Muertes maternas por aborto inducido

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1 Capítulo 9 Muertes maternas por aborto inducido Juan Guillermo Londoño Cardona Liliana Isabel Gallego Vélez Diana Cecilia Jaramillo Posada La OMS define el aborto como la terminación espontánea o provocada de una gestación antes de la vigésima semana, contada a partir del primer día de la última menstruación normal, cuando el feto es incapaz de sobrevivir fuera del útero o cuando el peso fetal es inferior a 500 g. Se acepta que de las gestaciones diagnosticadas entre el 10% y el 15% terminan en aborto y que sólo el 35% de los huevos fecundados alcanzan una edad gestacional superior a 28 semanas. La OMS calcula que en el mundo 50 millones de mujeres se someten a prácticas abortivas cada año y de estas el 40% ocurren en deficientes condiciones sanitarias. Estos 20 millones de abortos inseguros que suceden en el mundo producen alrededor muertes maternas y cientos de miles de incapacidades en las mujeres, la mayoría de los cuales ocurren en países en vía de desarrollo. En cuanto a los abortos, es necesario aclarar que existen diferentes clases. Aborto espontáneo: es aquel en el cual no ha mediado maniobra abortiva y en cuyo origen han intervenido problemas genéticos del feto o trastornos hormonales, sicológicos o médicos de la madre; aborto inducido: es el embarazo terminado deliberadamente por medio de una intervención, que se puede adelantar por parte de personal entrenado y en un entorno adecuado o por fuera del sistema de salud. En el primero, la idoneidad del personal, las técnicas utilizadas y los criterios higiénicos garantizan un procedimiento seguro con baja morbimortalidad. En cuanto al segundo caso, el aborto puede llegar a ser inseguro si el que lo asiste carece de capacitación, utiliza técnicas inadecuadas y no cumple con los criterios higiénicos necesarios. También puede ser inducido por la mujer misma, por una persona sin entrenamiento médico o por profesionales de la salud que no siguen condiciones de seguridad para la paciente. 197

2 Entre el 10% y el 50% de los abortos inseguros requieren atención médica, así no todas las mujeres la soliciten o tengan acceso a ella. En Colombia es muy difícil establecer la verdadera incidencia del aborto debido a las dificultades con el registro: muchos de los abortos que ocurren en el primer mes de gestación no quedan registrados como tales y en otros casos, hemorragias de etiología diferente son clasificadas como abortos. Además, los abortos provocados no quedan incluidos en las estadísticas nacionales, pues hasta mayo de 2006 cualquier aborto inducido era considerado un delito y sólo hasta esa fecha se despenalizó esta práctica 1 para algunos casos especiales. El Ministerio de la Protección Social considera que en Colombia se presentan aproximadamente abortos al año y de acuerdo con la estructura de la mortalidad materna en Colombia, el aborto ocupó el cuarto lugar, con 8,7% de las muertes maternas, según el Instituto Nacional de Salud a diciembre de Igualmente, ocupó el cuarto lugar entre los años 2001 y 2003, según las estadísticas 2 vitales del DANE. RESULTADOS Durante los años 2004 y 2005 se presentaron en Antioquia cuatro muertes maternas por aborto inducido: dos en el año 2004 y dos en el Para el año 2004 estas muertes representaron el 6% de las muertes maternas, y para el año 2005 el 4,5%. Sólo se clasificaron como tales los casos en los cuales en la historia clínica, o en la autopsia verbal, se confirmó la realización de alguna maniobra abortiva. En la tabla 9,1 se presentan algunas características de los casos. Tabla 9.1 Característica de la mortalidad materna por aborto. Antioquia Características Caso Edad Edad gestacional en semanas 7 7 Desconocida 8 Número de CPN Paridad Lugar de residencia Medellín Envigado Turbo Apartadó Sitio de la muerte Nivel 3 Nivel 3 Domicilio Nivel 3 Causa directa séptico séptico Hipovolémico séptico Evitabilidad Si Si Si Si 198

3 Muertes maternas por aborto inducido Es de resaltar que en todos los casos el embarazo no fue planeado. Todas las pacientes residían en el área urbana y estaban afiliadas al SGSSS: dos al contributivo y dos al subsidiado. CASO 1: Paciente de 31 años de edad, madre de cuatro hijos, en su quinta gestación, con siete semanas de amenorrea e historia de consumo de misoprostol. Consultó a una institución de segundo nivel por fiebre subjetiva y dolor lumbar de 14 días de evolución. La encontraron deshidratada, con síndrome de dificultad respiratoria y hemorragia vaginal fétida. Le diagnosticaron choque séptico y CID secundarios a aborto séptico. Fue remitida a una institución de segundo nivel y de allí a un tercer nivel de atención, donde le practicaron un curetaje e iniciaron manejo para choque séptico, anemia y CID. Allí fue trasladada a la UCI, donde le administraron seis unidades de glóbulos rojos y cuatro de plaquetas. La paciente falleció 24 horas después de ingresar al tercer nivel de atención. En la autopsia verbal, respondida por el esposo de la materna, se confirmaron una serie de factores determinantes de la muerte, que según el análisis realizado, la hacían evitable: bajo nivel socioeconómico y cultural y desconocimiento de los métodos anticonceptivos. Según la información suministrada en la autopsia verbal, la paciente planificaba con métodos, al parecer, poco efectivos: después de que estaba a conmigo -decía el esposo- tomaba agua y orinaba. Los factores determinantes en este caso pertenecen a los retrasos 1 y 3: RETRASO 1 Actitud negativa hacia la planificación familiar: aunque en la EPS le habían sugerido que se practicara la ligadura de trompas, la paciente alegaba falta de tiempo por sus deberes familiares y la corta edad de su último hijo. RETRASO 3 Programas de promoción y prevención inexistentes o muy deficientes: nunca fue objeto de búsqueda activa por parte de la EPS para que ingresara a un programa de planificación familiar. No hubo demanda inducida. Esta paciente, con cuatro hijos vivos pequeños, tenía desconocimiento de los métodos de planificación familiar y no conocía los signos y síntomas de alarma para una gestación en su primer trimestre. a Carrillo Pineda, Marcela. Entrevista domiciliaria, departamento de Antioquia,

4 Fallas estructurales en el sistema de atención: de un segundo nivel se remitió a otro segundo nivel una paciente gravemente enferma y se perdió tiempo en el proceso para llegar a la unidad que pudiera brindarle el tratamiento adecuado. Lección 1 Las mujeres en edad reproductiva deben tener conocimiento sobre métodos de planificación familiar y fácil acceso a métodos acordes a su condición particular. Lección 2 Las entidades prestadoras de servicios de salud deben implementar programas que incluyan demanda inducida de métodos, aprovechar el control prenatal y el posparto para hacer educación a las mujeres y a su familia y es obligación de las EPS y ARS vigilar el cumplimiento de estos programas. Lección 3 Es necesario empoderar a las mujeres y a la comunidad en general, para que conozcan sus derechos y los exijan, conozcan los riesgos del aborto en condiciones inseguras y sin supervisión médica, los signos y síntomas de alarma durante la gestación y la necesidad de consultar oportunamente. CASO 2: Paciente de 20 años de edad, residente en el área urbana del Valle de Aburrá. Casada, estudiante universitaria y con el antecedente de un tumor neuroectodérmico que venía siendo tratado con quimioterapia, la cual le suspendieron por el embarazo. La paciente consultó a una institución de segundo nivel por un cuadro de cinco días de evolución de dolor en hipogastrio y fiebre, después de haberse sometido a un procedimiento no institucional para la interrupción de la gestación. La paciente ingresó en un estado de sepsis, se le inició el manejo con antibióticos, soporte hemodinámico y le realizaron un nuevo curetaje. Sin embargo no respondió y falleció 17 días después. Una biopsia de médula que le realizaron confirmó compromiso medular extenso por el tumor. En la autopsia verbal realizada con el esposo se confirmó la falta de orientación en planificación familiar de esta pareja: cuando nos dieron el diagnóstico del tumor, nos 200

5 Muertes maternas por aborto inducido informaron que no podíamos tener hijos, nosotros planificábamos con el método del ritmo, teníamos en cuenta unos días antes y otros días después. Cuando le preguntaron si habían recibido orientación profesional, el esposo respondió: No. Yo soy estudiado, ella también y no sabíamos que debíamos consultar y no nos informaron b de la importancia de buscar asesoría profesional, sólo que no debíamos tener hijos. Los factores determinantes en este caso pertenecen al retraso 3: Faltó una atención integral a la paciente y una real asesoría a la pareja en el tema de la planificación familiar. Lección 4 Las instituciones de tercer nivel que atienden mujeres con enfermedades complejas deben ofrecer programas que brinden una atención integral a las mujeres en edad reproductiva. Independientemente de la especialidad que la esté evaluado, se le debe ofrecer una real asesoría acerca de la planificación familiar o indicarle dónde puede obtenerla, y no simplemente decirle que por su enfermedad no se puede embarazar. CONCLUSIONES Hasta mayo de 2006 el aborto inducido en Colombia estaba penalizado en todas sus formas. El temor a ser judicializadas, el temor al rechazo familiar y social, hace que muchas mujeres se practiquen procedimientos en condiciones inseguras o consulten tardíamente como en los casos presentados. Se espera que la despenalización del aborto en situaciones especiales se acompañe de campañas de promoción de la salud, prevención de la enfermedad y prevención del embarazo no deseado. La planificación familiar, entendida como el empoderamiento de las parejas en el conocimiento de sus derechos en salud sexual y reproductiva, previene muertes maternas innecesarias. Es necesario que los intermediarios del SGSSS, EPS y ARS, ofrezcan una mirada integral hacia la SSR con perspectiva de género. Si lo que realmente se desea es impactar la problemática del aborto inseguro en nuestro país, es necesario garantizar la demanda inducida para que toda mujer en edad reproductiva esté incluida en programas integrales de anticoncepción, se le garantice el acceso a los métodos de planificación pertinentes a su situación particular y se estructure de una vez por todas un sistema adecuado y oportuno de remisión y contrarremisión. b Castaño López, Rosa Amalia Entrevista domiciliaria, departamento de Antioquia,

6 REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA 1. Colombia. Corte Constitucional. Sentencia C-355/06 de 2006 : expedientes D- 6122, 6123 y 6124 Demandas de inconstitucionalidad contra los Arts. 122, 123 (parcial), 124, modificados por el Art. 14 de la Ley 890 de 2004, y 32, numeral 7, de la ley 599 de 2000 Código Penal. Bogota: Corte Constitucional, Colombia. Departamento Administrativo Nacional de Estadística DANE [página web en internet]. Bogotá D.C.: DANE; [actualizado 2006 May 5; citada 2006 Ago 15]. Estadísticas vitales; [cerca de 4 pantallas]. Disponible en d=16&id=178&itemid=

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