INNOVACIÓN EN PREVENCIÓN PRIMARIA:

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1 INNOVACIÓN EN PREVENCIÓN PRIMARIA: Desarrollo de la polipíldora cardiovascular preventiva Comisión para el Desarrollo de la Polipíldora Cardiovascular Preventiva en América Latina

2 La Comisión para el Desarrollo de la Polipíldora Cardiovascular Preventiva en América Latina está auspiciada íntegramente por el Instituto Carlos Slim de la Salud A.C. y no cuenta con financiamiento proveniente de la industria farmacéutica o de entidades asociadas. D.R. Instituto Carlos Slim de la Salud A.C. Instituto Carlos Slim de la Salud Página 2

3 CONTENIDO MIEMBROS DE LA COMISIÓN... 4 OBJETIVOS DE LA COMISIÓN INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS RIESGO CARDIOVASCULAR: CÓMO Y CUÁNDO DETECTARLO? ASOCIACIONES DE FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS LA POLIPÍLDORA CONCLUSIONES Instituto Carlos Slim de la Salud Página 3

4 MIEMBROS DE LA COMISIÓN Dr. Carlos M. Ferrario PRESIDENTE DE LA COMISIÓN Profesor y Director Hypertension and Vascular Research Center Wake Forest University Center Estados Unidos de América Dr. Julio Acosta Martínez Catedrático de Clínica Cardiológica Universidad Central de Venezuela Venezuela Dr. Mario Bendersky Profesor en Farmacología Universidad Nacional de Córdoba Argentina Dr. Ricardo J. Esper Profesor de Medicina Universidad de Buenos Aires Argentina Dr. Héctor Gallardo Rincón Director de Soluciones Operativas Instituto Carlos Slim de la Salud México Dr. Iván Esteban Godoy Jorquera Profesor de la Facultad de Medicina y Cardiología Pontificia Universidad Católica de Chile Chile Dra. Heigi Helene Jung Cook Profesora de la Facultad de Química Universidad Nacional Autónoma de México México Dr. Gustavo Pastelín Hernández Jefe del Departamento de Farmacología Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez México Jana Lynn Telfer Directora Asociada de Comunicación Centro Nacional de Salud Ambiental - CDC Estados Unidos de América Dr. Celso Amodeo Coordinador de Diálisis, Hipertensión y Trasplante Renal Instituto de Cardiología Dante Pazzanese Brasil Dr. Juan J. Cerda Ortega Escuela Mexicana de Medicina Universidad La Salle México Alberto C. Frati Munari Especialista en Procesos Regulatorios Universidad Nacional Autónoma de México México Dr. Martín Horacio Garrido Garduño Jefe de Clínica de Insuficiencia Cardiaca Centro Médico Nacional Siglo XXI - IMSS México Dr. Enrique Hong Chong Profesor Titular e Investigador CINVESTAV, Instituto Politécnico Nacional México Dr. Roberto Medina Santillán Dirección de Estudios de Posgrado Instituto Politécnico Nacional México Dr. Martín Rosas Peralta Jefe de Servicio 3er Piso, Cardiología Adultos Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez México Dr. Alfredo Ulloa Aguirre Unidad de Investigación en Reproducción Instituto Mexicano del Seguro Social México Dr. Gilberto Vargas Alarcón Departamento de Biología Molecular Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez México Instituto Carlos Slim de la Salud Página 4

5 OBJETIVOS DE LA COMISIÓN El origen y el objetivo de la polipíldora siguen siendo algo reciente. En 2001, Richard Peto promovió una reunión entre la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Fundación Wellcome Trust, en la que se analizó el desarrollo de combinaciones fijas de fármacos, originalmente elaboradas para fines de prevención cardiovascular secundaria. Con tal propósito se utilizó el análisis publicado del Dr. Yusuf, de Canadá, sobre el efecto y la posibilidad de usar el tratamiento combinado para disminuir el riesgo cardiovascular. Esto condujo al desarrollo del trabajo de Wald y Law, que elaboraron el concepto de la polipíldora, concepto que, hasta la fecha, sigue siendo un tema controvertido. Pese a ello, cabe mencionar la existencia de tres iniciativas en curso que trabajan en torno a este concepto: 1. El primer grupo, encabezado por el Dr. Valentín Fuster en España, está promoviendo el desarrollo de una polipíldora que estaría disponible en el mercado europeo en El segundo grupo se encuentra en Carolina del Norte, EUA y en él participa el Dr. Carlos Ferrrario, uno de los consultores de CardioPharma, Inc. (Wilmington, NC). Esta compañía ha patentado en los Estados Unidos, Australia, Nueva Zelanda e Israel el medicamento CardiaPill, una combinación de antihipertensivo, estatina y antiagregante plaquetario para la prevención o el tratamiento de la enfermedad coronaria. 3. El tercer grupo, en Turquía, trabaja independientemente con apoyo de Israel. Los trabajos de la Comisión para el Desarrollo de la Polipíldora Cardiovascular Preventiva en América Latina se han sumado a los esfuerzos antes mencionados, si bien con un nuevo enfoque, que es el de proponer el desarrollo de una combinación de fármacos en dosis bajas para la prevención primaria del síndrome metabólico. Instituto Carlos Slim de la Salud Página 5

6 El objetivo de esta Comisión es valorar los distintos esfuerzos llevados a cabo en el marco de la prevención del riesgo cardiovascular. En este sentido, el informe de la Comisión es innovador al orientar sus esfuerzos a la prevención primaria. La formulación de los objetivos del proyecto tomó en consideración los siguientes puntos: Identificación de quiénes serían las personas idóneas para recibir este tipo de intervención preventiva. Determinación de la forma en que el conocimiento y la teoría en torno a este concepto aplican en términos de investigación clínica, eficacia y posibles efectos secundarios, y de la forma en que esta intervención aplicaría en términos de salud pública y prevención de la hipertensión y la dislipidemia en el nivel poblacional. Los miembros de la Comisión han tomado en cuenta diversos factores de mercadeo y de promoción para este tipo de tratamientos. Adicionalmente, concuerdan en la necesidad de definir quién será responsable de desarrollar la investigación, los ensayos clínicos y la aprobación de estos medicamentos en apego a todos los procesos regulatorios. Relacionado con lo anterior, se ha considerado que dos actores posiblemente interesados en su desarrollo serían los gobiernos y las empresas farmacéuticas que producen genéricos y cuentan con capacidad instalada para llevar a cabo investigaciones clínicas y, una vez que se cuenta con el registro sanitario, ponerlas a disposición de la población a un bajo costo. Es importante destacar la existencia de un problema de educación, en especial si se observan los resultados del uso de combinaciones fijas ya existentes. En general, resulta crucial la identificación y delimitación de la estrategia de instrumentación más adecuada, tal que dé respuesta a las siguientes preguntas: Cómo se utilizará? Cuál es el mecanismo más adecuado para llevar a cabo la investigación, el desarrollo del producto y su certificación? Cómo se educará a los médicos? Lo cierto es que si estas preguntas no se resuelven, la polipíldora no podrá tener éxito en ninguna parte del mundo. Instituto Carlos Slim de la Salud Página 6

7 1. INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS La magnitud creciente de las cifras de morbimortalidad por enfermedades cardiovasculares constituye un problema mundial de salud, sobre todo en países en vías de desarrollo. Aproximadamente la mitad de los fallecimientos por enfermedad coronaria y vascular cerebral ocurren en pacientes de 40 a 60 años de edad. La relación entre los factores tradicionales de riesgo cardiovascular y el desarrollo de enfermedad isquémica ha sido ya bien documentada; de acuerdo con ello, lo común es la presencia de una combinación de factores, más que la aparición de uno solo en forma aislada. En toda América Latina se observa una alta prevalencia de hipertensión arterial. Le sigue en importancia epidemiológica el conjunto de componentes del síndrome metabólico. El tratamiento de la hipertensión arterial se asocia con una reducción del riesgo de sufrir eventos cardiovasculares; asimismo, la disminución calculada del riesgo a raíz del control de los componentes del síndrome metabólico es notable. Algunos fármacos como las estatinas, los inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona y el ácido acetilsalicílico pueden reducir el riesgo cardiovascular incluso en pacientes considerados normales. Los cambios en el estilo de vida tienen un impacto favorable en el riesgo cardiovascular. Sin embargo, a pesar de las evidencias sobre la disminución del riesgo cardiovascular con antihipertensivos, y no obstante el establecimiento de guías y metas específicas, los pacientes tienen un apego muy pobre a sus medicamentos y la cantidad de hipertensos no controlados es mayor que la de los pacientes controlados. Las causas que pueden atribuirse al abandono del tratamiento farmacológico incluyen: 1) falta de educación del paciente y sus familiares; 2) altos costos y falta de acceso a los medicamentos; y 3) número elevado de medicamentos por día. La preocupación por la elevada cantidad de pastillas diarias y el costo de los medicamentos condujeron a Wald y Law a proponer la combinación de varios fármacos de eficacia y seguridad demostradas en una sola píldora que pudiera tomarse una vez al día. De hecho, su propuesta fue el resultado de un complejo estudio de meta-análisis de investigaciones publicadas con la necesaria calidad estadística. La polipíldora propuesta Instituto Carlos Slim de la Salud Página 7

8 incorporaba seis fármacos, cada uno en la mitad de la dosis habitual, para la prevención secundaria en pacientes de alto riesgo: una estatina, tres antihipertensivos, ácido acetilsalicílico y ácido fólico. El Dr. Valentín Fuster, Presidente de la Federación Mundial de Cardiología en Ginebra, abogó por una polipíldora para la prevención primaria con 3 medicamentos: estatina, inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y ácido acetilsalicílico. En su opinión, esta combinación debe usarse en todo paciente mayor de 55 años, sobre todo en países emergentes. En América Latina, el diseño de la polipíldora deberá tomar en cuenta ciertas características locales, incluyendo la alta prevalencia de hipertensión arterial y de los componentes del síndrome metabólico, tales como obesidad, resistencia a la insulina, hipertrigliceridemia e hipoalfalipoproteinemia. La polipíldora deberá incluir fármacos de utilidad demostrada para reducir los eventos isquémicos que tengan un bajo costo de producción y venta y que su ingesta sea sencilla, de forma tal que una toma diaria sea suficiente. La polipíldora no es un sustituto de las medidas de prevención no farmacológicas como la actividad física y un plan de alimentación saludable. Sin embargo, es importante señalar que habrá pacientes de alto riesgo que aún no tengan una enfermedad crónica que requieran la dosis de uno o más fármacos adicionales para alcanzar metas específicas de control metabólico. Aun en estos pacientes, la ingesta de la polipíldora facilita el trabajo del médico al disminuir el número total de píldoras que ingiere el primero, y al aumentar así la posibilidad de un mayor apego al tratamiento. En resumen, la polipíldora es un tema de importancia significativa para la salud de la población latinoamericana. De hecho, existe un gran interés y expectativas al respecto por parte de la comunidad médica. Sin embargo, lo cierto es que no hay todavía estudios que permitan alcanzar conclusiones definitivas sobre su formulación, viabilidad, tipos de polipíldora, uso en prevención primaria y/o secundaria y tipo de pacientes a los que debe dirigirse. Esta situación constituye ahora una valiosa oportunidad de investigación médica en nuestra región. Instituto Carlos Slim de la Salud Página 8

9 2. RIESGO CARDIOVASCULAR: CÓMO Y CUÁNDO DETECTARLO? La patología cardiovascular tiene como elemento integrador el daño aterosclerótico. La aterosclerosis tiene múltiples expresiones en diferentes órganos, siendo las más importantes la cardiopatía isquémica, la enfermedad cerebrovascular y la enfermedad arterial periférica. La importancia del daño cardiovascular por aterosclerosis se refleja en la alta prevalencia de estas enfermedades en países desarrollados y en vías de desarrollo. Las estadísticas recientes de la American Heart Association 1 muestran que más de 20 millones de personas en los Estados Unidos (6.7%) presentan evidencia de daño aterosclerótico. Por otra parte, el registro REACH dio seguimiento a pacientes con enfermedad establecida y demostró que una vez producido el daño, el mecanismo que desencadena un evento cardiovascular se perpetúa en el tiempo. El riesgo de morir por un evento cardiovascular, infarto del miocardio, enfermedad cerebrovascular u hospitalización por aterotrombosis en ese periodo fue de 14%, en comparación con un riesgo de sólo 5% en sujetos con factores de riesgo cardiovascular, pero sin enfermedad establecida. 2 Para entender este proceso, es importante considerar aspectos fisiopatológicos en los que el endotelio desempeña un papel fundamental. El endotelio realiza numerosas funciones, incluyendo: i) antitrombóticas (inhibe la adhesión plaquetaria y la coagulación, y regula el sistema fibrinolítico); ii) proliferativas (controla la actividad de las células musculares lisas de la capa media, responsables del tono y de la proliferación vascular); iii) moduladoras del tránsito de macromoléculas, como las lipoproteínas; y iv) moduladoras de la adhesión de leucocitos (monocitos/linfocitos T) a la pared arterial. En personas con factores de riesgo, en especial las personas con lipoproteínas de baja densidad (LDL), se observa una modificación de la pared arterial con una respuesta inflamatoria de la superficie endotelial que permite la expresión de moléculas de adhesión leucocitaria (VCAM-1). Otras proteínas facilitan la diapédesis de células dentro de las arterias (MCP-1) y la expresión de receptores de sustancias de desecho (M-CSF), los cuales permiten a los macrófagos fagocitar lipoproteínas modificadas (oxidadas) y transformarse en células espumosas, elemento distintivo de las estrías grasas y lesión inicial de la aterosclerosis. 1 Heart Disease and Stroke Statistics 2006 Update. American Heart Association 2 Steg G; Bhatt DL; Wilson PWF; D Agostino R; Ohman EM; Röther J; Liau Ch; Hirsch AT; Mas J; Ikeda Y; Pencina MJ; Goto S; for the REACH Registry Investigators. One-Year Cardiovascular Event Rates in Outpatients with Atherothrombosis. JAMA 2007; 297: Instituto Carlos Slim de la Salud Página 9

10 En el estudio INTERHEART 3, realizado en poblaciones muy diversas, se demostró que todas ellas compartían los mismos factores de riesgo, entre los que destacaron la relación Apo B/Apo A1, el tabaquismo, la diabetes mellitus, la hipertensión arterial, la obesidad abdominal y los factores psicosociales, mientras que el consumo de alcohol con regularidad y en cantidades moderadas, el consumo de frutas y verduras y la actividad física dio muestras de desempeñar un papel protector. En conjunto, estos nueve factores logran explicar el 90% del riesgo de enfermedad cardiovascular. Todos ellos representan aproximadamente un riesgo 4 veces mayor, o bien, una función protectora equivalente en el caso del consumo de frutas y verduras. Resulta interesante la existencia de una relación lineal entre el aumento del riesgo cardiovascular y su expresión, y la magnitud del factor de riesgo. Esto se ha demostrado en el caso del tabaquismo, la hipertensión arterial y la diabetes. La reducción en el efecto de dichos factores se correlaciona con disminuciones lineales del riesgo cardiovascular en escala logarítmica, sin que se haya podido establecer un umbral con certeza. Sin embargo, es necesario añadir el género y la edad a dichos factores que, a diferencia de los anteriores, no son modificables y son relevantes para establecer la aparición de enfermedad. 3 Yusuf S, Hawken S, Ôunpuu S, Dans T, Avezum A, Lanas F, McQueen M, Budaj A, Pais P, Varigos J, Lisheng L, on behalf of the INTERHEART Study Investigators. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet 2004;364: Instituto Carlos Slim de la Salud Página 10

11 Factores de riesgo cardiovascular Relación Apo B/Apo A-I La apolipoproteína A-I (Apo A-I) se sintetiza en el hígado y en el intestino; su vida media y su metabolismo determinan la concentración de los componentes de las lipoproteínas de alta densidad (HDL). Las partículas de HDL son antiaterogénicas, ya que se encargan del transporte del colesterol desde los tejidos periféricos hacia el hígado, donde es convertido en ácidos biliares y parcialmente excretado en lo que se conoce como transporte reverso del colesterol. Además, estas partículas de HDL pueden ejercer funciones antioxidantes y antiinflamatorias, estimular la formación de óxido nítrico desde el endotelio y manifestar una capacidad potencial antitrombótica 4, 5, 6 acciones que dependen de Apo A-I. En el caso individual, el riesgo depende del equilibrio entre las partículas aterogénicas (las que contienen Apo B) y las antiaterogénicas (las que contienen Apo A-I). En el estudio AMORIS 7, la relación Apo B/Apo A-I representó la principal determinación lipídica para predecir riesgo de infarto del miocardio. En el estudio INTERHEART, en el que se evaluaron 15,000 eventos post-infarto del miocardio, la relación Apo B/Apo A-I fue en ambos géneros el factor de riesgo más importante de los nueve más comunes, independientemente de la raza y el país de origen. En muchas enfermedades como el infarto del miocardio, la enfermedad cerebrovascular, la diabetes tipo 2, la obesidad abdominal, el síndrome metabólico y las anormalidades funcionales tales como la disfunción endotelial, la concentración de Apo B sólo se observa moderadamente aumentada, mientras que la de Apo A-I se presenta disminuida, lo que da lugar a una relación Apo B/Apo A-I elevada 7. 4 Walldius G, Jungner I. Apolipoprotein B and apolipoprotein A-I: risk indicators of coronary heart disease and targets for lipid-modifying therapy. J Intern Med 2004; 255: Rader DJ. Molecular regulation of HDL metabolism and function: implications for novel therapies. J Clin Invest 2006; 116: Barter PJ, Rye K-A. The rationale for using apoa-i as a clinical marker of cardiovascular risk. J Intern Med 2006; 259: Walldius G, Jungner I. The apob/apoa-i ratio: a strong, new risk factor for cardiovascular disease and a target for lipid-lowering therapy: a review of the evidence. J Intern Med 2006; 259: Instituto Carlos Slim de la Salud Página 11

12 Tabaquismo Existe controversia sobre el mecanismo por el que el tabaquismo participa en el desarrollo de la aterosclerosis. El tabaco tiene efectos en otros factores de riesgo; sin embargo, sólo pueden explicar parcialmente su influencia en el desarrollo de la enfermedad pues su acción principal parece estar mediada por otros mecanismos, entre los que destacan los efectos tóxicos directos del humo del cigarrillo, de la nicotina y del monóxido de carbón en las células endoteliales 8, el aumento de la reactividad y la agregación plaquetaria 9 y los efectos deletéreos del aumento en la concentración de leucocitos contantemente encontrado en fumadores 10. El tabaquismo aumenta de dos a seis veces el riesgo de infarto del miocardio en contraste con los no fumadores 11, aumenta la presencia de cardiopatía en mujeres, sobre todo en las que consumen anticonceptivos orales 12, y triplica el riesgo de enfermedad cerebrovascular en comparación con los no fumadores 13. Diabetes mellitus La prevalencia de diabetes mellitus ha alcanzado proporciones epidémicas y se espera que para el año 2025, 300 millones de personas padezcan esta enfermedad 14. Este aumento en la prevalencia se ha observado en todas las regiones del mundo, incluso en países asiáticos, tradicionalmente asociados con una baja prevalencia. Son varias las teorías que buscan explicar este fenómeno, incluyendo las que se basan en factores genéticos y nutricionales. En particular, existe un consenso en torno a que la adopción de un estilo de vida occidental, con un alto consumo de calorías y de grasas, una escasa actividad física y un aumento en la prevalencia de obesidad, es uno de los principales factores responsables de la patogenia de la diabetes tipo 2. En personas con diabetes, las complicaciones macrovasculares son la 8 Facchini FS, Hollenbeck CB, Jeppeson J, et al. Insulin resistance and cigarette smoking. Lancet 1992; 339: Lassila R, Seyberth HW, Haapanen A, Schweer H, Koskenvuo M, Laustiola KE. Vasoactive and atherogenic effects of cigarette smoking: a study of monozygotic twins discordant for smoking. Br Med J 1988; 297: Corre F, Lellouch J, Schwartz D. Smoking and leucocyte counts. Results of an epidemiological survey. Lancet 1971;2: Friedeman GD, Siegelaub AB, Seltzer CC, et al. Smoking habits and the leukocyte count. Arch Environ Health 1973; 26: US Department of Health and Human Services 1983, The Health Consequences of Smoking Cardiovascular Disease, Centers for Disease Control, Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health, Rockville, Maryland Bonita R, Scragg R, Stewart A et al 1986, Cigarette smoking and risk of premature stroke in men and women, British Medical Journal Clinical Research Ed, 293(6538): King H, Aubert RE, Herman WH. Global burden of diabetes, : prevalence, numerical estimates, and projections. Diabetes Care 1998;1: Instituto Carlos Slim de la Salud Página 12

13 causa principal de morbimortalidad; el riesgo de infarto agudo del miocardio es dos a tres veces mayor en hombres con diabetes tipo 2, y de tres a cinco veces mayor en mujeres 15. Alrededor de 75% de las defunciones en personas con diabetes tipo 2 se relaciona con enfermedad cardiovascular. Con base en lo anterior, se ha propuesto que la diabetes y la enfermedad cardiovascular son equivalentes con antecedentes genéticos y ambientales comunes 16. La resistencia a la insulina, la concentración del riesgo vascular y la inflamación, común en ambas condiciones, pueden estar impulsando el desarrollo de riesgo cardiovascular y diabetes. Los resultados de diferentes estudios clínicos demuestran que el uso de fármacos con efectos preventivos en la enfermedad cardiovascular también disminuye el desarrollo de diabetes tipo 2. Se ha propuesto que los resultados obtenidos con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o con antagonistas de receptores de angiotensina II pueden deberse a una acción antiinflamatoria que reduce el riesgo de enfermedad cardiovascular y diabetes 19. Esta teoría inflamatoria estaría sustentada en la evidencia existente sobre los efectos del consumo de dietas ricas en lipoproteínas oxidadas y las altas tasas de tabaquismo, sustrato conducente a la inflamación y, secundariamente, a la aparición de enfermedad cardiovascular y de diabetes. Hipertensión arterial La hipertensión arterial es un factor de riesgo cardiovascular importante, asociado con un aumento en la incidencia de eventos cardiovasculares (infarto del miocardio, accidente cerebrovascular e insuficiencia cardiaca congestiva). Estas complicaciones suelen ocurrir en personas con hipertensión leve o moderada, que se encuentra asociada con otros factores de riesgo como obesidad, dislipidemia y diabetes mellitus, lo que indica que estas asociaciones aumentan notablemente el riesgo cardiovascular. La hipertensión no tratada produce alteraciones cardiovasculares preclínicas en el corazón, los riñones y las arterias, en las que la hipertrofia ventricular izquierda, la microalbuminuria y el daño vascular se convierten en datos predictivos de morbimortalidad cardiovascular. De acuerdo con el estudio Framingham, la incidencia de hipertensión arterial sistólica es mayor en mujeres y hombres 15 Kannel WB, McGee DL. Diabetes and cardiovascular risk factors: the Framingham study. Circulation 1979;59: Stern MP. Diabetes and cardiovascular disease. The common soil hypothesis. Diabetes 1995;44: Instituto Carlos Slim de la Salud Página 13

14 mayores de 65 años de edad, y es la forma más común de hipertensión en este grupo de edad (57.4% en hombres, 65.1% en mujeres) 17. La hipertensión arterial sistólica aumenta dos o más veces la morbilidad cardiovascular y la mortalidad por cualquier causa y triplica la mortalidad cardiovascular. El estudio MRFIT, realizado en 316,099 hombres, mostró que la hipertensión sistólica es un indicador pronóstico más fuerte que la presión diastólica, y esto es evidente aun en hipertensos en etapa I 18. Un meta-análisis de ocho estudios, realizado en 15,693 pacientes con hipertensión sistólica, mostró que el riesgo relativo de mortalidad total, enfermedad cerebrovascular y eventos coronarios era de 1.26, 1.22 y 1.07 respectivamente en personas con un aumento de 10 mm Hg en la presión sistólica. Independientemente de la presión sistólica, la presión diastólica mostró una correlación inversa con la mortalidad total, lo que resalta la importancia de la presión de pulso como factor de riesgo 19. Obesidad abdominal Se considera uno de los componentes principales del síndrome metabólico. Representa un fenotipo corporal específico asociado con un grupo de trastornos metabólicos que son factores de riesgo de aterosclerosis. Sus características incluyen obesidad abdominal, resistencia a la insulina (hiperinsulinemia), intolerancia a la glucosa, dislipidemia (aumento de triglicéridos, concentraciones bajas de colesterol HDL) e hipertensión arterial. Recientemente se han agregado otras alteraciones como aumento de apolipoproteina B, de proteína C reactiva, del inhibidor tipo 1 del activador tisular del plasminógeno y trastornos de fibrinolisis 20, 21. De acuerdo con la definición del Tercer Reporte del National Cholesterol Education Program Expert Panel (NCEP) on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) (ATP III) 22, aproximadamente 22% de la 17 Wilking SVB, Belanger A, Kannel WB. et al. Determinants of isolated systolic hypertension. JAMA 1988; 260: Neaton JD, Wentworth D. Serum cholesterol, blood pressure, cigarette smoking, and death from coronary heart disease. Overall findings and differences by age for 316,099 white men. Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group. Arch Intern Med 1992; 152: Staessen JA, Gasowski J, Wang JG. et al. Risks of untreated and treated isolated systolic hypertension in the elderly: meta-analysis of outcome trials. Lancet 2000; 355: Lemieux I, Pascot A, Prud'homme D, et al. Elevated C-reactive protein: another component of the atherothrombotic profile of abdominal obesity. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2001;21: Lemieux I, Pascot A, Couillard C, et al. Hypertriglyceridemic waist: a marker of the atherogenic metabolic triad (hyperinsulinemia; hyperapolipoprotein B; small, dense LDL) in men? Circulation 2000;102: Ford ES, Giles WH, Dietz WH. Prevalence of the metabolic syndrome among US adults. Findings from the third National Health and Nutrition Examination Survey. JAMA 2002;287: Instituto Carlos Slim de la Salud Página 14

15 población adulta norteamericana tiene síndrome metabólico. El diagnóstico se basa en la combinación de tres o más de los siguientes criterios: i) obesidad abdominal (circunferencia abdominal >102 cm en hombres y >88 cm en mujeres); ii) hipertrigliceridemia (>150 mg/dl); iii) colesterol HDL bajo (<40 mg/dl); iv) hipertensión arterial (>130/86 mm Hg); y v. hiperglucemia en ayunas (>110 mg/dl). Existen tres marcos conceptuales para entender el síndrome metabólico: a. El primero se basa en que los factores ambientales son los responsables del mismo, visión que corresponde al NCEP. En este caso, el tratamiento es preferentemente conductual, es decir, mediante la reducción de la obesidad y el aumento de la actividad física. b. El segundo concepto considera que la resistencia a la insulina es la causa principal del síndrome, por lo que su existencia es indispensable para que hay síndrome metabólico y el diagnóstico se establece a partir de ésta. Este concepto concuerda con el criterio de la Organización Mundial de la Salud 23. En este caso, además de las medidas terapéuticas anteriores, este criterio plantea el uso de sensibilizadores de insulina en personas sin diabetes. c. El tercer concepto considera la inflamación como la anormalidad básica del síndrome metabólico, lo que implica un aumento de las posibilidades terapéuticas, incluyendo estatinas, inhibidores de la ECA y bloqueadores de receptores de angiotensina II, fármacos que han demostrado disminuir los niveles de proteína C reactiva, que es un marcador de inflamación subclínica. Factores psicosociales Este tipo de factores está muy relacionado con las enfermedades cardiovasculares ya que participan en su patogenia y son secundarios a la enfermedad establecida. Los más relevantes incluyen depresión y ansiedad, estrés laboral crónico o vital agudo y factores sociales asociados con la falta de apoyo social y los conflictos sociales. Básicamente, los mecanismos por los que los factores psicosociales se asocian con aterogénesis son: a) 23 World Health Organization. Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and Its Complications: Report of a WHO Consultation. Geneva: WHO, 1999 Instituto Carlos Slim de la Salud Página 15

16 activación del eje hipotalámico-hipofisiario-suprarrenal, lo que resulta en alteraciones hormonales y neuroendocrinas que incluyen hipercortisolemia o secreción excesiva de glucocorticoides, fenómenos descritos en personas con depresión; b) aumento de la secreción de serotonina, descrito en la depresión, a nivel del sistema nervioso central y plaquetario; c) secreción de citocinas proinflamatorias, tales como interleucinas 1 y 6; y d) activación plaquetaria 24. Escalas de riesgo de Framingham y Reynolds La escala de Framingham es una herramienta que se utiliza para calcular el riesgo que tiene un individuo de sufrir un episodio coronario en los próximos diez años. La puntuación final se basa en la presencia o ausencia de factores de riesgo cardiovascular tales como género, edad, colesterol total, colesterol HDL, presencia o no de hipertensión arterial sistólica y tabaquismo positivo o negativo. Según la puntuación total, una persona se puede considerar con bajo riesgo (menos de 10% de riesgo de sufrir un evento coronario en diez años), con riesgo intermedio (entre 10% y 20%) o con alto riesgo (mayor de 20%). Esta categoría se utiliza a su vez para instrumentar estrategias individuales de prevención cardiovascular. A pesar de que esta escala no considera la diabetes, reconoce que esta enfermedad es equivalente a la presencia de enfermedad cardiovascular. El género y la edad, que son factores no modificables, siguen siendo importantes para la aparición de la enfermedad. A pesar de la importante aportación de esta escala, su utilidad ha sido menor para clasificar el riesgo en mujeres y personas jóvenes. Por lo tanto, se han desarrollado otros sistemas de valoración como el de Reynolds 25, que mejora la capacidad de discriminación del riesgo en el grupo intermedio, especialmente en mujeres, e incorpora nuevos marcadores como la proteína C reactiva ultrasensible y los antecedentes familiares de cardiopatía coronaria a edad temprana. 24 Musselman DL, Marzec UM, Manatunga A, Penna S, Reemsnyder A, et al. Platelet reactivity in depressed patients treated with paroxetine preliminary findings. Arch Gen Psychiatry 2000;57: Ridker PM, Buring JE, Rifai N, Cook NR. Development and Validation of Improved Algorithms for the Assessment of Global Cardiovascular Risk in Women. The Reynolds Risk Score. JAMA 2007;297: Instituto Carlos Slim de la Salud Página 16

17 Nuevos factores de riesgo cardiovascular En conclusión, se conocen algunos indicadores de riesgo cardiovascular y se ha buscado avanzar en la caracterización de las personas potencialmente afectadas. En concordancia, se han buscado marcadores anatómicos de aterosclerosis, marcadores de actividad inflamatoria e indicadores de disfunción endotelial. Entre estos marcadores se encuentra el grosor de la íntima-media carotidea, relacionado con la presencia de enfermedad aterosclerótica que, si bien no agrega demasiado valor predictivo al aportado por los factores de riesgo cardiovascular tradicionales, puede convertirse en un factor de ayuda en sujetos de riesgo intermedio y tiene un mejor valor predictivo de enfermedad cerebrovascular que de infarto del miocardio 26. El puntaje de calcio, medido por tomografía axial computada, también es un marcador anatómico de aterosclerosis. Cabe mencionar que en un estudio prospectivo, este puntaje, comparado con el grosor de la íntima-media carotidea, demostró un mayor valor predictivo de eventos cardiovasculares 27. Una vez más, resulta más eficaz en personas con riesgo intermedio, ya que ayuda a intensificar las medidas de prevención 28. La evaluación de la función endotelial es otro método para cuantificar el grado de daño endotelial y de susceptibilidad para que ocurran eventos cardiovasculares. Numerosos estudios en diferentes regiones han demostrado una correlación entre ésta y la función coronaria. En presencia de trastornos en la función endotelial se ha podido observar un aumento en la cantidad de complicaciones cardiovasculares, en comparación con la frecuencia de eventos en personas con función endotelial conservada. Un marcador cada vez más utilizado como dato predictivo de riesgo cardiovascular es la proteína C reactiva (PCR) 29, que no registra cambios significativos en la medición de poblaciones con bajo riesgo, pero que es muy eficaz en poblaciones con alto riesgo. Por otro lado, se ha descrito una incidencia mayor de enfermedades cardiovasculares relacionada con 26 Matthias W. Lorenz, Hugh S. Markus, Michiel L. Bots, Maria Rosvall, and Matthias Sitzer. Prediction of Clinical Cardiovascular Events With Carotid Intima-Media Thickness: A Systematic Review and Meta-Analysis. Circulation 2007;115: Folsom y cols. Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA). Arch Intern Med 2008;168(12): Greenland P, LaBree L, Azen SP, Doherty TM, Detrano DC. Coronary Artery Calcium Score Combined With Framingham Score for Risk Prediction in Asymptomatic Individuals. JAMA 2004;291: Cook NR, Buring, JE, Ridker PM. The Effect of Including C-Reactive Protein in Cardiovascular Risk Prediction Models for Women. Ann Intern Med. 2006;145:21-29 Instituto Carlos Slim de la Salud Página 17

18 los niveles de proteína C reactiva en poblaciones con un menor nivel socioeconómico 30. El hallazgo reciente de niveles elevados de PCR y el tratamiento agresivo de los factores de riesgo cardiovascular se han traducido en una mejoría de la supervivencia libre de eventos 31. Finalmente, debe señalarse que no existe un umbral para el riesgo cardiovascular y que éste se encuentra presente en cualquier nivel de los factores de riesgo considerados. Tomando en cuenta este hecho y la distribución lineal del riesgo, es claro que las personas con mayores niveles de factores de riesgo y, sobre todo, aquellas que han presentado un evento cardiovascular resultarán más beneficiadas con las medidas de prevención cardiovascular. Epidemiología de las enfermedades crónicas y sus factores de riesgo Las enfermedades crónicas se presentan con frecuencia en la población de América Latina: 32 Tabaquismo. La prevalencia de consumo de tabaco es muy alta en algunos países de la región; en Cuba, 45% de los hombres consumen tabaco, mientras que 30% de las mujeres lo hacen. La prevalencia promedio de tabaquismo en hombres es de 34%, y en mujeres, de 18%. 33 Obesidad. En promedio, 1 de cada 5 hombres y mujeres en América Latina son obesos. La prevalencia de obesidad más alta tanto en hombres como en mujeres se observa en Panamá, con 27.9% y 36.1% respectivamente; le siguen muy de cerca México (24.2% de los hombres, 34.5% de las mujeres), Paraguay (22.9% de los hombres, 35.7% de las mujeres) y Venezuela (25.0% de los hombres, 26.4% de las mujeres). 34 Enfermedad cardiovascular. No existe un censo de la prevalencia de la enfermedad cardiovascular; sin embargo, se han llevado a cabo estudios para medir los años 30 Rosvall y cols. C-reactive protein, established risk factors and social inequalities in cardiovascular disease the significance of absolute versus relative measures of disease. BMC Public Health 2008, 8: Ridker PM, Danielson E, Fonseca FAH, Genest J, Gotto AM, Jr., Kastelein JP, Koenig W, Libby P, Lorenzatti AJ, MacFadyen JG, Nordestgaard BG, Shepherd S, Willerson JT, Glynn RJ, for the JUPITER Study Group. Rosuvastatin to Prevent Vascular Events in Men and Women with Elevated C-Reactive Protein. N Engl J Med 2008;359: El detalle de la epidemiología de cada país se muestra en el Anexo. 33 World Health Organization. WHO Report on the Global Tobacco Epidemic. Geneva Disponible en: (Acceso 17 junio 2011). 34 International Association for the Studies of Obesity. Global Adult Obesity Disponible en: (Acceso 17 junio 2011). Instituto Carlos Slim de la Salud Página 18

19 perdidos de vida saludable (AVISA) atribuibles a este padecimiento. En promedio, la enfermedad cardiovascular se traduce en la reducción de 6.8 años de vida saludable en la región, siendo El Salvador y Honduras los que resienten el mayor impacto (10 años). Enfermedad cerebrovascular. Al igual que con la enfermedad cardiovascular, no se cuenta con un estimado de prevalencia. En promedio, esta enfermedad se traduce en una reducción de 5.9 años de vida saludable perdidos, siendo Brasil el país que resiente el mayor impacto (11 años). Impacto: costo económico Se han llevado a cabo diversos estudios para cuantificar el costo de la atención de distintas enfermedades crónicas como la diabetes, la obesidad y la hipertensión arterial. En el caso mexicano, Arredondo y Zuñiga encontraron que el costo anual de la atención de la hipertensión oscila entre 485 y 622 dólares por paciente; este costo representa entre un 6% y 8% del total del gasto gubernamental en salud. 35, 36 Debido a la comorbilidad asociada de la hipertensión con otros factores de riesgo como la obesidad y la diabetes mellitus, se espera que haya un crecimiento en la incidencia de casos de hipertensión arterial y, por tanto, en el costo global de la atención de este padecimiento. 35 Arredondo A, Zuñiga A. Epidemiologic Changes and Economic Burden of Hypertension in Latin America. Evidence from Mexico. Am J Hypertens 2006; 19: Arredondo A, Zuñiga A, Parada I. Health care and financial consequences of epidemiological changes in chronic diseases in Latin America: evidence from Mexico. Public Health 2005; 119 (8): Instituto Carlos Slim de la Salud Página 19

20 3. ASOCIACIONES DE FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS Los grandes estudios sobre tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial (HTA) han demostrado con claridad los beneficios de su tratamiento en la fase de prevención. En estos casos, los eventos CV totales se reducen en forma significativa, particularmente los accidentes cerebrovasculares (ACV), así como los accidentes coronarios, si bien esto ocurre en un nivel inferior al esperado estadísticamente. De ahí la recomendación enfática de los especialistas de las distintas asociaciones médicas en cuanto a la necesidad de tratar la HTA. De hecho, lo único que se observa son leves discrepancias acerca de las cifras tensionales para iniciar el tratamiento farmacológico y sobre cuál debe ser la tensión arterial (TA) objetivo o la meta del tratamiento. El consenso es que la persistencia de TA 140 y/o 90 mm Hg después de llevar a cabo cambios en el estilo de vida basta para justificar el inicio de la administración de antihipertensivos. La meta de la TA es que ésta sea menor de 135/85 mm Hg, si bien hay grupos de pacientes, como las personas con diabetes, insuficiencia renal e insuficiencia cardiaca, que requieren un tratamiento más agresivo, ya que se ha constatado una mejor evolución cuando la TA es <130/85 mm Hg. La publicación del estudio HOT influyó para descender las cifras de las metas de TA, pues demostró que la cantidad de eventos es menor en personas con diastólica de 83 mm Hg, incluso en pacientes de edad avanzada y con enfermedad coronaria en los existía temor por un descenso tan acentuado. Una serie de trabajos de investigación (Dalby, Goteborg, Glasgow) han comprobado que, a pesar del tratamiento, la morbimortalidad en hipertensos tratados es mayor que en normotensos. Es probable que el descenso tensional logrado haya sido insuficiente, ya sea por el temor de los médicos, que desconocían en ese momento los resultados actuales (Hypertension Optimal Treatment, etc.), o por una actitud pasiva. En el trabajo que desarrolló Taylor en 1993 se demostró que 84% de los médicos generales de Europa Occidental no hacían nada si los pacientes tratados volvían a la consulta con TA >140/90 mm Hg, y que sólo una minoría agregaba fármacos en un intento de compensar las cifras. En ese mismo estudio se mostró que en Europa, sólo 37% de los hipertensos tratados tenía TA normal. Asimismo, en 1995 se demostró en la ciudad de Córdoba, Argentina, que si bien 29% de la población adulta es hipertensa, sólo 55% de la misma conoce su enfermedad, sólo 30% Instituto Carlos Slim de la Salud Página 20

21 recibe tratamiento antihipertensivo y sólo 13% mantiene cifras controladas (<140/90 mm Hg). En conclusión, todo indica que, en lo que a cifras tensionales se refiere, los tratamientos han sido insuficientes en virtud de que inician tardíamente, además de que la TA no se reduce lo suficiente y no se garantiza el control durante las 24 horas del día, pues a menudo se prescriben fármacos cuya acción no cubre todo el día o que no tienen efecto la mañana siguiente (cuando ocurre la mayoría de los episodios de ACV y de infartos de miocardio) para impedir el brusco y peligroso ascenso de la TA que tiene lugar en las primeras horas del día. Otras posibles explicaciones del pobre impacto que han tenido los tratamientos antihipertensivos en la mortalidad por enfermedad coronaria son el hecho de que el tratamiento utilizado no controle otros factores de riesgo que con frecuencia acompañan la HTA y que configuran un síndrome de factores de riesgo; muchos de éstos son heredados y se presentan mucho antes que la elevación de la presión en forma de trastornos en el manejo renal de sodio, el transporte iónico alterado a nivel de membranas, el crecimiento celular miocárdico y vascular exagerado, la dislipidemia, las alteraciones en la coagulación, etc. En conclusión, la HTA esencial es una enfermedad multifactorial, con factores patogénicos heterogéneos, lo que explica la utilización de fármacos con distintos mecanismos de acción en las intervenciones terapéuticas modernas. El uso de monofármacos ha demostrado una eficacia en alrededor de 60% de los pacientes, lo que indica la presencia de más de un mecanismo fisiopatológico. Así, la asociación con otro fármaco de diferente mecanismo de acción aumenta la eficacia a más de 80%. Los grandes estudios realizados con fármacos antihipertensivos reflejan con claridad la necesidad de asociar drogas en una gran cantidad de pacientes, sobre todo si el médico trata de cumplir con los criterios actuales de control de las cifras tensionales. En el estudio HOT, por ejemplo, más de 65% de los 19,000 pacientes tratados debieron recibir más de un fármaco para normalizar la TA. La mayoría de los clínicos tienen experiencias similares en su consultorio. Por muchos años, la comunidad académica se ha opuesto a aceptar las combinaciones fijas de fármacos, fundamentalmente por la falta de flexibilidad en las dosis y, en ocasiones, Instituto Carlos Slim de la Salud Página 21

22 por fallas farmacocinéticas en las combinaciones. No obstante, cabe recordar que el tiempo de titulación correcta es importante, y que el apego al tratamiento se relaciona con el número de tomas diarias y los efectos adversos de los fármacos. Por lo tanto, resulta razonable pensar que el uso de asociaciones fijas de fármacos con diferentes mecanismos de acción conducirá a una mayor eficacia terapéutica. Es claro que estos fármacos deberán contar con propiedades farmacocinéticas que permitan su uso en una monodosis diaria, de forma que el cumplimiento de los pacientes se eleve; asimismo, además de su efecto antihipertensivo, estos fármacos deberán ser, en la medida de lo posible, metabólicamente neutros (fundamentalmente no deberán alterar el perfil lipídico) y deberán corregir los componentes del síndrome de factores de riesgo, a fin de lograr una mayor protección tisular y mejorar el desempeño del tratamiento. Ello permitirá reducir el riesgo de enfermedades cardiovasculares, sobre todo coronarias. Una de las ventajas de las asociaciones fijas es la simplicidad de su uso, además de que, en el caso de ciertas asociaciones, hay trabajos de investigación que han demostrado que los efectos adversos son menores que cuando cada droga se ingiere por separado, probablemente porque se compensan en algunos mecanismos lesivos reflejos. Hay situaciones clínicas que exigen un mayor descenso tensional y en las que seguramente será necesario recurrir a las asociaciones; la diabetes, la insuficiencia renal y la hipertensión moderada y severa son ejemplos de tales situaciones. En casos así se podría comenzar con asociaciones para evitar la deserción de los pacientes, que abandonan el tratamiento en forma proporcional al número de cambios que deben efectuarse. En concordancia con los argumentos anteriores, el grupo de expertos que elaboró en 1997 el Sexto Informe del Comité Conjunto para el Diagnóstico y Tratamiento de la Hipertensión Arterial (JNC VI) incluyó como tratamiento inicial las asociaciones fijas de fármacos. En su más reciente informe, llamado JNC 7, este grupo recomienda comenzar con asociaciones en población hipertensa que presenta una PA >160/100 mm Hg, ya que la experiencia ha mostrado que la monoterapia resulta ineficaz y que es necesario asociar fármacos. Las asociaciones de betabloqueadores, inhibidores de la enzima convertidora (IECA) o antagonistas de angiotensina II (AII), suplementadas con dosis bajas de tiazidas, aumentan Instituto Carlos Slim de la Salud Página 22

23 la eficacia sin incrementar los efectos adversos. Las asociaciones de calcioantagonistas (CA) con tiazidas no aumentan mucho la eficacia, ya que los CA, sobre todo del grupo de las nodihidropiridinas (DHP), poseen efectos natriuréticos propios. Una de las asociaciones más estudiadas es la de IECA o antagonistas de AII más CA de acción prolongada, pues éstas reúnen la mayor parte de las propiedades mencionadas sin empeorar el perfil del riesgo CV global de los hipertensos. Prehipertensión Definición El JNC 7 37 introdujo una nueva categoría de presión arterial (PA), denominada prehipertensión, en personas con PA /80-89 mm Hg, con el fin de identificar casos en los que la intervención temprana pudiera reducir el riesgo de hipertensión (HA) y de impedir que el paciente sufra un evento cardiovascular aun con PA menor al umbral de HA. El concepto de prehipertensión surgió de la fusión de dos categorías utilizadas en el JNC VI 38 : pacientes normales altos ( /85-89 mm Hg) y pacientes normales ( /80-84 mm Hg). A partir del JNC 7, PA normal se define como aquélla menor o igual a 120/80 mm Hg. Cabe mencionar que la información disponible sobre prehipertensión no es muy extensa dada su creación reciente como categoría. Prevalencia Se estima que la prevalencia de prehipertensión en los Estados Unidos es de 31% (mujeres 23%, hombres 40%), lo que representa alrededor de 70 millones de personas. La prehipertensión se asocia con sobrepeso-obesidad y es más frecuente en menores de 60 años que en los de mayor edad (34% vs. 24%). Al recalcular los datos procedentes de un 37 The 6 th Report of the Joint National Committee on Prevention,Detection,Evaluation and Treatment of High Blood Pressure, National Institutes of Health, USA, Nigro D,Vergottini J,Campo I, Bendersky M, G de Roiter H,Keborcoff S, Kuschnir E. Epidemiología de la HTA en Cba,Parte 1. Premio Juan C.Fasciolo de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial, nov 1994 Instituto Carlos Slim de la Salud Página 23

24 estudio realizado en Argentina, la prevalencia de prehipertensión alcanzaría 35% en individuos de 15 a 75 años y resultaría ser mayor en diabéticos. Incidencia de HA Se calcula que la incidencia de HA a cuatro años es de 42% a partir de los 65 años y de 27% en personas de 35 a 64 años; es mayor en prehipertensos con cifras más elevadas (normales altos) que en los que tienen cifras más bajas (43% vs. 20%). Un estudio realizado en La Plata (Argentina) mostró que la incidencia de HA a 10 años en normales altos fue de 64% en hombres y de 33% en mujeres, y que el riesgo relativo de desarrollar HA en ese lapso fue tres veces mayor comparado con el de los que tenían PA menor a 120/80 mm Hg. Asociación con otros factores de riesgo La prehipertensión se asocia con otros factores de riesgo CV tales como hipercolesterolemia (63%), sobrepeso (46%) y obesidad (126%) 39. La microalbuminuria también es más común en prehipertensos que en normotensos, al igual que los niveles circulantes de varios marcadores de inflamación, como la proteína C reactiva, la interleucina-6 y el factor de necrosis tumoral 40, 41. La reserva del flujo coronario determinada por eco-doppler transtorácico, que se ha sugerido como un indicador del daño ocasionado por la HA en órganos blancos, también se observa reducida en prehipertensos, si bien en menor grado que en hipertensos. Resulta interesante que las categorías de PA en edad adulta se relacionan con las cifras de PA y con los componentes del síndrome metabólico en la niñez. En general, al comparar prehipertensos e hipertensos adultos con normotensos, los primeros tienen mayores cifras de PA, IMC, HOMA-IR, triglicéridos y LDL, y valores más European Society of Hypertension European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension Guidelines Committee Journal of Hypertension 2003, The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure The JNC 7 Report. JAMA. 2003; Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr, Jones DW, Materson BJ, Oparil S, Wright Jackson T Jr, Roccella EJ, and the National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension 2003; 42: Instituto Carlos Slim de la Salud Página 24

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