Nuevas aprtaciones del ARIA 2006

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1 Nuevas aprtaciones del ARIA 2006 Actualización Agosto 2006 Basada en el informe sobre Rinitis Alérgica y su Impacto sobre el Asma (ARIA) Allergy 2006: 61: Dr Ignacio Antepara Ercoreca Servicio de Alergología Hospital de Basurto. Bilbao (España) 1 INDICE Introducción Guía ARIA Clasificación y comorbilidades de la Rinitis Alérgica Síntomas de la Rinitis Alérgica Glosario de Medicamentos Recomendaciones Basadas en Evidencias Tratamiento de Rinitis y Asma concomitantes Conclusiones 2 1

2 Introducción Guía ARIA (pag 1) Objetivos de ARIA (desarrollada con la OMS): Actualizar el conocimiento sobre la Rinitis Alérgica Destacar el impacto de la Rinitis Alérgica sobre el Asma Proporcionar un enfoque basado en evidencias para diagnosticar y tratar la enfermedad. Rinitis alérgica: Trastorno sintomático de la nariz debido a exposición a alergenos y la inflamación mediada por IgE. Afecta al menos al 10%-25% de la población. Altera la vida social y al rendimiento escolar y laboral. El asma y la rinitis son comorbilidades asociadas: Una vía respiratoria, una enfermedad Eran necesarias evidencias y recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento que contemplaran la comorbilidad en los pacientes. 3 Clasificacion de la Rinitis Alérgica (pag 5) Basada en síntomas y calidad de vida 4 2

3 Comorbilidades con la Rinitis Alérgica (pag 3) Asma: La mucosa nasal y bronquial tienen muchas similitudes Los estudios epidemiológicos han demostrado que Asma y Rinitis coexisten Existen estudios fisiopatológicos que demuestran la fuerte relación entre Asma y Rinitis Los problemas bronquiales producen inflamación nasal y los problemas nasales producen inflamación bronquial Otras comorbilidades: Sinusitis Conjuntivitis 5 Síntomas de la Rinitis Alérgica (pag 5 y 6) Rinorrea Obstrucción nasal Picor nasal Estornudos Tabla diagnóstico diferencial Rinitis Alérgica Estornudos Rinorrea Picores Obstrucción nasal Ritmo diurno Conjuntivitis Rinitis Alérgica Especialmente paroxísticos Acuosidad anterior y posterior Sí Variable Peor durante el día, mejora por la noche A menudo presente No Rinitis Alérgica Pocos o ninguno Mucus grueso, más posterior No A menudo grave Constante día y noche No suele estar presente Lund, V. J., et al., International Consensus Report on the Diagnosis and Management of Rhinitis. International Rhinitis Management Working Group. Allergy, 1994; 49 (Suppl 19):

4 Revisión de antihistamínicos Un antihistamínico perfecto sería el que cumple los siguientes criterios: EFECTOS FARMACOLOGICOS Potente bloqueante selectivo de los receptores H1 Efectos antialérgicos asociados No tiene interferencias en la absorción por alimentos, medicaciones, o PGP ( Proteinas transportadoras intestinales) No interacción con citocromo P4503A( CYP3A) No interaccione con otras enfermedades 7 Revisión de antihistamínicos Un antihistamínico perfecto sería el que cumple los siguientes criterios: EFICACIA Efectivo en la rinitis intermitente y persistente tal y como lo define el documento ARIA Efectivo en todos los síntomas de la rinitis incluido en la obstrucción Mejore los síntomas oculares Pueda hacer algo en el asma asociado; síntomas o exacerbaciones Pueda tener algo de eficacia en los test funcionales ventilatorios Puedan tener un efecto preventivo Estén estudiados específicamente en niños y en personas mayores 8 4

5 Revisión de antihistamínicos Un antihistamínico perfecto sería el que cumple los siguientes criterios: EFECTOS SECUNDARIOS No produzcan sedación o alteraciones de reflejos picomotores No tengan efectos anticolinérgicos ( sequedad, vista borrosa) No incrementen el peso No tengan efectos cardiacos ( alargamiento del QT) Posible uso en embarazo y lactancia Deben evaluarse los efectos secundarios específicamente en niños y personas mayores 9 Revisión de antihistamínicos Un antihistamínico perfecto sería el que cumple los siguientes criterios: FARMACODINAMIA Rápido comienzo de acción, para poder usarse a demanda Su efecto sea prolongado, al menos 24 horas y se puedan administrar 1 vez al día No produzcan taquifilaxia

6 Loratadina y DCL La Loratadina se ha aprobado su uso como antialérgico OTC en USA. En su forma de jarabe se ha estudiado en niños de 3 a 12 años siendo eficaz y sin efectos secundarios (sedación). La Desloratadina, es eficaz 24 horas, mejora la congestión nasal, su eficacia no disminuye en 1 mes de tratamiento y sobre todo disminuye los síntomas y la medicación necesaria en alérgicos al polen durante la estación. No tiene efectos secundarios de somnolencia, interacciones medicamentosas, ni efectos cardiacos Cetiricina y Levocetiricina La Cetiricina mejora el rendimiento escolar y laboral en pacientes con polinosis En estudios a largo plazo ( 6 meses) mejora los síntomas de la alergia, con menos uso de tratamientos sintomáticos. En niños de 6 a 11 años ha demostrado una buena seguridad y no se han visto disminuciones de rendimiento escolar, tanto en rinitis como eccema atópico. Si hay un estudio en el que la cetiricina y la clorfeniramina alteran el test de latencia (P300), que ofrece un dato de potencial somnolencia. Hay un estudio en el que la Cetiricina retrasa y en algunos casos previene la aparición del asma en niños alérgicos al polen de gramíneas y ácaros. Levocetiricina. El estudio EXPERT con 551 pacientes de rinitis alérgica persistente durante 6 meses demostró su eficacia, mejora RQLQ y SF-36, disminuye costos de tratamiento, y escasos efectos secundarios, no tenía más somnolencia que el placebo. Por el momento es el único antihistamínico aprobado para la indicación de rinitis persistente en Europa

7 Otros y tópicos Ebastina. A 20 mg al día es superior a Loratadina 10 mg en sintomas nasales de polinosis durante 4 semanas. Sin encontrar efectos secundarios ni interacciones por las comidas grasas. Rupatadina, eficaz en el control de síntomas de rinitis alérgica de igual manera que Ebastina 10 mg, ambos superiores al placebo. Pero. La somnolencia con el placebo era del 2,4 %, la Ebastina 10,8 % y la Rupatadina en el 17,7 % La administración tópica de Azelastina es eficaz a los 20 minutos en su actuación nasal u ocular. La Olopatadina de forma similar. Ambos son menos eficaces que los esteroides tópicos y antihistamínicos sistémicos Esteroides intranasales. Eficacia I Son los medicamentos más eficaces ( diversos estudios lo avalan) en el control de síntomas de la rinitis alérgica. Su eficacia a aparece a las 7-8 horas, lo cual parece más corto que lo que se pensaba, y alcanza su máximo a las 2 semanas de tratamiento. No hay estudios de coste efectividad de estos tratamientos. Los problemas o dudas de estos tratamientos vienen de dos frentes: Efectos secundarios Cumplimiento fuera de los ensayos clínicos

8 Esteroides intranasales. Eficacia II Hay estudios de utilización de Fluticasona a demanda como sintomático, su eficacia parece estar en usarla al menos 5 días seguidos e intermitentes para que tenga eficacia. La fluticasona es eficaz con o sin ketotifeno en la rinitis alérgica de niños menores de 4 años, sin efectos secundarios en el crecimiento. En los estudios de Fluticasona en asociación destaca uno que compara usarla sola, con cetiricina o con cetiricina y montelukast en asociación. Todos son eficaces, pero el uso en solitario es igualmente efectivo, luego asociar otros fármacos no mejora su eficacia. Hay diversos estudios de eficacia con Mometasona, Triamcinolona en rinitis intermitente y persistente con buen eficacia Esteroides intranasales en embarazo Un estudio a destacar es uno de Ellegard EK, Clin. Otolaryngol Que realiza en 53 embarazadas, sin encontrar problemas en el embarazo o peso al nacer. Pero no mejora la congestión del embarazo

9 EFECTOS SECUNDARIOS Se ha descrito retraso de crecimiento con Beclometasona 100 µg /día en tratamiento de 1 año. No así en estudios similares con Fluticasona y Mometasona. No se han visto alteraciones en el eje hipotálamo hipofisario adrenal en tratamientos largos con Fluticasona y Budesonida En un estudio con 360 pacientes con tratamientos de Fluticasona, Mometasona y Beclometasona se han encontrado variaciones de la presión intra-ocular a las semanas, 6 meses y al año. Pero los valores estaban dentro de la normalidad. En personas mayores no se han visto aumento de fracturas por el uso de esteroides nasales. La budesonida es ocasionalmente descrita como causante de eccema alérgicos de contacto Pseudoefedrina Los anticongestivos como la Pseudoefedrina asociada a un antihsitamínico mejora la obstrución en forma subjetiva y objetiva ( rinomanometria acústica y endoscopia nasal), pero está prohibida en el deporte, hay que tener cuidado con su uso en profesionales

10 Antileucotrienos. Montelukast Hay varios estudios pivotales del uso de Montelukast solo o en combinación con Loratadina que mejoran los síntomas nasales, la obstrucción nasal y los síntomas oculares, y la calidad de vida ( RQLQ) pero no parece haber efecto aditivo al usarlos en combinación que solos cada un de ellos por separado e individualmente. En pacientes con rinitis y asma estacional, mejora los síntomas nasales y disminuye la utilización de BD a demanda de forma significativa. La combinación de Montelukast con Cetiricina 6 semanas antes de la estación del polen disminuye la inflamación eosinófila de la mucosa nasal en la estación del polen. Los estudios comparativos con esteroides nasales son favorables a estos y con antihistamínicos son de igual eficacia. El Montelukast no altera la realización de los test cutáneos de alergia Omalizumab. En estudios con rinitis alergia a Gramíneas y Ambrosía el tratamiento con Omalizumab mejora síntomas y la calidad de vida ( RQLQ) sin efectos secundarios apreciables. En pacientes con asma asociado disminuye uso de BD y de crisis de asma. El efecto del Omalizumab coestacional- con inmunuterapia específica -prestacional- parece ser aditivo en el tratamiento de la rinitis alérgica por polen de gramíneas. Puede ser de mucha utilidad en pacientes polisensibilizados a pólenes

11 Glosario de Medicamentos (pag 9 y 10) Nombre Mecanismo de Acción Efectos Secundarios Antihistamínicos H1 Orales * Bloquean receptor H1 * No desarrollan taquifilaxia 1ª generación efecto sedante Antihistamínicos H1 Tópicos * Bloquean receptor H1 Efectos secundarios locales menores Glucocorticoesteroides Intranasales * Reducen hiperreactividad nasal * Reducen de forma potente la inflamación nasal Efectos secundarios locales menores Amplio margen de efectos secundarios generalizados Preocupación suscitada en crecimiento niños Glucocorticoesteroides Orales * Reducen hiperreactividad nasal * Reducen de forma potente la inflamación nasal Comunes los efectos secundarios generalizados * Antileucotrienos 1, 2 *Bloqueo receptores CisLT *Tan eficaces como antihistamínicos para síntomas nasales y oculares. Bien tolerados *Mejora los síntomas nasales y bronquiales en pacientes con asma y rinitis Cromonas Tópicas *Mecanismos de acción poco conocidos Efectos secundarios locales menores Descongestionantes Orales Decongestionantes Intranasales *Alivio de los síntomas de la congestión nasal *Alivio de los síntomas de la congestión nasal Hipertensión, palpitaciones, fatiga, agitación, temblores, insomnio, dolor de cabeza, sequedad mucosas, retención urinaria, reagudización del glaucoma. Mismos efectos secundarios que descongestionantes orales pero menos intensos Anticolinérgicos Intranasales *Bloquean casi exclusivamente la rinorrea Efectos secundarios locales menores 1 Bousquet J, et al, Pharmacologic and anti-ige treatment of allergic rhinitis: ARIA update. Allergy 2006;61: Philip G, et al, The effect of montelukast on rhinitis symptoms in patients with asthma and seasonal allergic rhinitis Curr Med Res *En aquellos pacientes asmáticos en los que SINGULAIR 10mg está indicado para el asma, SINGULAIR 10mg también puede proporcionar alivio sintomático de la rinitis alérgica estacional 21 Tratamiento Farmacológico (pag 8) * Adaptado de van Cauwenberge, P., et al., Consensus statement on the treatment of allergic rhinitis. European Academy of Allergology and Clinical Immunology. Allergy, 2000; 55(2): p Bousquet J, et al, Pharmacologic and anti-ige treatment of allergic rhinitis: ARIA update. Allergy 2006;61: *En aquellos pacientes asmáticos en los que SINGULAIR 10mg está indicado para el asma, SINGULAIR 10mg también puede proporcionar alivio sintomático de la rinitis alérgica estacional

12 Recomendaciones (pag 2) No banalizar la Rinitis Alérgica: Es una importante enfermedad crónica de las vías respiratorias Es un factor de riesgo para padecer Asma Recomendaciones de diagnóstico y tratamiento: Examinar a los pacientes con Rinitis Alérgica por si padecieran Asma Evaluar a los pacientes asmáticos para detectar Rinitis Alérgica Utilizar una única estrategia para tratar de forma conjunta la enfermedad de las vías respiratorias superiores e inferiores 23 Recomendaciones basadas en Evidencias (pag 7) A recomendación basada en evidencias controladas aleatorizadas o metaanálisis B recomendación basada en evidencia controlada aleatorizada o un metaanálisis * *En aquellos pacientes asmáticos en los que SINGULAIR 10mg está indicado para el asma, SINGULAIR 10mg también puede proporcionar alivio sintomático de la rinitis alérgica estacional 1 Bousquet J, et al, Pharmacologic and anti-ige treatment of allergic rhinitis: ARIA update. Allergy 2006;61:

13 Tratamiento de Rinitis y Asma concomitantes (pag 4) Algunos fármacos son más eficaces contra la Rinitis que contra el Asma (p.ej. antihistamínicos) Otros sólo son eficaces en el tratamiento de la Rinitis o el Asma (p.ej. los agonistas y los adrenérgicos) El tratamiento óptimo de la rinitis puede mejorar el asma coexistente Algunos fármacos son eficaces en el tratamiento de la rinitis y el asma (p.ej. glucocorticoesteroides y antileucotrienos) La utilización dual: glucocorticoesteroides inhalados (para el asma) y glucocorticoides nasales (para la rinitis) tiene la posibilidad de añadir más efectos secundarios SINGULAIR EFICACIA EN EL CONTROL DEL ASMA Y DE LOS SÍNTOMAS DE LA RINITIS ALÉRGICA ESTACIONAL EN LOS PACIENTES CON COMORBILIDAD 25 Conclusiones El asma y la rinitis son comorbilidades asociadas. Hasta el 80% de los asmáticos padecen rinitis alérgica. Los objetivos de la guía ARIA 2006 son: Destacar el impacto de la Rinitis Alérgica sobre el Asma. Proporcionar un enfoque basado en evidencias para diagnosticar y tratar la enfermedad. Las recomendaciones de diagnóstico y tratamiento de la guía ARIA 2006 son: Examinar a los pacientes con Rinitis Alérgica por si padecieran Asma Evaluar a los pacientes asmáticos para detectar Rinitis Alérgica Utilizar una única estrategia para tratar de forma conjunta la enfermedad de las vías respiratorias superiores e inferiores