PROTOZOOS INTESTINALES

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1 INTRODUCCIÓN PROTOZOOS INTESTINALES Los protozoarios son microorganismos unicelulares pertenecientes al Reino Protista, subreino Protozoa. Se caracterizan por ser eucariotas, pueden reproducirse asexuada o sexuadamente, tienen movilidad variable dependiendo de sus órganos de locomoción, la mayoría tienen nutrición de tipo heterótrofa (incapaces de transformar C inorgánico en C orgánico). Pueden vivir libremente o actuar como parásitos. Pueden parasitar a distintos animales y a la especie humana. Los parásitos humanos se pueden clasificar taxonomicamente en 4 Phylum basándose en sus características nucleares, de reproducción y de locomoción. REINO PROTISTA SUB REINO PROTOZOA PHYLUM SARCOMASTIGOPHORA Sub Phylum Mastigophora Orden Kinetoplastida Género Leishmania TAXONOMÍA -L.brasiliensis -L.donovani Género Trypanosoma -T.cruzi (Chagas 1909) -T.gambiense -T.rhodesiense Orden Tricomonadida Género Trichomonas -T.vaginalis Género Pentatrichomonas -P.hominis Orden Retortamonadida Género Chilomastix -Ch.mesnilii Género Retortamonas -R.intestinalis Orden Diplomonadida Género Giardia -G.lamblia (Stiles 1915) Sub Phylum Sarcodina Orden Amoebida Género Entamoeba -E.histolytica (Schaudinn 1903) Género Acanthamoeba -A.castellani Género Blastocystis -B.hominis (Zierdt, 1989) Orden Schizopyrenida Género Naegleria -N.fowleri PHYLUM APICOMPLEXA (Levine 1970) Clase Sporozoa Sub Clase Coccidia Sub Orden Eimeriida Género Isospora -I.belli Género Toxoplasma -T.gondii (Nicolle y Manceaux 1909) Género Cryptosporidium-C.parvum Género Cyclospora Sub Orden Hemosporina Género Plasmodium -C.cayetanensis -P.vivax -P.falciparum -P.malariae -P.ovale

2 PHYLUM MICROSPORA Orden Microsporita Género Encephalitozoon Género Enterocytozoon -E.intestinalis -E.bieneusi PHYLUM CILIOPHORA Orden Trichostomatida Género Balantidium -B.coli (Malmsten 1857) Dentro de la clasificación taxonómica jerarquizamos: Sarcomastigophora: que incluye a los agentes productores de la enfermedad de Chagas, giardiasis y amibiasis. Apicomplexa: donde se encuentran los agentes productores del paludismo, toxoplasmosis y coccidiosis. Microspora: creado especialmente para incluir a los microsporidios. Ciliophora: ciliados. Otra clasificación de los protozoarios de interés médico es la que tiene en cuenta la localización en el huésped, considerando por una parte los que viven en sangre y tejidos (protozoarios hemotesiduales) y por otra los que se alojan en tubo digestivo (protozoarios intestinales o entéricos) y vías génito urinarias. CLASIFICACIÓN DE PROTOZOOS DE INTERÉS MÉDICO SEGÚN LOCALIZACIÓN EN EL HUÉSPED TUBO DIGESTIVO Y VÍAS GÉNITOURINARIAS PATÓGENOS PRIMARIOS o Giardia lamblia GIARDIASIS o Entamoeba histolytica AMIBIASIS o Trichomonas vaginalis TRICOMONIASIS OPORTUNISTAS EMERGENTES o Isospora belli ISOSPOROSIS o Cryptosporidium parvum CRIPTOSPORIDIOSIS o Cyclospora cayetanensis CICLOSPOROSIS o Enterocytozoon bieneusi MICROSPORIDIOSIS o Encephalitozoon intestinalis PATOGENICIDAD DISCUTIDA o Entamoeba coli o Endolimax nana o Chilomastix mesnilii o Iodamoeba bütschlii o Blastocystis hominis o Pentatrichomonas hominis HEMOTESIDUALES O TISULARES Toxoplasma gondii TOXOPLASMOSIS Trypanosoma cruzi ENFERMEDAD DE CHAGAS Trypanosoma gambiense ENFERMEDAD DEL SUEÑO Trypanosoma rhodesiense

3 Plasmodium vivax Plasmodium falciparum MALARIA O PALUDISMO Plasmodium malariae Plasmodium ovale Leishmania brasiliensis LEISHMANIASIS Leishmania donovani Acantamoeba QUERATITIS por amibas de vida libre Naegleria IMPORTANCIA DE LOS PROTOZOARIOS INTESTINALES Pueden ser causa de DIARREA: Diarrea aguda Diarrea prolongada Diarrea crónica Diarrea con deshidratación Síndrome de malabsorción Síndrome disentérico AGENTES ETIOLÓGICOS PATÓGENOS PRIMARIOS CLÁSICOS Giardia lamblia Entamoeba histolytica-dispar Cryptosporidium parvum OPORTUNISTAS EMERGENTES Cryptosporidium parvum Isospora belli Cyclospora cayetanensis Microsporidios DE PATOGENICIDAD DISCUTIDA ( COMENSALES ) Entamoeba coli Endolimax nana Iodamoeba butschlii Blastocystis hominis Chilomastix mesnilii Pentatrichomonas hominis

4 Giardia lamblia Protozoario flagelado intestinal con 2 formas evolutivas: Trofozoítos: viven en el duodeno fijados por discos suctorios Quistes: resistentes, se eliminan al exterior PREVALENCIA: 10-20% en población infantil TRANSMISIÓN: fecal-oral, a través de formas quísticas Transmisión principalmente interhumana. Se discute la posibilidad de considerarla una zoonosis (perros, castores). LOCALIZACIÓN: epitelio del intestino delgado MECANISMO DE ADHESIÓN: lectinas (proteínas del parásito que se unen a azúcares de la membrana superficial de los enterocitos) Vesículas periféricas con funciones de lisosoma que contienen hidrolasas, fosfatasa ácida y cisteín proteasas. PATOGENIA: Daño directo Factor mecánico Bloqueo o tapizado de la mucosa intestinal Competencia por nutrientes Factor químico (productos de excreción-secreción) Daño indirecto Factor enzimático (disacaridasas) Disminución de sales biliares Factores inmunológicos MECANISMOS DE DEFENSA INTESTINAL: Específicos: Ac de tipo Ig A secretoria Inespecíficos: peristaltismo, mucus DIAGNÓSTICO: Examen coproparasitario con técnicas de concentración Seriado: 3 muestras sucesivas Sondeo duodenal Biopsia de intestino delgado Coproantígenos

5 Entamoeba histolytica-dispar Protozoario intestinal del grupo de las amibas con 2 formas evolutivas: Trofozoítos: viven en el intestino grueso del ser humano pudiendo invadir y atravesar la mucosa intestinal. Quistes: resistentes, se eliminan al exterior con las heces PREVALENCIA: en Uruguay 1-2% sobre todo adultos, habitualmente asintomáticos o paucisintomáticos (95% portadores sanos) Entamoeba histolytica: patógena Entamoeba dispar: no patógena Ambas indiferenciables desde el punto de vista morfológico, pero con diferencias genéticas, inmunológicas y biológicas. LOCALIZACIÓN: intestino grueso ADHESIÓN: proteasas, erosión, ulceración en botón de camisa, complicaciones extraintestinales TRANSMISIÓN: quistes en heces, ciclo fecal-oral importancia de los manipuladores de alimentos RESERVORIO: humano PATOGENIA: desde lesión no específica mediada por proteasas, hasta ulceración profunda (en botón de camisa) DIAGNÓSTICO: Examen coproparasitario: Observado por técnico entrenado Con adecuada supervisión y control de calidad Con técnicas de enriquecimiento Rectosigmoidoscopia Serología en amibiasis tisular

6 COCCIDIOS INTESTINALES Son protozoarios del Phylum Apicomplexa pues con microscopía electrónica se visualiza una estructura denominada complejo apical (conoide, anillo polar, rhoptrias, microtúbulos). Tienen ciclos complejos, donde intervienen diversas etapas evolutivas sexuadas y asexuadas: esporozoítos, merozoítos, gametos que forman el ooquiste o cigote. En su mayoría son agentes oportunistas porque para ejercer su acción patógena requieren condiciones favorecedoras en el huésped. Cryptosporidium parvum Coccidio intestinal con ciclo complejo que se completa en un único huésped (monoxeno) Distintas especies y distintos genotipos: C.parvum C.felis C.meleagridis genotipo 1 humanos genotipo 2 rumiantes genotipo 3 caninos ZOONOSIS: RESERVORIO: animales domésticos y silvestres. Agente ubicuo, ampliamente distribuido en la naturaleza y que posee ooquistes que pueden ser muy resistentes a las condiciones climáticas e incluso a la cloración. PREVALENCIA 10-15% diarrea aguda infantil y en diarrea en pacientes con Sida LOCALIZACIÓN: epitelio intestinal ADHESIÓN: localización de las etapas reproductivas dentro de una vacuola parasitófora: intracelular pero extracitoplasmática

7 TRANSMISIÓN: ooquistes de pared delgada (autoinfección) ooquistes de pared gruesa (heteroinfección) epidemias a partir del agua epidemias intrahospitalarias enfermedad transmitida por alimentos zoonosis PATOGENIA: Puede infectar todo el tracto digestivo y también otros epitelios Altera la arquitectura del epitelio intestinal (vacuola parasitófora) Ocasiona atrofia vellositaria, aumento de las criptas e infiltración de la lámina propia. Interfiere con la absorción de fluídos y nutrientes lo que conduce a provocar diarrea coleriforme que puede comprometer la vida por desequilibrios hidroelectrolíticos. Diarrea aguda autolimitada en inmunocompetentes Diarrea crónica severa en inmunodeprimidos DIAGNÓSTICO: Examen coproparasitario: o Con coloración permanente: ZIEHL NEELSEN MODIFICADO (KINYOUN) Auramina/rodamina Inmunofluorescencia con anticuerpos monoclonales Ensayo inmunoenzimático (ELISA) Inmunoensayo cromatográfico OTROS PROTOZOOS EMERGENTES Isospora belli Reservorio humano Con abundantes eosinófilos en el exudado inflamatorio

8 Cyclospora cayetanensis Diarrea del viajero Ausencia de casos autóctonos en Uruguay De transmisión fecal-oral MICROSPORIDIOS Microorganismos intracelulares obligados Con ciclos complejos que incluyen la formación de esporos Con comportamiento oportunista Agentes: Enterocytozoon bieneusi Encephalitozoon intestinales DIAGNÓSTICO: Examen coproparasitario: Con tinciones específicas: Gram Cromotrope Tricrómica modificada PROTOZOOS DE PATOGENICIDAD DISCUTIDA Contaminación ambiental (ciclo fecal-oral) Diagnóstico con EXAMEN COPROPARASITARIO Valorar junto con cuadro clínico ausencia de otros patógenos intestinales patología digestiva previa

9 BIBLIOGRAFÍA NACIONAL 1. Zanetta E; Acuña AM; Da Rosa D. Evaluación de un plan de control de parasitosis intestinales en jardines infantiles de la ciudad de Montevideo. Congreso SLIPE, 10, Montevideo, Ballesté R; Salvatella R; Puime A; Rodríguez G; Eirale C; Calegari L. Cyclospora cayetanensis en Uruguay. Agente de diarrea del viajero adquirida en el exterior. Rev Med Uruguay 2002; 18(2): Fernández N; Combol A; Zanetta E; Acuña AM; Gezuele E. Primer diagnóstico de microsporidiosis humana en Uruguay. Rev Med Uruguay 2002: 18(3): Calegari L; Gezuele E; Zanetta E; Salvatella R; Acuña AM; Rosa R; Da Rosa D; Puime A. Enfermedades Parasitarias en el Uruguay. In: Salvatella R y Puime A eds Las enfermedades Transmisibles en el Uruguay. Monografías del Instituto de Higiene N 1. Montevideo: IH/MSP/OPS/OMS 2001: Salvatella R; Eirale C; Ballesté R. Endolimax nana (Wenyion & O!Connor, 1917) (Amoebida, Endamoebidae) su presencia en la casuística del Hospital de Clínicas, consideraciones sobre su papel patógeno. Rev Urug Patol Clín 34: 35-44, Torres ME; Pírez MC; Schelotto F; Varela G and cols. Etiology of children!s diarrhea in Montevideo, Uruguay: associated pathogens and unusual isolates. Journ Clin Microbiol 2001, 39 (6): Acuña AM; Combol A; Fernández N; Alfonso A; González M; Zanetta E. Parasitosis intestinales en población VIH +/SIDA. Jorn Brasil Patología 2001, Supl Científ 37(4): Acuña AM; Zanetta E; Alfonso A; Da Rosa D. Informe de situación en Uruguay. Jorn Bras Patología 2001, Supl Científ 37 (4): Combol A; Fernández N; Acuña AM; Zanetta E. Diagnóstico de microsporidios en pacientes VIH/SIDA. Lab al Día 2001; 10: Acuña AM; Da Rosa D; Colombo H; Saúl S; Alfonso A; Combol A; Castelló R; Zanetta E. Parasitosis intestinales en guarderías comunitarias de Montevideo. Rev Med Uruguay 1999; 15: Salvatella R. Parasitosis: sus fundamentos sociales y económicos. In: Enfermedades Parasitarias en Uruguay, sus fundamentos y consecuencias sociales y económicas. Montevideo: OPS PAHO/WHO/HCP/HCT/156.99: Xavier B; Combol A; Zanetta E; Acuña AM. Isospora belli, un patógeno emergente. Rev Urug Patol Clín 1999; 31: Acuña AM; Fernández A; Mañana R; Ballesté R. Enteroparasitosis en población hospitalaria. Lab al Día 1999, 4: Sanabria D; Basmadjián Y; De Mello A; Mañana R; Acuña AM. Enteroparasitosis en población mutual. Lab al Día 1999, 4: Salvatella R; Eirale C. Examen coproparasitario. Metodología y empleo. Revisión técnico metodológica. Rev Med Uruguay 1996; 12: Acuña AM; Zanetta E; Lena A; Da Rosa D; Combol A. Abordaje inicial al problema de las enteroparasitosis en guarderías de Montevideo, Uruguay. Rev Urug Patol Clin 1996, 27: Salvatella R; Eirale C; Fazzio S. Investigación de enteroparásitos para operativizar un sistema de vigilancia y control en manipuladores de alimentos del Hospital de Clínicas. Rev Urug Patol Clin 1996, 28: Zanetta E; Acuña AM; Da Rosa D; Lena A, Murillo N. Propuesta metodológica para el control de las enteroparasitosis en Guarderías comunitarias. Resultados del Plan Piloto. Arch Pediatr Urug, 1995; 66 (1): Zanetta E; Acuña AM; Da Rosa D. Pautas de tratamiento de las enteroparassitosis en Centros de Cuidado Diurno para preescolares. Arch Ped Uruguay 1994; 65(3): Montano A; Algorta G; Murillo N; Pírez C; Zanetta E. Informe final de la Investigación: Diarrea Aguda Uruguay. Arch 3-P , Dpto. de Bacteriología y Virología, Fac. de Medicina, Uruguay & IDRC (Internacional Development Research Centre) Canadá. 21. Zanetta E; Bonifacino R; Carmona C; Acuña AM; Guerrero J. Primeros hallazgos en Uruguay de un nuevo agente de diarrea aguda infantil: Cryptosporidium sp. Arch Ped Uruguay 1987; 58 (1): Bonifacino R. Diagnóstico de Cryptosporidium sp por la técnica de Ziehl-Neelsen modificado., Rev Soc Urug Parasitol 1987: 1(1): Witkind J; Arroyo L. Enteroparasitosis. Consideraciones prácticas. Actualidad Médica 1985, año 1, 5: Zanetta E. Giardiasis en el niño. In: Rodolfo Maggi. Afecciones gastroenterológicas del niño. 1983; Librería Médica Editorial: Ceruzzi O; Franca Rodríguez ME; Carbajal S; Martínez Prado G; Calegari AM; Calcagno M; Murillo N. Enteroparasitosis en una población de nivel socio-económico medio del Uruguay. Rev Urug Patol Clin 1983, 19-30:3-16??? 26. Osimani JJ. Parasitología médica. Montevideo: Librería Médica Tomo I.