COMO SOLICITAR COMIDA ESCOLAR GRATUITA Y DE PRECIO REDUCIDO

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1 COMO SOLICITAR COMIDA ESCOLAR GRATUITA Y DE PRECIO REDUCIDO Favor utilice estas instrucciones para llenar la solicitud para recibir comida escolar gratuita o de precio reducido. Solamente necesita completar una solicitud por hogar, aun si sus hijos asisten a mas de una escuela en Fort Debe llenar completamente la solicitud para solicitar comida gratuita o de precio reducido para sus hips. Favor siga estas instrucciones en el orden indicado. Cada paso de las instrucciones corresponde a los pas s et,. la solicitud. Si en alvin moment() sted no esta seguro como responder, favor de contactar A, de 5 p.e t-e rl den t e FAVOR USE UN BOLIGRAFO (NO LAPIZ) AL LLENAR LA SOLICITUD Y ESCRIBA EN LETRA CLARA Y DE MOLDE. PASO 1: HAGA UNA LISTA DE TODOS LOS BEBES, NINOS Y ESTUDIATES HASTA EL GRADO 12 MIEMBROS DE SU HOGAR. Diga cuantos bebes, nirios y estudiantes viven en su hogar. Ellos no tienen que ser parientes para ser parte de su hogar. quienes debo incluir en esta lista? Al llenar esta seccion, favor incluya a todos los miembros de su hogar que son: Menores de 18 o menos arios sustentados por el ingresos del hogar; Nirios/as en su cuidado temporal que califican como jovenes sin hogar, migrantes, o fugitivos; Estudiantes que asisten a FO r 5-jimer sdia a/5 no importer la edad. A) Haga una lista con los nombres de cada nino. Para cada nino, imprima su primer nombre, inicial de su segundo nombre, y apellido. Ponga solo un nombre por linea. Al escribir los nombres, ponga una sola letra en cada casilla. No continue si no hay mas casillas. Si no le alcanzan las lineas del formulario, agregue una hoja con toda la infonnacion requerida para los nirios adicionales. B) ees el nino o la nino estudiante en, 15Or 6 sumngi- sc-fieg Marque "Si" o "No" bajo la columna titulada "Estudiante" para indicar los nirios que asisten a e5-614_4_ Fri 171 ear a- esebtaiet Sett (a= 355-ag e C) e Tiene algun nino adoptivo temporal (foster)? Si algan nino(a) esta con usted como adoptivo temporal, marque la casilla titulada "Foster Child" al lado del nombre del nino(a). Los nirios adoptivos temporales que viven con usted se considerarrin como miembros de su hogar y deben ser listados en su solicitud. Si usted esta solicitando solamente para los nirios adoptivos temporales, despues de completar PASO 1, vaya al PASO 4 de la solicitud y estas instrucciones. D) GHay nirios sin hogar, migrantes o fugitivos? Si usted cree que algrin nino listado en esta seccion puede caber en estas descripciones, favor marque la casilla al lado del nombre del nino(a) titulada "Sin Hogar, migrante, Fugitivo" y complete todos los pasos de la solicitud. Como Solicitar Comida Escolar Gratuita Y De Precio Reducido I Instrucciones

2 PASO 2: GPARTICIPA ALGUN MIEMBRO DE SU HOGAR, INCLUYENDOSE A USTED, EN UNO MAS DE LOS SIGUIENTES PROGRAMAS DE ASISTENCIA: SNAP, TANF FDPIR? Si alguien en su hogar participa en los programas de asistencia indicados abajo, sus ninos son elegibles para recibir comida gratuita escolar: El Programa Suplementario de Asistencia Nutricional (SNAP) o [inserte aqui SNAP Estatal] Asistencia Temporal para Familias Necesitadas (TANF) o [inserte aqui TANF Estatal] El Programa de Distribucion de Alimentos en Reservaciones Indigenas (FDPIR) A) SI NADIE EN SU HOGAR PARTICIPA EN ALGUNO DE LOS PROGRAMAS MENCIONADOS ARRIBA: Marque con un circulo "NO" y vaya at PASO 3 en estas instrucciones y PASO 3 en su solicitud. Deje en blanco PASO 2. B) SI ALGUIEN EN SU HOGAR PARTICIPA EN ALGUNO DE LOS PROGRAMAS MENCIONADOS ARRIBA: Marque con un circulo sf" e indique un namero de caso para el SNAP, TANF, o FDPIR. Usted necesita escribir solo un mamero de caso. Si usted participa en uno de estos programas y desconoce su ninnero de caso, contacte [informacion de contacto para el Estado /agencia local]. Usted debe proveer un niimero de caso en su solicitud si usted marco con un circulo "Si". Vaya al PASO 4. PASO 3: DECLARE EL INGRESO DE TODOS LOS MIEMBROS DEL HOGAR A) Reporte todos los ingresos de los ninos. Vea tabla titulada "Fuentes de Ingreso Para Ninos" en estas instrucciones y reporte el ingreso total bruto para TODOS los ninos listados en Paso 1 en la casilla selialada "Ingreso Total del Nino." Solamente incluya el ingreso de los ninos adoptivos temporales si usted ester solicitando para ellos junto con el resto de los miembros de su hogar. Es opcional incluir en la lista los ninos adoptivos temporales que viven en el hogar. eque es el Ingreso del Niiio? Ingreso del nirio se refiere al dinero recibido de una fuente fuera del hogar y pagado directamente a sus ninos. Muchos hogares no reciben ingreso para sus ninos. Use la tabla abajo para determiner si su hogar tiene ingreso del nirio para reportar. FUENTES DE INGRESOS PARA NIN OS Fuentes de Ingreso del Nino Ejemplos Ganancia del trabajo Un nirio tiene un trabajo que le paga un salario. Seguro Social Un nino es ciego o con incapacidad que o Pagos por Incapacidad recibe beneficios de seguro social. o Beneficios Para Sobrevivientes Uno de los padres tiene una incapacidad, es pensionado o difunto, y su hijo recibe beneficios de seguro social. Como Solicitar Comida Escolar Gratuita Y De Precio Reducido I Instrucciones

3 Ingresos de otras personas que no Amigos o familiares que generalmente pertenecen al hogar mandan dinero al nino. Ingreso de cualquier otra fuente Un nino recibe un ingreso de fondos de jubilacian privados, anualidades o fideicomiso. PARA CADA ADULTO DEL HOGAR: GA quien debo poner en esta lista? Al llenar esta seccion, favor incluya a todos los miembros de su hogar que: Viven con usted y comparte ingresos y gastos, aun si ellos no son parientes y aun si no reciben sus propios ingresos. No incluya a personas que: Viven con usted pero no se estan manteniendo con el ingreso de su hogar y no contribuyen ingresos a su hogar. Nifios y estudiantes que ya estan en la lista del Pasol. ecomo lleno el formulario con la cantidad y fuente del ingreso? PARA CADA CLASE DE INGRESO: Use las tablas en esta seccion para determinar si su hogar tiene ingresos que reportar. Reporte SOLAMENTE el ingreso bruto total. Reporte todo ingreso en &Mares redondeados sin incluir centavos. o El ingreso bruto es el ingreso total recibido antes de restar impuestos o deducciones. o Mucha gente considera ingreso como la cantidad que le queda y no el total que le pagan. Asegurese que el ingreso reportado en esta solicitud es la cantidad antes de pagar impuestos, prima de seguro, o cualquier otra cantidad sacada de su sueldo. Escriba "" (cero) en las casillas donde no hay ingresos que reportar. Si deja una casilla para ingreso en blanco o vacia, se va a considerar como cero y usted esta certificando que no hay ingreso para reportar. Si los oficiales locales tienen disponible informacion de que el ingreso de su hogar fue reportado incorrectamente, su solicitud sera verificada. Marque la frecuencia con que recibe ingresos usando las casillas al derecho de cada linea. B) Raga una lista de los adultos miembros del hogar. Escriba en letra de molde el nombre de cada miembro del hogar en las casillas marcadas "Nombres de Miembros Adultos del Hogar (Primer Nombre y Apellido)." No incluya a los miembros del hogar usted puso en el PASO 1. Si un(a) nino(a) listado(a) en PASO 1 tiene ingreso, siga las instrucciones en PASO 3, Parte A. C) Reporte ingresos de su trabajo. Consulte la tabla titulada "Fuentes de Ingresos" en estas instrucciones y reporte ingresos en el espacio correspondiente en la solicitud. Estos son ingresos recibidos de su trabajo. Si usted es trabajador independiente o agricultor, usted reportard su ingreso neto. si soy trabajador independiente? Si usted es trabajador independiente, reporte el ingreso de su trabajo como neto. Este se calcula restando los costos de su negocio de las entradas totales o ingreso bruto. 3 Como Solicitar Comida Escolar Gratuita Y De Precio Reducido Instrucciones

4 D) Reporte Ingresos de Asistencia PUblica/Manutencion de Menores/Pension Matrimonial. Consulte la tabla titulada "Fuentes de Ingresos Para Adultos" en estas instrucciones y reporte todo ingreso en la casilla "Asistencia POblica/Manutencion de Menores/Pension Matrimonial" en la solicitud. No reporte el valor de beneficios en efectivo de cualquier asistencia poblica que no esta incluida en la tabla. Si hay ingreso de manutencion de menores o pensi6n matrimonial, solamente pagos ordenados por una corte deben ser reportados aqui. Pagos informales pero regulares deberian ser reportados como "otro" ingreso en la pr6xima secci6n. E) Reporte ingresos de Pensionithcbilacion/Otros Ingresos. Consulte la tabla titulada "Fuentes de Ingresos de Adultos" en estas instrucciones y reporte todo ingreso relacionado en el espacio de la solicitud titulado "Pensiones/Jubilaci6n/Otros Ingresos." F) Reporte el Mimero Total de Personas en el Hogar. Ponga el nomero total de los miembros del hogar en el espacio "Ntimero Total de los Miembros del Hogar (Ninos y Adultos)." Este nurnero DEBE ser igual a la suma de los miembros del hogar listados en el PASO 1 y el PASO 3. Si hay miembros del hogar que usted no ha puesto en las listas de la solicitud, vuelva a la solicitud y agreguelos. Es muy importante poner en las listas a todos los miembros de su hogar porque el numero de personas en su hogar determina el limite o tope del ingreso usado para determinar si puede recibir comida gratuita o de precio reducido. G) Escriba los tiltimos cuatro mimeros del Seguro Social. El/la asalariado/(a) principal u otro miembro adulto del hogar debe escribir los Oltimos cuatro rnimeros del Seguro Social en el espacio indicado. Usted es elegible para solicitar beneficios aun si no tiene un niimero del Seguro Social. Si ningdn miembro adulto del hogar tiene mamero del Seguro Social, deje en blanco este espacio y ponga una "X" en la casilla a la derecha titulada "Marque si no hay SS#." FUENTES DE INGRESOS PARA ADULTOS Ingresos del Trabajo Asistencia Piiblica/Manutencion de Menores/Pension Matrimonial Pension/Jubilacion/Otros Ingresos Sueldo, pagos, bonos en Beneficios de Desempleo Seguro Social efectivo CompensaciOn laboral (incluyendo jubilacion Ingreso neto de trabajo independiente (finca o Ingreso Complementario del Seguro Social (SSI) de ferrocarriles y enfermedad del pulman negocio propio) Asistencia en efectivo del de minero) Pagos por huelgas gobierno estatal o local Pension matrimonial Pensiones privadas o por discapacidad Si este en las Fuerzas Armadas Manutencion de menores Ingresos de herencia o de los EE.UU: Beneficios para los fideicomisos Sueldo basic y bonos en veteranos de las Fuerzas Anualidades efectivo (No incluya pago de combate, FSSA o ayudas privadas de vivienda) Armadas de los EE.UU. Ingreso de inversiones Intereses Ingresos de alquiler Pagos regulares en Ayudas para vivienda fuera de la base militar, comida y ropa efectivo de fuentes afuera del hogar PASO 4: INFORMACION DE CONTACTO Y FIRMA DE ADULTO Toda solicitud debe ser firmada por un miembro adulto del hogar. Al firmar la solicitud, ese miembro del hogar certifica que toda la informaci6n ha lido reportada de una manera completa y verdadera. Antes de completar esta seccion, asegfirese tambien de leer las declaraciones de derechos civiles y de privacidad al reverso de la solicitud. Como Solicitar Comida Escolar Gratuita Y De Precio Reducido I Instrucciones

5 $6 t cd, (9 "t.). 12 a $- cp - 8 a) o i" 6 o cr 1"), - 1 km. u O, n1 O $- (6 a; 4_,.11.) wo o 12 u u \ K2,,o o cd o:9 6 / OA 1. Tj 14 A co o Ts o,':1, t ci) n o 41,) 2 +a g n 42 '2'., t,a o - cu o IS 1-1 o - L4 a) w 2 1, O 2 E ) ba (1-) o g u cn g.2?: t g. to g4 c 1) 34) d ca c) cd cu C) Escriba la Fecha de Hoy. Escriba la fecha de hoy en la casilla indicada. F.) s a c.) t 4 fa 4) o a.) O. E O 44 'CI *"' 3 ti a 41 C c o as o I?, J cu.e1 14 ed LI).9 43 K ) 61 1-, (I) Wit ci;, c9 \ v o cd V.2 t J 1. 'an IS, 4.,) w. 4-4, 3 A 16, Cri a) 4.2 OS g 421 O tc1:1),

6 PREGUNTAS FRECUENTES SOBRE COMIDA ESCOLAR GRATUITA Y DE PRECIO REDUCIDO Estimados Padres/Guardian: Los ninos necesitan comida sana para aprendere/ 6re. fr y e,'ESe-Udt514/7/elf) diec 43frece alimentacion sana todos los dias. El desayuno cuesta'd _ el almuerzo cuestaief.sus ninos podrian calificar para recibir comida gratuita o de precio reducido. El precio reducido es.3 para el desayuno y,9 para el almuerzo. Este paquete incluye una solicitud para recibir los beneficios de comida gratuita o de precio reducido, y tambien instrucciones detalladas para llenarla. Abajo hay algunas preguntas y respuestas comunes para ayudarles a ustedes con la solicitud. 1. e,quien PUEDE OBTENER COMIDA GRATUITA DE PRECIO REDUCIDO? Todos los ninos en los hogares que reciben beneficios de [SNAP Estatal], [el Programa de Distribucion de Alimentos en Reservaciones Indigenas (FDPIR)] or [TANF Estatal. Nitios adoptivos temporales (foster) que estan bajo la responsabilidad legal de una agencia de cuidado temporal (foster) o de una corte. Nitios que participan en el Programa Head Start de su escuela. Ninos que cumplen con la definicion de "sin casa", "fugitivo", o "migrante". Los ninos de hogares donde el ingreso encaja en o debajo de los limites de las Normas Federales de Elegibilidad por Ingresos. TABLA DE ELEGIBILIDAD FEDERAL DE INGRESOS Para el Ano Escolar 2/5.7---Pi& NUmero de Personas en el Hogar Anual Mensual Semanal 1 fai l 715 $ (, YI5 fil/g 2 f.t9 1 4// Mq 5-6, #37, /477 3,9F,it "44,51 13, & , $ , oil 6 f (e 1,255 $5,22- $.1i I Cada persona adicional: $ 1it/i e./51 15,(, ,3,97 $ 173; Ott/ Pip.31/ 1/ 1 5 $ I) le 911,P cp qa- $ i *6 2. dcomo SE SI MIS HIJOS CALIFICAN COMO "SIN HOGAR, MIGRANTE, FUGITIVO?" e,no tienen una direcci6n permanente? 6 Permanecen ustedes en un hospicio, hotel, u otro lugar temporal? 6Se muda su familia segun la temporada? e, Viven con usted algunos ninos que han escogido abandonar a su familia? Si usted cree que hay ninos en su hogar que cumplen con estas descripciones y no les han dicho que syis hijos van a recibir comida gratuita, favor de llama; o enviar un correo electronico al i 5erfOrtt- f-redet_ b AA ertlf) Sti"roi ktv7-' e 4 b e- de IA5 es-c4zia_5--,,,,,t - 5,,nne,r. ileapia-r 5/ fw en via.r ppr etyro eje_er6n ico 4-"zilaitfferty42i-V -sumner K.f.t. cool 3. enecesito LLENAR UNA SOLICITUD PARA CADA NINO? No. Complete una sola solicitud "Comtda Gratuita y de Precio Reducido" por todos los estudiantes en su hogar. No podemos aprobar una solicitud que no este completa. Por lo tanto, incluya toda la informacion requerida en la solicitud. Devuelva la,, solicitud completada a q3thbel- de, ihrikk a ri a e-ete9daria- -ACiro_ di, (a tse4.4_4( et ,? DEBO COMPLETAR UNA SOLICITUD SI HE RECIBIDO UNA CARTA ESTE ANO INDICANDO QUE MIS HIJOS YA ESTAN APROBADOS PARA COMIDA GRATUITA? No, lea la carta cuidadosamente y siga las instrucciones. Si algunos ninos en su hogar no aparecen en su notificacion de elegibilidad, contacte a Jut& Stuvhii 51535Y-7134 inmediatamente.

7 5. e SE PUEDE SOLICITAR POR INTERNET? Si. Si usted puede hacerlo, preferimos que complete la solicitud por el internet en vez de u por essrip.eja solicitud por internet requiere la misma informacion que por escrito. Visite -h4 SUMnerr4ra empezar su solicitud o aprender mas sobre el proceso de completar la solicitud por internet. Contacte a Janet 5euich e.zi 57; SIsi tiene alguna pregunta sobre el proceso por internet. j ganch ea e cp.), 6. LA SOLICITUD DE MI HIJO/A FUE APROBADA EL AliO PASADO. e NEC ESITO LLENAR UNA NUEVA? Si. La solicitud de su hijo es valida solamente por ese atio y los primeros dias del nuevo afio escolar. Usted debe entregar una nueva solicitud a menos de que la escuela le informo que su hijo es elegible para el nuevo afio escolar. 7. RECIBO BENEFICIOS WIC. epueden RECIBIR MIS NINOS COMIDA GRATUITA? Los nifios en hogares que participan en el Programa WIC pueden ser elegibles para recibir comida gratuita o de precio reducido. Favor de enviar una solicitud. 8. everi FI CAN LA INFORMACION QUE DOY? Si. Tambien podemos pedir prueba escrita del ingreso del hogar que usted reporta. 9. SI NO CALIFICO AHORA, PUEDO SOLICITAR DESPUES? Si, usted puede solicitar en cualquier momento durante el afio escolar. Por ejemplo, los nifios que viven con un padre o custodio que pierde su trabajo pueden calificar para recibir comida gratuita o de precio reducido si el ingreso cae debajo del limite del ingreso establecido. r 1. e QUk PASA SI NO ESTOY DE ACUERDO CON LA DECISION DE LA ESCUELA SOBRE MI SOLICITUD? Usted debe hablar con los funcionarios de la escuela. Usted tambien puede a ite.;;ir la decision llamando o escribiendo al '5aiortrcridente.- de l iseitelas Fort 4 rre, Pawl ho-t - a_t "-W 11. e PUED SOLICITAR SI ALGUIEN EN MI HOGAR NO 'ES CIUD DANO NORTEAMERICANO? Si. Usted, sus hijos, u otros miembros de su hogar no tienen que ser ciudadanos norteamericanos para solicitar comida gratuita o de precio reducido. 12. eque PASA SI MIS INGRESOS NO SON SIEMPRE IGUALES? Anote la cantidad que normalmente recibe. Por ejemplo, si usted normalmente gana $1 cada mes, pero trabajo menos el mes pasado y gano solamente $9, anote $1 por mes. Si usted normalmente gana horas extra, incliiyalo; pero no lo haga si usted trabaja horas extra de vez en cuando. Si usted ha perdido su trabajo o le han reducido sus horas o ingresos, use su ingreso actual. 13. eque PASA SI ALGUNOS MIEMBROS DEL HOGAR NO TIENEN INGRESOS QUE REPORTAR? Puede ser que hay miembros del hogar que no reciben algunos tipos de ingresos que pedimos que usted reporte en la solicitud, o que no reciben ningfin ingreso. Cuando esto pasa, favor de escribir (numero cero) en el espacio indicado. Sin embargo, si deja vacios o en blanco, los espacios indicados para ingresos, estos se contarim como ceros. Tenga cuidado cuando deja en blanco las casillas indicadas para ingresos, porque vamos a asumir que usted lo hizo intencionalmente. 14. ESTAMOS EN LAS FUERZAS ARMADAS. dreportamos LOS INGRESOS DE UNA MANERA DIFERENTE? Su sueldo basico y los bonos deben ser reportados como ingresos. Subsidios para vivienda fuera de la base militar, comida y ropa, o pagos FSSA- Family Subsistence Supplemental Allowance, deben incluirse en su ingreso. Sin embargo, si su vivienda es parte de la Iniciativa Privatizada de Vivienda Militar, no incluya este subsidio de vivienda en su ingreso. Cualquier otro pago por despliegue militar esta tambien excluido del ingreso. 15. eque PASA SI NO HAY SUFICIENTE ESPACIO EN LA SOLICITUD PARA TODA MI FAMILIA? /) Hasa una lis de miembros adicionales un papel aparte y adjiintelo con su solicitud. Contacte,c1-b1C/,14t-- ser-a.notec /a_ - para recibir otro formulario. de. pr , evee 16. MI FAMILIA NECESITA MAS AYUDA. e HAY OTROS PROGRAMAS PARA LOS CUALES PODEMOS SOLICITAR BENEFICIOS? Para enterarse de como solicitar [SNAP Estatal] u otros beneficios, contacte a su oficina local de asistencia.

8 CD cd cp cn cp cp LC C.\ t1

9 Modelo de Solicitud para Comida Escolar Gratuita y de Precio Reducido del Haga su solicitud al Complete una sola solicitud por hogar. Favor de usar un boligrafo (no lapiz). PASO 1 Haga una lista de todos los bebes, ninos y estudiantes hasta el grado 12 miembros de su hogar (si requiere mas espacio, agregue otra hoja) Definicion de Mlembro del Hogar: "Cualquier persona que vive con usted y comparte ingresos y gastos, aunque no sea familia." Ninos adopt' vos temporales (foster) que cumplen con la definicion de migrante, sin hogar, o fugitivo son elegibles para la comida gratuita. Para mas informacion, lea "Como solicitor comida escolar gratulta y de precio reducldo". Primer Nombre del Nino IM Apellido del Nino 4Estudiante? SI No E ae a S Scr 2 I Migrante, Nino sin halter, Foster Fugitive PASO 2 LParticipa cualquier miembro de su hogar, incluyendose a usted, en uno o mas de los siguientes programas: SNAP, TANF, o FDPIR? Circule su respuesta: Si / No Si usted Indic() NO > Complete PASO 3. SI usted Indict Si > Escnba aqui el niimero de su caso y luego continue con PASO 4. No. de Caso: (No complete el PASO 31 Escriba solo un nomero de caso en este limped. PASO 3 Declare el ingreso de todos los miembros del hogar (No responda a este paso si usted indic6 'Si' en el PASO 2 Favor de leer "Como solicitar comida escolar gratuita o de precio reducido" para mas informacidn. La secci6n "Fuentes de Ingreso para ninos" le ayudara responder a la pregunta sobre el Ingreso del Nino (A) La secci6n "Fuentes de ingreso para los adultos" le ayudara responder a la pregunta sobre Todos los Miembros Adultos del Hogar (B). A. Ingreso del Nino A veces los ninos del hogar ganan dinero. Favor de incluir aqui el ingreso total ganado por todos los miembros del hogar listados en el PASO 1. No tiene que incluir los ninos adoptivos temporales (foster). Ingreso del nit) icon quisfrecuancia? semana qulncenal 2a mes tx miss B. Todos los Miembros Adultos del Hogar (incluyendose a usted) Haga una lista de todos los miembros del hogar no listados en el PASO 1 (incluyendose a Ud.) sin importer si reciben o no ingresos. Para cada miembro del hogar en la lista que recibe un ingreso, anote el ingreso total de cada fuente en dolares redondeados. Si no reciben ingresos de ninguna fuente, escribe "". Si usted pone "" o deja en blanco cualquier espacio, usted certifica (jure) que no hay ingresos. Asistencia publica/,con gut, frecuencia? e,,con que frecuenaal PensIONJubilacidirtl LCcn cue frecuencia? Nombres y apellidos de los adultos del hogar Ingresos semana quincenal 2x mes to mes )ension matrimonial semana quincenal Ox mes lx mes otros ingresos semen. I quincenal 2v mes lx mes $ $ $ $ $ Ntimero Total de los Miembros del Hogar (Nlnos y Adultos) Los ultimos cuatro nomeros del Seguro Social (SSN) del asalariado(a) principal u otro adulto del hogar X X X X X Indique si no hay SSN PASO 4 Informacion de contacto y firma de adulto 'Cert,fico (juro) que toda la informacion en esta solicitud as cierta y que todo ingreso se ha reportado. Entiendo que este informacion se da con el proposito de recibir fondos federales y que los funcionarios de la escuela pueden verificar tal informaci6n. Soy consciente de que Si falsifico informacion a prop6sito, mis hijos pueden perder los beneficios de comida y me pueden procesar de acuerdo con las leyes estatales y federales que aplican. Calle y nahlero de casa (si esta disponible) Apartamento # Ciudad Estado Codigo Postal Telefono y correo electronico (opcional) Nombre del adulto que complete el formulario (Favor escribir en!etre de molde): Firma del adulto que Ilen6 el formulario: Fecha de hoy:

10 OPCIONAL ldentidades Raciales y Etnicas de los Ninos Le pedimos informaci6n acerca de la raza y etnicidad de sus ninos. Esta informaci6n es importante pues nos ayuda a asegurar un servicio pleno a la comunidad. Responder a esta secci6n es opcional y no afecta la elegibilidad de sus nifios para comida gratuita o a precio reducido. Etnicidad (Marque uno): Raza (Marque uno o mas): Hispano o Latino No Hispano o Latino Indio Americano o Nativo de Alaska Asiatic Negro o Americana Africano Nativo de Hawai u Otro Islen del Pacifico Sur Blanco La Ley Nacional de Comedores Escolares Richard B. Russell pide la informaci6n arriba en esta solicitud. No tiene que dar la informaci6n, pero si usted no la provee, no podemos aprobar comida gratuita o de precio reducido para sus nifios. Usted debe incluir los Oltimos cuatro numeros del Seguro Social (SSN) del miembro adulto que firma la solicitud. Los Oltimos cuatro norneros del SSN no se requieren cuando usted solicita de parte de un nifio adoptivo temporal o usted incluye un numero de caso del Programa de Asistencia Nutricional Suplementaria (SNAP, por sus siglas en ingles), el Programa de Asistencia Temporal Para Familias Necesitadas (TANF, por sus siglas en ingles) o el Programa de Distribuci6n de Comida en Reservaciones Indigenas (FDPIR, por sus siglas en ingles) u otra identificacion FDPIR de su nino. Tampoco necesita indicar el nunnero del SSN si el miembro adulto del hogar que firma la solicitud no lo tiene. Utilizamos su informaci6n para determinar si su nirio es elegible para la comida gratuita o de precio reducido, y para administrar y hacer respetar los programas de almuerzo y desayuno. Podemos compartir la informaci6n sobre su elegibilidad con los programas de educaci6n, salud, y nutrition para ayudarles a evaluar, financiar, o determinar los beneficios de sus programas, asi como con los auditores de revision de programas, y los oficiales encargados de investigar violaciones del reglamento programatico. cualquier programa publica asistencial, en el empleo, o en cualquier programa o actividad realizados o financiados por el Departamento. (No todas las bases prohibidas aplican en todos los programas y/o actividades de empleo.) Si usted desea poner una queja de derechos civiles de discriminaci6n, complete el Formulario del USDA de Queja de DiscriminaciOn que se encuentra en el sitio web, v ascrusda.gov/complaint filing cust html El formulario tambien puede obtenerse en cualquier oficina del USDA, o Ilamando al (866) Envie por correo el formulario o carta de queja completada a la siguiente direcci6n: Department of Agriculture, Director, Office of Adjudication, 14 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C , o al fax (22) , o por correo electronic a:.)rograrna.intakelausda.qov. Personas sordas, can discapacidad auditiva o de habla, pueden contactar al USDA por medio del Servicio Federal de Retransmision al (8) ; o (8) (espariol). El USDA es un proveedor y empleador de igualdad de oportunidades. El Departamento de Agricultura de los Estados Unidos (USDA, por sus siglas en ingles) prohibe la discriminaci6n contra sus clientes, empleados y solicitantes de empleo basada en raza, color, origen nacional, edad, discapacidad, sexo, identidad de Oiler, religion, o retaliation por haber iniciado una queja de derechos civiles. Iambi& se prohibe la discriminacion, cuando es pertinente, basada en creencia politica, estado civil, estado familiar o paterno, orientation sexual, informaci6n genetica, o cuando todo o parte del ingreso de una persona viene de

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