CATEDRA DE HEMATOLOGIA DEPARTAMENTO CLINICO DE MEDICINA HOSPITAL DE CLINICAS FACULTAD DE MEDICINA GUIA PARA PACIENTES LEUCOSIS AGUDA MIELOBLASTICA

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1 CATEDRA DE HEMATOLOGIA DEPARTAMENTO CLINICO DE MEDICINA HOSPITAL DE CLINICAS FACULTAD DE MEDICINA GUIA PARA PACIENTES LEUCOSIS AGUDA MIELOBLASTICA Marzo 2010

2 INTEGRANTES DE LA CATEDRA QUE PARTICIPARON LA ELABORACION DE ESTA GUIA Prof. Dra. Lilián Díaz Prof. Agdo. Dr. Hugo Isaurralde Prof. Adj. Dr. Juan Zunino Asistentes Dra. F. Kescherman Dra. I. Moro Dra. E. Riva Dra. A. Rocca Residentes Dra. C. Córdoba Dra. M. Lorenzo Dra. C. Oliver Dra. C. Sosa Postgrados Dra. R. De Giuda Dra. F. Laluz

3 INTRODUCCION. QUE ES LA LEUCOSIS AGUDA LINFOBLASTICA? La Leucosis Aguda Linfoblástica (LAL) del adulto es un tipo de enfermedad que se debe a la producción de demasiados linfocitos (un tipo de glóbulo blanco) por la médula ósea (lugar dónde se originan las células circulantes sanguíneas). Estos linfocitos anormales son liberados hacia la circulación sanguínea. Normalmente, en la médula ósea existen las células madre sanguíneas (células inmaduras) que, con el tiempo, se transforman en células sanguíneas maduras. Una célula madre se puede volver una célula madre mieloide o una célula madre linfoide. La célula madre mieloide se transforma en una de los tres tipos siguientes de células sanguíneas maduras: Glóbulos rojos que transportan oxígeno y otros materiales a todos los tejidos del cuerpo. Plaquetas que ayudan a evitar el sangrado mediante la formación de coágulo de sangre. Granulocitos (glóbuos blancos) que combaten la infección. La célula madre linfoide se transforma en una célula linfoblástica y, luego, en uno de los tres tipos siguientes de linfocitos (glóbulos blancos): Linfocitos B que producen anticuerpos para ayudar a combatir las infecciones. Linfocitos T que ayudan a los linfocitos B a fabricar los anticuerpos que combaten las infecciones. Linfocitos NKque atacan las células tumorales y los virus.

4 En la LAL los linfocitos alterados producidos en exceso se denominan también linfoblastos. Estos linfoblastos pierden su capacidad para combatir las infecciones. A medida que el número de ellos aumenta en la sangre y en la médula ósea hay menos lugar para los glóbulos blancos normales, los glóbulos rojos y las plaquetas. Esta situación puede causar infección, anemia y sangrado fácil. La LAL también puede afectar los órganos linfoides: ganglios superficiales y profundos y el bazo. También puede extenderse al sistema nervioso central (cerebro y médula espinal) Por qué se produce la Leucosis Aguda Linfoblástica? Aún no se conoce una causa específica. Aquellas cosas que aumentan el riesgo de padecer una enfermedad se denominan factores de riesgo. Tener un factor de riesgo no significa que se va a padecer la enfermedad y no tenerlos no significa que no se va a padecer. Existen ciertos factores de riesgo para padecer una LAL entre los que se incluyen los siguientes: Ser varón. Ser de raza blanca. Ser mayor de 70 años. Haber sido tratado previamente con quimioterapia o radioterapia. Haber estado expuesto a radiaciones o tóxicos. Padecer de un trastorno genético como el sindrome de Down. Cuáles son los signos y síntomas de la Leucosis Aguda Linfoblástica? Los primeros signos de la LAL pueden ser similares a los de la gripe u otras enfermedades comunes. Existen otros síntomas aunque no siempre están presentes:

5 Sentirse débil o cansado. Fiebre. Moretones o sangrado que ocurre con facilidad. Petequias (manchas rojo-vinosas, planas del tamaño de una punta de alfiler, que aparecen debajo de la piel y son causadas por sangrado). Falta de aire. Pérdida de peso o pérdida de apetito. Dolor en los huesos. Ganglios en el cuello, en las axilas, en el abdomen o en la ingle que no causan dolor. Cómo se realiza el diagnóstico de LAL? Se utilizan los siguientes análisis y procedimientos: Examen físico y antecedentes: examen del cuerpo en búsqueda de los signos de enfermedad, como palidez, sangrados, signos de infección, ganglios, etc. Se toma también los antecedentes médicos de las enfermedades y los tratamientos previos del paciente. Hemograma: procedimiento por el cual se toma una muestra de sangre puncionando una vena y se analiza para comprobar: La cantidad de glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas que en general se encuentran disminuidos. Puede existir un aumento de los glóbulos blancos por la presencia de un elevado número de linfoblastos. La cantidad de hemoglobina (la proteína que transporta el oxígeno) en los glóbulos rojos, en general se encuentra disminuida confirmando la presencia de anemia. Lámina periférica : procedimiento en el cual se analiza una gota de sangre en el microscopio para determinar la presencia de blastos, cantidad y tipo de glóbulos blancos, cantidad de plaquetas y cambios en la forma de los glóbulos rojos. Aspiración de médula o mielograma: extracción de una muestra de médula ósea del interior del hueso mediante la inserción de una aguja hueca en el hueso de la cadera o del esternón. El médico hematólogo observa y analiza las muestras de médula ósea bajo un microscopio para determinar la presencia, la cantidad y el aspecto de las células anormales (blastos).

6 Aspirado de la médula ósea. Después de adormecer un área pequeña de la piel con anestesia, se inserta una aguja hueca en el hueso de la cadera del paciente. Se extraen muestras de sangre para examinarla bajo un microscopio. La maniobra puede realizarse también en el esternón. Inmunofenotipo: prueba en la que se analizan las células de una muestra de sangre o de médula ósea mediante un instrumento llamado Citómetro de Flujo. Esto permite determinar si los blastos son B o T. Lo más frecuente es que la LAL sea de linfocitos B. Estudio citogenético prueba de laboratorio en la que se observan las células de una muestra de sangre o médula ósea bajo un microscopio para verificar ciertos cambios en los cromosomas de los linfocitos. Por ejemplo, a veces en la LAL se puede observar el llamado cromosoma Filadelfia, lo que tiene importancia para el tratamiento. Cuáles factores afectan el pronóstico (probabilidad de recuperarse) y las opciones de tratamiento? El pronóstico y las opciones de tratamiento dependen de lo siguiente: La edad del paciente. Si la enfermedad se ha diseminado hasta el cerebro o la médula espinal. Si está presente el cromosoma Filadelfia. Si se ha tratado anteriormente o si ha recidivado (aparecido nuevamente).

7 Una vez realizado el diagnóstico de LAL: qué exámenes deben realizarse para determinar la extensión de la enfermedad a otras partes del organismo? Es importante saber si la leucosis se ha diseminado fuera de la sangre y de la médula ósea para poder definir el tratamiento adecuado. Los procedimientos y pruebas siguientes pueden utilizarse para determinar si la leucosis se ha diseminado: Radiografía de Tórax Este estudio puede mostrar la presencia de ganglios en el mediastino. Punción Lumbar. Procedimiento para recoger líquido cefalorraquídeo de la columna vertebral este líquido baña las estructuras del sistema nervioso central: cerebro y médula espinal. Se realiza con anestesia, introduciendo una aguja en la columna vertebral. El líquido extraído se estudia buscando la presencia de blastos a este nivel. Ecografía abdominal: Este estudio permite determinar si existe un aumento del tamaño del bazo o hígado y también puede ver ganglios profundos. También en el hombre se puede realizar ecografía testicular para descartar compromiso a este nivel. Tomografía computada (TAC): procedimiento mediante el cual se toma una serie de imágenes detalladas del interior del cuerpo, desde ángulos diferentes. Las imágenes son creadas por una computadora conectada a una máquina de rayos X. Se inyecta contraste en una vena o se ingiere, a fin de que los órganos o los tejidos se vean más claramente. En qué consiste el tratamiento de la LAL? Se basa en el uso de quimioterapia. Por lo general consta de dos fases y el tratamiento de profilaxis del sistema nervioso central (SNC):

8 Tratamiento de inducción a la remisión es la primera fase del tratamiento. El objetivo es destruir las células anormales de la sangrey la médula ósea y hacer que la enfermedad entre en remisión Esto significa alcanzar un hemograma normal, 5% o menos de las células anormales en la médula ósea y ausencia de manifestaciones de la enfermedad. La quimioterapia incluye medicamentos, la mayoría por vía intravenosa. Tratamiento post remisión es la segunda fase del tratamiento. Comienza una vez que la enfermedad está en remisión. El propósito del tratamiento es destruir las células anormales que puedan quedar vivas luego del tratamiento inicial, que no pueden detectarse y podrían comenzar a crecer nuevamente y causar una recaída. En esta fase puede estar indicado un Transplante de médula ósea. Tratamiento de prevención del sistemanervioso central (SNC): suele administrarse durante cada ciclo de tratamiento y tiene como objetivo evitar recaídas futuras a este nivel. Aunque no exista compromiso del SNC al diagnóstico debe hacerse profilaxis para evitar las recaídas futuras. Este tratamiento consiste en administrar quimioterapia administrando la medicación mediante la punción lumbar ya comentada. Luego de la punción el paciente debe permanecer acostado boca arriba durante 1 hora para lograr la correcta distribución de la quimioterapia. Puede presentar dolor de cabeza debiendo avisar al médico o al personal de enfermería. Si existe compromiso del SNC o del LCR al diagnóstico la quimioterapia intratecal se realiza de forma más frecuente hasta lograr eliminar las células anormales del LCR. Otra opción de tratamiento que puede asociarse según el caso es la radioterapia del cráneo. Qué es la quimioterapia? Durante el tratamiento con quimioterapia la alimentación será en base a alimentos cocidos, evitando frutas y verduras crudas para evitar infecciones provenientes de los alimentos. Los alimentos serán sin sal y se evitara el alto contenido proteico. Es importante cumplir la dieta indicada por el médico para evitar infecciones y daños en otros órganos (principalmente riñon). Es necesario mantener una adecuada hidratación con abundantes líquidos por boca e intravenosos para proteger los riñones del daño que puede provocar la quimioterapia y los productos de destrucción de las células. La quimioterapia afecta tanto a las células anormales como a las células normales por lo tanto durante el tratamiento pueden aparecer ciertos efectos no deseados. Puede provocar anemia y en algún momento requerir transfusiones de glóbulos rojos. También produce descenso de los globulos blancos normales aumentando el riesgo de infecciones. Es importante mantener una adecuada higiene bucal (se realizarán buches con agua boratada), corporal y del ambiente. Es importante el lavado de manos y el uso de tapaboca y sobre túnica por parte de los acompañantes y del personal médico y de enfermería para evitar la propagación de gérmenes causantes de infección. Se deben evitar los enemas. En general se indican antibióticos por vía oral para prevenir las infecciones más frecuentes. La presencia de fiebre nos indica la existencia de infección y puede ser necesario iniciar un tratamiento antibiótico intravenoso. El descenso de plaquetas puede aumentar el riesgo de un sangrado grave (por ejemplo digestivo o cerebral) por lo cual puede ser necesario transfundir plaquetas. Se debe evitar el cepillado de dientes y el paciente debe avisar al médico o al personal de enfermería

9 frente a cualquier sangrado en piel, con las orinas o en la materia o si presenta materias negras (alquitranadas). Algunos de los medicamentos usados en la quimioterapia pueden provocar irritación de las mucosas de la boca y del tubo digestivo o alteraciones de la coagulación. Durante el tratamiento se realizarán frecuentes controles en sangre con hemograma y otros análisis para controlar el funcionamiento del riñon y el hígado. Qué otras medidas terapéuticas pueden ser necesarias? Radioterapia La radioterapia es un tratamiento que usa rayos X u otra clase de radiación para destruir células anormales y evitar que crezcan. La radioterapia externa usa una máquina afuera del cuerpo para enviar radiación. Quimioterapia con trasplante de médula ósea El transplante de médula ósea es un método que consiste en administrar quimioterapia y reemplazar las células formadoras de sangre que fueron destruidas por el tratamiento con quimioterapia. Las células madre (células sanguíneas inmaduras) se sacan de la sangre o de la médula ósea del paciente o de un donante y se congelan y almacenan. Después de que se termina el tratamiento de quimioterapia, las células madre conservadas se devuelven al paciente mediante una infusión intravenosa.una vez reintroducidas, estas células crecen, formando las células sanguíneas del cuerpo (y reemplazándolas). Tratamiento dirigido La terapia dirigida es un tipo de tratamiento que utiliza medicamentos u otras sustancias para ubicar y atacar células anormales específicas sin dañar las células normales. Para tratar algunos tipos de LAL en adultos, se usan los medicamentos de terapia dirigida que se llaman inhibidores de la tirosín quinasa como son el imatinib, dasatinib y nilotinib. Estos medicamentos se utilizan cuando está presente el cromosoma Filladelfia. Pruebas de seguimiento. Algunas de las pruebas que se usaron para hacer el diagnóstico se repiten durante el tratamiento y luego de finalizado para valorar la respuesta al mismo. Los resultados de estas pruebas pueden mostrar si la afección ha cambiado o si la enfermedad progreso o recidivó (volvió). Las decisiones acerca de seguir, cambiar o suspender el tratamiento se basan en estos resultados. Efectos del tratamiento con quimioterapia a largo plazo. El tratamiento de la LAL puede predisponer al desarrollo en el futuro

10 de : Daño en el corazón con insuficiencia cardíaca. Problemas de tiroides. Problemas para tener hijos, transitoria o permanente al dañar los óvulos en la mujer y los espermatozoides en el hombre. En el hombre se puede congelar esperma (semen) en bancos de esperma y en la mujer óvulos fecundados o no. Además con algunos medicamentos hormonales, se tratará de evitar una menopausia temprana o precoz. En el caso que corresponda, se informará al paciente estas posibilidades que existen para conservar la función reproductiva. Aparición de otras enfermedades Es muy importante que los familiares del paciente se comuniquen con el Servicio de Tranfusiones ( Hemoterapia), ya que a veces se requiere donar plaquetas para pasarle al paciente durante el tratamiento. COMUNICACIÓN CON EL EQUIPO MEDICO Y ENFERMERIA: La comunicación con el equipo médico y de enfermería es fundamental para que todas las dudas e inquietudes relacionadas a la enfermedad o tratamiento no influyan de manera adversa en la evolución de la enfermedad. Una buena comunicación permite la obtención de mejores resultados. Todo tratamiento o procedimiento que se planifique, deberá contar con el consentimiento informado del paciente, o en su defecto, de un familiar o testigo. Al terminar de leer este librillo que hicimos para informarlo de su enfermedad, escriba las dudas y preguntas que quiera realizar a su equipo tratante en su próximo encuentro. Ante cualquier duda llamar a la unidad de hematología del Hospital de Clinicas al tel interno 2498

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