LLA. Bqco. Gonzalo Adrián Ojeda Cátedra Hematología Clínica Fa.C.E.N.A U.N.N.E 2013

Transcripción

1 LLA Bqco. Gonzalo Adrián Ojeda Cátedra Hematología Clínica Fa.C.E.N.A U.N.N.E 2013

2 INCIDENCIA LLA ADULTO: 1 A 3 CASOS / Hab./AñO LLA NIÑOS: 4 / Hab/ AñO REPRESENTAN EL % DEL TOTAL DE LAS LEUCEMIAS AGUDAS

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4 LLA Se definen según la morfología de las células blásticas (FAB) No deben mostrar en más del 3% signos de diferenciacion mieloide L1: la más frecuente en niños. L2: la más frecuente en adultos y de mal pronóstico. L3: la menos frecuente y de peor pronóstico.

5 CARACTERISTICAS L1 PREDOMINIO DE CELULAS PEQUEÑAS CROMATINA HOMOGENEA CITOPLASMA ESCASO Y CON LIGERA BASOFILIA NUCLEO REGULAR HENDIDO O CON INDENTACIONES VACUOLIZACION VARIABLE (AUSENTE) NUCLEOLOS NO VISIBLES O PEQUEÑOS

6 LLA-L1

7 LLA L % DE LAS LEUCEMIAS EN NIÑOS PAS + EN MAZACOTE EN EL 60-90% DE LOS CASOS

8 CARACTERISTICAS L2 CELULAS GRANDES Y HETEROGENEAS NUCLEO IRREGULAR HENDIDO CITOPLASMA +/- ABUNDANTE BASOFILIA VARIABLE CROMATINA VARIABLE HETEROGENEA VACULIZACION VARIABLE (AUSENTE) NUECLEOLOS 1 O MAS

9 LLA- L2

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11 LLA L2 MÁS FRECUENTE EN ADULTOS (60-70%) EN LOS NIÑOS 15 % DE LOS CASOS PUEDE CONFUNDIRSE CON Mo o M1

12 CARACTERISTICAS L3 CELULAS GRANDES Y HOMOGENEAS NUCLEOLOS 1 O + PROMINENTES CROMATINA HOMOHENEA Y EN PUNTEADO FINO (MITOSIS 5%) CITOPLASMA +/- ABUNDANTE MUY BASOFILO NUCLEO REGULAR OVAL O REDONDO VACUOLIZACION PROMINENTE

13 LLA-L3

14 LLA L3 MENOS FRECUENTE (5%) MUY AGRESIVA Y DE MAL PRONÓSTICO

15 RESUMIENDO Rasgos citológicos L1 L2 L3 Tamaño celular Células pequeñas Células grandes Células grandes Cromatina Homogénea Variable, Heterogénea Homogenea mitosis >5% Forma del núcleo Regular, Ocasionalmente Irregular,hendido o identado Regular,oval o redondo hendido Nucleolos No visibles o pequeños Uno o mas Uno o mas Vacuolización Habitualmente ausente Habitualmente ausente Prominente Basofilia citoplasmática Ligera Variable Muy intensa

16 CRITERIOS CITOQUIMICOS CITOQCA L1 L2 L3 PAS +m +m - FAC + en T + en T - ANAE ± en T ± en T - Rojo al aceite (oil red) Positiva cunado más del 70% de los blastos tienen positividad focal centromérica, m: mazacote, las 3 variedades son p/ MPO, CAE y negro Sudan

17 PAS FAC

18 CLASIFICACIÓN MIC (1986) Criterios: Categoría B Categoría T Cariotipo Marcadores inmunológicos Morfología FAB

19 Clasificación MIC para las LLA Fenotipo B Categoría y cariotipo CD19 TdT Ia calla (CD 10) cig sig FAB LALprecursor B precoz t(4;11) t(9;22) LAL común 6qcasi haploide t o del (12p), t (9;22) LAL pre-b t(1;19) t(9;22) LAL-B t(8;14) t(2;8) t(8;22) 6q L1,L L1,L L /- +/- + L3

20 Clasificación MIC para las LLA Fenotipo T Categoría y cariotipo CD7 CD2 TdT FAB LALpre-T L1,L2 LAL T t(11,14) 6q L1,L2

21 OMS DISTINGUE DOS ENTIDADES: LLA/LINFOMA LINFOBLASTICO: QUE CONSTITUYEN UNA MISMA ENTIDAD BIOLOGICA AMBOS PRESENTAN IDENTICAS CARACTERISTICAS MORFOLOGICAS, CITOQUIMICAS Y CITOGENETICAS. SOLO SE DIFERENCIAN POR EL GRADO DE AFECTACION DE LA MEDULA OSEA

22 LLA / LINFOMA LINFOBLASTICO(LL) LLA: INFILTRAN LA MO Y GENERALMENTE SANGRE PERIFERICA LL: AFECCION PRIMARIA NODAL O EXTRANODAL CON INFILTRACION MEDULAR MINIMA O MENOR AL 20 %

23 LLA (OMS) NO HACE DISTINCION ENTRE L1 Y L2. LOS LINFOBLASTOS PUEDEN SER : DE DISTINTO TAMAÑO CON RELACION N/C ELEVADA GENERALMENTE NO POSEEN NUCLEOLO VISIBLE. EN OCASIONES, SON CELULAS GRANDES CON NUCLEO IRREGULAR O INDENTADO. NUCLEOLOS VISIBLES Y BASOFILIA VARIABLE. PUEDEN PRESENTAR VACUOLAS CITOPLASMATICAS

24 LLA 3 LLA-BURKITT Aspirado de MO de un paciente leucemia de Burkitt limphoblastos grandes e hiperbasofilos con prominetes vacuolas. Presencia de Igs de superficie fenotipo B maduro L 3 CORRESPONDE AL EQUIVALENTE LINFOMA DE BURKITT.

25 FENOTIPO MORFOLOGICO 80 % LLA 85 % L1 2-3 % L % L2

26 CLASIFICACION OMS LLA/LL DE PRECURSORES DE CÉLULAS B: DE PRECURSORES DE CÉLULAS T LEUCEMIA /LINFOMA DE BURKITT- NEOPLASIA DE CELULAS B MADURAS

27 CLASIFICACIÓN INMUNOLÓGICA: GRUPO EUROPEO PARA LA CARACTERIZACION DE LAS LEUCEMIAS AGUDAS (EGIL) DEFINE GRUPOS DE RIESGO/ PRONOSTICO ESPECIFICOS

28 LLA-B LLA-T

29 LLA-B LOS LINFOBLASTOS SON TdT POSITIVOS HLA-DR POSITIVOS

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31 SUBTIPOS INMUNOLÓGICOS DE LEUCEMIA AGUDA LINFOIDE-B SEGÚN EL GRUPO EUROPEO EGIL Subtipos Marcadores inmunológicos LLAB1 o pro-b CD79a + y/o CD22 + y/o CD19 + LLAB2 o común CD79a + y/o CD22 + y/o CD19 +, CD10 + LLAB3 o pre-b CD79a + y/o CD22 + y/o CD19 +, µ intracitoplasmático LLAB4 o maduro CD79a + y/o CD22 + y/o CD19 +, Ig sup.+

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34 LLA-T / LL-T: ESTRATIFICACION GRUPO EUROPEO EGIL CD3(+) citoplasmático o de membrana La mayoría es TdT(+), HLA-DR(+??) y CD34(-)

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36 LLA-T / LL-T: ESTRATIFICACION Pro-T LAL-T 1 Pre-T LAL-T 2 CD7+ CD2+ y/o CD5+ y/o CD8+ Tímico CORTICAL - CD1a + LAL-T 3 T madura LAL-T 4 CD3+ de membrana, CD1a-

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38 LEUCEMIAS LINFOIDES AGUDAS (LLA-B) Representan el % de los casos de LA en niños menores de 6 años Representan el 15-25% de las LA del adulto(mayores de 15 años)

39 LEUCEMIAS LINFOIDES AGUDAS (LLA-T) REPRESENTAN EL % DE LLA EN ADULTOS REPRESENTAN EL % DE LAS LLA INFANTILES

40 Anomalías citogenéticas más frecuentes en la LLA Frecuencia aproximada Anomalía Niños Adultos Hiperploidía Hiperploidía > Hipoploidía t(9;12) t(1;19) 6 Rara t(4;11) t(8;14), t(2;8), t(8;22) t(11;14), t(10;14)/t(1;14), t(8;14), inv p q p

41 Anomalías cromosómicas, genes implicados, fenotipo inmunológico y subtipos morfológicos de las LLA Anomalìas Genes Fenotipo Tipo FAB t(8,14) MYC/IGH B L3 t(2,8) t(8,22) t(1,19) t(9,22) JGK/MYC MYC/IGL PBX1/E2A BCR/ABL B B PRE B B comun,b inmaduro y preb L3 L3 L1-L2 L1-L2 t(4,11) ALL1/MLL B inmaduro L2-L1 t(1,4) t(12,21) TAL TEL/AML1 T B comun,preb L2-L1 L1-L2

42 REORDENAMIENTOS DE MAL t(9;22) PRONOSTICO t(9;20) más común en el adulto, rtos leucocitarios altos, compromiso del SNC t(4;11) frecuente en mujeres adultas, rtos altos, hepatoesplenomegalia y adenopatías t(8;14) compromiso del SNC

43 LLA B

44 LLA T

45 Rosetas E ( GR carnero)

46 Mieloide Maduros e intermedio Blastos Linfoides Monocitos Precursores Eritroides Linfocitos Médula ósea de un caso de leucemia linfoblástica aguda

47 FACTORES PRONOSTICO EN NIÑOS Factores Favorables Desfavorables Edad 1-9 años < de 1 año Leucocitos <20000 >50000 SÍndrome linfomatoso + Infiltración del SNC + Inmunofenotipo B comun CD10+ B,T, Pre B Citogenética Hiperdiploidìa Hipodiploidía t(9,22) t(4,11) Sexo Femenino Rta MO día 14 <5% de blastos >20% de blastos Rta en SP en el día 8 >1 10 9/ L blastos en SP

48 GRUPOS DE RIESGO 1. BAJO: % 2. ALTO: % 3. INTERMEDIO: 50 %

49 GRUPO DE RIESGO BAJO Supervivencia esperada 90 a 95% Edad 1 a 9 años Leucocitos <20 x 10 9/l Ausencia de infiltración en SNC Fenotipo B común o preb Ausencia de hipodiploidia, t (9,22), o gen de fusión bcr/abl, t(4,11) Menos del 20% de blastos en MO el día 14 Menos del 5% de blastos y ERM < 1% en MO el dia 35

50 GRUPO DE RIESGO ALTO Supervivencia esperada :40 a 50% Los pacientes deben tener una o mas de los factores de riesgos citados anteriormente Respuesta pobre al tratamiento en SP y MO (> de 20% de blastos en el día 14 o EMR >1% en MO en el dia 35) GRUPO DE RIESGO INTERMEDIO Supervivencia:80 a 85%

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52 Y SI SE OBTIENEN MARCADORES B Y T O LINFOIDE Y MIELOIDE??

53 SISTEMA DE PUNTUACION PARA LA DEFINICION DE LA LEUCEMIA BIFENOTIPICA Puntuación Linaje Linfoide B Linfoide T Mieloide 2 CD79a CD22cit IgMcit 1 CD19 CD10 CD20 CD3 anti-tcr a/beta Anti TCR gama/delta CD2 CD5 CD8 CD10 MPO CD13 CD33 CD117(c-kit) CD TdT CD24 CD7 TdT CD1a CD14 CD15 CD11b, CD11c

54 LLA-CLINICA SINTOMAS: disnea, fatigabilidad, dolores óseos, cefalea (5-10%), edema de papila, compromiso de pares craneanos SIGNOS: petequias, hematomas, hepatoesplenomegalia, adenopatías, fiebre, úlceras mucosas

55 TRATAMIENTO ESPECIFICO QUIMIOTERAPIA: con asociación de drogas, según protocolos internacionales QUIMIOTERAPIA INTRATECAL TRATAMIENTOS COMPLEMENTARIOS -Transplante de médula alogénico -Transplante de médula autólogo TRATAMIENTO DE MANTENCION: asociación de drogas dada por 2 años

56 TRATAMIENTO

57 TRATAMIENTO DE SOPORTE GENERAL -Hidratación, corrección hídricoelectrolítica, prevención de lisis tumoral -Manejo del cuadro febril, pancultivar -ATB de amplio espectro -Antifúngicos

58 TRATAMIENTO DE SOPORTE APOYO TRANSFUSIONAL: -con Hto < 30% -con Pq < y fiebre o < Profilaxis para oportunistas ( Pneumocistis, Criptococcus, etc.)

59 LABORATORIO HEMOGRAMA: neutropenia variable, anemia normocítica arregenerativa, trombocitopenia MIELOGRAMA O BIOPSIA : tinciones especificas (FAC) y recuento de blastos INMUNOFENOTIPO Y CITOGENETICA: en sangre y/o medula ósea EXAMENES GENERALES: LDH, coagulograma, ionograma, EAB, orina

60 FACTORES PRONOSTICO EDAD RTO INICIAL DE LEUCOCITOS CROMOSOMA Ph + INFILTRACION DEL SNC RESPUESTA AL TRATAMIENTO

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67 FIN