ANESTESIA. Distinguiendo los tipos de anestesia

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1 ANESTESIA El servicio de anestesia incluye la evaluación preoperatoria, la administración de anestesia durante un procedimiento quirúrgico, obstétrico o médico cubierto por Triple-S Salud, los procedimientos necesarios para monitorizar, la administración de líquidos intravenosos o sangre y el cuidado post anestesia. El servicio de anestesia debe ser prestado personalmente por el anestesiólogo o por anestesistas certificados bajo la supervisión directa del anestesiólogo. El tiempo de anestesia comienza cuando el anestesiólogo empieza a preparar el paciente para la inducción. El mismo continúa en atención y supervisión personal y constante durante la sesión operatoria, y concluye cuando el paciente es colocado de manera segura bajo supervisión post operatoria por otro personal calificado. El servicio de anestesia se puede facturar a Triple-S Salud sólo si es prestado personalmente o bajo la supervisión directa del anestesiólogo que lo factura. Debe facturar el código quirúrgico correspondiente al procedimiento realizado, el cual debe coincidir con el código utilizado por el cirujano. El pago por servicios de anestesia corresponde al componente profesional por el anestesiólogo. Todo equipo, medicamentos, materiales o personal utilizado para la prestación del servicio no se pueden facturar a Triple-S Salud y no serán reembolsables, ya que están incluidos en el perdiem negociado con la facilidad hospitalaria donde se realiza la intervención quirúrgica. Distinguiendo los tipos de anestesia Sedación moderada/analgesia (sedación consciente) es un servicio médico reconocido en la codificación del manual CPT. Durante la sedación moderada, un médico supervisa o personalmente administra sedativos y/o medicamentos analgésicos que pueden ayudar con la ansiedad del paciente y controlar el dolor durante procedimientos diagnósticos o terapéuticos. Tales drogas inducen depresión moderada al nivel de conciencia del paciente bajo sedación, según definido por los estándares la Comisión conjunta Joint Commission (TJC), intenta facilitar la ejecución exitosa de un procedimiento diagnóstico o terapéutico mientras provee comodidad al paciente y cooperación. La evaluación continua de los efectos de este sedativo o analgésico en los niveles de conciencia y función cardíaca y respiratoria es un elemento integral de este servicio. La administración de sedativos, hipnóticos, analgésicos, así como cualquier droga comúnmente utilizada para la inducción y mantenimiento de anestesia general usualmente, pero no siempre, es parte del Cuidado Monitoreado por Anestesia en inglés Monitor Anesthesia Care (MAC). El uso de MAC incluye además de la administración de estos medicamentos sedativos o analgésicos el que el proveedor esté preparado y cualificado para convertir el servicio a anestesia anestesia general cuando sea necesario. Esto es adicional a la habilidad del proveedor a intervenir en el rescate de las vías aéreas del paciente de cualquier compromiso creado por la inducción de sedación. En algunos pacientes que pueden requerir sólo sedación mínima, MAC está a menudo indicado porque aún dosis pequeñas de este medicamento pueden precipitar una respuesta psicológica adversa que necesite la intervención aguda clínica y resucitación. Si la condición del paciente y/o un procedimiento requiere un nivel de sedación profunda o un periodo transitorio de anestesia general, sólo un proveedor certificado y con Sección: Anestesia 1 Revisión:

2 privilegios para proveer servicios de anestesia debe ser permitido para el manejo de esta sedación. Como cualquier servicio de anestesia MAC incluye las responsabilidades del cuidado post procedimiento más allá de las expectativas de participación cuando se provee sedación moderada. Esto incluye el asegurarse del retorno de la conciencia completa, alivio del dolor, manejo de reacciones psicológicas adversas o efectos secundarios por la administración del medicamento durante el procedimiento, así como el diagnóstico y tratamiento de cualquier problema médico coexistente. MAC permite la administración segura de una sedación máxima profunda en exceso de la sedación moderada. La habilidad de ajustar el nivel de sedación de la conciencia total a anestesia general durante el curso del procedimiento provea una flexibilidad máxima en el pareo entre: los niveles de sedación, las necesidades del paciente y los requerimientos de procedimiento. En situaciones donde el procedimiento es más invasivo o el paciente es especialmente frágil, optimizar los niveles de sedación es necesario para alcanzar las condiciones ideales del procedimiento. En resumen MAC es un servicio médico que claramente se distingue de la sedación moderada ya sea por las cualificaciones esperadas del proveedor que debe estar disponible para utilizar todos los recursos de anestesia que apoyen la vida y provean al paciente comodidad y seguridad durante un procedimiento diagnóstico o terapéutico. Definiciones de la asociación americana de anestesiólogos (aprobado por la casa de delegados de ASA en octubre 15, 2014). Sedación Mínima (ansiolítico) droga que induce a un estado durante la cual el paciente responde normalmente a comandos verbales. Aunque pueden afectarse la función cognitiva y la coordinación física, los reflejos de la vía de aire, funciones de ventilación y cardiovasculares no se ven afectados. Sedación Moderada / analgesia (sedación consciente) es una droga que induce a depresión de la conciencia durante la cual el paciente responde con propósito** a comandos verbales, tanto solo como acompañado por estimulaciones táctiles leves. No requiere intervención para mantener patentes las vías de aire, y la ventilación espontánea es adecuada. La función cardiovascular usualmente es mantenida. Sedación Profunda / analgesia es una droga que induce a la depresión de la conciencia durante la cual el paciente no puede levantarse fácilmente pero responde con propósito**responde a estimulaciones repetidas o dolorosas. La habilidad para mantener independientemente las funciones de ventilación puede estar comprometida. El paciente puede requerir asistencia en el mantenimiento patentes de las vías respiratorias. Las funciones cardiovasculares usualmente se mantienen. Anestesia general es una droga que induce pérdida de conciencia durante la cual el paciente no se puede levantar, ni con estimulaciones dolorosas. La habilidad de mantener funciones ventilatorias está comprometida, el paciente usualmente requiere asistencia para mantener patentes las vías de aire, y la ventilación por presión positiva puede ser requerida como resultado de la depresión espontánea inducida a las funciones neuromusculares. Las funciones cardiovasculares pueden estar comprometidas. Como la sedación un continuo, y no siempre es posible predecir cómo un paciente va a responder, el proveedor debe ser capaz de mantener la sedación a un nivel en que el paciente pueda ser rescatado***en aquellos individuos donde la sedación llegue a ser Sección: Anestesia 2 Revisión:

3 más profunda a la intentada o esperada inicialmente. Proveedores que administren sedación moderada deben ser capaces de rescatar*** pacientes que entren a un estado profundo de sedación, así como aquellos que administran sedación profunda deben ser capaces de rescatar*** a pacientes que entren a un estado de anestesia general *Cuidado Monitoreado por Anestesia en inglés Monitor Anesthesia Care (MAC) no describe el continuo de sedación profunda, más bien describe el servicio específico de anestesia en el que el anestesiólogo fue requerido a participar del cuidado de un paciente sometido a un procedimiento diagnóstico o terapéutico. **La retirada de reflejos de un estímulo doloroso NO se considera una respuesta de propósito. ***Rescate del paciente de un nivel profundo de sedación con la intención de manejar las vías de aire y dar apoyo avanzado a la vida por un profesional profe siguiente en la práctica. El profesional cualificado corrige las consecuencias fisiológicas adversas de una sedación profunda en nivel más profundo a los esperados (así como hipoventilación, hipoxia e hipotensión) y el retorno del paciente a nivel de sedación originalmente esperado. No es apropiado continuar el procedimiento sin unos niveles de sedación controlados y esperados. Respuesta Sedación Mínima (Ansiolítico) Respuesta normal a estimulación verbal Sedación Moderada o Consiente (Analgesia) Respuesta con Propósito** a estimulación verbal o táctil Vía de Aire No se afecta No requiere intervención Ventilación espontanea Función Cardiovascular Sedación Profunda (Analgesia) Respuesta con Propósito** a seguir estimulación repetitiva o a dolor Podría requerir intervención No se afecta Adecuada Puede ser poco adecuada No se afecta Usualmente se mantiene Usualmente se mantiene Anestesia General No despierta aun con estimulo de dolor Requerir usualmente intervención Frecuentemente poco adecuada. Puede ser poco adecuada Reglas de Pago: Regla 1: Procedimiento Quirúrgico Se pagará al anestesiólogo el 40% de la tarifa quirúrgica. a. Los servicios por concepto de la evaluación pre anestesia y EKG Monitoring, deberán ser facturados con los códigos (lugar de servicio 11, 22, 24) ó (lugar de servicio 21), acompañados del diagnóstico V72.83 (Other specified preoperative examination) (ICD-10 Z01.818) Sección: Anestesia 3 Revisión:

4 b. Si utiliza los códigos de visita inicial de oficina ( ) es de suma importancia que indique si el asegurado no fue evaluado por usted o su grupo, en tres años según establece la regla de facturación de estos códigos. Si tienen duda de si ha transcurrido tres años o no recomendamos utilizar los códigos de seguimiento ( ). Triple- S Salud no reconoce para pago el código c. Los servicios de anestesia facturados con códigos quirúrgicos, deberán incluir el modificador AA. Estos servicios se pagarán como hasta el presente, a base del 40% de la tarifa para el procedimiento quirúrgico. Cuando se facture más de un código de procedimiento quirúrgico, se aplicará la regla de procedimientos múltiples. Los servicios quirúrgicos prestados por el anestesiólogo tales como bloqueos y cateterizaciones, entre otros, no deben incluir el modificador AA. Estos servicios se pagarán al 100% de la tarifa quirúrgica. En los casos de procedimientos múltiples, aplica la regla de pago según descrito en la regla 2 de procedimientos múltiple. Los servicios por concepto de la evaluación pre-anestesia y EKG Monitoring, la producción de anestesia (código Supplies and materials (except spectacles), provided by the physician over and above those usually included with the office visit or other services rendered (list drugs, trays, supplies, or materials provided)) no deben ser facturados cuando realizan procedimientos quirúrgicos como cirujano. Estos aplican solo a servicios de anestesia general (modificador AA). Los servicios de anestesia general se pagarán según descritos en el inciso 2. Regla 2: Procedimientos Múltiples, Procedimientos Endoscópicos Múltiples y Procedimientos Bilaterales Procedimientos Múltiples 1. Cuando un mismo cirujano lleve a cabo más de un procedimiento en la misma sesión operatoria, sin importar el área anatómica, el pago total se calculará a base de la tarifa completa del procedimiento de mayor valor y el 50% de cada procedimiento de menor valor. En los servicios de anestesia se aplica el 40% del cálculo establecido previamente. 2. En los casos de procedimientos endoscópicos múltiples se aplicarán las reglas de pago según descrita en procedimientos endoscópico múltiple. Sección: Anestesia 4 Revisión:

5 Procedimientos Endoscópicos Múltiples La regla de pago de procedimientos endoscópicos múltiples utiliza como referencia la tabla de CMS publicada en el National Physicians Fee Schedule Relative Value File para endoscopias (Endo Base). 1. Cuando se factura un procedimiento endoscópico acompañado de otra endoscopia de la misma familia, se descontará la tarifa del procedimiento base de esa familia, informado en la tabla antes mencionada. Además, cuando en el mismo día se realicen procedimientos endoscópicos de otra familia u otros procedimientos no endoscópicos, se aplicará la regla de procedimientos múltiples luego del cálculo inicial de la Endo Base. En los servicios de anestesia se aplica el 40% del cálculo establecido previamente. Procedimientos Bilaterales: 1. Cuando un mismo cirujano lleve a cabo uno o más de un procedimiento bilateral en la misma sección operatoria, se codificarán de una de las siguientes maneras: a. el modificador 50 (procedimiento bilateral), se utiliza cuando ambos servicios se realizan el mismo día, indicando 1 (uno) en el campo de unidades. b. los modificadores LT (procedimiento unilateral de lado izquierdo) y RT (procedimiento unilateral de lado derecho), se utilizan cuando los servicios se realizan en días separados. En estos casos el número de unidades es 1 (uno) en el campo de unidades. 2. En situaciones donde la descripción del código establece unidades (ej. each), se indica 2 (dos) servicios en el campo de unidades. 3. El pago total se calculará como sigue: a base de la tarifa completa del procedimiento de un lado y el 50% del procedimiento del lado contrario. 4. Si un procedimiento bilateral se factura con otros procedimientos el mismo día, se aplicará el pago del procedimiento bilateral antes de aplicar la regla de procedimientos múltiples. El pago total se calculará como sigue: a base de la tarifa completa del procedimiento de un lado y el 50% del procedimiento del lado contrario. Los procedimientos adicionales se calcularán a base del 50% de lo pagado inicialmente. 5. Si un procedimiento bilateral se factura con otros procedimientos bilaterales el mismo día, se aplicará el pago del procedimiento bilateral antes de aplicar la regla de procedimientos múltiples. El pago se calculará como sigue: a. se identifica el procedimiento con la tarifa mayor y a base de la tarifa completa del procedimiento de un lado y el 50% del procedimiento del lado contrario. Sección: Anestesia 5 Revisión:

6 b. los procedimientos adicionales se calcularán a base de la tarifa completa del procedimiento de un lado y el 50% del procedimiento del lado contrario y se aplica el 50% de lo pagado inicialmente. En los servicios de anestesia, se aplica el 40% del cálculo establecido previamente. Regla 3: Periodo Global Periodo global se define como el número de días durante los cuales los servicios relacionados a un procedimiento prestados por un médico, antes, durante y después de éste, están incluidos en el pago del procedimiento realizado. A continuación se definen las guías para la facturación de códigos de Evaluación y Manejo dentro del periodo global, cuando están relacionados a procedimientos de cirugías menores y cirugías mayores. Los periodos globales establecidos son conformes a las guías del Center for Medicare and Medicaid Services (CMS). A continuación se definen las guías para la facturación de códigos de evaluación y manejo y de procedimientos dentro del periodo global. Periodo global para servicios de Evaluación y Manejo (visita y consulta) se mantiene en 5 días. Periodo global para Procedimientos se limita a 30 días para cirugía mayor y 10 días para cirugía menor. La clasificación de los procedimientos como cirugía menor y mayor y el uso de modificadores durante los periodos globales se basa en las guías del Center for Medicare and Medicaid Services (CMS). Reconocemos que existen situaciones particulares y diferentes a las contempladas en las reglas usuales de pago por lo que exhortamos a hacer uso apropiado de todos los modificadores descritos en el CPT que establecen excepciones al periodo global, los cuales Triple-S Salud estará reconociendo para pago. Estas guías de pago aplicarán a todo procedimiento bajo la sección de cirugía, según publicada en el manual de CPT de la AMA. En el caso de los anestesiólogos se pueden utilizar para los servicios de evaluación pre anestesia y monitoreo de EKG los códigos de visita acompañados del diagnóstico V72.83 y el procedimiento quirúrgico. Estos servicios se pagarán a la tarifa vigente según la línea de negocio y no le aplicará la regla del periodo global de 30 días. Regla 4: Analgesia /anestesia para parto vaginal- Anestesia Epidural El pago de estos servicios es el 40% de la tarifa del código de parto vaginal. La anestesia epidural debe ser facturada con el código modificador AA. Para evitar la denegación del pago de estos servicios, favor no utilizar el código No procede Sección: Anestesia 6 Revisión:

7 para pago una inyección epidural en una cesárea electiva. El pago solamente corresponde a la anestesia para casos de parto vaginal. Regla 5: Anestesia General para Servicios Dentales Los códigos de procedimientos de anestesia a utilizarse para casos donde un dentista o cirujano maxilofacial realiza servicios dentales en sala de operaciones o centro de cirugía ambulatoria son: D9220 y D9221. Para facturar electrónicamente estos códigos dentales de anestesia general debe incluir el número de la predeterminación y el ICD-9 asignado en la predeterminación expedida al dentista o cirujano maxilofacial, relacionado a los servicios dentales a ofrecerse. Regla 6: Sedación moderada (Consciente) La sedación moderada debe ser facturada con los códigos 99148, 99149, Estos servicios podrán ser facturados bajo lo siguiente: 1. No se acompaña de ningún otro servicio, se facturan solos. 2. Se reconoce incluido en la tarifa el pago de los servicios de evaluación, pre-anestesia y monitoreo de EKG. 3. No requieren pre autorización para procedimientos quirúrgicos y terapéuticos en pacientes hospitalizados (lugar de servicio 21) ó en sala de emergencia (lugar de servicio 23), ni para niños y adolescentes (12 años de edad o menos), o personas ancianas (65 años de edad o mayores). 4. Cuando el servicio quirúrgico requiere pre-autorización debe incluir el número de la pre autorización solicitada por el cirujano en el encasillado correspondiente. 5. No se reconoce el pago de estos servicios para procedimientos de radiología excepto en aquellos casos documentados de niños o personas con condiciones (por ejemplo: Mentales) que no responde a medicamentos convencionales para sedaciones orales, rectales o intramusculares Regla 7: Anestesia en procedimientos de endoscopias Triple-S Salud no reconoce el pago separado de sedación para los procedimientos endoscópicos. Estos servicios están incluidos en la tarifa como parte integral del procedimiento que realiza el médico. La intervención del anestesiólogo para la realización de endoscopias no se considera siempre necesaria, de acuerdo con las organizaciones profesionales relacionadas. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO), utiliza las recomendaciones del Practice Guidelines for Sedation and Analgesia by Non anesthesiologists emitidas por American Society of Anesthesiologists. Estas guías tienen el endoso de American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Sección: Anestesia 7 Revisión:

8 Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) adopta las guías estableciendo el estándar para la credencialización del personal que interviene en la sedación y según éstas no se exige al hospital la intervención del anestesiólogo. No obstante, algunas personas han interpretado los estándares de la Revisión 63: 04/01/2012 JCAHO como mandatoria la intervención del anestesiólogo en este procedimiento de endoscopia. Si el hospital establece esta práctica para requerirle al anestesiólogo su servicio en las endoscopias, Triple-S Salud no será responsable por el pago de esos servicios ni se le pueden facturar a los asegurados. Si el paciente requiere sedación y hasta anestesia general por ésta ser médicamente necesaria, el servicio se cubre con previa autorización al cirujano que realizara el servicio de endoscopia. La necesidad médica debe estar justificada y documentada. Regla 8: Evaluación pre anestesia cuando se suspende una cirugia En los casos donde no se llegó a realizar la cirugia se puede facturar los servicios de evaluación pre anestesia ya bribndados con los codigos de consulta ( ). Regla 9: Servicios que no proceden para pago de anestesia Triple S- Salud no reconoce para pago anestesia en procedimientos donde se utiliza anestesia local como Xilocaina, gotas y tópicos (cremas y parchos). Regla 10: Codigo de materiales o personal (99070) Supplies and materials (except spectacles), provided by the physician over and above those usually included with the office visit or other services rendered (list drugs, trays, supplies, or materials provided) El código se utiliza para facturar el pago de producción de anestesia. Esta producción puede ser por materiales o personal que el hospital no suple al anestesiólogo para su servicio. Este código puedes ser facturado solo por los anestesiólogos participantes que han cumplido con la certificación para el pago de producción de anestesia. Si usted no ha enviado las certificaciones que se requiere para poder facturar este código, deben someter la certificación al Departamento Administración de la Red, Triple-S Salud para poder facturar la producción de anestesia. Sección: Anestesia 8 Revisión:

9 Guías de Pre Autorización Cuando el médico que realizara el procedimiento identifica la existencia de necesidad medica para llevar a cabo el mismo, en un Hospital o Centro de Cirugía Ambulatoria, el requisito de solicitar pre-autorización recaerá en este médico. Para su conocimiento, se describen los criterios a ser considerados para evaluar aquellos casos que requieran pre-autorización. a) Aclaramos que es el anestesiólogo quien determina el tipo de servicio que requiere el paciente. b) En aquellos casos específicos que se requiera anestesia general o sedación profunda, la política de pago continúa siendo el 40% de la tarifa del procedimiento quirúrgico. La facturación será acorde al servicio prestado. Criterios a Utilizarse Escala P3 al P4 de la clasificación del estado físico de la Sociedad Americana de Anestesiología, o. o o P3- paciente con enfermedad sistémica severa P4- paciente con enfermedad sistémica severa y riesgo de muerte Embarazadas, o Epilepsia, o Niños y adolescentes (12 años de edad o menos), o Personas ancianas (65 años de edad o mayores) I. Peligro de obstrucción en las vías respiratorias Historial de apnea del sueño o estridor (ronquidos), o Personas con malformaciones en su estructura facial tales como personas con síndrome de Pierre-Robín o síndrome de Down (Trisomía 21), o Personas con anomalías orales tales como apertura pequeña (menos de 3cm en los adultos); incisivos protuberantes, arco del paladar alto, macroglosia, hipertrofia tonsilar, o una úvula invisible; Personas con anomalías en el cuello tales como obesidad, cuello corto, extensión del cuello limitada, inestabilidad de la médula espinal, distancia hyoidmental menos de tres cm. en los adultos, masa en el cuello, enfermedad o trauma de la médula cervical. Personas con anomalías de las estructuras faciales, desórdenes de los nervios craneales IX o X, desviación traqueal, artritis reumatoide; o Obesidad mórbida (BMI mayor de 40 o BMI mayor de 35 con condiciones médicas comórbidas (hipertensión refractaria, apnea del sueño obstructiva, cardiopatía coronaria, diabetes tipo 2) II. Personas con intolerancia anticipada a sedantes comunes: Sección: Anestesia 9 Revisión:

10 Personas que han tenido problemas previos con anestesia o sedación; o Dependencia de opiáceos, sedantes o hipnóticos; o Abuso de drogas o alcohol III. Otras Personas con demencia, desórdenes psiquiátricos, niños pequeños Procedimientos complejos o procedimientos terapéuticos invasivos, por ejemplo: colangiopancreatografía endoscópica retrograda (ERCP, por sus siglas en inglés), endoscopia ultrasónica (EUS, por sus siglas en inglés), stenting del tracto gastrointestinal alto, procedimientos terapéuticos de emergencia. De surgir situaciones, no descritas, las mismas serán evaluadas en sus meritos y deben estar debidamente documentadas. Información adicional de interés para su especialidad 1. Procedimientos para informar un posible caso de fraude u abuso De usted tener información de algún posible caso de fraude o abuso puede acceder a la sección de Fraude y Abuso en nuestra página de internet y completar el formulario electrónico que se provee. 2. Herramienta para validar la combinación de códigos vs diagnósticos Triple-S Salud destaca la importancia de establecer los códigos de diagnósticos apropiados para el procesamiento facturado. Entre los criterios de asociación de código/diagnostico están los siguientes: Edad (recién nacido, pediátrico, adulto) Género ( masculino, femenino, maternidad) Diagnósticos aplicables a cada servicio Diagnósticos que requiere cuarto o quinto digito Con estas herramientas usted puede saber de antemano si el diagnostico que está considerando para el servicio especifico es aceptado por nuestro sistema para el procesamiento de su reclamación. Es importante aclarar que la información que provee esta herramienta es a modo de referencia y no debe confundirse con los proceso de elegibilidad que usted lleva a cabo en su oficina. Puede acceder a esta herramienta a través de la página Web de Triple-S Salud en el canal de navegación de proveedores ( 3. Uso correcto de modificadores 25, 58, 59 y 78 (Carta Circular #M ) Triple-S Salud anuncio la incorporación de las reglas de Correct Coding Initiative (CCI ) en nuestras políticas de pago Dichas reglas están de acuerdo a lo Sección: Anestesia 10 Revisión:

11 establecido por la Asociación Médica Americana en el Current Procedure Terminology (CPT ). Por consiguiente, las combinaciones de códigos que no sean facturadas utilizando el modificador que aplique, serán devueltas como no procesables. 25- Significant, separately identifiable evaluation and management service by the same physician on the same day by the same physician on the same day of the procedure or other service 58- Staged or related procedure or service by the same physician during the postoperative period 59 - Distinct procedural service 78- Unplanned return to the operating/procedure room by the same physician following initial procedure for a related procedure during the postoperative period Sección: Anestesia 11 Revisión: