PROGRAMA OVODONACIÓN RECEPTORA DE ÓVULOS

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1 PROGRAMA OVODONACIÓN RECEPTORA DE ÓVULOS CONSENTIMIENTO INFORMADO Hoy, _ del mes de _ del año 200. Quien firma al pie del presente instrumento _, titular del Documento Nacional de Identidad número, declaro de Estado Civil soltera/ en pareja / casada con _, después de haber sido adecuada y previamente informada, manifiesto en forma expresa mi voluntad de ser receptora de óvulos. Por el presente presto conformidad y autorizo a los profesionales médicos de UNIFERTIL a efectuar los procedimientos médicos necesarios conforme al Programa de Ovodonación del mencionado centro médico. En reiteradas entrevistas recibí información y asesoramiento de los médicos y psicólogos de UNIFERTIL sobre: 1.- PROPÓSITO DEL TRATAMIENTO Se me informó y comprendo que la Donación de ovocitos (óvulos) persigue el fin de posibilitar el logro de un embarazo en mujeres que tienen algún problema que no les permite utilizar sus propios óvulos (receptoras), por ejemplo no tienen ovarios, sus ovarios no producen óvulos, o éstos son inadecuados (presentan bajas probabilidades de embarazo) o genéticamente anormales. Para solucionar este problema de infertilidad, una alternativa que tienen estas mujeres para lograr un embarazo, es utilizar los ovocitos de las mujeres que los donan y que serán utilizados en técnicas de reproducción humana asistida que se les realizarán, por ser dichas técnicas, científica y clínicamente indicadas para la mujer receptora. La mayor parte de las donantes son mujeres no pacientes que deciden donar sus óvulos. Un pequeño grupo de donantes está conformado por pacientes que donan el excedente de los óvulos que serán utilizados para su propio tratamiento. El procedimiento de donación de óvulos es anónimo; esto significa que no conocera la identidad de la donante ni ésta conocerá mi identidad. Los óvulos donados serán fertilizados en el laboratorio con el esperma de mi marido/pareja o con semen de banco (si fuera necesario). Si la fertilización tiene lugar, los embriones serán transferidos a mi útero. Entiendo que los óvulos que se extraigan en el procedimiento de una donante, pueden ser utilizados por más de una receptora. Entiendo que el/los embrión/es resultantes, no portarán mi material genético sino tendrá/n el material genético proveniente de los óvulos de la donante y del esperma utilizado para el procedimiento. Se me informó que la indicación médica de ser receptora de ovocitos está dada por mi ginecólogo de cabecera explicitando los motivos por los cuales requiero de la donación de óvulos. Es criterio institucional que sólo ingresen al Programa aquellas mujeres que poseen características clínicas por las cuales la Ovodonación constituye un procedimiento adecuado para lograr el embarazo. Estas indicaciones son: ausencia de actividad ovárica (menopausia); ausencia de ovarios (ooforectomía); alteración en el número o calidad ovocitaria; fallas reiteradas en técnicas de reproducción asistida de alta complejidad; posibilidad de transmisión de enfermedades genéticas; edad avanzada; otras causas. Tengo en claro que mi diagnóstico, que me fue detenidamente explicado por mi médico, es _.- En conocimiento de lo antedicho, decido participar del Programa de Ovodonación en calidad de receptora de óvulos.-

2 2.- ESTUDIOS MÉDICOS Se me informó y comprendo la importancia de realizar los estudios médicos (clínicos generales e infecciosos) y psicológicos, que requiere el Programa de Ovodonación, con el objetivo de determinar si mi esposo/pareja y yo estamos en condiciones de participar del mismo. Se me ha informado que podría no ser admitida por decisión de la Institución debidamente fundada, sin que esto pueda interpretarse como acto discriminatorio de ninguna naturaleza. En su oportunidad, se me informó que para poder ingresar al programa se requiere: 1. Diagnóstico médico que lo determine. 2. Edad requerida: hasta los 50 años inclusive. 3. Actualizar una evaluación clínica, ginecológica e infectológica: HIV (SIDA), hepatitis B y C, y VDRL (sífilis) (a ambos miembros de la pareja) Grupo sanguíneo y factor RH (a ambos miembros de la pareja) 4. Ser evaluada psicológicamente por profesionales. 5. El factor masculino se estudia a través de un Espermograma completo. En su oportunidad se me explicó que toda receptora, después de haber realizado los análisis antes mencionados y de haber sido previamente informada, exteriorizará su voluntad de ingreso al Programa mediante la firma del documento titulado Consentimiento Informado para la realización de un tratamiento de reproducción asistida en carácter de receptora. 3.- PROCEDIMIENTO Se me ha informado que la receptora que cumple con los pasos previos es derivada por el médico de cabecera al equipo de Ovodonación. El médico coordinador del Programa le confecciona una ficha donde constan las características fenotípicas de ambos miembros, controla que haya cumplimentado con los requisitos previos y le solicita una fotografía actualizada de ambos. Dado que: - los rasgos fenotípicos son de herencia multifactorial y que no dependen sólo de las características de la donante; - que las características fenotípicas son subjetivas y la compatibilización también lo es; - que la disponibilidad de donantes durante el período de tratamiento es limitada; Si bien se intentará realizar una compatibilización fenotípica, NO puede asegurarse que la donante posea las características pre-especificadas. Tampoco puede asegurarse que la donante posea características similares a la receptora ni pueden asegurarse resultados con respecto al fenotipo de los potenciales recién nacidos. Previo a finalizar la entrevista con el equipo de Ovodonación, la receptora es anotada en una Lista de Receptoras. Estas pacientes preparadas pueden permanecer hasta dos meses con estrogenoterapia luego de lo cual, si no se realiza la transferencia de embriones se debe provocar la menstruación e iniciar nuevamente la preparación. Si la paciente una vez preparada comienza con sangrado sin haber recibido la donación, también deberá prepararse nuevamente. 5.- RIESGOS Y MOLESTIAS POTENCIALES Se me informó y he comprendido que mi participación en el Programa con lleva los siguientes riesgos: Tiempos de espera no predeterminados: dado que son múltiples las circunstancias por las que puede retrasarse la asignación de la donante, no se puede determinar cuándo se realizará la transferencia embrionaria. Ante la imposibilidad de preestablecer cuáles serán los tiempos de espera, en determinadas ocasiones puede ser necesario cancelar el ciclo y realizar una nueva preparación endometrial.

3 Cancelación de la transferencia: esto puede ocurrir por diversas circunstancias, tales como: controles ecográficos que sugieran un estado inadecuado del endometrio, metrorragia (pérdida de sangre proveniente del útero), falla en la fecundación de los óvulos recibidos y otras causas. Anomalías congénitas y trastornos genéticos: dado que la donante refiere no presentar riesgos aumentados de anomalías congénitas ni trastornos genéticos en su ascendencia, las posibilidades de que éstos ocurran se estiman similares a las de los tratamientos de reproducción asistida de alta complejidad realizados con óvulos propios. No existe consenso sobre cuál es la probabilidad con que puedan ocurrir anomalías congénitas en tratamientos de reproducción asistida de alta complejidad. Isoinmunización Rh: en caso de tratarse de una receptora Rh negativa, y que los ovocitos o los espermatozoides provengan de individuos Rh positivos, existe el riesgo de que ocurra una incompatibilidad de Rh. En este caso, si la receptora es manejada de acuerdo a las recomendaciones internacionales, los riesgos de que ocurra una isoinmunización Rh (y las posibles consecuencias) son descriptos como cercanos al 0,1%. Transmisión de enfermedades infecciosas: dado que se trata de material biológico, existen riesgos de transmisiones de enfermedades infecciosas a la receptora y, eventualmente, al potencial recién nacido. Dado que se evalúa dentro de los 3 meses anteriores a la aspiración folicular si las donantes presentan HIV, sífilis, hepatitis B y hepatitis C, y dado que ningún estudio es capaz de detectar todos los individuos infectados, los riesgos de transmitir estas enfermedades son mínimos pero no se reducen al 0%. Efectos adversos de la medicación: quienes utilizan esta medicación pueden tener desde ninguno hasta todos de los siguientes signos y síntomas: enrojecimiento y dolor del sitio de aplicación de la inyección, leve pérdida o aumento de peso, retención de líquidos, cambios en el apetito, aumento de la tensión mamaria, sangrado vaginal, infecciones vaginales por hongos, aumento del flujo vaginal, tuforadas de calor, dolor generalizado, dolor menstrual, cansancio, alergias en la piel, dolor de cabeza, cambios en el humor, trastornos del sueño, náuseas y vómitos. Transferencia de embriones: este procedimiento puede causar molestias o dolores abdominales, y raramente sangrado vaginal. En raras ocasiones puede producirse una infección que requiera tratamiento antibiótico. Entiendo que la transferencia de embriones a mi útero no garantiza que se consiga un embarazo. Las probabilidades de éxito de este tratamiento me han sido explicadas en palabras sencillas por mi médico y las he comprendido adecuadamente. Si yo quedara embarazada como consecuencia de este tratamiento, entiendo que puedo tener un aborto espontáneo, un embarazo ectópico o cualquier complicación similar a la que pueda ocurrir durante un embarazo concebido con ovocitos propios. Embarazo múltiple: entiendo que la transferencia de más de un embrión (y aún transfiriendo sólo un embrión) implica el riesgo de tener un embarazo múltiple (más de un bebé), y que el riesgo está relacionado directamente con la cantidad de embriones transferidos. Los riesgos de un embarazo múltiple incluyen parto pretérmino y sus complicaciones (cuidados intensivos neonatales y complicaciones a largo plazo), así como complicaciones maternas leves y severas como hipertensión y diabetes, entre otras. Riesgos psicológicos: los principales factores de riesgo psicológico derivados del tratamiento con el uso de óvulos donados son: - Producir alteraciones en las relaciones interpersonales ya sea con la pareja, el hijo nacido u otras personas del entorno de la pareja. - Pueden producirse trastornos emocionales en cualquiera de los miembros de la pareja como consecuencia de la falta de evaluación, elaboración y aceptación conciente del uso de una gameta de otra mujer ya sea durante el embarazo como una vez nacido el niño. Asimismo, una contextualización cognitiva inadecuada de la definición de maternidad y/o duelos irresueltos (especialmente el referido a la pérdida genética) puede incrementar el riesgo de dificultades en el apego emocional al niño y casos de dificultades en la crianza. Pueden surgir problemas en cualquiera de los miembros de la familia, pero principalmente en el hijo, derivados de la decisión de mantener en secreto, o no, el uso de una gameta que no fue aportada por la madre (óvulo donado). La negación de información al descendiente acerca de su origen podría derivar en problemáticas interfamiliares surgidas tanto por dificultades en la construcción de la identidad en el hijo, como aquellas que pueden desprenderse de la falta de confianza básica que el hijo sienta respecto de sus padres en caso de enterarse por otros medios.

4 Riesgos desconocidos: pueden existir riesgos asociados a la recepción de óvulos donados que en la actualidad se desconocen. Se me ha explicado y entiendo que es de suma importancia y me COMPROMETO a, dados los riesgos descritos, estar en contacto cercano con el equipo médico de UNIFERTIL para efectuar los controles OBLIGATORIOS durante el período de tratamiento. De no concurrir a los controles obligatorios, que hacen al cuidado de mi persona como paciente, seré responsable de toda complicación o riesgo que pueda producirse quedando los profesionales médicos y la Institución liberados de toda responsabilidad al respecto. 6.- SOLUCIONES ALTERNATIVAS DISPONIBLES Se nos ha explicado, ofrecido y/o intentado otras soluciones que podrían ayudarnos, así como distintas posibilidades para abordar nuestro problema de infertilidad. Se nos planteó la posibilidad de no realizar ningún procedimiento médico así como la de recurrir a la adopción. Mi esposo/ pareja y yo comprendemos y sentimos que ésta es la opción más adecuada, por lo que decidimos ingresar al Programa de Ovodonación en carácter de receptores de óvulos, considerando que tal procedimiento es nuestra mejor opción de tratamiento. 7.- ASPECTOS LEGALES Es de público conocimiento y se me explicó que en nuestro país no existe, hasta el momento, una ley específica que regule las técnicas de Fecundación Humana Asistida ni la donación de ovocitos. En la práctica, UNIFERTIL sigue lineamientos internacionalmente aceptados. Siguiendo tales guías la Donación de Ovocitos es: a) Anónima b) y Voluntaria. Anonimato. El anonimato significa, que en principio, la donante no tendrá información que identifique a la/s receptora/s, así como tampoco del resultado de la fertilización de los óvulos, existencia o no de embarazo y nacimiento posterior de niños. Asimismo también se me ha informado que como receptora no tendré conocimiento de la identidad de la donante. La información de todos los intervinientes será preservada en estricta confidencialidad en un registro de donantes y receptores que lleva UNIFERTIL a tal efecto, custodiando los datos de identidad de los participantes del Programa, en el más estricto secreto y en clave. La revelación de la identidad sólo se producirá en supuestos de excepción y ésta nunca supone publicidad, sino que sólo será revelada en el caso de requerimiento judicial que releve a UNIFERTIL del secreto médico, o en circunstancias extraordinarias según el criterio debidamente fundado de UNIFERTIL. Se me explicó que la revelación de la identidad no implica la determinación legal de filiación, no generándose para la donante derechos ni obligaciones de ningún tipo sobre el niño/s nacido/s quien/es será/n considerado/s mis hijo/s y de mi marido/pareja conviviente. Se me informó que la institución podrá revelar detalles psicológicos y médicos específicos en publicaciones profesionales manteniendo las identidades reservadas y no generando esto, en ningún caso, violación al anonimato de la Ovodonación. Se me ha informado que la donante manifestó claramente no poseer voluntad procreacional en este caso y con relación a los óvulos donados y ha renunciado a todo derecho o reclamo sobre los embriones que pudieran resultar de la fertilización de los óvulos, posible embarazo y niño/s que nacieran como resultado del mismo. 8- REVOCACIÓN Entiendo que como receptora de óvulos donados puedo decidir retirarme del Programa, es decir revocar mi voluntad, la que expreso mediante este instrumento. Esta posibilidad existe hasta el momento previo a que los óvulos donados sean inyectados con el semen de mi marido/pareja

5 o semen de banco (en caso de ser necesario.) y la misma debe concretarse a través de medio fehaciente. Después de este momento ya no es posible la revocación ya que el embrión así conformado es nuestra plena responsabilidad y su destino es la transferencia a mi útero y/o la crió preservación, en caso de ser necesario. Comprendo que mi revocación hasta el momento mencionado no me generará responsabilidad alguna. 9.- RESPONSABILIDADES Entiendo que ni UNIFERTIL ni la donante serán responsables de ninguna característica física, mental o genética que pudiera presentar cualquiera de los niños nacidos producto de la donación de óvulos. Siguiendo lineamientos internacionales actuales, UNIFERTIL ha realizado a todas las donantes, estudios médicos (clínicos generales, infecciosos y genéticos) y psicológicos, que requiere el Programa de Ovodonación UNIFERTIL como requisito para ingresar al mismo y con el objetivo de determinar si la mujer que quiere ser donante está en condiciones de serlo. Los estudios tienen por finalidad evaluar si la misma se encuentra en condiciones de someterse a los Procedimientos médicos que requiere la donación de óvulos y descartar algunas patologías infecciosas y genéticas. Los estudios diagnósticos referidos tienen limitaciones. Si bien con ellos se diagnostica la mayor parte de los individuos afectados, existe un pequeño grupo de personas que podría padecer una patología que no sea detectada por los estudios realizados. No serán incluidas en el Programa de Ovodonación como donantes aquellas mujeres con antecedentes de cánceres de colon, mama u ovario en familiares de primer grado. Tampoco se incluirán aquellas mujeres que presenten dos o más parientes de 1º y 2º grado con otros tipos de cánceres, aquellas mujeres que presenten dos o más parientes de 1º grado con otras enfermedades multifactoriales más frecuentes (como HTA, DBT, obesidad, etc.), o cuando ella misma sufriera de alguna de estas patologías al momento de la realización del tratamiento. Se me informó que tras haber realizado en las donantes un interrogatorio acerca de los antecedentes personales y familiares, el riesgo de padecer una patología de origen genético es similar a la de cualquier individuo que realiza técnicas de reproducción asistida de alta complejidad. En mi calidad de receptora y habiendo sido informada de la posibilidad de surgir complicaciones o efectos adversos como consecuencia del tratamiento al que voluntariamente decido someterme, renuncio a entablar acciones tendientes a efectuar cualquier tipo de reclamo civil o penal a los profesionales intervinientes y al Instituto UNIFERTIL, en caso de ocurrir los mismos. También se me ha informado sobre la posibilidad de que el/los recién nacidos presenten características fenotípicas diferentes a las esperadas por nosotros, y renuncio a entablar acciones tendientes a efectuar cualquier tipo de reclamo civil o penal a los profesionales intervinientes y al Instituto UNIFERTIL, en caso de ocurrir los mismos.

6 Comprendo lo que se me ha explicado y el contenido del presente documento. Por el derecho a la información que me asiste, los médicos y psicólogos del UNIFERTIL me han informado y explicado en lenguaje sencillo los términos técnicos médicos que son de difícil comprensión. Aún así, se me ha explicado que en caso de tener dudas, preguntas o cualquier trastorno durante mi participación en el Programa, tengo la posibilidad de contactarme con los profesionales de UNIFERTIL al teléfono o al número de teléfono personal que mi médico me entregó y al que puedo contactarlo. Con la firma del presente instrumento exteriorizo mi voluntad, plenamente consciente y libre, de participar del Programa de Ovodonación UNIFERTIL en carácter de receptora de óvulos provenientes de donantes, y AUTORIZO a los profesionales médicos de la Institución a aplicarme el tratamiento y las técnicas necesarias para tal fin. Nombre y apellido CC Firma Consentimiento Informado suscripto en presencia de _, el día de de 200.

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