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1 Encuesta sobre embarazo Anthem Blue Cross and Blue Shield desea ayudarla a tener un embarazo sano y un bebé sano. Mientras más sepamos acerca de sus necesidades personales de salud, más podemos hacer para ayudarla a recibir el mejor cuidado. Tal vez ya haya sido contactada para realizar una evaluación de riesgo obstétrico que hace las mismas preguntas que esta encuesta. De ser así, usted no tiene que hacer nada. De no ser así, tómese unos cuantos minutos para completar la siguiente encuesta. Es un paso importante para ayudarnos a ayudarla. Sabemos que algunas de las preguntas son sensibles. Pondremos sus respuestas en su registro médico. La información solo será vista por personal que participa en su cuidado. Su encargado de caso usará sus respuestas para asistirla a lo largo de su embarazo. Llene la información siguiente: Nombre completo: Fecha de nacimiento: Dirección física: Ciudad, estado y código postal: Número telefónico: Idioma preferido: Ha recibido sus tarjetas de identificación de afiliación a Anthem Blue Cross and Blue Shield? Ha escogido un médico para que le provea cuidado prenatal? De ser sí, proporcione la información siguiente: Nombre del doctor de obstetricia: Dirección:

2 Ha escogido un pediatra para atender a su bebé? De ser sí, proporcione la información siguiente: Nombre del doctor del bebé: Dirección: Preguntas sobre embarazo actual y pasado Marque la casilla que aplique o ponga su respuesta en el espacio provisto. 1. Cuál es la fecha esperada para el nacimiento de su bebé? Ingrese la fecha: 2. Está actualmente embarazada de más de un bebé? 3. Es éste su primer embarazo? De ser sí, SALTE las preguntas 5, 6, 7 y 8 4. Tuvo un parto prematuro durante este embarazo? 5. Alguna vez tuvo un parto prematuro durante cualquier embarazo anterior? 6. Alguna vez ha dado a luz a un bebé más de tres semanas antes de la fecha esperada? 7. Alguna vez ha dado a luz a un bebé que pesó menos de 5 libras? 8. Alguna vez tuvo una operación cesárea? 9. Alguna vez tuvo que ir a la sala de emergencias durante este embarazo por un problema relacionado con el embarazo?

3 10. Ha sido admitida al hospital durante este embarazo por un problema relacionado con el embarazo? Preguntas sobre salud general 11. Alguna vez le han dicho que tenía algún tipo de diabetes? 12. Tiene actualmente alguna de las siguientes condiciones de salud: Asma Presión arterial alta Tiene alguna otra condición de salud no mencionada arriba? Lístelas en el espacio suministrado: La próxima pregunta es sobre su raza y origen étnico. Algunos orígenes étnicos están en mayor riesgo de complicaciones durante el embarazo. 13. Podría decirme la raza en que usted se clasifica? Blanca Asiática Negra o afro americana Indio americano o nativo de Alaska Hispano o latino Otra Prefiere no responder 14. Durante el último mes, a menudo le ha preocupado sentirse triste, deprimida o sin esperanza?

4 15. Durante el último mes, a menudo le ha preocupado tener poco interés o placer en hacer las cosas? 16. Ha acudido a su dentista en los últimos 6 meses? 17. Ya se inscribió en el programa WIC para mujeres, bebés y niños? Estas próximas preguntas son muy personales, pero sus respuestas pueden ayudarnos a darle un mejor servicio. 18. Tuvo alguna enfermedad de transmisión sexual el año pasado? 19. Le han dicho que es VIH positiva? De ser sí, ha recibido consejería? 20. Alguna vez su pareja o alguien importante para usted la ha maltratado física o emocionalmente? 21. Durante el año pasado, ha utilizado cigarrillos u otros productos de tabaco? Si le interesa, hay un recurso gratuito llamado la Kentucky tobacco quitline. El programa puede ayudar a mujeres embarazadas a enfrentar la ansiedad por tabaco y otros desafíos, al igual que dejar de fumar para siempre. El número es Quit-Now o Alguna vez ha experimentado con drogas ilícitas?

5 Le agradecemos por tomarse el tiempo para completar esta encuesta. Envíenos de vuelta la encuesta completada en el sobre franqueado. Sus respuestas nos ayudarán a brindarle el mejor servicio posible. Le enviaremos algunos materiales educativos por correo y puede recibir una llamada de una enfermera para dar seguimiento. Tiene alguna pregunta acerca de esta encuesta? Necesita ayuda para encontrar un proveedor de obstetricia? De ser así, llame a la línea gratuita de Servicios a Miembros al Las miembros que son sordas o tienen problemas auditivos pueden llamar al Además, ha quedado inscrita en un programa especial para mujeres embarazadas que son miembros, que se llama Warm Health. Warm Health la llamará dos veces por semana para proporcionarle consejos breves y oportunos sobre el embarazo. A muchas madres estas llamadas les parecen útiles y alentadoras. También puede recibir mensajes de texto en su teléfono celular a través del programa de mensajes de texto de Warm Health o la aplicación Warm Health. Si prefiere recibir estos consejos por mensaje de texto, visite warmhealth.com para inscribirse. Si prefiere recibir nuestros consejos por medio de nuestra aplicación, busque Warm Health en la tienda de aplicaciones de itunes (App Store) o de Android (Marketplace). Visite warmhealth.com para más información sobre todas sus opciones. Gracias por elegir a Anthem Blue Cross and Blue Shield.

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