EL TDA/H EN EL ENTORNO ESCOLAR

Transcripción

1 Patricia Cusac Fresno Máster en Intervención en dificultades del aprendizaje 2º MTAPCATPRS102B Tesina Mercè Revertes Barcelona, EL TDA/H EN EL ENTORNO ESCOLAR

2 ÍNDICE 1. Introducción 4 2. Marco Teórico Qué es el TDAH? Evolución conceptual Causas del TDA/H Frecuencia Sintomatología Características del TDA/H Funcionamiento cognitivo en el TDA/H Desarrollo socioemocional del niño con TDA/H Problemas asociados Comorbilidad Diagnóstico Diagnóstico diferencial Curso y pronóstico Tratamientos Tratamiento farmacológico Tratamiento cognitivo-conductual Tratamiento psicopedagógico TDA/H y escuela Dificultades en el aprendizaje y rendimiento académico Medidas de intervención en la escuela Medidas curriculares La figura del profesor Un ejemplo escolar 54 2

3 5. Análisis de un caso Descripción del caso Intervención Conclusiones Análisis del proceso Valoración de los resultados Bibliografía Anexos 78 3

4 1. INTRODUCCIÓN La elección de la temática no es casual. El trabajo que se presenta a continuación tiene como objetivo ahondar en cuestiones habituales sobre el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDA/H) y cómo estas dificultades afectan en el entorno escolar y en el aprendizaje de nuestros alumnos. Estas cuestiones preocupan cada vez más a padres, profesores y profesionales dedicados a ello, debido a su cotidianidad y alto número de niños y niñas afectados, además de su complicada solución. Cada vez más, en la práctica educativa nos encontramos con alumnos que presentan unas características similares en relación a la falta de capacidad para mantener la atención, la incapacidad para controlar los impulsos y la falta de control de los movimientos excesivos. La incidencia de casos de TDA/H en los centros escolares va en aumento. La realidad en las aulas obliga a informarnos y formarnos sobre este trastorno y las dificultades que provocan en el ámbito académico, con la finalidad de dar la respuesta educativa más adecuada en beneficio de nuestros alumnos. Teniendo en cuenta, que cada alumno es diferente y por tanto, los problemas que presenta también lo serán. Vamos, pues, a intentar dar respuesta a diferentes preguntas cómo qué es el TDA/H, qué significa que un niño tenga esta dificultad y cómo podemos ayudarle. Por otro lado, intentaremos esclarecer de qué manera pueden afectar tanto el entorno como la propia capacidad del alumno en la evolución y pronóstico del trastorno. Para ello, empezaremos describiendo el marco teórico en el que trataremos los aspectos generales del trastorno. Seguidamente, mencionamos los síntomas y las características del trastorno. Así como el diagnostico y los posibles tratamientos. A continuación añadimos un apartado sobre el TDA/H situado en el entorno escolar, completándolo con un ejemplo real sobre el conocimiento que tienen un grupo de docentes acerca del trastorno. Posteriormente presentamos el análisis de un caso, donde se incluyen algunos ejemplos de las sesiones, que se pueden consultar en los anexos, y sus respectivas conclusiones. Finalmente, se alude a la bibliografía empleada para recopilar la información pertinente. 4

5 2. MARCO TEÓRICO 2.1 QUÉ ES EL TDA/H? Las siglas TDA/H corresponden al trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Se trata de un trastorno de base neurobiológica que dificulta la capacidad del niño para controlar sus conductas y mantener la atención. El trastorno se puede manifestar con signos de hiperactividad, impulsividad y falta de atención. Al margen de las numerosas definiciones que podemos encontrar sobre este trastorno, un dato relevante es la incidencia de casos que encontramos en nuestras aulas. Por este motivo, es necesario conocer los aspectos que se presentan en esta tesina para intentar abordar la problemática que presentan los alumnos diagnosticados de TDA/H o si más no, poder detectar sus síntomas. El TDA/H es un trastorno en el que intervienen factores genéticos y ambientales. Aparece en la infancia y se suele empezar a diagnosticar en torno a los 7 años de edad, aunque en algunos casos este diagnóstico se puede realizar de una manera más precoz. Según Barkley (1999) el TDA/H es un trastorno del desarrollo del autocontrol que engloba problemas para mantener la atención y para controlar los impulsos y el nivel de actividad. Este autor considera que una característica que reúnen los niños con TDA/H es la dificultad para seguir normas e instrucciones y una excesiva variabilidad en sus respuestas a las situaciones en el trabajo. Por ello, defiende que todos estos síntomas se deben a un déficit para inhibir la conducta. Eric Taylor, en su obra ``El niño hiperactivo (1991) describe que los niños hiperactivos son aquellos que cambian de actividad constantemente, necesitan la variación y cada tarea que comienzan no la mantienen durante mucho tiempo, porque la abandonan por la mitad. Tienen un bajo nivel de tolerancia a la frustración. Si se observa bien, lo que suele haber es una insatisfacción importante, cierta demanda de atención, de escucha, contención y afecto por parte de los adultos. Es un estilo permanente de comportamiento, donde los niños afectados son desorganizados y caóticos y no persisten mucho tiempo en la misma actividad, distrayéndose con más facilidad. Otra definición interesante y que cumple con las anteriores es la que propone la Fundación ADANA: ``El trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad (TDA/H) es un trastorno que se inicia en la infancia y se caracteriza por dificultades para mantener la atención, hiperactividad o exceso de movimiento e impulsividad o dificultad en el control de los impulsos. Es pues ``un trastorno de origen neurobiológico que se caracteriza por déficit de atención, impulsividad y/o hiperactividad excesiva o inapropiada para la edad del niño. Los niños con TDA/H suelen tener problemas para conseguir organizarse, mantener la atención y pensar antes de actuar. Pueden ser inquietos, les cuesta adaptarse a situaciones de cambio e incluso, pueden llegar a ser desafiantes y agresivos. 5

6 Las principales manifestaciones del TDA/H son: - Hiperactividad: Falta de inhibición o control cognitivo sobre los impulsos asociado con inquietud motora. Son niños que se mueven en exceso o de manera inapropiada. Suelen hablar mucho. - Impulsividad: Falta de inhibición o control cognitivo sobre los impulsos. El niño actúa sin pensar (cognitiva), se precipita al responder a preguntas, interrumpe conversaciones, le cuesta guardar turno (conductual), etc. - Déficit de atención o desatención: Dificultad para mantener la atención en una actividad durante un periodo de tiempo continuado y sobre todo, en situaciones de baja estimulación. Los niños con esta característica no prestan atención suficiente a los detalles, suelen cometer errores en las tareas escolares, se distraen con facilidad, tienen dificultades para concentrarse y acabar las tareas, especialmente cuando se requiere atención mantenida. Suelen perder y olvidar objetos y les cuesta mucho tanto organizarse como planificarse. Cabe decir que las manifestaciones que se han descrito anteriormente deben producirse de manera persistente y deben observarse con mayor frecuencia e intensidad de lo que es habitual según la edad y el nivel madurativo del niño. Es decir, el comportamiento derivado de los síntomas que suelen presentar los niños o adolescentes con TDA/H puede resultar excesivo e inapropiado en función de la edad que tienen. Este aspecto es fácilmente observable para un profesor que está en una clase con veinticinco alumnos, ya que se pueden detectar algunos síntomas simplemente comparando al alumno con el grupo de iguales. Estos síntomas además de persistir en el tiempo, deben interferir de forma significativa en la vida cotidiana del niño y en su entorno, ya sea en la escuela o en contexto familiar, causando así deterioro en el rendimiento escolar o laboral y en las actividades diarias EVOLUCIÓN CONCEPTUAL Para poder conocer mejor qué es el TDA/H deberíamos ahondar en la historia de este trastorno y ver cómo ha evolucionado el concepto hasta la actualidad. A lo largo de los años han ido apareciendo diferentes teorías sobre el TDA/H y sus síntomas. Está evolución ha hecho que cambien las explicaciones sobre el origen y el nombre del trastorno, ya que no ha tenido siempre la misma denominación. Los primeros estudios y las primeras descripciones de niños hiperactivos que conocemos provienen del campo de la medicina. Fue a principios del siglo XX cuando surge la primera descripción de niños con TDA/H basada en los trabajos de G. F. Still. Aunque existen datos de descripciones clínicas de niños hiperactivos en Alemania a mediados del siglo XIX como es el caso de un médico alemán, H. Hoffman que en el año 1873 describió a niños con exceso de actividad o intranquilos. 6

7 En el año 1902 el pediatra británico G. F. Still publicó la primera descripción a partir de un grupo de niños con conductas similares a las actuales en niños con TDA/H; describiendo un cuadro de conductas desafiantes, desobediencia, agresividad, irritabilidad, niños que se mostraban nerviosos e inquietos, además de mostrar insensibilidad ante el castigo e indiferencia ante las órdenes y las normas. Se observó que estas características no obedecían a deficiencias intelectuales, si no a un déficit en el control moral de su comportamiento. No obstante, Still consideraba que el origen debía ser biológico o el resultado de un daño en el momento del nacimiento. Ebaugh, a principios de los años veinte halló síntomas similares en niños que habían sufrido encefalitis debido a una epidemia en el año 1917, asociando al déficit una alteración de tipo neurológico. A partir de esa epidemia, los médicos observaron una mayor cantidad de niños que presentaban la sintomatología descrita por el doctor Still y se le llamó trastorno conductual postencefálico Años más tarde, las investigaciones se centraron en las causas del trastorno basándose en la hipótesis de que la causa estaba en una lesión en el cerebro. La relación entre daño cerebral y TDA/H había quedado establecida, los niños fueron etiquetados como de daño cerebral. Posteriormente, se iniciaron estudios sistemáticos con niños con daño cerebral. En 1934, Khan y Cohen proponen el término de síndrome de impulsividad orgánica para explicar el origen orgánico del TDA/H, bajo la hipótesis de relación entre los síntomas descritos por Still y una posible disfunción cerebral. Hacia la década de los 40, Strauss y Lehtinen introdujeron el concepto de daño cerebral, tras la observación de casos de niños que mostraban síntomas de daño cerebral sin signos de trauma encefálico, permitió asumir que habrían presentado un daño imperceptible, es decir mínimo y así se acuñó el término de daño cerebral mínimo, al no poderse demostrar daño real. En la década de los 50, Laufer y Denhoff utilizaron el término de síndrome hipercinético, usado anteriormente por Ounsted, para designar la hiperactividad. Al evolucionar el estudio del cerebro, adquirieron mayor relevancia los aspectos funcionales y así en la década de los 60, Clemens uso el término disfunción cerebral mínima para definir el trastorno de conducta y de aprendizaje, ya que la mayoría de niños que presentaban síntomas de hiperactividad no habían padecido daños cerebrales. Con el paso de los años se dejó de lado el aspecto de disfunción cerebral ya que implicaba todavía algún problema en el cerebro. Entonces, los enfoques variaron y los aspectos conductuales se tomaron en consideración, la actividad motriz se ubicó como manifestación central, centrándose en términos de hiperactividad y hipercinesia, retomando así el concepto de síndrome hipercinético y acabó recibiendo el nombre de reacción hipercinética de la infancia, que incluyeron en el Manual de diagnóstico y estadística del año 1968 (DSM-II), de la Asociación Americana de Psiquiatría (APA). En la década de los 70, Douglas y sus colaboradores ampliaron el concepto al detectar problemas en el control de los impulsos y la dificultad para mantener la 7

8 atención en los niños con TDA/H. Pasaron a estudiar los niveles de atención, dejando a un lado la hiperactividad como eje central del estudio. En el año 1980, el TDA/H adquirió categoría oficial de trastorno tal como refleja el DSM-III, pasándose a llamar trastorno por déficit de atención diferenciando dos subtipos: trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) y trastorno por déficit de atención sin hiperactividad (TDA). Esta diferenciación supuso enfatizar el déficit atencional y la impulsividad y por otra parte, los criterios se hicieron más específicos. En la siguiente edición, el DSM-III-R (APA, 1987) se eliminaron los dos subgrupos, por lo que quedó trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH). En la cuarta edición, el DSM-IV (APA, 1994) mantuvo el nombre anterior aunque se reconocieron tres subgrupos: TDAH con predominio hiperactivo-impulsivo, TDAH combinado y TDAH con predominio de déficit de atención. En la última edición, el DSM-IV-TR (APA, 2000), se han mantenido los tres subtipos: con predominio de inatención (TDAH-I), con predominio de hiperactividad/impulsividad (TDAH-HI) y combinado (TDAH-C), con síntomas de inatención e hiperactividad/impulsividad. En la actualidad sigue habiendo controversias como las que han habido a lo largo de la historia del TDA/H. Los investigadores y clínicos siguen debatiendo los criterios diagnósticos del TDA/H y la posible diferenciación de dos trastornos independientes, el TDA y el TDAH, como defiende Brown (2003) CAUSAS DEL TDA/H Actualmente se desconoce la causa exacta del TDA/H. Sin embargo, existen muchos estudios que señalan posibles causas. De lo que cada vez se tienen más evidencias es de que se trata de un trastorno de origen neurobiológico y hereditario en el que intervienen factores ambientales y psicosociales. Así pues, hablaríamos de un trastorno bio-psico-social, del cual parece poco probable encontrar una única causa que explique el TDA/H. Si nos remontamos a los conceptos iniciales sobre TDA/H, que lo definían como "daño cerebral mínimo" observaremos que han evolucionado gracias a estudios de neurobiología y fisiopatología, neuroimagen y genética para buscar la causa del TDA/H. Del mismo modo, aunque los factores psicosociales o ambientales no se consideran actualmente como la principal causa del TDA/H, el estudio de las funciones familiares existentes en niños con esta patología ha revelado que también estos factores tienen un importante papel en el desarrollo de los síntomas, en la aparición de otros problemas frecuentemente asociados al TDA/H, y por lo tanto en el diseño de los tratamientos. Por lo tanto, encontramos que los autores hacen referencia a dos tipos de causas en cuanto al origen del TDA/H. Se trata de causas neurobiológicas y causas ambientales, éstas últimas influyen en la evolución del trastorno. A pesar de los 8

9 estudios que se han realizado a lo largo de los años, no se puede asegurar que los resultados de las pruebas sean concluyentes. Es por esta razón que aun no se ha podido determinar la causa definitiva a este trastorno. Factores neurobiológicos A continuación, se describen los diferentes enfoques sobre las investigaciones que se han llevado a cabo en los últimos años. La mayoría de los estudios indican que el origen del TDA/H parece ser neurobiológico. Dentro de las causas biológicas se diferencian las que tienen que ver con factores orgánicos y las que tienen que ver con factores genéticos. En cuanto a los factores orgánicos, los estudios neuroanatómicos más recientes que se han realizado apuntan a la idea de que existe una alteración en el funcionamiento del cerebro. Gracias a las pruebas realizadas en trabajos de investigación con neuroimagen, se está ayudando a conocer qué pasa en el cerebro de los niños con TDA/H y en concreto si se detectan factores que puedan ser causa del TDA/H. De esta manera, es como se ha podido observar que los niños con TDA/H tienen menor actividad cerebral en la zona frontal, en concreto el lóbulo prefrontal, que es la parte del cerebro que está implicada en la inhibición conductual, la persistencia en la respuesta, la resistencia a la distracción y el control del nivel de actividad propio (Barkley, 1999). Otra línea de investigación que se ha seguido es el estudio de ciertos neurotransmisores, relacionados con las funciones localizadas en el lóbulo frontal. Especialmente la dopamina, neurotransmisor encargado de regular el autocontrol y la noradrenalina, encargada de mantener el umbral de estimulación cortical adecuado. El problema de los niños con TDA/H es que parecen tener una inmadurez en el lóbulo frontal, en el que se produce un nivel de neurotransmisores insuficiente, por lo que la transferencia de información disminuye. La respuesta positiva de los niños hiperactivos a los fármacos estimulantes apoya la hipótesis de una deficiencia en la producción regulada de los neurotransmisores (Orjales, 2002). - Factores genéticos En relación a los factores genéticos, existen muchos estudios realizados con familias y gemelos. Estas investigaciones aportan evidencias de que el TDA/H tiene un componente hereditario debido al alto porcentaje de TDA/H en padres de niños con el mismo trastorno. Tras las diversas investigaciones que se han llevado a cabo con gemelos y niños adoptados, se ha determinado que el factor hereditario ha estado presente en un 80% de los casos observados de niños con TDA/H, mientras que entre un 1-10% de los casos se explicarían debido a factores ambientales. (Barkley, 1999). Las investigaciones más recientes que se están realizando actualmente tienen que ver con el descubrimiento de qué genes intervienen en el desarrollo del TDA/H. Hasta el momento se ha descubierto que la presencia de ciertos genes implicados en el TDA/H están más relacionados con unos síntomas que con otros (Sans, 2008). 9

10 - Factores ambientales Tal como se ha mencionado anteriormente, existen factores ambientales que influyen favorablemente o desfavorablemente en el TDA/H. Durante algunos años se investigó la relación entre sufrir hiperactividad y la exposición de estos niños a niveles altos de plomo. Los estudios no resultaron concluyentes ya que la relación entre ambos factores era débil (Barkley,1999). Existen complicaciones prenatales o perinatales que se convierte en factores de riesgo que pueden influir de manera negativa y que están relacionadas con el TDA/H, como por ejemplo la exposición del feto a sustancias tóxicas como tabaco y alcohol entre otras sustancias, prematuridad y bajo peso al nacer, anoxia durante el parto o infecciones neonatales, así como estrés psicológico de la madre embarazada. Se han realizado estudios como el de Barkley et al. (1990), Pauls (1991) y Biederman et al. (1992) que señalan que los factores socio-ambientales pueden influir en el pronóstico del trastorno, en la gravedad de los síntomas y en el aumento de riesgo de presentar problemas asociados. Sin embargo, estos factores no se pueden contemplar como la causa del TDA/H. En otro estudio realizado por Miranda (1998), se analizaban variables que podían incidir en el entorno familiar como el clima familiar, las psicopatologías de los padres, el manejo de las técnicas de disciplina y el estatus socioeconómico familiar. La evidencia que se obtuvo del estudio determina que las variables interrelacionadas con otras causas podrían ser significativas, pero por sí solas no parecen ser factores que generasen TDA/H. Según Orjales (2002) se observan algunas características en los modelos de padres y en los patrones educativos que pueden condicionar de forma positiva la evolución del trastorno. Los aspectos que influyen positivamente son la detección precoz, tratamiento continuado en los primeros años de escolaridad, la capacidad de la familia para adaptarse al trastorno, una familia organizada y estructurada, apoyo escolar, refuerzo positivo y social de las conductas adecuadas, entre otros. A lo largo de los años se han creado algunos mitos a cerca de las causas que provocan TDA/H, como las dietas ricas en azúcares o los aditivos químicos de las comidas. Estas hipótesis se han ido descartando por falta de estudios que lo corroborasen. Como tampoco son causas del TDA/H pasar muchas horas delante del televisor o pautas educativas erróneas por parte de padres y profesores. De momento no existe un solo concepto que podamos señalar como causa del TDA/H, las evidencias de que se trata de un problema neurobiológico de carácter hereditario y sobre el que los datos de neuroimagen y genética cada vez están aportando mayor información, hacen que no se pueda considerar como la causa del TDA/H una mala educación de los niños o el haber crecido en un ambiente inadecuado. 10

11 FRECUENCIA La incidencia estimada varía ampliamente, según los diferentes estudios. Los estudios que se han realizado en los últimos años han encontrado que los índices de prevalencia del TDA/H, según el DSM-IV-TR (DSM-IV revisado) (APA, 2000) se sitúan entre un 3% y un 7% de la población infantil y adolescente. Algunos autores consideran que este trastorno afecta entre un 5% y un 10% de la población, mientras que otros autores contemplan que la incidencia está entre un 8% y un 12% de la población. Los índices de prevalencia varían según los criterios utilizados, el tipo de instrumento de evaluación que se emplea o los informantes. También existen diferencias entre las diversas culturas y ámbitos geográficos (Amador, Forns y Martorell, 2001). El TDA/H es más frecuente en varones que en mujeres, se considera que por cada cuatro casos de niños hay una niña con este trastorno. Cabe resaltar que en el caso de las niñas predomina la desatención y no destacan tanto las conductas perturbadoras. Es decir, debido a que los síntomas de inatención son más sutiles, se detectan menos y provocan que el diagnóstico de TDA/H en niñas/adolescentes tarde más en realizarse o, en muchos casos, pase inadvertido. Según Green y Chee (1994) en Casajús (2009), existen casos en los que alguna niña afectada de TDA/H no es visitada por un profesional hasta que acumula muchos fracasos escolares, y no tanto por su comportamiento inadecuado en clase SÍNTOMATOLOGÍA Los síntomas específicos del TDA/H son la dificultad para mantener la atención y la concentración, la dificultad para controlar la hiperactividad y por último, la dificultad para controlar la impulsividad. Las manifestaciones de estos síntomas pueden ser muy diversas, dependerán en cada caso y no todas las personas presentarán los mismos síntomas, por lo tanto no es posible describir una conducta precisa, ya que dependerá de la situación de cada persona. Siguiendo los criterios diagnósticos que propone el DSM-IV-TR (APA, 2000) vamos a exponer las manifestaciones comportamentales más frecuentes del niño con TDA/H: - La conducta desatenta - No presta atención a los detalles y comete errores: tiene dificultad para mantener la atención, sobre todo, en tareas escolares y si está en un ambiente donde se le presentan muchos estímulos, acaba distrayéndose y provoca que cometa errores. - Tiene dificultades para centrarse en los juegos: le cuesta respetar el turno, por este motivo o bien, se puede adelantar o incluso, puede despistarse y que se le pase su turno. 11

12 - Parece no escuchar cuando se le habla: tiene dificultad para mantener la atención para escuchar aquello que se le explica y sin prestar atención, es incapaz de seguir las instrucciones que le han dado. - No sigue instrucciones y no finaliza tareas: No atiende a las instrucciones muy largas, porque en la primera o la segunda es posible que ya se haya desconcentrado y atiende a otro tipo de estímulos más motivadores. Entonces, no puede terminar las tareas porque no le da tiempo o bien, porque no ha sabe qué debe hacer. - Tiene dificultad para organizar: le cuesta planificarse y gestionar el tiempo para hacer todas las tareas. - Evita tareas que requieran esfuerzo mental durante largo tiempo: le cuesta hacer tareas repetitivas, monótonas o tediosas en las que tenga que mantener la atención mucho rato, ya que se desmotivan ante tareas. Es característico en estos niños que la primera parte de los ejercicios esté mucho mejor que la parte del final, ya que no pueden mantener el esfuerzo durante mucho tiempo. - Pierde u olvida objetos necesarios: extravía objetos que necesitan o se olvidan de llevarlos a la escuela. Tampoco planifican lo que van a necesitar, por esta razón es importante que lo apunten en la agenda para que puedan consultarla en cualquier momento. - Se distrae con facilidad: la atención es dispersa por lo tanto se altera con cualquier estímulo que se le presente. Tienen dificultades para dar orden de prioridad a los estímulos (Orjales, 2000). - Es descuidado con las actividades diarias: tiende a realizar varias actividades a la vez y no se centra en ninguna, ya que atiende a todos los estímulos que se le presentan, con lo cual se olvida de lo que estaba haciendo y luego lo debe acabar de cualquier manera o dejarlo sin terminar. - La conducta hiperactiva - Mueve en exceso manos y pies mientras está sentado: le suele costar estar sentado mientras está en clase y cuando lo está, mueve constantemente brazos y piernas. También, suele jugar con objetos que muchas veces acaban cayéndose de las manos. - Se levanta de la silla en situaciones en las que debe estar sentado: suele abandonar su silla en situaciones en las que debe estar sentado con cualquier pretexto. - Corre y salta en momentos y lugares inapropiados: es habitual que corre y salte por los pasillos de la escuela e incluso, dentro del aula. También puede correr en la calle y en casa. - Le cuesta permanecer tranquilo mientras juega o disfruta tranquilamente de las actividades de ocio: le cuesta jugar un rato seguido al mismo juego. Puede cambiar de juego constantemente y coger muchos juguetes que abandona al poco rato. - Está en constante movimiento como si tuviera un motor: tiene incapacidad para estar quieto o tranquilo y a veces, las personas que le rodean hacen comparaciones de este estilo. 12

13 - Habla en exceso: puede hablar mucho y muy rápido, interrumpir conversaciones y hablar en situaciones en las que debe estar callado y en silencio. - La conducta impulsiva - Anticipa sus respuestas sin haber escuchado el final de las preguntas: debido a la impulsividad y a la falta de autocontrol, se precipita a responder a preguntas sin haberlas escuchado completamente. La impulsividad le lleva a contestar erróneamente. - Le cuesta guardar el turno de palabra: durante una conversación, tiene dificultades para esperar que la persona que está hablando acabe y poder intervenir, interrumpe directamente. - Interrumpe las conversaciones o se entromete en las actividades de los otros: esta característica está muy ligada con la anterior. El hecho de interrumpir o inmiscuirse mientras los demás están jugando o hablando puede acarrear problemas de tipo social, ya que puede parecer muy desagradable y maleducado. TIPOS DE TDA/H El DSM-IV-TR cita la siguiente clasificación dentro del apartado de Trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador : - Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo combinado (F90.0 [314.01]) : Este diagnóstico se realiza cuando persisten durante seis meses o más seis de los síntomas de hiperactividad-impulsividad y seis o más síntomas de desatención. - Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio del déficit de atención (F98.8 [314.00]) : Para diagnosticar este subtipo se deben cumplir seis o más criterios de desatención durante seis meses o más, pero menos de seis síntomas de hiperactividad-impulsividad. - Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio hiperactivo-impulsivo (F90.0 [314.01]) : Este subtipo se da cuando persisten durante seis meses o más seis o más síntomas de hiperactividad-impulsividad, pero menos de seis síntomas de desatención. Además, podemos añadir una segunda clasificación en la que se distingue el nivel de graduación según la severidad de los síntomas del TDA/H (Puig y Balés, 2003): - TDA/H tipo combinado: puede ser leve, moderado o grave. - TDA/H con predominio del déficit de atención: puede ser leve, moderado o grave. - TDA/H con predominio hiperactivo-impulsivo: puede ser leve, moderado o grave. 13

14 2.3. CARACTERÍSTICAS DEL TDA/H FUNCIONAMIENTO COGNITIVO EN EL TDA/H Tres de las características del TDA/H son la dificultad para controlar la conducta, la dificultad en el mantenimiento de la atención durante un periodo relativamente largo y los problemas de memoria a corto plazo. En este apartado, se describe cómo intervienen los procesos cognitivos relacionados con el control de la conducta, la atención y la memoria. - Control de la conducta Para entender el proceso de aprendizaje del control de la conducta de una persona con TDA/H, debemos explicar la importancia de las funciones ejecutivas. Las funciones ejecutivas son unas funciones básicas del cerebro que se van desarrollando desde el momento del nacimiento hasta la edad adulta. Estas funciones se localizan concretamente en el córtex prefrontal, zona conectada con los ganglios basales y el cerebelo. Estas zonas son las que más tardan en madurar y a su vez, se relacionan con las siguientes funciones: capacidad de autocontrol, resolución de problemas y capacidad de crear estrategias y marcarse objetivos a largo plazo. Las funciones que se han descrito suelen estar alteradas en niños con TDA/H. Las funciones ejecutivas se relacionan con la capacidad para tomar decisiones, planificar y desarrollar conductas sociales adecuadas. Los déficits en estas funciones son las que repercuten en la vida escolar, social y emocional del niño con TDA/H (Sans, 2008).L as funciones ejecutivas se pueden dividir en funciones relacionadas con el autocontrol y funciones relacionadas con la metacognición. En relación a las funciones ejecutivas correspondientes con el autocontrol, encontramos: - Control inhibitorio: la capacidad para resistir la interferencia provocada por otros estímulos y detener una conducta inapropiada. Está función está ligada con la atención, ya que los niños con desatención les cuesta mucho ignorar estímulos y por eso se distraen mientras realizan actividades que requieren atención sostenida. - Flexibilidad: la capacidad para adaptarnos al entorno y sus diferentes situaciones. Los niños con TDA/H suelen ser inflexibles, por este motivo les cuesta cambiar de actividad cuando están haciendo algo que les interesa. La interrupción de este tipo de actividades suele crear conflictos ya que no aceptan los cambios fácilmente. - Control emocional: la capacidad para saber elegir en cada momento la respuesta emocional adecuada. En muchas ocasiones, los niños con TDA/H reaccionan desmesuradamente cuando les hacen algo, no controlan sus impulsos y pueden llegar a agredir a los compañeros. En referencia a la metacognición, mencionamos las siguientes funciones relacionadas con los procesos cognitivos: - Memoria de trabajo: permite retener información necesaria para utilizarla posteriormente. Un ejemplo característico es un ejercicio de comprensión lectora. Los 14

15 niños con TDA/H suelen tener una baja memoria de trabajo, por lo que les cuesta mantener todos los datos necesarios para responder las preguntas correctamente. Es habitual que se equivoquen o no lo resuelvan bien. - Resolución de problemas: Para poder resolver un problema entran en juego muchas de las funciones ejecutivas que se han comentado, como por ejemplo analizar la información, organizarla, planificar qué se va hacer y tomar decisiones sobre cómo resolverla. No todos los casos presentan las mismas dificultades, pero es bastante frecuente encontrar niños con TDA/H con problemas en el razonamiento matemático. - Revisión: la capacidad de repasar y analizar el resultado un trabajo. En el caso de los niños con TDA/H no suelen reflexionar finalizar un trabajo, por lo tanto no pueden detectar errores ni averiguar lo que son capaces de hacer. - Atención El nivel de desarrollo atencional es un proceso gradual, que depende de la edad y el nivel madurativo de los mecanismos atencionales. De esta manera los adultos tienen más capacidad para atender a la información y no se distraen con facilidad, con la edad se van adquiriendo mecanismos de control atencional. El problema reside cuando los niños con cierta edad no van adquiriendo el control de la atención correspondiente con su edad. Es entonces cuando surgen los problemas de atención. Uno de los síntomas centrales del TDA/H es la desatención, de origen cognitivo. Los déficits atencionales más característicos de los niños con TDA/H son la atención sostenida y modulación de la actividad o arousal (López y García, 1997). - La activación fisiológica o arousal hace referencia al nivel de receptividad y de respuesta del sistema nervioso ante estímulos que se presentan en el ambiente. Por lo tanto existe una relación muy significativa entre el nivel de arousal y el rendimiento ante una tarea. Cuanto más elevado es el nivel de arousal mejor es el rendimiento, hasta llegar al punto óptimo. Al sobrepasar el nivel de activación por encima de este punto, peor es la ejecución de la tarea. Esta función interviene en diversos procesos atencionales como en la capacidad de concentración, poder mantener la atención durante largos períodos de tiempo (atención sostenida) y dar respuesta a la información que procesamos, así como realizar tareas que precisan distintas habilidades. - La atención sostenida es la capacidad que posee una persona para que la atención permanezca activa, es decir mantener el foco de atención y permanecer alerta ante la presencia de determinados estímulos, durante períodos largos de tiempo. Para que persista la atención, la persona debe mantener unos niveles mínimos de activación. Lo ideal sería poder alcanzar un nivel moderado de activación, sin rebasar el punto óptimo. Coincidiendo con Douglas y Peters (1979) en López y García (1997), los problemas de rendimiento en niños con TDA/H se deben a los siguientes factores atencionales: control inhibitorio, baja capacidad para la atención sostenida y pobre modulación de activación o arousal. 15

16 Orjales sugiere algunas de las dificultades atencionales que se observan con mayor frecuencia (2000): - Dificultad en la atención controlada: los niños con TDA/H presentan más dificultades a la hora de realizar tareas nuevas, estas tareas requieren más esfuerzo ya que son desconocidas y es necesario prestar más atención que a las tareas que ya están automatizadas. - Dificultad para procesar varios estímulos a la vez y diferenciar los estímulos relevantes: los niños con TDA/H tienen problemas para elegir los estímulos más relevantes y dejar a un lado los que no lo son mientras realizan una tarea. - Dificultad para mantener la atención de manera continua: Muchos niños presentan un menor rendimiento cuando se trata de hacer tareas largas. En muchas ocasiones empiezan bien las tareas pero al final acaban cometiendo muchos errores. Las actividades largas requieren mucho esfuerzo y les cuesta mantenerlo durante un tiempo prolongado. - Dificultad para atender a estímulos de frecuencia lenta: En algunos estudios se ha observado que los niños responden mejor ante estímulos que se les presentan de forma seguida, pero cuando los estímulos se presentan espaciados surgen más errores. - Dificultad en aprender y retener lo aprendido: Es habitual que los niños con TDA/H procesen la información sin darle significado, memorizan pero luego no consiguen retener lo aprendido. Por esta razón, es importante que el aprendizaje sea significativo para poderlo integrar y que se mantenga almacenado en la memoria a largo plazo. Por lo tanto es factible establecer la relación entre la falta de atención y las dificultades de aprendizaje y el bajo rendimiento escolar, tal y como demuestran muchas investigaciones. - Estilos cognitivos Los estilos cognitivos hacen referencia a la forma en que las personas perciben y procesan la información que reciben a través de los sentidos. Según el estilo cognitivo facilita o dificulta el aprendizaje. Según Orjales (2000) se pueden diferenciar estilos cognitivos inadecuados para el aprendizaje escolar en niños, como demuestran estudios que se han realizado con niños diagnosticados con TDA/H, en los que se determinan estilos cognitivos ineficaces para el rendimiento académico. - Estilo cognitivo impulsivo sobre reflexivo: es frecuente que los niños con TDA/H, sobre todo, predominante hiperactivo-impulsivo, tengan un estilo cognitivo impulsivo, es decir, ante actividades complejas procesa la información de manera rápida, inexacta y pobre. - Estilo dependiente de campo perceptivo sobre independiente de campo: el estilo dependiente de campo, habitual en casos de TDA/H, hace referencia a la capacidad del niño para percibir una parte del campo visual como un todo independiente, más 16

17 que como una parte misma de ese campo. Por lo tanto predomina el procesamiento global, es decir, la percepción de la información es poco analítica, consecuentemente les resulta difícil estructurar o entender información desorganizada. - Rigidez cognitiva sobre flexibilidad: la flexibilidad cognitiva, como se abordaba en el apartado de funciones ejecutivas relativas al autocontrol, corresponde a la capacidad para cambiar rápidamente y de forma adecuada, de un pensamiento o acción a otro dependiendo de las demandas de la situación. La flexibilidad cognitiva pasa por dos procesos: primero detener la respuesta inicial y en segundo lugar activar una nueva respuesta alternativa. Por lo tanto, a los niños con TDA/H les cuesta adaptarse ante una nueva situación y además dar una respuesta adecuada. - Memoria La memoria es una de las funciones generales del individuo. En la exploración del TDA/H, uno de los aspectos que se estudian es la memoria, en especial la memoria a corto plazo o memoria de trabajo, ya que la escasa memoria de trabajo que presentan los niños con TDA/H es uno de los signos característicos que normalmente se suele observar. Este problema suele afectar en el proceso de aprendizaje. La memoria es la capacidad que tienen las personas para almacenar y retener infinidad de información (datos, acontecimientos, aprendizajes, experiencias vividas, etc.). Se distinguen tres tipos de memoria: memoria inmediata, memoria a corto plazo o de trabajo y memoria a largo plazo. - La memoria inmediata está vinculada con la información que no ha sido procesada y que proviene de los sentidos. Esta información se puede perder o bien puede quedar retenida. - La memoria a corto plazo o de trabajo, como aludíamos en el apartado de las funciones ejecutivas, es el tipo de memoria que en general resulta más alterada en casos de TDA/H. Esta memoria es la encargada de retener información necesaria para su posterior uso, guarda y procesa la información durante poco tiempo. - La memoria a largo plazo hace referencia a todo lo que sabemos o hemos aprendido, esta información la podemos recuperar cuando se requiera ya que queda almacenada. Debido a estos problemas de memoria a corto plazo es recomendable que en el tratamiento se trabajen aspectos relacionados con la memoria como por ejemplo emparejar imágenes u observar una lámina con dibujos durante unos segundos y después enumerar los objetos que recuerde DESARROLLO SOCIOEMOCIONAL DEL NIÑO CON TDA/H El niño con TDA/H manifiesta muchas dificultades tanto a nivel cognitivo como conductual. De manera que padece las consecuencias de las dificultades que sufre en su entorno, ya sea debido a la incapacidad para controlar su comportamiento o bien por los problemas escolares y familiares. En este apartado conoceremos de qué manera le afectan las limitaciones a su desarrollo emocional. 17

18 Según Orjales (2000) los niños con TDA/H son más inmaduros que los compañeros de su edad, son inestables emocionalmente, son intolerantes ante la frustración, suelen hacer atribuciones externas cuando fracasan y no parecen tener en cuenta a los demás. Esto no quiere decir que estas manifestaciones emocionales se presenten en todos los niños con TDA/H. A continuación se comentan algunos de los aspectos que apunta la autora: - Baja autoestima: Son niños que suelen recibir comentarios negativos por parte de sus padres, profesores y compañeros. Además, cometen errores en las tareas, tienen dificultades en los aprendizajes y los resultados académicos no suelen ser buenos. No se sienten valorados y tienen el sentimiento de que todo lo hacen mal y que no pueden cambiar su situación ni controlarla; por más que se apliquen no alcanzan el nivel de exigencia que se les pide. Todas estas experiencias afectan al concepto que tienen de sí mismos. - Baja tolerancia a la frustración: Los niños con TDA/H se enfrentan a situaciones donde el nivel de exigencia es mayor al que ellos pueden responder, si además añadimos las pocas situaciones de éxito que viven acaban desarrollando intolerancia ante la frustración. - Sentimientos depresivos: Debido a la baja autoestima es posible que aparezcan sentimientos negativos o depresivos, o por el contrario un falso sentimiento de pasotismo. - Inmadurez: Se caracterizan por el comportamiento infantil, los cambios de humor y la inestabilidad emocional. La manera de reaccionar ante diversas situaciones, ya sea situaciones de frustración o de euforia, suele ser desmesurada. Estos hechos son los pertinentes para afirmar que existe una discrepancia entre su capacidad intelectual y emocional. - Necesidad de llamar la atención: Debido a las dificultades para controlar los impulsos, son niños que suelen recibir castigos o reprimendas. Entran en un círculo en el en que cada vez que quiera llamar la atención hará algo que sabe que no es correcto y así habrá captado la atención de padres, profesores y compañeros, de esta manera se refuerza de manera negativa el mal comportamiento. - Dependencia de la aprobación de los adultos: De la misma manera que llaman la atención de los adultos con desobediencia, también tienen la necesidad de buscar la aprobación y de que estén pendientes de ellos cuando su comportamiento es adecuado. - Dificultades en las relaciones sociales: Diferentes investigaciones aportan que los niños con TDA/H tienen problemas en la interacción con sus compañeros. Otro factor que interviene en las malas relaciones con los compañeros es la impulsividad y la incapacidad para predecir la repercusión de sus actos, esto hace que el niño lleve a cabo actuaciones sin pensar que pueden molestar a los demás. Además las reacciones de estos niños cuando notan la desaprobación de sus compañeros pueden ser agresivas y violentas (insultos, golpes). 18

19 Tal es así, la importancia de trabajar habilidades sociales, mejora de la autoestima y pensamiento consecuencial con niños con TDA/H, con el objetivo de evitar o minimizar al máximo situaciones desagradables y poder ganar seguridad y confianza, tanto en sí mismo como en sus capacidades y habilidades PROBLEMAS ASOCIADOS AL TDA/H Los síntomas centrales del TDA/H, como ya sabemos, son el déficit de atención, la hiperactividad y la impulsividad. Al margen de estos síntomas que forman los pilares del trastorno, coexisten otro tipo de problemas generados por los síntomas indicados, que pueden llegar a empeorar el pronóstico. Es pues, primordial resaltar la importancia de la detección y la intervención temprana como factores favorecedores en el desarrollo del trastorno. Cabe destacar que no todos los niños con TDA/H presentan todos los problemas asociados que se describen a continuación: - Bajo rendimiento escolar: las dificultades de aprendizaje junto con la falta de atención, la hiperactividad y la impulsividad hacen que la mayoría de alumnos con TDA/H presenten rendimiento escolar bajo. - Dificultades de aprendizaje: en general los aprendizajes escolares suponen un gran esfuerzo debido a la dificultad para procesar la información que manifiestan los niños. - Retraso en la adquisición del habla: Se ha observado en diferentes estudios que hay niños que después de haber sido diagnosticados que presentaron retrasos en el habla cuando eran más pequeños. - Pobre coordinación motriz: Algunos niños manifiestan poca habilidad a la hora de realizar actividades físicas o incluso, manuales. - Problemas de sueño: Frecuentemente les cuesta conciliar el sueño, así como despertarse por la mañana. Estas dificultades se deben al mal funcionamiento de los sistemas cerebrales de alerta y regulación del sueño vigilia. - Problemas de conducta: En algunos casos, los problemas de conducta están muy presentes en este trastorno y en la vida diaria del niño, ya que le acarrea muchos conflictos en los diferentes contextos. - Problemas de relación social y familiar: Surgen muchos conflictos tanto en casa como en la escuela, debido a su conducta. Pueden ser inflexibles y por esta razón, pueden no adaptarse a los cambios y a los hábitos de conducta, como consecuencia pueden llegar a mostrarse oposicionistas en las tareas que deben realizar. - Baja memoria de trabajo: Como ya hemos explicado suelen puntuar bajo en pruebas de memoria a corto plazo donde interviene la memoria de trabajo. Este factor interviene en la inconsistencia de las tareas y se interrelaciona con las dificultades de aprendizaje y el rendimiento académico. 19

20 - Poca motivación: La falta de motivación ante las tareas influyen de forma negativa en el progreso académico COMORBILIDAD El TDA/H puede aparecer combinado con otros trastornos al mismo tiempo. El porcentaje de niños con TDA/H que cumplen criterios de otros trastornos es alto. Los trastornos asociados al TDA/H más frecuentes son: - Trastornos de conducta: Trastorno negativista desafiante y trastorno disocial. - Trastornos del ánimo: Trastorno depresivo y trastorno bipolar. - Trastorno de ansiedad. - Trastornos de aprendizaje: Dislexia, discalculia, disortografia y trastorno de aprendizaje no verbal (TANV). - Otros: Tics o síndrome de Gilles de la Tourette. Teniendo en cuenta los posibles trastornos que pueden coexistir con el TDA/H será necesario establecer un buen diagnóstico, saber cómo se combinan los diferentes trastornos y cuál será el mejor tratamiento para tratar la sintomatología específica de cada uno de ellos DIAGNÓSTICO Suele ser la escuela el lugar donde se plantea la detección del problema, habitualmente por problemas en el comportamiento, a causa de la hiperactividad que demuestra el alumno e incluso, la agresividad. En otras ocasiones, lo que alerta son los bajos resultados académicos, la entrega de trabajos inacabados o desordenados. Esto es debido a la falta de atención, ya que no atienden a las explicaciones y como consecuencia no comprenden las tareas que se les manda. Además, existen algunos signos como hablar mucho, responder antes que se haya acabado de preguntar, no guardar el turno e interrumpir, que denotan la impulsividad y la poca capacidad de autocontrol. Por lo tanto, para un profesor que tiene veinticinco alumnos en clase es fácil detectar a un niño que reúne algunas de estas características, entre otras muchas, tan solo observando cómo actúa y cómo aprende. La edad de diagnóstico es en el comienzo de Primaria, alrededor de los siete años. Aunque es muy probable que antes de esta edad, el niño haya dado muestras del posible trastorno. El diagnóstico del TDA/H requiere un elevado conocimiento sobre la conducta normal del niño y de las distintas etapas de desarrollo. Por lo tanto, es un equipo multidisciplinar el que realiza el diagnóstico. Los profesionales que intervienen en el diagnóstico son diversos: psicólogos, psiquiatras, médicos, y neuropsicólogos, se 20

21 encargan de hacer las pruebas necesarias para la evaluación de cada caso. Además, para llevar a cabo una correcta y completa valoración, es necesaria la información que aportan los padres, los profesores y el niño. El TDA/H se clasifica dentro de los trastornos mentales. Principalmente, los criterios diagnósticos más utilizados son los que propone el Manual de diagnóstico de la Academia Americana de Psiquiatría, en el Manual de Diagnóstico Estadístico, DSM- IV-TR (2000). No obstante, existe otro manual, el CIE-10 (1992) compuesto por otros criterios diagnósticos establecidos por la Organización Mundial de la Salud (OMS), ambas clasificaciones están reconocidas internacionalmente. En este caso, se seguirá la clasificación que propone el DSM-IV-TR: A. Se daría el caso (1) o (2): 1. Seis o más de los siguientes síntomas de inatención han estado presentes en la persona por lo menos durante seis meses. Estos síntomas son inadecuados para el nivel de desarrollo y generan problemas de adaptación. Inatención A menudo no presta atención suficiente a los detalles o comete errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades. A menudo tiene dificultades para concentrarse en tareas o actividades lúdicas. A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente. A menudo no sigue instrucciones y no acaba los trabajos escolares u obligaciones en el centro de trabajo. A menudo le cuesta organizar tareas y actividades. A menudo rechaza tareas que requieren mucho esfuerzo mental durante largo tiempo. A menudo pierde u olvida objetos necesarios para las tareas o actividades que debe realizar. A menudo se distrae por estímulos irrelevantes. Es descuidado en las actividades de la vida diaria. 2. Seis o más de los siguientes síntomas de hiperactividad-impulsividad han estado presentes en la persona por lo menos durante seis meses. Estos síntomas son inadecuados para el nivel de desarrollo y generan problemas de adaptación. Hiperactividad A menudo mueve excesivamente manos o pies, se mueve mientras está sentado. A menudo se levanta de la silla en situaciones en las que debe estar sentado. A menudo corre y salta en momentos y lugares inapropiados. A menudo le cuesta permanecer tranquilo mientras juega o disfrutar tranquilamente de las actividades de ocio. A menudo está en constante movimiento como si tuviera un motor. A menudo habla excesivamente. 21