DEPRESIÓN EN NIÑOS. 1- Introducción RECURSO PEDAGÓGICO. La Depresión en niños El Tratorno de ansiedad de separación

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1 RECURSO PEDAGÓGICO La Depresión en niños El Tratorno de ansiedad de separación 1- Introducción 2- Síntomas Síntomas Principales y Secundarios 3- Tipos 4- Etiología. Sus causas Factores biológicos Genéticos Socio Familiares Factores estresantes 5- Modelos de la Psicología Modelo Cognitivo de Beck Modelo Indefensión Aprendida de Seligman 6- Evaluación 7- Tratamiento 1- Introducción DEPRESIÓN EN NIÑOS La existencia de la depresión en la infancia ha sido cuestionada durante muchos años. En épocas relativamente recientes, existía aun la concepción popular de una etapa infantil en la que no cabían sentimientos de tristeza, abatimiento, preocupaciones o sentimientos de culpabilidad en niños antes de la pubertad. Como se encargaron de demostrar diversos estudios, por desgracia, la existencia de tales sentimientos es una realidad ya a edades tempranas. A lo largo de la historia, la naturaleza de la depresión infantil ha sido objeto de polémica dentro mismo de la psicopatología. Autores psicoanalistas negaron su existencia alegando que en esta etapa de la vida no está formado el "yo" ni interiorizado el "super yo". Otros investigadores cuestionaron su validez como entidad nosológica dado que sus supuestos síntomas (llanto, escaso apetito, etc..) forman

2 normalmente parte de un desarrollo evolutivo normal y remiten espontáneamente con el tiempo. La teoría de la depresión enmascarada (1.972) supuso un avance en el reconocimiento de la depresión infantil. La observación de un estado de ánimo irritable o disfórico en numerosos problemas propios de la infancia y de la adolescencia, como dificultades en el aprendizaje escolar, hiperactividad, conducta anti-social, ansiedad de separación, anorexia nerviosa, rechazo escolar, etc..., llevaron a hipotetizar que la depresión era un trastorno latente que se manifestaba de diferentes formas. 2- Sintomatología depresión niños y adolescentes Varios autores han propuesto criterios específicos para el diagnóstico de la depresión en niños, si bien, son comúnmente utilizados los del DMS IV aplicados a niños con ligeras matizaciones o los del CIE-10 que son específicos para población infanto-juvenil. A continuación exponemos, a modo de aproximación a la sintomatología depresiva, los criterios de Weinberg (1.973) que constituyen un conjunto de criterios operativos claros dirigidos específicamente a diagnosticar la depresión en niños. La posición más extendida actualmente sostiene que la depresión infantil y adulta son semejantes, a pesar de que la edad modula las características y las repercusiones negativas del trastorno. Respecto a su prevalencia en nuestro país se situaría alrededor del 2 al 3% de la población en niños de 9-10 años aumentando este porcentaje con la edad para situarse entorno a valores superiores al 8% en adolescentes. De todas formas estos datos pueden ser superiores si se contemplan también diagnósticos leves o transitorios de depresión. Detalle de síntomas Categoría de los síntomas: 1-Síntomas Principales Manifestaciones: 1-Estado de ánimo disfórico (melancolía) a) Expresiones o muestras de tristeza, soledad, desdicha, indefensión. b) Cambios en el estado de ánimo, malhumor. c) Irritabilidad, se enfada fácilmente. d) Hipersensibilidad, llora fácilmente. e) Negativismo, resulta difícil de complacer. 2-Síntomas Secundarios 2- Ideación autodespreciativa a) Sentimientos de inutilidad, incapacidad, fealdad, culpabilidad (concepto negativo de uno mismo). b) Ideas de persecución. c) Deseos de muerte. d) Deseo de huir, de escaparse de casa. e) Tentativas de suicidio. 3- Conducta agresiva (agitación) a) Dificultades en las relaciones interpersonales b) Facilidad para riñas o discusiones. c) Poco respeto a las figuras de autoridad. 4- Alteraciones de sueño a) Insomnio inicial.

3 b) Sueño inquieto. c) Insomnio tardío. d) Dificultad para despertar por la mañana. 5- Cambios en el rendimiento escolar a) Quejas frecuentes de los maestros, pobre concentración, dificultades en la atención. b) Disminución del esfuerzo habitual en tareas escolares. c) Pérdida del interés en actividades extraescolares. 6- Socialización disminuida a) Menor participación en grupo. b) Menos simpático o agradable con los demás. c) Retraimiento Social. d) Pérdida de los intereses sociales habituales. 7- Cambio de actitud hacia la escuela a) Pérdida de placer en actividades escolares b) Negativa o rechazo a ir a la escuela. 8- Quejas somáticas a) Cefalalgias no migrañosas. b) Algias abdominales. c) Otras preocupaciones o quejas somáticas. 9- Pérdida de la energía habitual a) Pérdida de interés por actividades y entrenamientos extraescolares. b) Disminución de la energía, fatiga física o mental. 10- Cambios en el apetito y/o en el peso habitual Según este modelo, para establecer el diagnóstico de depresión deben concurrir dos síntomas principales y al menos dos de secundarios. Estos síntomas deberían persistir al menos durante cuatro semanas consecutivas. Dichos síntomas deben constituir un cambio significativo respecto al funcionamiento anterior del niño. 3- Tipos de depresión 1- Primaria versus secundaria. Hace referencia a que la depresión es el trastorno principal o bien es consecuencia de un problema médico o psicológico (p.e. drogadicción). 2- Unipolar versus bipolar. La primera se manifiesta sólo con episodios depresivos mientras que la segunda cursa alternativamente

4 con ciclos de depresión y manía (euforia). 3- Depresión mayor versus distimia. Para contemplarse el diagnóstico de depresión mayor, la más severa de las formas de depresión, deben cumplirse los criterios diagnósticos señalados en el D.S.M.-IV. Los otros tipos de depresión pueden hacer referencia a estados depresivos durante ciclos prolongados pero sin cumplir los criterios diagnósticos. 4- Endógena versus Exógena. Hace referencia al tipo de causa desencadenante; interna (p.e. déficit funcional de noradrenalina) o externa (pérdida de un ser querido). 4- Causas de la depresión En la depresión infantil, al igual que ocurre con la de adultos, concurren varios mecanismos o factores que suelen interactuar constituyendo el origen del desarrollo de los estados de depresión en niños y jóvenes. Los principales son los biológicos, genéticos, socio-familiares, estilos de vida y los psicológicos que se explican en el próximo apartado. 1- Factores Biológicos. Se han efectuado diferentes estudios para averiguar las posibles causas psicobiológicas y psicofisiológicas de la depresión en población infantil. Los estudios han intentado replicar los resultados hallados en población adulta. Los resultados no han estado concluyentes. Algunas líneas de investigación han planteado la hipótesis del déficit funcional serotinergico como elemento facilitador del trastorno afectivo, pero, tampoco sin poderse llegar a conclusiones definitivas. 2- Factores Genéticos. Según diversos estudios efectuados, los factores genéticos podrían explicar un porcentaje elevado (50%) de la varianza en la transmisión de los trastornos afectivos. Los estudios familiares que evalúan hijos de padres deprimidos han verificado que la posibilidad de que éstos lleguen a desarrollar el trastorno es entre 3 y 6 veces más elevada en comparación con niños que no presentan este factor de riesgo. Igualmente, el riesgo de desarrollar otra psicopatología, como ansiedad o incluso trastornos de conducta, es también mayor. De todas formas se habla de factores predisponentes no causales. La presencia o no del trastorno y su tipo en población de riesgo, dependería de los factores internos del sujeto interactuando con el entramado de circunstancias personales, familiares y sociales. 3- Factores Socio-familiares. Parece bastante probable que un factor determinante en la aparición y mantenimiento del trastorno, está estrechamente relacionado con el entorno familiar. La depresión sería resultado, entre otros factores, de una pobre interacción padres - hijos. Estudios realizados al efecto han demostrado diversas características interactivas familiares peculiares entre los que destaca: baja implicación paterna y alta sobreprotección materna, más conflictos familiares, más problemas de comunicación, más irritabilidad, más abuso y negligencia. En el caso de padres depresivos, la transmisión de la depresión no implica, por tanto, sólo influencias genéticas sino que también conlleva influencias psicosociales. Si bien el tipo de interacción puede relacionarse como causa de depresión a través de modelos psicológicos (conductuales, cognitivos) y biológicos, para algunos autores el conflicto familiar podría ser la respuesta de los padres a los problemas del hijo, o en otros casos, la depresión podría contribuir al mantenimiento del problema parental.

5 4- Factores estresantes. Aquí se pueden incluir los factores externos que cursan generando un estado de estrés continuado. Es el caso de las separaciones, divorcios o discordia de la pareja. El elemento relevante para el niño no es tanto la ruptura en sí, sino, el estado en que queda la relación afectiva entre los padres. Una relación de amenazas, coerciones, etc. produce evidentemente una transición con más carga emocional para el niño y lo hace más vulnerable al desarrollo de la patología. Otro factor potencialmente generador del trastorno es el caso de pérdida de un ser querido, especialmente en niños ya frágiles. La perdida de la madre o padre puede requerir, dependiendo de la edad, una atención especializada para facilitar el proceso de duelo. Ello puede ser especialmente necesario en aquellos casos de muerte repentina o en accidentes de trafico. 5- Algunos modelos psicológicos Existen diferentes modelos de depresión que tratan de explicar los orígenes y causas de la misma. Todas ellas describen el trastorno depresivo como una vía final, común, psicobiológica, que depende de la interacción de varios factores, incluyendo la vulnerabilidad genética, fenómenos del desarrollo, acontecimientos psicosociales, estresores fisiológicos y rasgos de personalidad. A continuación se expondrán algunos de los modelos más importantes dentro de la psicología actual. 1) El modelo cognitivo de BECK El modelo de depresión de Beck defiende la existencia de la triada cognitiva negativa. Ello hace referencia a que la persona que sufre el trastorno tiene una visión negativa de sí mismo, del mundo en que se mueve y del futuro (pensamientos del tipo: "soy un desastre, mis amigos me rechazan, nunca podré ser feliz"). El niño o joven con depresión, no discute ni se plantea la validez de sus pensamientos pese a que existan evidencias objetivas que los cuestionen. Al mismo tiempo tampoco se percata de los errores lógicos que comete sistemáticamente. A modo de ejemplo el autor expone algunos de estos errores: 1-Inferencia arbitraria: Se extraen conclusiones precipitadas sin disponer de información suficiente o de datos en contra. Ejemplo: Un adolescente cree que no le cae bien a un colega pese a que lo invita cada fin de semana para salir. 2-Abstracción selectiva: Focalización en detalles concretos de las situaciones fuera de contexto o irrelevantes al tiempo que se omite la información relevante. Es como si la persona que sufriera el trastorno filtrara la información con un filtro que sólo captaría aquella información que fuera coherente con sus creencias erróneas (pensamientos negativos). Ejemplo: Un joven es felicitado por su tutor por haber sacado un notable en una asignatura difícil. El tutor añade que si se esfuerza más sus resultados pueden ser aún mejores. El joven no toma como un halago las palabras del tutor sino como la confirmación de que es un desastre y que no se ha esforzado lo suficiente. 3-Magnificación y minimización: Consiste en maximizar los errores o sobrestimar las dificultades infravalorando las propios aciertos o habilidades. Ejemplo: Un estudiante ha sido elegido por sus compañeros como delegado de la clase, pero él resta valor a este reconocimiento alegando que "no tiene mérito dado que no había más candidatos".

6 4-Sobregeneralización: Se trata de elaborar conclusiones generales a partir de hechos particulares. Ejemplo: Una chica puede declinar la invitación de un chico a bailar y éste piensa que nunca van a querer bailar con él, que lo tendrá difícil, etc... 5-Personalización: Se asume la responsabilidad de los eventos negativos externos sin base objetiva para dicha atribución. Ejemplo: Un niño que se culpa como responsable de la separación de sus padres cuando los motivos han sido otros. 6-Pensamiento dicotómico: Categorización de la experiencia en categorías opuestas, situándose el niño en el polo negativo. Ejemplo: El niño piensa que su comportamiento es ejemplar o que es un desastre, sin existir los términos medios. 2) El modelo de Indefensión Aprendida de SELIGMAN Aunque fue propuesta en su momento como una teoría utilizada en adultos, sus autores (Seligman y Peterson, 1.986) la consideran igualmente aplicable y útil para la depresión en niños y adolescentes. Fue formulada en base al modelo del aprendizaje pero incluyendo algunas explicaciones cognitivas. El modelo asume fundamentalmente el principio de que una persona sometida a situaciones no controlables presentará un conjunto de déficits (motivacionales, cognitivos y emocionales) agrupados bajo el nombre de indefensión aprendida. Según los autores (en su primer modelo de 1.975), la secuencia que puede producir la indefensión aprendida (estado de depresión), sería la siguiente: El niño está expuesto a situaciones incontrolables, es decir a situaciones en las que la probabilidad de obtener refuerzo si se emite una respuesta operante (respuesta a la que sigue un reforzador o premio) es igual a la probabilidad de obtenerlo si no se produce. Las experiencias de incontrolabilidad producen expectativas de incontrolabilidad, es decir, el niño predice que no tien control sobre la situación, interfiriendo en aprendizajes adaptativos posteriores. Las expectativas de incontrolabilidad originan los déficits característicos de la depresión: a) Motivacionales. Disminución de la tasa de respuestas operantes y aumento de la latencia de respuestas operantes. b) Cognitivos. Dificultad para aprender nuevas respuestas reforzadas. c) Emocionales. Sentimientos de indefensión y desesperanza. El modelo es muy coherente con sus enunciados pero no podía explicar el hecho de que algunos sujetos no desarrollaban la depresión pese a estar expuestos a situaciones incontrolables. La teoría fue reformulada (1.978 Abramson, Seligmas, Teasdale) en base a la incorporación de la teoría de las atribuciones, la cual puede explicar las diferencias individuales y el hecho de que iguales circunstancias produzcan o no el trastorno depresivo en algunas personas. Este nuevo modelo presenta 3 principios fundamentales: Atribución Interna-Externa. La intensidad de la indefensión depende de esta dimensión. Un niño puede atribuir el fracaso de haber sacado una mala nota en un examen, cuando la mayoría de sus compañeros han aprobado, a que no tiene el suficiente nivel o inteligencia (indefensión, baja autoestima). Esto sería una atribución interna. Por el contrario si piensa que la nota del examen es consecuencia de la mala suerte o de que el profesor

7 le tiene manía, estaría efectuando atribuciones externas. Atribución Global-Específica. Esta dimensión explica la generalización de la indefensión. En el caso anterior, si el niño de la baja nota, atribuye el resultado a una causa general, como es el caso de poseer una baja inteligencia, entonces considerará que casi todas las situaciones de este tipo son incontrolables ya que suspenderá siempre todas las asignaturas (atribución global). Por contra si atribuye a un factor concreto el resultado de la mala nota, por ejemplo, a que el cálculo o la asignatura en particular, no se le da bien y le cuesta más, entonces pensará que el resto de las asignaturas sí puede aprobarlas (atribución específica). Atribución Estable-Inestable. El mantenimiento de la indefensión se debe a esta dimensión. Siguiendo con el niño del ejemplo, si atribuye su fracaso a una causa estable (pensar que no es inteligente), entonces juzgará que su falta de control sobre el rendimiento escolar es permanente (atribución estable). Contrariamente si lo atribuye a un factor no permanente (atribución inestable), por ejemplo, a que estudió poco o que estaba cansado, considerará que su falta de control sobre la situación ha sido sólo pasajera y, por tanto, causará menores sentimientos de indefensión. Resumiendo, el modelo reformulado de la Indefensión Aprendida, argumenta que el niño que desarrolla la depresión presenta expectativas de daño, es decir, espera la ocurrencia de hechos aversivos o que no se den los deseados. También presenta las expectativas de incontrolabilidad, esto es que cree que ninguna de sus respuestas puedan cambiar la probabilidad de un evento. Finalmente y en base a las atribuciones, el niño depresivo, tiene un estilo atributivo peculiar ya que atribuye sus fracasos a factores internos, globales y estables, mientras que sus éxitos son atribuidos a factores externos, específicos e inestables. 6- Evaluación de la Depresión La depresión infantil es un trastorno complejo, que incluye alteraciones cognitivas, psicofisiológicas y motoras, que difieren según los casos. El proceso de evaluación psicológica consiste en obtener información relevante, fiable y valida del niño y de otras personas que se relacionan con él. Varias son las dificultades que se presentan. Una primera radica en la disparidad de procedimientos que dificulta la comparación entre estudios. Un segundo hace referencia a la dificultad de utilizar pruebas de autoevaluación en los niños más pequeños. Finalmente señalar que sigue habiendo un reducido número de pruebas específicas para evaluar estos trastornos en niños, si bien, se ha avanzado bastante respecto a años anteriores en nuestro país. Las pruebas de papel y lápiz, incluyendo los autoregistros, se utilizan a partir de los 6 años que es la edad normal de inicio de la lectura y escritura. Sin embargo, debemos siempre asegurarnos de que la prueba resulte comprensible para el niño antes de su pase y descartarlo cuando se presenten dificultades lectores o retraso mental. La primera recogida de datos se efectuará en todo el entorno del niño, padres y resto de familia, maestros, amigos o compañeros de clase así como de otras personas que puedan relacionarse con el niño. Se utilizará la entrevista estructurada o semiestructurada, así como cuestionarios, escalas o los inventarios que se consideren relevantes para el caso. Destacamos el Cuestionario de depresión para niños C.D.S. (Children's Depression Scale) por la cantidad de información que aporta. Su aplicación queda restringida de los 8 a los 16 años. Los diferentes elementos de la prueba, suelen ser leídos en voz alta por el examinador, si bien, el niño

8 deberá tener la capacidad de lectura y comprensión por si es conveniente que haga la prueba en solitario y a partir de la presentación de unas tarjetas que contienen las diferentes preguntas. Las autoras de la prueba (M.Lang y M.Tisher) recomiendan que sean también ambos padres quienes realicen la prueba valorando los sentimientos del niño. La prueba nos facilita dos subescalas generales independientes: Total Depresivo - Total Positivo. La prueba es editada por TEA-Ediciones. Los Autoregistros son también parte fundamental de la evaluación y se utilizan ampliamente en casos de depresión infantil. 1- En terapia de Conducta normalmente se utilizan para recoger información: a) Cantidad de actividades agradables b) Nivel de satisfacción en las actividades agradables medido con escala estimación c) Estado de ánimo evaluado también con escala de estimación 2- En terapia Cognitiva. Se efectúan autoregistros a tres columnas: a) En la columna de la izquierda se detallan las situaciones desencadenantes. b) En la columna central se describen los pensamientos automáticos y su credibilidad con escala estimación. c) En la derecha se anotan las emociones experimentadas y su intensidad, medida igualmente con escala de estimación. 7- Tratamiento A nivel farmacológico, la depresión en niños, se ha tratado principalmente con antidepresivos tricíclicos (imipramina ). También se han utilizado los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (fluoxetina) y los conocidos como IMAO. (Inhibidores de la monoamina oxidasa). También se ha recetado Carbonato de Litio como preventivo de los trastornos bipolares. Persiste actualmente un debate abierto sobe la conveniencia y/o efectividad de esta medicación entre los diferentes profesionales de la medicina y psiquiatría. Adjuntamos un interesante documento (pdf) publicado en internet por la American Psychiatric Association (APA) y la American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP) acerca de El uso de medicación en el tratamiento de la depresión de niños y adolescentes: información para los pacientes y sus familias [341 KB]. Recomendamos su lectura para quien quiera conocer un poco más acerca del tratamiento de la depresión en niños y sus implicaciones. Este documento lo puedes utilizar con los padres durante la consejeria cristiana o en conferencias En líneas generales podemos avanzar que los diferentes estudios publicados al respecto, parecen señalar con cierto rigor que los mejores resultados se han obtenido, también en niños, con aquellos que combinan los fármacos con la psicoterapia, si bien, los fármacos se mostrarían menos efectivos y con más contraindicaciones en el caso de los niños. De todas formas, esto sería un principio general y debemos ser cautelosos con las peculiaridades de cada individuo. En todo caso la medicación pertinente deberá ser establecida y controlada por el médico o psiquiatra. Respecto al tratamiento psicológico no hay establecido un tratamiento unívoco, la tendencia sigue siendo utilizar un amplio espectro de técnicas y programas que incluyen componentes conductuales (planificación de actividades agradables, habilidades sociales y relajación) y también cognitivos

9 (reestructuración cognitiva, técnicas de solución de problemas o reatribución). Estos componentes estarían en la línea de los dos grandes modelos psicológicos antes descritos (Modelo cognitivo de Beck y el de la Indefensión Aprendida de Seligman). El tratamiento cognitivo-conductual -Recomendado por los programas de la Universidad para la Familia, es eficaz tanto en poblaciones escolares con síntomas depresivos, como en adolescentes con depresión clínica y en la prevención de recaídas. El éxito del tratamiento cognitivo-conductual parece estar relacionado con la menor severidad del cuadro y con la menor edad de los adolescentes. Este tipo de programas, como hemos apuntado, incluyen el análisis cognitivo con el reconocimiento de emociones, la relación de éstas con la conducta y la cognición y el cambio de atribuciones cognitivas negativas. Por otra parte incluyen la intervención conductual, como el entrenamiento en habilidades sociales, la ayuda en la resolución de problemas y otros procedimientos como el moldeamiento o la relajación. Respecto a esta última, hay que señalar que es una de las herramientas más eficaces para tratar sobretodo a niños. Se han encontrado también resultados positivos usándola como único tratamiento, si bien no queda claro qué perfil de niños podría beneficiarse de este tratamiento único. El tipo de relajación usado habitualmente es la denominada progresiva de Jacobson (ejercicios de tensión - relajación muscular), en la que se enseña la relación entre estrés, tensión muscular y depresión. Una de las ventajas de este tipo de intervención es que no son largas, normalmente se estructuran en unas sesiones con una o dos horas por sesión. En ellas se trabajan todos los aspectos mencionados y se marcan deberes y rutinas para efectuar en casa. Parte esencial del tratamiento de la depresión en niños y adolescentes es la integración e implicación de la familia. Los problemas afectivos, los estilos y la calidad de la comunicación, las diferentes interacciones, la comprensión del problema, etc., son motivos que lo justifican. Acercar a la familia a la Iglesia o a la participación de la comunidad cristiana local será de mucha ayuda durante el proceso terapéutico del niño. Jeremías 30:17: Mas yo haré venir SANIDAD para ti, y sanaré tus heridas, dice Jehová; porque desechada te llamaron, diciendo: Esta es Sion, de la que nadie se acuerda. EL TRASTORNO DE ANSIEDAD DE SEPARACIÓN

10 EL TRASTORNO DE ANSIEDAD DE SEPARACIÓN 1- Introducción. 2- Características del trastorno. 3- Criterios diagnósticos del TAS. 4- Etiología. 5- Evaluación. 6- Intervención y Tratamiento. 1- Introducción La Ansiedad de separación es un proceso habitual del desarrollo evolutivo normal del niño. Tiene carácter universal ya que se ha observado su presencia en las diferentes culturas humanas a partir de los 6 a 8 meses de edad. Tiene también un alto valor adaptativo para la especie dado que este tipo de ansiedad produce en el niño estrategias para mantener cerca a los padres y asegurarse así su propia protección ante posibles peligros externos. En épocas remotas donde la especie humana no era la dominante, los niños con ansiedad de separación pudieron tener una mayor probabilidad de supervivencia. Hoy en día, esta ansiedad sigue acompañando a muchos niños en edad infantil de forma natural pero, en algunos casos, se manifiesta de forma muy intensa, persiste en el tiempo y supera lo que cabría esperarse por su período evolutivo. Es entonces cuando podemos sospechar la presencia del denominado Trastorno de Ansiedad de Separación (TAS). 2- Características del trastorno El aspecto esencial del TAS es la ansiedad excesiva relacionada con la separación de las personas a las que está vinculado el niño (normalmente los padres y especialmente la madre) o con la separación del hogar o de otros familiares próximos. Sus síntomas se manifiestan a nivel cognitivo (preocupación excesiva y persistente a perder las figuras de apego o a que les suceda algo malo), conductual (resistencia o rechazo a acudir a la escuela u otro lugar, negarse a dormir sólo o fuera de casa si no está cerca la figura de vinculación), y somáticas (dolores de estomago, cabeza, pesadillas recurrentes, náuseas, etc.).

11 El TAS suele darse asociado a la presencia de una fobia o rechazo escolar y, en consecuencia, de un notable deterioro académico y social. Algunos autores (Sandin y Chorot, 1995) cuestionan la entidad nosológica de la fobia escolar y la interpretan como un síntoma más del TAS o de otras formas de ansiedad (ansiedad social) o de determinadas fobias específicas relacionadas con el contexto escolar. También hay que establecer una distinción con el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG). En este último, la ansiedad suele ser general y estar vinculada a cualquier situación, ocurriendo independientemente de la separación de las figuras afectivas. Aunque posiblemente los principales problemas asociados al TAS sean las de tipo escolar, este trastorno suele interferir también en su desarrollo normal y en las relaciones con sus iguales ya que estos niños suelen tener dificultades para participar en juegos, actividades, deportes, etc. cuando están fuera del hogar o sin el acompañamiento de los padres. El TAS suele cursar con un elevado malestar y perturbación en el niño que lo padece, siendo frecuentes los síntomas fóbicos, de ansiedad, quejas somáticas e incluso sintomatología depresiva. La edad de comienzo más frecuente del TAS se ha situado en la niñez media, entre los 7 y 9 años de edad. Suele también aparecer, no obstante, durante la edad preescolar. Es más frecuente durante la preadolescencia que en la adolescencia pero si aparece en esta última etapa su pronóstico es peor. Comentar también que se ha sugerido una mayor incidencia en población femenina tanto en estudios comunitarios como en población clínica si bien la APA (1994) afirma que solo se han observado diferencias consistentes hacia una superior prevalencia femenina en los estudios comunitarios. 3- Criterios diagnósticos para el TAS (DSM-IV-TR): 1- Malestar excesivo recurrente cuando ocurre o se anticipa una separación respecto del hogar o de las principales figuras de apego. 2- Preocupación excesiva y persistente por la posible pérdida de las figuras de apego o a que éstas sufran un posible daño. 3- Preocupación excesiva o persistente por la posibilidad de que un acontecimiento adverso dé lugar a la separación de una figura de apego importante (por ejemplo, extraviarse o ser secuestrado). 4- Resistencia o negativa persistente a ir a la escuela o a cualquier otro sitio por miedo a la separación. 5- Resistencia o miedo persistente y excesivo a estar en casa solo o sin las principales figuras de apego, o sin adultos significativos en otros lugares. 6- Negativa o resistencia persistente a ir a dormir sin tener cerca una figura de apego importante o ir a dormir fuera de casa. 7- Pesadillas recurrentes con temática de separación.

12 8- Quejas continuas de síntomas físicos (cefaleas, dolores de estomago, vómitos) cuando ocurre o se anticipa la separación respecto a figuras importantes de apego. Además deberá tenerse en cuenta que: -La duración del problema es por lo menos de 4 semanas -El inicio tiene lugar antes de los 18 años. -Debe especificarse si es de inicio temprano (antes de los 6 años). 4- Etiología Numerosos estudios avalan la hipótesis de la influencia de factores biológicos o heredados en la génesis de los diferentes trastornos de ansiedad. Así se afirma que cuando un individuo biológicamente predispuesto encuentra estímulos estresantes ambientales agudos y prolongados, el resultado puede ser una disfunción en la personalidad o un trastorno clínico. El TAS sigue siendo considerado como un fenómeno altamente biológico y como un factor de vulnerabilidad, sobre todo en niñas, para el desarrollo de trastornos de ansiedad, especialmente pánico y agorafobia durante la edad adulta. Algunos estudios clásicos (Last, Hersen, Kazdin y otros, 1987) sugirieron que las características familiares podían jugar un papel determinante en la génesis del trastorno. Así constataron una mayor prevalencia de trastornos de ansiedad en las madres con hijos con TAS respecto al grupo de control. Por tanto, que los padres (particularmente la madre) sufran o hayan sufrido algún trastorno de ansiedad (particularmente trastorno de pánico), depresivo o ansiedad de separación durante la infancia, constituyen factores de riesgo importantes para los hijos. De todas formas, la aparición del TAS dependería de la interacción entre esta predisposición y la ocurrencia de determinados factores externos que el niño vive de forma estresante. Cuando el origen del trastorno es agudo, se ha observado que suele estar precedido por sucesos estresantes como la pérdida de algún familiar, cambio de domicilio o colegio, hospitalización, etc. Cuando el TAS se desarrolla de forma más crónica e insidiosa se apunta a que la experiencia de apego del niño con sus padres puede ser un factor relevante. La falta de afecto y cuidados maternales, por pérdida de la madre o por una comunicación afectiva deficiente o inadecuada, asociada a veces a un exceso de protección y control (bajo cuidado y alta protección) se han sugerido como posible factor implicado en este y otros trastornos de ansiedad. 5- Evaluación Para la evaluación específica del TAS se utilizan diferentes instrumentos. En primer lugar las entrevistas estructuradas resultan de suma utilidad para recoger información relevante aportada directamente por el niño o por los padres. Una de las mejores entrevistas estructuradas para diagnosticar los trastornos de ansiedad es la Anxiety Disorders Interview Schedule for Children (ADIS-C) de la cual existe una versión española (Mars y Sandín 1.993). Hay que efectuar un cuestionario evolutivo que nos aporte información de la historia médica del niño, enfermedades, adquisición de los diferentes hitos evolutivos (andar, hablar, etc.), presencia de miedos, pesadillas, patrones de sueño, comida, etc. También resulta muy útil averiguar la forma con que los

13 padres u otras personas relevantes para el niño han reaccionado ante el problema y que tipo de recursos y estrategias se han utilizado. Resulta imprescindible, dadas las características del TAS, sondear posibles antecedentes familiares de primer o segundo grado respecto a la presencia de trastornos de ansiedad o depresión en cualquiera de sus formas. Otro de los instrumentos habituales son los autoinformes. Estas medidas son especialmente importantes ya que la mayoría de los síntomas de ansiedad sólo pueden ser conocidos a partir de la introspección y posterior autoinforme del niño o adolescente. Algunos de los cuestionarios que podemos utilizar son: -STAIC (Cuestionario de Ansiedad Estado/Rasgo). Es aplicable de 9 a 15 años. -CMAS-R (Escala de Ansiedad manifiesta en niños Revisada-). Aplicable entre 6 y 19 años. Su función consiste en determinar el tipo e intensidad de Ansiedad presente en el niño. -CAS (Cuestionario de Ansiedad Infantil). De 6 a 8 años. Finalmente señalar que también se han utilizado en la evaluación objetiva de la ansiedad instrumentos de registro de variables fisiológicas. Así la resistencia de la piel al paso de una pequeña corriente eléctrica, la frecuencia o ritmo cardíaco, entre otros, pueden formar parte de la evaluación de la ansiedad, si bien ello requiere material especializado con el que no siempre es posible trabajar en el ambiente natural del sujeto y su utilización en niños no está suficientemente documentada. 6- Intervención y tratamiento Las técnicas para el tratamiento de la ansiedad de separación son las mismas que se utilizan habitualmente en los trastornos de ansiedad en general. Nos referimos a las estrategias cognitivo conductuales que suelen contemplar como eje fundamental del tratamiento la exposición a los estímulos causantes de la ansiedad. Estos tratamientos para el TAS normalmente incluyen programas conductuales dirigidos a incrementar la conducta independiente del niño, promoviendo actividades graduadas que suponen la separación de los padres (por ejemplo, asistencia al colegio, estar en casa de amigos, salir de excursión con sus compañeros, pasar la noche en casa de familiares, etc.). Para trazar adecuadamente el tratamiento deberemos analizar minuciosamente las circunstancias que preceden y siguen (consecuencias) a la ocurrencia de la ansiedad de separación. Sucede, en algunos casos, que estos episodios quedan reforzados por una actuación inadecuada de los padres u otras personas cercanas al niño. Es el caso del niño que tras manifestar ansiedad de separación recibe inmediatamente mucha atención especialmente por parte de la madre (sobreprotección). Si esta atención se da sólo en estas circunstancias puede reforzar secundariamente estos episodios. El procedimiento de extinción se puede aplicar para eliminar ciertas consecuencias que refuerzan negativamente (evitación del colegio) o positivamente como es el caso anteriormente descrito donde el niño recibe mucha atención tras el episodio y puede conseguir ciertos privilegios (juguetes, jugar en horas de colegio, etc.). No obstante, la línea de intervención central debe ser, como se ha comentado, la exposición. En niños, la mejor opción es la que contempla la exposición gradual (Desensibilización Sistemática), paso a paso, a partir del establecimiento de una jerarquía previa de situaciones generadoras de ansiedad. El niño se irá aproximando de forma progresiva de menor a mayor grado de ansiedad, no pasando a la etapa

14 inmediatamente superior si no ha alcanzado adecuadamente la anterior. Igualmente se aconseja utilizar la exposición en vivo respecto a la imaginada. Finalmente las orientaciones a los padres resultan fundamentales. Especialmente hay orientarles para que sepan reforzar los pequeños avances positivos. También puede ayudarnos establecer pequeñas actividades de juego o relajación donde el niño puede ensayar técnicas sencillas para aprender a reducir su nivel de ansiedad Los Consejeros cristianos de niños pueden encontrar una descripción para cada sesión en: Organize conferencias para padres con nuestros conferencístas cristianos