Solicitud de Seguro Optativo Banco Financiero

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1 Solicitud de Seguro Optativo 1.- DATOS DEL CONTRATANTE (TITULAR) Fecha de Nacimiento Edad Sexo F M Estado Civil COBERTURA Indemnización por Diagnóstico de Cáncer PRIMA ÚNICA Indemnización por Diagnóstico de Cáncer (*) S/. 5, Edad Máxima de Permanencia: hasta los 75 años cumplidos DECLARACIÓN JURADA DEL CONTRATANTE Si No Ha sido diagnosticado y/o ha requerido atención médica por: tumores o cáncer? 1.- Titular Declaro que las respuestas dadas en la presente solicitud son veridicas y completas y que es de mi conocimiento que cualquier omisión, simulacro o falsedad, anula el contrato de seguro. Queda expresamente convenido que la responsabilidad de la aseguradora tiene efecto después de la aceptación expresa del mismo, mediante la emisión del la póliza de seguro. La Compañía está obligada a entregar la póliza de seguro al Contratante y/o asegurado dentro del plazo de quince (15) días calendario de haber solicitado el seguro, caso contrario media rechazo previo de la solicitud. Fecha de Desembolso.../.../... * La fecha de Desembolso da inicio a la vigencia del seguro AUTORIZACIÓN DE CARGO Autorizo al a cargar la prima de seguro en la cuenta donde se desembolsa el crédito. Fecha Firma del Contratante Cod. Vendedor MAPFRE

2 Solicitud de Seguro Optativo 1.- DATOS DEL CONTRATANTE (TITULAR) Fecha de Nacimiento Edad Sexo F M Estado Civil COBERTURA Indemnización por Diagnóstico de Cáncer PRIMA ÚNICA Indemnización por Diagnóstico de Cáncer (*) S/. 5, Edad Máxima de Permanencia: hasta los 75 años cumplidos DECLARACIÓN JURADA DEL CONTRATANTE Si No Ha sido diagnosticado y/o ha requerido atención médica por: tumores o cáncer? 1.- Titular Declaro que las respuestas dadas en la presente solicitud son veridicas y completas y que es de mi conocimiento que cualquier omisión, simulacro o falsedad, anula el contrato de seguro. Queda expresamente convenido que la responsabilidad de la aseguradora tiene efecto después de la aceptación expresa del mismo, mediante la emisión del la póliza de seguro. La Compañía está obligada a entregar la póliza de seguro al Contratante y/o asegurado dentro del plazo de quince (15) días calendario de haber solicitado el seguro, caso contrario media rechazo previo de la solicitud. Fecha de Desembolso.../.../... * La fecha de Desembolso da inicio a la vigencia del seguro AUTORIZACIÓN DE CARGO Autorizo al a cargar la prima de seguro en la cuenta donde se desembolsa el crédito. Fecha Firma del Contratante Cod. Vendedor CLIENTE

3 EXCLUSIONES PRINCIPALES a) Radiación nuclear. b) Cáncer de la piel, a excepción de melanomas malignos. c) Cáncer in situ. d) Condiciones preexistentes y sus secuelas. e) VIH/SIDA f) Cualquier diagnóstico que no sea realizado por un médico legalmente habilitado para ejercer la profesión. a) Guerra civil o internacional, declarada o no. b) Radiación nuclear. c) Participación activa en actos delictivos, subversivos o terroristas. d) Accidentes que se produzcan mientras el Asegurándose encuentre en estado de ebriedad o bajo los efectos de drogas, siempre que guarden relación causal con el accidente. e) Fenómenos de la naturaleza. PROCEDIMIENTO EN CASO DE SINIESTROS Ocurrido el siniestro, el Beneficiario deberá presentar el reclamo a la Compañía, debiendo entregar los documentos que se detallan a continuación. La omisión o el retraso sólo son excusables si medió fuerza mayor, caso fortuito o imposibilidad de hecho sin culpa o negligencia. Se deja expresa constancia que el consignado en el presente numeral, en ningún caso limita el derecho del Asegurado de acudir a cualquier instancia judicial o administrativa, si así lo considerara pertinente. Para el caso del pago diario de hospitalización por accidente, el Beneficiario deberá presentar lo siguiente: a) Comprobante de pago emitido por el Establecimiento de Salud donde se compruebe el nombre del paciente hospitalizado y el periodo de hospitalización. b) Certificado Médico con diagnóstico y donde se señale el requerimiento de hospitalización. c) Fotocopia del Documento de Identidad del Asegurado. Para el caso de indemnización por diagnóstico de cáncer, el Beneficiario deberá presentar lo siguiente: a) Fotocopia del Documento de Identidad del Asegurado. b) Los documentos, certificados, informes, y/o diagnósticos indicados en la descripción de las coberturas de la póliza, y elaborados por médicos legalmente calificados para emitir dichos documentos. c) Copia de la historia clínica del Asegurado. Para hacer uso de los servicios Para contactarse a la LINEA DE SALUD y a la LINEA MAPFRE HOGAR deberá comunicarse al SI24 al Autorización para acceder a la historia clínica El Asegurado autoriza expresamente a La Compañía, en los casos del fallecimiento a causa de accidente a causa de accidente y/o enfermedad, a acceder a su historia clínica en cualquier centro de salud privado o público, en el momento que lo requiera. Importante: La información aquí proporcionada se encuentra a título informativo, prevalecen las Condiciones de la Póliza Nº que obra en poder de EL BANCO. El asegurado tiene derecho a solicitar, copia de la póliza de seguro a la COMPAÑÍA al teléfono (01) (Lima) y si es de provincia al , la cual será entregada en un plazo máximo de 15 días. Atención al cliente: Telf.: Defensoría del Asegurado: El asegurado también podrá realizar cualquier reclamo sobre los alcances de este seguro en La Defensoría del Asegurado - Lima, llamando al (01) o en o en Arias Araguez 146, San Antonio, Miraflores, Lima, Perú. MARIA AMALIA DE LA JARA FERNANDEZ Directora de la Unidad de Vida y Decesos Gerente de Negocio

4 Certificado de Seguro Optativo 1.- DATOS DEL CONTRATANTE Fecha de Nacimiento Edad Sexo F M Estado Civil MAPFRE PERU VIDA COMPAÑÍA DE SEGUROS Y REASEGUROS en adelante LA COMPAÑÍA con RUC , teléfono y domicilio en Av. 28 de Julio 873 Miraflores, Lima, certifica que de acuerdo a las condiciones generales y particulares de la póliza grupo Nº brinda amparo a los clientes del en adelante EL BANCO identificado con RUC y domicilio en Av. Ricardo Palma Nº Miraflores - Lima, por los riesgos y sumas aseguradas materia del seguro, siempre y cuando la cobertura se encuentre vigente a la fecha de producirse un eventual siniestro cubierto por la póliza. Las comunicaciones cursadas por los asegurados al Banco por aspectos relacionados a los contratos de seguro tendrán los mismos efectos como si hubieran sido presentadas a la Compañía de Seguros. Los pagos efectuados por los asegurados al Banco se considerarán abonados a la empresa de seguros. Indemnización por Diagnóstico de Cáncer (*) S/. 5, Coberturas Adicionales VIGENCIA DEL SEGURO MONEDA ASEGURADOS EDADES DE INGRESO Y PERMANENCIA PRIMA TOTAL (PRIMA ÚNICA) Desde la fecha del desembolso del crédito hasta el término del mismo o su precancelación Nuevos Soles Personas Naturales, mayores de edad y que gocen de buen estado de salud. LINEA DE SALUD (A nivel Nacional) 1. Orientación Médica: Asesoría médica las 24 horas, los 365 días del año con el objeto de proporcionar eficiencia y eficacia a nuestros asegurados. Orientación Médica Telefónica con Profesionales. Este servicio brindará información preliminar a los Asegurados de forma gratuita, para que en función de la información recibida y sin que se constituya un diagnóstico médico, se impartan recomendaciones, orientaciones e instrucciones de autocuidado por parte de los médicos, ya que el servicio no pretende reemplazar la Consulta Médica. 2. Segunda Opinión Médica: Mediante este servicio se proporciona al Asegurado y a sus dependientes directos que vivan en el mismo domicilio, el contacto con un staff de médicos locales para confirmar diagnósticos médicos y/o posibilidades terapéuticas. La Compañía dará respuesta al Asegurado por escrito, una vez recibida la documentación completa y en un plazo de máximo siete (7) días útiles. Se garantiza la confidencialidad de los casos y pacientes tratados. Para hacer uso del servicio el cliente deberá la Solicitud de Segunda Opinión Médica, el mismo que se enviará al cliente vía o por fax. La entrega de la documentación solicitada se podrá realizar en cualquier de las oficinas de La Compañía a nivel nacional. LINEA MAPFRE HOGAR (Sólo Lima)* 1. Servicio de Gasfitería: Aparatos Sanitarios, Control y reparación de fugas, Tubos de abasto, Trampas, Válvulas flotadoras, Reinstalación de Grifería, Reparación, Cambio de empaquetaduras, Sustitución de llaves, Reparación de tuberías visibles y Desatoros en general. 2. Servicio de Electricidad: Tableros eléctricos, Sustitución o cambio de fusibles, Cambio de interruptores termo magnéticos, Salidas eléctricas, Cambio de interruptores, Cambio de toma corrientes, Cambio de salidas de comunicaciones, Cambio de pulsadores de timbre, Artefactos de iluminación, Cambio de fluorescentes, reflectores, lámparas, Reemplazo de focos dicroicos y Detección y reparación de corto circuito. 3. Servicio de Cerrajería: Apertura de puertas (interiores y exteriores), cambio de combinación en cerraduras, sustitución de cerraduras. *Este servicio tiene un costo de S/ incluido IGV (Lima Metropolitano) por evento, no incluye materiales. Las atenciones fuera de Lima costarán S/ incluido el IGV. El radio de acción para estos se limitan de la siguiente manera: Por el Sur hasta Cerro Azul - Por el Norte hasta Ancón y por el Centro hasta Chosica. Edad Máxima Permanencia: hasta 75 años cumplidos Fecha de emisión Firma del Asegurado La validez del Certificado de Seguro solo se reconoce si el crédito llega a desembolsarse. MAPFRE

5 Certificado de Seguro Optativo 1.- DATOS DEL CONTRATANTE Fecha de Nacimiento Edad Sexo F M Estado Civil MAPFRE PERU VIDA COMPAÑÍA DE SEGUROS Y REASEGUROS en adelante LA COMPAÑÍA con RUC , teléfono y domicilio en Av. 28 de Julio 873 Miraflores, Lima, certifica que de acuerdo a las condiciones generales y particulares de la póliza grupo Nº brinda amparo a los clientes del en adelante EL BANCO identificado con RUC y domicilio en Av. Ricardo Palma Nº Miraflores - Lima, por los riesgos y sumas aseguradas materia del seguro, siempre y cuando la cobertura se encuentre vigente a la fecha de producirse un eventual siniestro cubierto por la póliza. Las comunicaciones cursadas por los asegurados al Banco por aspectos relacionados a los contratos de seguro tendrán los mismos efectos como si hubieran sido presentadas a la Compañía de Seguros. Los pagos efectuados por los asegurados al Banco se considerarán abonados a la empresa de seguros. Indemnización por Diagnóstico de Cáncer (*) S/. 5, Coberturas Adicionales VIGENCIA DEL SEGURO MONEDA ASEGURADOS EDADES DE INGRESO Y PERMANENCIA PRIMA TOTAL (PRIMA ÚNICA) Desde la fecha del desembolso del crédito hasta el término del mismo o su precancelación Nuevos Soles Personas Naturales, mayores de edad y que gocen de buen estado de salud. LINEA DE SALUD (A nivel Nacional) 1. Orientación Médica: Asesoría médica las 24 horas, los 365 días del año con el objeto de proporcionar eficiencia y eficacia a nuestros asegurados. Orientación Médica Telefónica con Profesionales. Este servicio brindará información preliminar a los Asegurados de forma gratuita, para que en función de la información recibida y sin que se constituya un diagnóstico médico, se impartan recomendaciones, orientaciones e instrucciones de autocuidado por parte de los médicos, ya que el servicio no pretende reemplazar la Consulta Médica. 2. Segunda Opinión Médica: Mediante este servicio se proporciona al Asegurado y a sus dependientes directos que vivan en el mismo domicilio, el contacto con un staff de médicos locales para confirmar diagnósticos médicos y/o posibilidades terapéuticas. La Compañía dará respuesta al Asegurado por escrito, una vez recibida la documentación completa y en un plazo de máximo siete (7) días útiles. Se garantiza la confidencialidad de los casos y pacientes tratados. Para hacer uso del servicio el cliente deberá la Solicitud de Segunda Opinión Médica, el mismo que se enviará al cliente vía o por fax. La entrega de la documentación solicitada se podrá realizar en cualquier de las oficinas de La Compañía a nivel nacional. LINEA MAPFRE HOGAR (Sólo Lima)* 1. Servicio de Gasfitería: Aparatos Sanitarios, Control y reparación de fugas, Tubos de abasto, Trampas, Válvulas flotadoras, Reinstalación de Grifería, Reparación, Cambio de empaquetaduras, Sustitución de llaves, Reparación de tuberías visibles y Desatoros en general. 2. Servicio de Electricidad: Tableros eléctricos, Sustitución o cambio de fusibles, Cambio de interruptores termo magnéticos, Salidas eléctricas, Cambio de interruptores, Cambio de toma corrientes, Cambio de salidas de comunicaciones, Cambio de pulsadores de timbre, Artefactos de iluminación, Cambio de fluorescentes, reflectores, lámparas, Reemplazo de focos dicroicos y Detección y reparación de corto circuito. 3. Servicio de Cerrajería: Apertura de puertas (interiores y exteriores), cambio de combinación en cerraduras, sustitución de cerraduras. *Este servicio tiene un costo de S/ incluido IGV (Lima Metropolitano) por evento, no incluye materiales. Las atenciones fuera de Lima costarán S/ incluido el IGV. El radio de acción para estos se limitan de la siguiente manera: Por el Sur hasta Cerro Azul - Por el Norte hasta Ancón y por el Centro hasta Chosica. Edad Máxima Permanencia: hasta 75 años cumplidos Fecha de emisión Firma del Asegurado La validez del Certificado de Seguro solo se reconoce si el crédito llega a desembolsarse. CLIENTE

6 EXCLUSIONES PRINCIPALES a) Radiación nuclear. b) Cáncer de la piel, a excepción de melanomas malignos. c) Cáncer in situ. d) Condiciones preexistentes y sus secuelas. e) VIH/SIDA f) Cualquier diagnóstico que no sea realizado por un médico legalmente habilitado para ejercer la profesión. a) Guerra civil o internacional, declarada o no. b) Radiación nuclear. c) Participación activa en actos delictivos, subversivos o terroristas. d) Accidentes que se produzcan mientras el Asegurándose encuentre en estado de ebriedad o bajo los efectos de drogas, siempre que guarden relación causal con el accidente. e) Fenómenos de la naturaleza. PROCEDIMIENTO EN CASO DE SINIESTROS Ocurrido el siniestro, el Beneficiario deberá presentar el reclamo a la Compañía, debiendo entregar los documentos que se detallan a continuación. La omisión o el retraso sólo son excusables si medió fuerza mayor, caso fortuito o imposibilidad de hecho sin culpa o negligencia. Se deja expresa constancia que el consignado en el presente numeral, en ningún caso limita el derecho del Asegurado de acudir a cualquier instancia judicial o administrativa, si así lo considerara pertinente. Para el caso del pago diario de hospitalización por accidente, el Beneficiario deberá presentar lo siguiente: a) Comprobante de pago emitido por el Establecimiento de Salud donde se compruebe el nombre del paciente hospitalizado y el periodo de hospitalización. b) Certificado Médico con diagnóstico y donde se señale el requerimiento de hospitalización. c) Fotocopia del Documento de Identidad del Asegurado. Para el caso de indemnización por diagnóstico de cáncer, el Beneficiario deberá presentar lo siguiente: a) Fotocopia del Documento de Identidad del Asegurado. b) Los documentos, certificados, informes, y/o diagnósticos indicados en la descripción de las coberturas de la póliza, y elaborados por médicos legalmente calificados para emitir dichos documentos. c) Copia de la historia clínica del Asegurado. Para hacer uso de los servicios Para contactarse a la LINEA DE SALUD y a la LINEA MAPFRE HOGAR deberá comunicarse al SI24 al Autorización para acceder a la historia clínica El Asegurado autoriza expresamente a La Compañía, en los casos del fallecimiento a causa de accidente a causa de accidente y/o enfermedad, a acceder a su historia clínica en cualquier centro de salud privado o público, en el momento que lo requiera. Importante: La información aquí proporcionada se encuentra a título informativo, prevalecen las Condiciones de la Póliza Nº que obra en poder de EL BANCO. El asegurado tiene derecho a solicitar, copia de la póliza de seguro a la COMPAÑÍA al teléfono (01) (Lima) y si es de provincia al , la cual será entregada en un plazo máximo de 15 días. Atención al cliente: Telf.: Defensoría del Asegurado: El asegurado también podrá realizar cualquier reclamo sobre los alcances de este seguro en La Defensoría del Asegurado - Lima, llamando al (01) o en o en Arias Araguez 146, San Antonio, Miraflores, Lima, Perú. MARIA AMALIA DE LA JARA FERNANDEZ Directora de la Unidad de Vida y Decesos Gerente de Negocio

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