverticulitis es más agresiva en la gente joven y en pacientes inmunocomprometidos [Stollman and Raskin, 2004]. [Jones, 1999; Simpson and Spiller, 2004].

44 MITO (M) VS REALIDAD (R) DIETA, EJERCICIO, LIQUIDOS (R) ANTIESPASMODICOS, LAXANTES VOLUMEN (M) ATB POCO ABSORVIBLES (M) ANALGESICOS NO OPIOIDES (R) CONTRAINDICADOS: AINES, CORTICOIDES, ANALGESICOS OPIOIDES (R)