EL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD (TDAH)

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1 EL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD (TDAH) Introducción El TDAH en estado puro o asociado a otros trastornos es sobradamente conocido en la enseñanza en general y en la educación infantil y primaria en particular, se manifiesta en un porcentaje de alumnos/as significativo (entre un 2 y 6 por ciento) y las consecuencias que tiene tanto a nivel cognitivo como de comportamiento se pueden considerar importantes. Si a las dificultades propias del proceso de enseñanza aprendizaje, le añadimos, en el caso de los alumnos/as que presentan TDAH, su falta de atención y de memoria de trabajo, entonces las dificultades para la enseñanza - aprendizaje aumentan exponencialmente. Pero debemos tener en cuenta que antes de poner ningún tipo de etiqueta a ningún alumno/a, éste debe ser diagnosticado por los profesionales que pueden hacerlo con base clínica, usando para ello todos los medios que le son útiles, tales como los resultados de las pruebas específicas, la observación directa del niño/a y toda la información que puedan recabar de sus padres y profesores/as, porque no en todos los casos, aquellos niños que presentan una cierta hiperactividad presentan el TDAH. Efectivamente el proceso de enseñanza aprendizaje con alumnos/as de TDAH es duro, como también lo es en el ámbito familiar, por lo tanto su correcto diagnóstico y la aplicación de los métodos y programas de intervención es imprescindible. Los tratamientos cognitivo conductual Actualmente existen varias estrategias dirigidas a paliar en lo posible los déficits cognitivos y conductuales y para ello existen varios paquetes de tratamiento, según se enfoquen de una u otra manera. Debemos tener en muy cuenta que no podemos dejar el resultado final, a la administración de los fármacos, o la utilización de los métodos conductuales o a la intervención de los padres y madres y profesores/as, sino a la actuación de todos y de cada uno ellos y de manera interrelacionada y siempre partiendo del conocimiento de las características individuales de cada uno de los alumnos/as con TDAH, todos los casos no son iguales. Son muchas las estrategias, sin embargo, existen elementos comunes que deben ponerse en marcha incluso antes de iniciar propiamente el entrenamiento en estrategias de solución de problemas, tales como:

2 Trabajar la atención del niño/a. Trabajar la tolerancia a la frustración. Poner de acuerdo en las estrategias a seguir por todos aquellos que interactúen con el niño/a. El mantenimiento de las conductas, tanto en las actuaciones diarias como en el tiempo; es decir, a largo plazo. El tratamiento debe enfocarse de un modo atractivo. Todo lo anterior supone tener claro lo siguiente: 1. Los distintos programas que usan el método cognitivo-conductual, son una importante herramienta en el tratamiento del niño/a con DTAH, pero no el único ni el que sustituye a todos los demás, sino que todas las herramientas (fármacos, actuación de los padres y demás familiares, terapeutas y profesores/as de su centro escolar) son absolutamente necesarias. 2. El tratamiento cognitivo-conductual que reciba cada niño/a debe haber sido adaptado específicamente para él, por lo tanto se debe haber evaluado las características y problemas que presenta cada niño/a; es decir, su temperamento, su capacidad de resistencia al fracaso, su adaptación a los distintos estilos de aprendizaje, la autoestima, su nivel madurativo, su capacidad de autocontrol, etc. 3. Son requisitos imprescindibles en el tratamiento: Enseñar al niño/a a mantener la atención ya que sin ella es muy difícil que asuma las estrategias precisas para la solución de problemas. Trabajar en el niño/a la demora de la recompensa y la superación del fracaso de manera que se aumente su capacidad de resistencia a la frustración. Los niños/as deben aprender las estrategias que deben usar en la solución de problemas, pero también cuándo deben usarlas y cuándo sería desaconsejable hacerlo. 4. El tratamiento cognitivo-conductual debe ser iniciado antes del farmacológico de manera que, los logros obtenidos, el niño/a los atribuya a su actuación y no a la de elementos químicos externos, salvo en aquellos casos en que sin el tratamiento farmacológico, sería inviable el uso de los programas cognitivoconductuales. 5. La evaluación del programa de intervención en cada caso ha de ser constante; es decir, una vez confeccionado el programa para el niño/a y en la medida en que se está aplicando se ha de observar si los resultados son normales en cada caso, si las respuestas son adecuadas y si los tiempos son los previstos. Ya que un tratamiento puede ser efectivo para algunas cuestiones del programa y no para otros, o bien la secuencia de actuación exige que el ritmo sea más lento en unas partes y una vez adquirida la estrategia correspondiente y automatizada, se puede trabajar las otras cuestiones con mayor posibilidad de éxito. 6. Es fundamental el mantenimiento de las conductas de manera que todo tratamiento debe orientarse a la generalización y el mantenimiento de las técnicas a largo plazo para que sus efectos sean permanentes.

3 7. Trabajar las cogniciones y las conductas de los niños/as con DTAH es muy importante, pero no se debe olvidar que en el entrenamiento deben estar presentes las emociones, los pensamientos y los sentimientos que manifiestan porque lo normal es que presenten serias dificultades en sus reacciones afectivas. 8. Las situaciones son más fáciles de modificar que las personales, a veces que unos cambios en las rutinas familiares o en el centro escolar, puede modificar la conducta en estos niños/as. 9. Para evitar los sentimientos de culpa, el tratamiento cognitivo-conductual debe transmitirse paralelamente al desarrollo de las competencias necesarias para la resolución de problemas, de manera que primero tenga las estrategias necesarias para enfrentarse a su realidad, para después poder tratar de modificar las actuaciones externas del niño/a. 10. Como toda actuación humana, cuanto más atractivo sea el tratamiento, más y mejor será la implicación en él. Esta cuestión debe cuidarse a la hora de aplicar un programa y debe ser evaluado. A) Programa de Kendall, Padawer y Zupan: pretende enseñar al niño/a unos procedimientos autoinstruccionales utilizando para ello unos modelos de solución de problemas determinados. Las técnicas conductuales utilizadas son: Entrenamiento en tareas de solución de problemas, con el objetivo de crear un mecanismo de pensamiento secuenciado. Entrenamiento en autoinstrucciones que el niño pueda ejecutar con facilidad para que se acostumbre a pensar lo que dice. Conocimiento y utilización de modelos preparados por el terapeuta. Autoevaluación. Utilización de determinadas contingencias, tales como: - Refuerzo material en el caso de una buena ejecución del modelo utilizado. - Coste de respuesta por errores cometidos. - Refuerzo social por la realización correcta. - Autorrefuerzo por comportamiento adecuado. B) Entrenamiento en autoinstrucciones verbales de Kirby y Grimley: se trata de un programa de entrenamiento a base de autoinstrucciones verbales a fin de aumentar la atención, reducir la conducta impulsiva y regular la actividad y las respuestas emocionales. Consta de ocho pasos partiendo de que el terapeuta elija una tarea en la que el niño/a tenga dificultades y se requiera la utilización de unas habilidades específicas que debe desarrollar y utilizar. C) Modelo integrado de Goldstein: específicamente preparado para ser aplicado en la escuela y en la familia, consta de: Definir la conducta del niño/a que se tiene que modificar. Previa grabación de la conducta del niño/a, éste debe observar su propia conducta (autorregistro) de manera que él mismo pueda hacer un juicio de valor sobre lo observado sobre sí mismo (autoevaluación) En el supuesto de que los autorregistros del niño/a no sean correctos, se refuerza sus autoevaluaciones con las observadas por el terapeuta de manera que la conducta a corregir esté correctamente definida.

4 Enseñarle al niño/a las técnicas y estrategias cognitivas que le sirvan para modificar su propia conducta. Una vez que el procedimiento está dando resultados positivos se le puede dar al niño/a la posibilidad de enjuiciar y evaluar su propia conducta de manera que se le transfiera el control de los refuerzos a utilizar para el cambio de su conducta. A la hora de poner en práctica lo aprendido se deben diseñar las situaciones que favorezcan su aplicación de manera que tenga muchas posibilidades de un resultado exitoso de manera que los pasos iniciados vayan teniendo consolidación mediante su refuerzo, para ir eliminando progresivamente estos refuerzos en la misma medida en que el niño/a va interiorizando la estrategia para la correcta resolución del problema. D) Programa de entrenamiento para la solución de problemas en grupo de Goldstein y Pollock: el programa está pensado para grupos de tres o cuatro niños/as y utiliza un sistema de refuerzo denominado triunfo que en forma de fichas de refuerzo se entregan durante las sesiones y que se ganan por la participación en el grupo y por buena conducta. El objetivo de estos reforzadores es mejorar la participación. la atención y la autoestima. Estos triunfos son canjeados al final de la sesión por actividades a realizar o por refuerzos materiales. Consta de seis sesiones de una hora y media de duración cada una semanal y cada sesión se divide en las siguientes partes: Revisión de los trabajos que se mandaron para hacer en casa y se hace una pequeña demostración de las habilidades que se pretende enseñar durante la semana. Se desglosa la habilidades que se desean enseñar a pequeñas partes para facilitar su aprendizaje. Se utiliza la nueva estrategia y se practica. Se asignan tareas para casa para cada una de las habilidades aprendidas. E) Programa de intervención en el aula de Miranda, Presentación, Gargallo, Soriano, Gil y Jarque: es un programa de formación de profesores/as que se presenta como alternativa combinada con los programas de entrenamiento a las familias en las técnicas de modificación de conducta y el empleo de la terapia farmacológica. Consta de las siguientes partes: Entrenamiento en técnicas de modificación de conducta para obtener el comportamiento deseable y para reducir el comportamiento inadecuado. Utilización de autoinstrucciones. Disposición física del aula. Técnicas cognitivo-conductuales de autoevaluación reforzada. F) Programa de intervención educativa para aumentar la atención y la reflexividad de Gargallo: se divide entre 25 y 30 sesiones de una duración entre 20 y 30 minutos y cuyo objetivo es mejorar la latencia y la precisión en la ejecución. Las sesiones de trabajo constan del entrenamiento de diversas técnicas tales como: La demora reforzada que obliga a los niños/as a tomarse un tiempo mínimo antes de dar una respuesta. Enseñanza de estrategias cognitivas de estudio y análisis de detalles. La enseñanza de estrategias de autocontrol verbal por medio del habla interna.

5 Entrenamiento en la solución de problemas sencillos de la vida cotidiana. Reforzadores sociales. G) Programa de entrenamiento en habilidades para niños/as con problemas de conducta de Bloomquist: se desarrolla en diez capítulos que comienza con un cuestionario para los padres para hacerles reflexionar sobre los siguientes apartados: El estrés de los padres y madres. Los pensamientos de los padres y madres. La participación de los padres y madres y el refuerzo positivo. Las interacciones familiares. La disciplina relacionada con la aceptación y seguimiento de reglas para los niños/as. Las habilidades sociales en los niños/as. Las habilidades para solucionar problemas en los niños/as. La habilidad para que los niños/as hagan frente a la cólera. La habilidad de los niños para realizar las actividades escolares de forma autodirigida. El bienestar emocional y la autoestima de los niños/as. H) Programa de orientación y entrenamiento a padres de Barkley: está dirigido a la consecución de tres objetivos principales: La aceptación del diagnóstico y las implicaciones del trastorno por parte de los padres. Ayudar a restablecer la capacidad para manejar los comportamientos del niño/a. Ayudar a los padres y madres a recuperar su capacidad para controlar sus propias emociones. Todos estos programas y otros muchos que existen deben ser materializados en manuales de uso práctico tanto para terapeutas como para padres y madres una vez formados suficientemente en la materia de manera que puedan ser verdaderamente útiles, adaptados a las diversas características de los niños/as con TDAH, que deben reunir las siguientes condiciones mínimas: 1ª) Las sesiones deben adaptarse a las características de cada niño/a. 2ª) Especificar en cada caso si la aplicación del programa es individual en pequeños grupos. 3ª) El número de sesiones mínimo que deben aplicarse, siempre de forma orientativa. 4ª) El número de sesiones por bloque, que debe estar abierto a las necesidades del niño/a. 5ª) La adaptación de los bloques a cada caso en particular con un material suficiente y variado elegido para cada caso. Conclusión Ya ha pasado el tiempo en que la hiperactividad infantil se concebía principalmente como un trastorno de la conducta, de manera que los tratamientos que se utilizaban eran la aplicación de las técnicas de modificación de conducta y la intervención farmacológica.

6 El estudio del déficit de atención con hiperactividad llevó a la utilización de los tratamientos basados en el autocontrol y el entrenamiento autoinstruccional y al enfoque cognitivo-conductual que actualmente tiene un amplio número de programas, de estrategias que debidamente seleccionada la que a cada caso le es más favorable y utilizadas correctamente por el terapeuta pueden paliar considerablemente los déficits que estos niños/as presentan. Debemos tener claro que estos programas son herramientas con las que trabajar y que los resultados ni son inmediatos ni son automáticos, que la DTAH continua presente en el niño/a, pero que se que está trabajando para darle las estrategias para que sean reconducidos positivamente. Recordemos una vez más que, igual que existen programas dirigidos a los niños/as con TDAH, existen programas dirigidos a los padres y madres con hijos/as que presentan ese trastorno y que la implicación de todos y la utilización de todos los recursos son necesarios para conseguir los mejores resultados; es decir, el control del niño/a de sus propias actuaciones, anteriormente incontroladas. Bibliografía Orjales, I. Y Polaino, A. (2002). Programas de intervención cognitivo-conductual para niños con déficit de atención con hiperactividad. Madrid: CEPE, S.L.

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