RODILLA DOLOROSA. I. Orradre Burusco (MIR Traumatología HVC), R. Romero Campuzano (MIR Traumatología HVC)

Transcripción

1 Traumatlgía y Neurcirugía RODILLA DOLOROSA I. Orradre Burusc (MIR Traumatlgía HVC), R. Rmer Campuzan (MIR Traumatlgía HVC) El dlr de rdilla es un síntma muy frecuente (6% de las urgencias en adults) que tiene su rigen en la alteración de diversas estructuras (hues, cartílag articular, cápsula y membrana sinvial, ligaments, meniscs ) que cnfrman la articulación. Este capítul pretende servir cm rientación diagnóstica ante una rdilla dlrsa dad la gran variedad de cuadrs patlógics diferentes que se pueden presentar, n incluyéndse las fracturas articulares. ANAMNESIS - Edad y sex: Alguns cuadrs sn más frecuentes en determinads grups de edad géner. Niñs- adlescentes: Enf. de Osgd-Schlatter, Ostecndritis disecante ( sbre td), Menisc lateral discide, Luxación recidivante rótula ( sbre td) Jóvenes: Lesión meniscal aguda, Lesión ligamentsa, Cndrmalacia rtuliana ( sbre td) Adults-ancians: Lesión meniscal degenerativa, Artritis reumatide, Gnartrsis, Fractura - Dlr: Es fundamental cncer el tiemp de evlución, si el inici ha sid brusc prgresiv, si es uni bilateral, situacines que l desencadenan, lcalización. - Mecanism: Traumatism direct indirect, psición de la rdilla y de la extremidad en el mment de la lesión. - Signs acmpañantes: Derrame articular (tiemp de aparición, si prvca limitación funcinal), inestabilidad (sensación de fall), blques (cuerps libres, blque meniscal si está limitada la extensión, el blque en extensión cmpleta es muy rar). - Determinar el tip de cuadr predminante: Mecánic: Dlr cn el mvimient que cede en reps, sin dlr ncturn ni entumecimient matutin. Lcalización precisa. Inflamatri: Dlr permanente cn reagudización ncturna que n cede cn reps y presenta entumecimient matutin. Lcalización difusa. EXPLORACIÓN Inspección: En bipedestación: analizar el eje (var, valg, recurvatum) y si existe cjera en la deambulación. En decúbit: identificar regines inflamadas, atrfias musculares, defrmidades, aspect de la piel. Palpación: punts dlrss a la presión, aument de temperatura, tumefacción psterir (quiste pplíte) lateral (quiste meniscal). Mvilidad: Limitación de la extensión(nrmal 0 º): blque elástic (rtura meniscal), blque rígid (gnartrsis), derrame articular. Recurvatum: fisilógic ( sbre td), rtura LCA. Limitación de la flexión (nrmal > 135º): derrame articular, gnartrsis, artritis. Libr electrónic de Temas de Urgencia

2 Traumatlgía y Neurcirugía Derrame articular: Su presencia indica la existencia de una lesión articular. Cmprimiend la fsa suprarrtuliana y percibiend la cantidad de líquid intraarticular existente, pdems cuantificarl en: Grad I: N se aprecia líquid. Grad II: Ligera elevación rtuliana. Grad III: La rótula se cmprime cntra el surc trclear. Grad IV: Impsibilidad de cmprimir la rótula cntra el surc. Manibras específicas: - Meniscales: Cuerns psterires (dlr y chasquid al mvilizar el talón lateralmente cn rdilla en flexión cmpleta), cuerns anterires (dlr y chasquid en interlínea articular lateral a tendón rtulian cn la extensión), sign Mac Murray (dlr agud cn la extensión y rtación externa pasiva), grinding test (dlr cn la cmpresión axial de la rdilla en flexión y el paciente en decúbit prn). - Ligaments cruzads (cntrastar cn rdilla cntralateral): Cajón (desplazamient anterir de la tibia cn la tracción de la misma en la rdilla en flexión de 70-90º;), test Lachman + (desplazamient anterir tibial cn tpe elástic al traccinar de la tibia manteniend fij el fémur cn la rdilla en flexión de 20º), Pivt shift (reducción de la subluxación tibial antermedial al realizar flexión de rdilla desde la extensión cn rtación interna y valg mantenids). - Ligaments laterales (cntrastar cn rdilla cntralateral): Bstez al frzar el varvalg en flexión de 30º (lesión ligament lateral) y en extensión cmpleta (lesión cmplej capsular psterir y ligament lateral). - Rtulianas: Palpación (cara anterir, pls superir inferir, carillas articulares), cepill (dlr cn la presión y ls mvimients laterales), prueba de aprensión (sensación luxante al flexinar la rdilla desde la extensión cmpleta manteniend la rótula lateralizada externamente). Si n existen signs evidentes de afectación articular es imprtante excluir una causa extraarticular de dlr en la rdilla: - Dlr referid: rigen cxfemral (desde región inguinal irradia a rdilla), cruralgia (dlr radicular L3 L4 y signs neurlógics). - Patlgía periarticular: tendinitis (rtuliana, cuadricipital, enf. Osgd-Schlatter, pata de gans, cintilla ilitibial) higrma/bursitis prerrtuliana (tumefacción en cara anterir de rdilla sin derrame articular y mvilidad cnservada). RADIOLOGÍA En la mayría de ls prcess sn nrmales siend su evidencia mayr si se piden baj las reglas de Ottawa ( traumatism en > 55 añs, impsibilidad de flexión a 90º, impsibilidad de sprtar pes durante 4 pass, inflamación en cabeza de perné rótula). Se han de slicitar las pryeccines: - Rdilla afecta AP y L - Cmparativa de rdillas en carga y en flexión de 30º - Axiales de rótula Si se sspecha slicitar una cmparativa de caderas clumna lumbar AP y L para descartar un dlr referid. Libr electrónic de Temas de Urgencia

3 Traumatlgía y Neurcirugía PUNCIÓN ARTICULAR Es cnveniente realizarla ante td derrame articular de instauración rápida, intens y limitante. Se debe realizar en cndicines estrictas de asepsia y habiend descartad previamente una situación de hipcagulabilidad. Tiene carácter diagnóstic: - Aspect del líquid: hemartrs (rtura LCA, meniscpatía periférica, luxación rtuliana), hemartrs + gtas grasa (fractura), amarillent serhemátic (derrame mécanic inflamatri), purulent (artritis séptica). - Derrame mecánic: líquid transparente y viscs, recuent cel/mm3 y <50% PMN) - Derrame inflamatri: líquid fluíd y turbi, recuent cel/mm3 y >50% PMN) - Artritis séptica: líquid purulent, recuent celular alt > cel/mm3 y aument de PMN; cultiv e identificación del germen. - Artritis pr micrcristales: urat sódic en la gta, pirfsfat cálcic en la cndrcalcinsis (se requiere micrscpi de luz plarizada). PRUEBAS DE LABORATORIO - Recuent y frmula sanguínea, VSG y PCR: Estudi básic en gnalgia de tip inflamatria dudsa, así cm en la sspecha de artritis séptica. - Uricemia: Si clínica antecedentes de gta. - Calcemia, fsfatemia, fsfatasas alcalinas leuccíticas: Si sspecha de cndrcalcinsis articular afectación sea. ALGORITMO Libr electrónic de Temas de Urgencia

4 Traumatlgía y Neurcirugía PRINCIPALES CUADROS PATOLÓGICOS Inflamatris - Sinvitis inflamatrias: Enfermedades reumáticas inflamatrias: Artritis reumatide, Espndilitis anquilsante, reumatism psriásic, artritis reactiva, Crhn... Artritis pr micrcristales: Gta, Cndrcalcinsis articular Artritis infeccisas (calr, dlr intens, fiebre, alteración analítica ) - Tumres sinviales/óses maligns Mecánics - Síndrme rtulian: Dlr en región anterir, al bajar escaleras, cn la sedestación prlngada. Presión sbre carillas rtulianas dlrsa. Sign del cepill y de Smillie (sensación luxante durante la flexión manteniend desplazada externamente). Cndrpatía, hiperpresión, artrsis, pliegue sinvial, inestabilidad rtuliana. - Síndrme femrtibial: Dlr lateral (extern intern) y cn la carga (deambulación, subir escaleras). Presión interlínea dlrsa. Cndrpatía, artrsis, stenecrsis, fractura de esfuerz. - Síndrme meniscal: Dlr lateral (intern extern), cn la deambulación, rtación y al agacharse incrprarse desde una psición agachada. Presión interlínea dlrsa. Episdis de blques en extensión. Manibras meniscales (grinding test, frte meniscal, Mac Murray...) - Síndrme ligaments: Dlr glbal y sensación de fall de la rdilla. Hemartrsis. Pruebas de laxitud (Lachman, pívt shift, cajnes) Rtura LCA, LCP Dlr lateral (intern extern) y al var valg frzad. Bstez. Esguince LLI, LLE - Patlgía sinvial: Libr electrónic de Temas de Urgencia

5 Traumatlgía y Neurcirugía Mecánica: Sinvitis reactivas de la gnartrsis, Perimeniscitis, Pliegues sinviales, Enfermedad de Hffa, Quiste pplíte. Distrófica: Cndrmatsis, Sinvitis villndular Pseudinflamatris (clínica inflamatria cn analítica y líquid articular mecánics) - Algdistrfia - Ostema steide - Crisis artrósica cngestiva TRATAMIENTO - Resulta priritari descartar el rigen infeccis de la artritis y en cas de cnfirmarla instaurar antibiterapia precz después de tmar muestra para cultiv. - Si el cuadr de rdilla dlrsa aguda es sever (rtura LCA, lesión meniscal aguda, luxación rtuliana, crisis gnartrósica cngestiva, artritis inflamatria ) precisará inmvilización cn férula de yes, punción articular evacuatria (en función del derrame), medidas antiinflamatrias (criterapia, reps, antiinflamatris sistémics) y descarga de la extremidad. - Si el cuadr de rdilla dlrsa aguda es leve-mderad cn medidas cnservadras (reps, vendaje cmpresiv, criterapia, antiinflamatris tópics sistémics) puede ser suficiente. - La revisión pr un especialista una vez ha cedid el cuadr agud suele ser cnveniente en la mayría de ls cuadrs mderads y severs. BIBLIOGRAFÍA 1. Rnald McRae; Rdilla. Ortpedia y Fracturas: Explración y tratamient; Sección I, pag Legré V, Byer T. Diagnóstic y tratamient de la rdilla dlrsa. Enciclpedia médicquirúrgica. E Jacksn JL, O'Malley PG, Krenke K. Evaluatin f acute knee pain in primary care. Ann Intern Med Oct 7;139(7): Review. 4. Calmbach WL, Hutchens M. Evaluatin f patients presenting with knee pain: Part I. Histry, physical examinatin, radigraphs, and labratry tests. Am Fam Physician Sep 1;68(5): Review. PÁGINAS WEB Libr electrónic de Temas de Urgencia