Universidad Autónoma de Querétaro Facultad de Medicina Especialidad de Medicina Familiar
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- Alfredo Molina Ramírez
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1 Universidad Autónoma de Querétaro Facultad de Medicina Especialidad de Medicina Familiar "FACTORES ASOCIADOS A LA NO REALIZACIÓN DE DETECCIÓN DE CÁNCER DE MAMA EN DERECHOHABIENTES DE LA UMF 16, QUERÉTARO, QRO." TESIS Que como parte de los requisitos para obtener el Diploma de la Especialidad en Medicina Familiar Presenta: Médico General Maria Veronica Ortiz Guijosa Dirigido por: Med. Esp. Leticia Blanco Castillo Co-Dirigido por: Med. Esp. Martha Leticia Martínez Martínez SINODALES Med. Esp. Leticia Blanco Castillo Presidente Med. Esp. Martha Leticia Martínez Martínez Secretario Dr. Carlos Francisco Sosa Ferreyra Vocal Dr. Jor e Francisco Ose Suplente Méd. Es. Javier Á vil orales Loarca Director de la Facultad de Medicina stigación y Posgrado
2 RESUMEN Introducción: El cáncer de mama es un problema de salud pública. Existen factores que se asocian a la no detección de cáncer de mama. Objetivo: Determinar los factores asociados a la no realización de detección de cáncer de mama. Material y métodos: Estudio de casos y controles, 200 mujeres para cada grupo. Casos mujeres sin práctica de detección y controles mujeres con práctica de detección. Muestreo no probabilístico por conveniencia. Se incluyeron mujeres entre 20 y 65 años, que aceptaron participar en el estudio. Se estudiaron variables sociodemográficas, culturales, cognitivas e institucionales. Se solicitó consentimiento informado. Análisis con estadística descriptiva e inferencial. Resultados: Los casos tuvieron una media de edad de 33.4±15.4 años y controles de 48±12.3 años (p=0.007). Se encontró significancia estadística en escolaridad baja (OR 1.92, IC95% ), estatus socioeconómico bajo (OR 15.5, IC95% ), vergüenza al mostrar su cuerpo (OR , IC 95% ), preocupación que el personal de salud sea masculino (OR 5.05, IC 95% ), miedo al acudir al examen clínico (OR 0.222, IC 95% ), miedo de conocer el resultado (OR 21.36, IC 95% ) y el tiempo de espera para desistir de la detección (OR 8.273, IC 95% ). Conclusiones: La edad, escolaridad baja, nivel socioeconómico bajo, la vergüenza de mostrar su cuerpo, que el personal de salud sea masculino, miedo de acudir a la detección, de conocer el resultado y tiempo de espera prolongado fueron factores asociados a un riesgo para la no realización de detección de cáncer de mama. (Palabras clave: Cáncer de mama, detección, factores asociados.) i
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4 DEDICATORIA Para Jaime Ortiz y Rebeca Guijosa, los mejores padres que la vida me regaló y que han sido el mayor apoyo que he tenido en mi formación profesional gracias a los cuales he logrado una meta más en mi vida. iii
5 AGRADECIMIENTO Agradezco a todos mis profesores que a lo largo de estos tres años me han mostrado la posición privilegiada que tenemos los médicos familiares en el cuidado de la salud de las familias. Agradezco a todas las personas que intervinieron en la elaboración de esta tesis, quienes me han brindado su apoyo a través de múltiples formas, especialmente a los médicos Dra. Leticia Blanco Castillo, Dra. Martha Leticia Martínez Martínez quienes tuvieron la paciencia y tiempo para guiarme en la realización de este trabajo. Agradezco también a mis padres y a mi familia, que han sido el mayor apoyo de mi vida y desarrollo profesional. iv
6 ÍNDICE Contenido Página Resumen i Summary ii Dedicatorias iii Agradecimientos iv Índice v Índice de cuadros vi I. INTRODUCCIÓN 1 I.1 OBJETIVO GENERAL 3 I.1.1 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 3 I.2 HIPÓTESIS 3 II. REVISIÓN DE LA LITERATURA 4 II.1 Generalidades 4 II.2 Epidemiología 7 II.3 Factores de riesgo 7 II.4 Detección de cáncer de mama 9 II.5 Motivos de la no realización de la detección 11 III. METODOLOGÍA 13 III.1 Diseño de la investigación 13 III.2 Variables a estudiar e instrumentos de medición 14 III.3 Procedimiento a estrategia 15 III.4 Análisis estadístico 16 III.5 Consideraciones éticas 16 IV. RESULTADOS 17 V. DISCUSIÓN 30 VI. CONCLUSIONES 32 VII. PROPUESTAS 33 VIII. LITERATURA CITADA 34 IX. ANEXOS 38 v
7 ÍNDICE DE CUADROS Cuadro IV.1 Dimensión de aspectos sociodemográficos para la realización o no de la detección de cáncer de mama por examen clínico. IV.2 Factores de riesgo de aspectos sociodemográficos para la realización o no de la detección de cáncer de mama por examen clínico. IV.3 Dimensión de aspectos cognoscitivos para la realización o no de la detección de cáncer de mama por examen clínico. IV.4 Factores de riesgo en la dimensión de aspectos cognoscitivos para la realización o no de la detección de cáncer de mama por examen clínico. IV.5 Dimensión y factores de riesgo de aspectos culturales para la realización o no de la detección de cáncer de mama por examen clínico. IV.6 Dimensión y factores de riesgo de aspectos psicológicos para la realización o no de la detección de cáncer de mama por examen clínico. IV.7 Dimensión y factores de riesgo de aspectos institucionales para la realización o no de la detección de cáncer de mama por examen clínico. Página vi
8 I. INTRODUCCIÓN El cáncer de mama es un problema de salud pública a nivel mundial, prioritario por su magnitud y trascendencia; de acuerdo a estimaciones de la OMS el número de casos aumenta en todo el mundo con diferencia en su incidencia de acuerdo a la zona geográfica (Martínez-Montañez, et al., 2009; CDC, 2013., Banin, et al., 2014). Es la neoplasia maligna que ocupa el primer lugar en frecuencia de tumores malignos en mujeres entre 35 y 55 años de edad, con una incidencia de 1.38 millones de casos nuevos diagnosticados a nivel mundial y una mortalidad de 458,503 (Sardiñas, et al., 2009; Ospina, et al., 2011). En México, esta neoplasia es un problema prioritario de salud, causante de una alta tasa de mortalidad, en el 2013, se situó en el primer lugar con una tasa de 21.8 a nivel nacional. En Querétaro esta tasa es superior, calculada a 25.7 en el mismo año. (Boletín Epidemiológico IMSS, 2014) Probablemente las transformaciones en el perfil epidemiológico y demográfico, el aumento en la esperanza de vida, el uso de hormonales y cambios en la actividad física de la población femenina, son factores que han contribuido a este incremento (Sardiñas, et al., 2009, Giraldo, et al., 2009.,Ospina, et al., 2011.). No se ha demostrado que la autoexploración rutinaria reduzca la mortalidad por cáncer de mama ni que sea preferible a la detección por mastografía, sin embrago los tumores detectados por esta técnica suelen ser de menor tamaño asociándose a un mejor pronóstico y ser más fácilmente tratables. (Sardiñas, et al., 2009, Yepez-Ramirez, et al., 2012.). Debido al alto costo del tratamiento de cáncer de mama en estadios avanzados y al mal pronóstico que esto conlleva, es elemental se realice la detección oportuna (López-Carrillo, et al., 2009). La evidencia establece que si el cáncer de mama se detecta en estadios tempranos es curable y tiene mejor pronóstico (Sardiñas, et al., 2009). 1
9 Existen programas de diagnostico preclínico y precoz de cáncer de mama que pretenden detectar la enfermedad en una persona aparentemente sana mediante la determinación de factores de riesgo, la autoexploración, el examen clínico y auxiliares diagnósticos como mastografía o ultrasonido mamario (Sardiñas, et al., 2009; Ospina et al., 2011,Walters, et al., 2013). La mastografía es la herramienta diagnostica más utilizada en los programas de tamizaje; sin embargo, la autoexploración de mama y el examen clínico, han demostrado ser útiles también como herramientas diagnostica auxiliares en países en vías de desarrollo (Giraldo, et al., 2009; López-Carrillo, et al., 2009, Maza-Fernandez, et al., 2009, Hill et al., 2010). La autoexploración y el examen clínico de mama realizadas de manera correcta detectan hasta en un 80% de los tumores mamarios, pero sólo un 30% de la población femenina los realiza de manera oportuna (Sardiñas, et al., 2009). Existen factores que intervienen para la no realización de la autoexploración y el examen clínico de mama, entre los que se encuentran, nivel socioeconómico bajo, miedo al resultado y dificultad para acudir a la detección (Barroso, et al., 2009, Ospina, et al., 2011, Lara-Medina, et al., 2011). Giraldo, et al., en 2009 reportó que las mujeres consideran que existe poca información y educación sobre la prevención del cáncer de mama y se tiene poca consciencia del riesgo y al analizar prácticas de autocuidado se encontró que existen factores culturales o religiosos para que no se realice el autoexamen. Es importante analizar los factores que influyen en las mujeres para la no realización de la detección oportuna de cáncer de mama, para enfocar las estrategias de prevención en dichos factores, al realizar diagnósticos tempranos, mejorando el pronóstico y la supervivencia de patologías malignas (Maza- Fernández, et al., 2009, Ospina et al., 2011, Warner, et al., 2012). 2
10 I.1 OBJETIVO GENERAL Conocer los factores asociados para la no realización de detección de cáncer de mama por examen clínico en derechohabientes de la UMF No. 16 del IMSS Querétaro, Qro. I.1.1. OBJETIVOS ESPECÍFICOS Conocer como factores asociados para la no realización de la detección de cáncer de mama por examen clínico: Sociodemográficos (estatus socioeconómico bajo). Cognoscitivos (Conoce la exploración de mama). Culturales (vergüenza de practicarse el examen de mama). Psicológicos (Teme a la presencia de signos de cáncer de mama). Institucionales (el tiempo de espera prolongado para la atención la ha motivado a desistir de la realización del examen). I.2 HIPÓTESIS Ha: Existe una asociación mayor a 2 en las mujeres con un bajo nivel sociodemográfico, cognoscitivo, cultural, psicológico e institucional en derechohabientes de la UMF # 16 de Querétaro, para la no realización de detección de cáncer de mama por examen clínico. HO: Existe una asociación menor o igual a 2 en las mujeres con un bajo nivel sociodemográfico, cognoscitivo, cultural, psicológico e institucional en derechohabientes de la UMF # 16 de Querétaro, para la no realización de detección de cáncer de mama por examen clínico. 3
11 II. REVISIÓN DE LITERATURA II.1 Generalidades El cáncer de mama es un problema de salud pública a nivel mundial prioritario por su magnitud y trascendencia, de acuerdo a estimaciones de la OMS el número de casos aumentan en todo el mundo con diferencias en su incidencia de acuerdo a la zona geográfica como la primera causa de muerte por neoplasia maligna en la mujer en el mundo entre los 35 y 55 años de edad, se calcula que el 2020 podría aumentar 50% su incidencia. (Nigenda, et al., 2009, Sardiñas, et al., 2009, Martínez-Montañez, et al., 2009, Ospina, et al., 2011, CONAPO, 2013). El cáncer de mama constituye una grave amenaza para la salud de las mujeres y el bienestar de las familias, así como para los sistemas de salud y la sociedad en su conjunto. Esto es particularmente evidente en los países de ingresos medios en los que la transición epidemiológica y demográfica han progresado en forma notable. En México, por más de 50 años con aumento de en la mortalidad sustentan esta conclusión. (Martínez-Montañez, et al., 2009, Gutierrez, et al., 2009, GPC IMSS, 2011, Chavarri-Guerra, et al., 2012). El conocer la tendencia y frecuencia de cáncer de mama en el país es de gran utilidad para la evaluación de prioridades en su prevención, para lograr una disminución del padecimiento, formulando políticas de salud, organizando los servicios y llevar a cabo programas de promoción y protección a la salud (López- Carrillo, et al., 2009, Chavarri-Guerra et añ., 2012, NOM-041-SSA2-2011). Las políticas para el control de cáncer mama en México están dirigidas a la organización y crecimiento de la infraestructura para el desarrollo de un programa de detección temprana, diagnostico oportuno y tratamiento con calidad óptima, trato cordial y respeto a los pacientes ( Martínez-Montañez, et al., 2009; Ospina, et al., 2011, Sanchez et al., 2011, WHO, 2011). En México, con una población un poco mayor de 100 millones de habitantes, el cáncer de mama es hoy día uno de los desafíos más importantes 4
12 para la salud de la mujer adulta. Esta situación es aún un hecho poco conocido, ya que además abundan las interpretaciones erróneas sobre la enfermedad. En realidad, las mujeres de bajos recursos enfrentan hoy día una doble carga a partir de las elevadas tasas de cáncer de mama y cervicouterino. El cáncer de mama es ahora causante, en general, de un mayor número de muertes en México, comparado con el cáncer cervicouterino, y afecta a mujeres adultas de todas las edades y niveles de ingreso (Lopez-Carrillo, et al., 2009, Hill, et a.l., 2010). Con respecto a las políticas, la Secretaría de Salud amplió y aumentó la normatividad y legislación relativa al control del cáncer de mama a través de las directrices técnicas de la Norma Oficial Mexicana. Se establecieron criterios más rigurosos para vigilar los servicios de salud públicos y privados en la prevención, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia de la enfermedad (Maza-Fernández et a., 2009; Garcia et al., 2009, Hill, et al., 2010, Lara-Medina, et al., 2011). En la práctica, no todas las mujeres tienen hoy en día acceso a estos servicios, dado que todavía existen barreras importantes tanto del lado de la demanda como de la oferta, lo que convierte al cabildeo, la educación y la 5
13 concientización en elementos de particular importancia para garantizar su aplicación. (Barroso, et al., 2009, Ospina, et al., 2011; Hines, et al., 2011,CDC 2013,). Algunos conceptos sobre la naturaleza del cáncer de mama en México que se creían ciertos han dejado de ser válidos. A partir de 2006, la mortalidad por cáncer de mama en México ha superado al cáncer cervicouterino. Existen hipótesis que compiten para explicar la elevación del cáncer de mama, por ejemplo, un menor número de embarazos y embarazos a edades más tardías; una reducción en la práctica de la lactancia materna; uso de la terapia de reemplazo de hormonas; factores de riesgo ambiental; cambios en los hábitos alimenticios; factores epidemiológicos; entre otros (Lara- Medina, et al., 2011; Chavarri-Guerra, et al., 2012). Un elevado porcentaje de los casos de cáncer de mama en México lo detectan las propias mujeres, casi siempre en etapas avanzadas. En un estudio realizado en mujeres mexicanas se estimó que las pacientes reconocieron por sí mismas la presencia del algún síntoma o signo de cáncer mama en una proporción de 90%, lo, que llevó a la búsqueda de atención médica y en la mayor parte de los casos correspondieron a estadios avanzados del tumor. En este contexto, la promoción del autoexamen y el examen clínico de los senos adquieren relevancia en la prevención y control del Ca mama en países como México, que no cuentan con la infraestructura suficiente para el tamizaje poblacional por mamografía. (Lara-Medina, et al., 2011, Sanchez, et al., 2011). La ENSAR muestra que el cáncer de mama no es un problema restringido al estrato socioeconómico alto, como se describe en otros países del mundo y las mujeres jóvenes, con menor escolaridad y estrato socioeconómico muy bajo, residentes de áreas rurales, son las más susceptibles a ser detectadas en fase tardía con dicho tumor maligno (Ospina, et al., 2011; Chavarri-Guerra, et al 2012). Actualmente a nivel nacional se están desarrollando estrategias de intervención educativa pata aumentar la cobertura de detección de cáncer de 6
14 mama. Se están creando centros oncológicos de tercer nivel y en Querétaro se cuenta con el hospital por parte de secretaria de salud para la atención de cáncer. II.2 Epidemiología El cáncer de mama es la neoplasia maligna que ocupa el primer lugar en frecuencia de tumores malignos con una incidencia de 1.38 millones de casos nuevos diagnosticados en el 2013 a nivel mundial con una mortalidad de 458, 503. El cáncer de mama es la principal causa de muerte entre mujeres de 35 y 55 años de edad en los países desarrollados. Es un tumor raro antes de los 25 años y su frecuencia aumenta con la edad, 1 de cada 14 ó 16 mujeres podrían presentar cáncer de mama (Kouri, et al., 2010, Smith, et al., 2010, Romani, et al., 2011, Ospina, et al., 2011, Chavarri-Guerra, et al., 2012; OMS 2013). Considerado un problema de salud pública internacional, con un incremento paulatino en su frecuencia las tasas de incidencia varían de l9.3 por cada cien mil mujeres en África Oriental a 89,7 por cada cien mil mujeres en Europa Occidental (Petitti, et al., 2010, Ospina, et al., 2011, OMS, 2013). En México el cáncer de mama en el año 2013 reporta una incidencia de l3, 939 casos y una mortalidad de 5,217(OMS 2013). En México en el IMSS durante el 2013 se obtuvo una tasa de mortalidad de 21.8 a nivel nacional y en Querétaro tiene una tasa de mortalidad superior de Con una tasa de morbilidad en el 2013 a nivel nacional en el IMSS de y en la delegación de Querétaro esta tasa es superior de 25.7, con una presencia de casos en lo que va del año 2014 en la UMF 16 de 98 casos.(boletín Epidemiológico IMSS, 2013, SIMO UMF ). II.3 Factores de riesgo La NOM-041-SSA2-2011divide a los factores riesgo de desarrollo del cáncer de mama en cuatro grandes grupos: 1) biológicos, 2) iatrogénicos o 7
15 ambientales, 3) de historia reproductiva, y 4) de estilos de vida. Los primeros no son modificables; los segundos escapan al control de la población, los del tercer grupo se asocian a beneficios en la salud reproductiva mayores que las posibles desventajas, y los del cuarto grupo son modificables y se enfocan a promover las conductas favorables a la salud que disminuyan el riesgo de desarrollar cáncer de mama. Es importante mencionar que en el 70% de las mujeres con cáncer de mama, no se logra identificar un factor de riesgo conocido (NOM 041, 2011, Lara-Medina, et al., 2011, Walters, et al., 2013). Los factores de riesgo biológico son: sexo femenino, envejecimiento, a mayor edad mayor riesgo, historia personal o familiar de cáncer de mama en madre, hijas o hermanas, antecedentes de hallazgos de hiperplasia ductal atípica, imagen radial o estrellada, así como carcinoma lobulillar in situ por biopsia, vida menstrual de más de 40 años (menarca antes de los 12 años y menopausia después de los 52 años), densidad mamaria, ser portador conocido de los genes BRCA1 o BRCA2. BRCA1 (BRCA1): Gen localizado de manera normal en el cromosoma 17 que, por lo general, ayuda a suprimir el crecimiento de las células. Una persona que hereda una versión alterada (mutada) del gen BRCA1 tiene un riesgo mayor de contraer cáncer de mama, de ovario o de próstata. BRCA2: Gen localizado de manera normal en el cromosoma 13 que, por lo general, ayuda a suprimir el crecimiento de las células. Una persona que hereda una versión alterada (mutada) del gen BRCA2 tiene un riesgo mayor de contraer cáncer de mama, de ovario o de próstata, menarca temprana ( 12 años) y menopausia tardía ( 55 años) (NOM 041, 2011 Lara-Medina, et al., 2011). 8
16 Los factores iatrogénicos o ambientales son: Exposición a radiaciones ionizantes principalmente durante el desarrollo o crecimiento (in útero, en la adolescencia), tratamiento con radioterapia en tórax (NOM 041, 2011,Hines et al., 2011). Los factores de riesgo relacionados con la historia reproductiva son: nuligesta, primer embarazo a término después de los 30 años de edad y terapia hormonal en la peri o postmenopausia por más de cinco años (NOM 041, 2011). Los factores de riesgo relacionados con estilos de vida son: alimentación rica en carbohidratos y baja en fibra, dieta rica en grasas tanto animales como ácidos grasos trans, obesidad, principalmente en la postmenopausia, sedentarismo, consumo de alcohol mayor a 15 g/día y tabaquismo, estos son modificables y pueden disminuir el riesgo (NOM 041, 2011). II.4 Detección de cáncer de mama Uno de los principales temas en México, igual que en otros lugares, es el mejoramiento y la ampliación del tamizaje encaminado a promover la detección temprana. Los datos disponibles sugieren que sólo entre 5 y 10% de los casos en México se detecta en las fases iniciales de la enfermedad (localizada en la mama) en comparación con 50% en Estados Unidos. Esta situación dificulta en buena 9
17 medida el tratamiento y lo vuelve más costoso e incierto para las mujeres, sus familias y el sistema de salud. (CONAPO, 2013,Chavarri-Guerra, et al., 2012). La evidencia establece que si el cáncer de mama se detecta en estadios tempranos es curable y tiene mejor pronóstico, mayor tasa de supervivencia (Nigenda, et al., 2009). La mastografía es la herramienta diagnostica más utilizada en los programas de tamizaje, sin embargo la efectividad de la autoexploración de mama y el examen clínico está en debate su utilidad como herramienta diagnostica auxiliar en países desarrollados (López-Carrillo, et al., 2009, Warner, et al., 2012). Para promover la detección temprana, las directrices hacen énfasis en la autoexploración, el examen clínico y la mamografía. Se establece un examen clínico anual realizado por personal capacitado para todas las mujeres de 26 y más años que visitan un centro de salud. Se recomienda una mamografía anual o bianual para mujeres de 40 a 49 años con factores de riesgo específicos y una vez al año para todas las mujeres de 50 años y mayores. Si bien estas directrices son importantes para ofrecer un marco normativo que abarque a todo el sector salud, no garantiza los recursos ni la aplicación de las normas, por lo que la cobertura está muy lejos de ser la adecuada. (Barroso, et al., 2009, Lara-Medina et al., 2011). De acuerdo con la ENSAR 2013, hasta 80% de las mujeres de 15 a 49 años se exploran las mamas y sólo 50% de manera mensual. Es importante aclarar que la exploración de los senos no es sinónimo de la práctica del autoexamen, que comprende pasos sistemáticos con una frecuencia establecida, así como práctica y destreza para identificar los abultamientos. Un estudio realizado en Monterrey estimó una prevalencia similar de exploración mensual de las mamas (39%), la cual se redujo a un 5% cuando se evaluó el cumplimiento de cada uno de los componentes de esta técnica. (Chavarri-Guerra, et el., 2012). En otro estudio realizado en Morelos con mujeres de 12 a 47 años de edad, el principal determinante de la destreza para autodetectar tumores mamarios fue 10
18 el tiempo empleado en la exploración y la motivación personal por el riesgo de presentar la enfermedad (Yepez-Ramirez, et al., 2012). Por su parte, en una población de mujeres derechohabientes del IMSS se encontró que en 58% de las mujeres el hallazgo del tumor fue casual y 90% ocurrió mientras se bañaban. La búsqueda de atención médica en la semana siguiente a la detección del tumor fue significativamente mayor entre las mujeres que efectúan con regularidad la autoexploración en comparación con las que habían detectado un tumor de manera casual. (Ospina, et al., 2011) Es posible que el autoexamen no modifique de manera positiva la mortalidad y el examen clínico de las mamas deben realizarlo un médico o enfermera capacitados, en forma anual, en todas las mujeres mayores de 25 años que asisten a las unidades de salud, previa autorización de la persona. En este marco, los resultados de la ENSAR muestran una cobertura baja, no mayor de 55%, y sugieren una práctica ineficiente del examen, ya que 42% de las mujeres que lo practican lo hace más de una vez al año (Ospina, et al., 2011). El examen clínico de la mama es un procedimiento cuya sensibilidad y especificidad depende casi de modo exclusivo del entrenamiento y experiencia del médico o el personal de salud. La mamografía es el estándar de tamizaje en los programas de prevención y control del cáncer de mama en México (Lopez, et al., 2009; Nigenda, et al., 2009). A nivel nacional se realizan campañas de detección de cáncer de mama en el mes de octubre, con realización de tamizaje con mastografías gratuitas en diversos centros oncológicos del país. El IMSS a nivel nacional está realizando cursos en línea de actualización sobre cáncer de mama con el fin de lograr una detección oportuna de esta patología. En la Delegación de IMSS de Querétaro se han iniciado cursos teóricoprácticos de capacitación de examen clínico de mama a todo el personal de salud en el 2014, con supervisión de cartillas de citas y refiriendo a las pacientes que no han realizado una detección clínica de mama o tamizaje de mastografías. 11
19 Existen programas de realización de mastografías gratuitas por parte del centro oncológico de Querétaro y organizaciones civiles que difunde su realización como parte de las detecciones en mujeres mayores de 50 años. II.5 Motivos de la no realización de la detección A pesar de que la detección temprana constituye la mejor alternativa para controlar, prevenir recurrencias y metástasis a otros órganos (Ospina, et al., 2011), se evidencia que las prácticas de autocuidado, como el auto examen, el examen clínico y la mamografía no se hacen con la periodicidad recomendada (Martínez- Montañez, et al., 2009). El examen clínico y la mamografía son las prácticas de más alta efectividad, no obstante la dificultad para efectuarlas en mujeres menores de 40 años por la densidad de su tejido mamario (Warner, et al., 2012). Acerca del autoexamen en general hay un conocimiento vago sobre el tema, en el sentido de que no saben cómo ni con qué regularidad se hace; sin embargo, conocen para que sirva para la detección temprana del cáncer de mama. Algunas nunca se lo han practicado, ni saben cómo hacerlo; otras lo hicieron una vez para ensayar, y al no encontrar signos patológicos en la primera palpación, abandonaron la práctica, y sólo pocas lo practican con regularidad. Al indagar sobre las razones, expresan que no es un asunto que las preocupa. (Ospina, et al., 2011; Warner et al., 2012). Existen factores que intervienen para la no realización de la autoexploración y el examen clínico de mama, entre los que se encuentran, nivel socioeconómico bajo, miedo al resultado y dificultad para acudir a la detección (Barroso, et al., 2009). Las mujeres consideran que existe poca información y educación sobre la prevención del cáncer de mama y se tiene poca consciencia del riesgo. Al analizar prácticas de autocuidado se encontró que existen factores culturales o religiosos para que no se realice el autoexamen (Giraldo, et al., 2009). 12
20 III. METODOLOGIA III.1 Diseño de la investigación: Se realizó un estudio de casos y controles, en mujeres derechohabientes de la UMF 16 de Querétaro durante el período de octubre a diciembre de El tamaño de la muestra se cálculo usando la fórmula para estudios de casos y controles: Donde: n = Sujetos necesarios en cada una de las muestras Z α = Valor Z correspondiente al riesgo deseado (1.64) Z β = Valor Z correspondiente al riesgo deseado (0.84) p 1 = Valor de la proporción en el grupo de referencia, placebo, control o tratamiento habitual. (.80) p 2 = Valor de la proporción en el grupo del nuevo tratamiento, intervención o técnica. (.10) p = Media de las dos proporciones p 1 y p 2 (.45) n= (1.64 * 2 (.45) (1-.45) +0.84* (.8 (1-.8)+.1 (1-.1) / (.8-.1)) 2 n=200 1:1. Se obtuvo una muestra de 200 pacientes para cada grupo, con una relación Se utilizó un muestreo no probabilístico por conveniencia. 13
21 Se formaron dos grupos, el grupo de casos, constituido por las derechohabientes con antecedente de no realización de la detección de cáncer de mama por examen clínico y el grupo control las que tenían antecedente de realización de la detección de cáncer de mama por examen clínico en el último año. Se incluyeron a mujeres entre 20 y 65 años, que aceptaron participar en el estudio, previa firma de consentimiento informado. Se excluyeron pacientes que no supieran leer ni escribir. Se eliminaron las pacientes con cuestionarios incompletos y las que no aceptaron contestarlo. III.2 Variables a estudiar e instrumentos de medición: La información fue obtenida a partir de un cuestionario (anexo 2) elaborado ex profeso, con validación de contenido; con una ronda de cinco expertos: Tres ginecólogos, un oncólogo y un médico familiar. El cuestionario consta de 29 ítems, con respuesta de verdadero o falso, y otras se contestaron eligiendo la respuesta correcta. Se clasificó en cinco dimensiones. Las dimensiones estudiadas fueron: aspectos sociodemográficos, cognoscitivos, psicológicos, culturales e institucionales. La dimensión de aspectos sociodemográficos fueron: la edad, escolaridad, religión, estado civil, ocupación, estatus socioeconómico y medio de transporte. La dimensión de aspectos cognoscitivos fueron: conocimiento de la autoexploración de mama, su finalidad, los pasos de la autoexploración, la frecuencia en que se debe realizar la autoexploración, conocimiento de la exploración clínica de mama, a partir de qué edad se debe practicar la exploración clínica de mama, frecuencia en que se debe realizar la exploración clínica de mama, conocimiento de la importancia de realizarse la detección oportuna de 14
22 cáncer de mama, conocimiento sobre la importancia de la mastografía y a partir de qué edad se recomienda su realización. La dimensión de aspectos culturales fueron: el sentimiento de vergüenza al mostrar su cuerpo, el miedo al dolor durante su realización, que sea realizada por profesional de salud del sexo opuesto y el consentimiento de su pareja para realizarla. La dimensión de aspectos psicológicas fueron: sentimiento de miedo o angustia al acudir al examen clínico, temor a la presencia de síntomas o signos de enfermedad y sentimiento de miedo por saber el resultado. Y la dimensión de aspectos institucionales fueron: información recibida sobre la importancia de realizarse la exploración clínica de mama, envió a medicina preventiva para realizar la detección, el trato recibido por parte del personal, información de horarios de atención y si el tiempo de espera la ha motivado a desistir de la realización. La información se recolecto en el cuestionario diseñado para tal fin. III.3 Procedimiento o estrategia Previo a la autorización del Comité Local de Investigación, se realizó la validación del instrumento para la recolección de datos de la investigación, por una ronda de cinco expertos: Tres ginecólogos, un oncólogo y un médico familiar; ya validado se envió al Comité Local de Investigación y posterior a su autorización se acudió a la UMF 16 de Querétaro y se aplicó el cuestionario diseñado ex profeso para este estudio a las pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión. El cuestionario está constituido por 29 ítems, con cinco apartados, dentro de los que se encuentran los aspectos sociodemográficos (7), cognoscitivos (10), culturales (4), psicológicos (3) e institucionales (5). En el que la respuesta considerada correcta por las derechohabientes fue subrayada. 15
23 III.4 Análisis estadístico Los datos se representaron en valores absolutos y porcentajes. Para las variables cualitativas se calcularon las frecuencias y porcentajes; para las variables cuantitativas se obtuvo la media, la desviación estándar y rangos. Para la comparación entre grupos se aplicó la prueba de X 2. La fuerza de asociación se midió con la razón de momios, con un nivel de confianza del 95%. Los datos se analizaron en el paquete estadístico SPSS V.20. Los resultados se plasmaron en cuadros. III.5 Consideraciones éticas. Este estudio se ajustó a las normas éticas institucionales y a la Ley General de Salud en materia de experimentación en seres humanos, la declaración de Helsinki, Finlandia, actualizada en Corea Así como a las normas e instructivos institucionales en materia de investigación científica, siendo aprobado por el Comité Local de Investigación. Se requirió consentimiento informado (anexo 1) de los pacientes encuestados, donde se explicó el objetivo de la investigación, que es, determinar los factores asociados a la no realización de detección de cáncer de mama en derechohabientes de la UMF 16, Querétaro, Qro. Se garantizó la confidencialidad de resultados, y su utilización para el cumplimiento de los objetivos propuestos en el estudio. Las pacientes que no se habían realizado la detección de cáncer de mama fueron orientadas sobre la importancia de realizar, se les entrego un tríptico informativo y fueron referidas a medicina preventiva para su realización. 16
24 IV. RESULTADOS Se estudiaron 400 pacientes, divididos en dos grupos, 200 pacientes sin detección de cáncer de mama (casos) y 200 pacientes con detección de cáncer de mama (controles). En la dimensión de aspectos sociodemográficos: Los casos, obtuvieron una media de edad de 33.4±15.4 años, con un rango de 20 a 35 (36.2%) y en el grupo de controles de 48±12.3 años, con mayor frecuencia en el intervalo de 51 a 65 (23%). El grado de escolaridad que prevaleció fue la carrera técnica en los casos (13.2%) y licenciatura en los controles (18.5%). Predominó la práctica religiosa católica en ambos grupos con 48.5 y 38% respectivamente y el estado civil casadas en 37.5 y 39%. (Cuadro IV.1). La ocupación para casos, ama de casa (19.2%) y para controles profesionista (16%); estatus socio económico obrero (27%) y medio bajo (19.5%) y utilización de transporte público (37.2%) y particular (41.8%) respectivamente (Cuadro IV.1). Hubo una diferencia significativa al comparar la estadística en la edad p= (Cuadro IV.1), escolaridad baja con un riesgo de 1.92, religión con un factor protector de 0.11, ocupación ama de casa con un riesgo de 1.81 y estatus socioeconómico bajo con un riesgo de (Cuadro IV.2). En la dimensión de aspectos cognoscitivos: Conocían la autoexploración los casos (26.5%) y los controles (50%); sabían su finalidad los casos (40.5%) y los controles (49%); sabían los pasos de la autoexploración los casos (38.5%) y los controles (47.5%); los casos sabían la frecuencia en que se realiza adecuadamente la autoexploración (26.2%) y los controles (47.8%) (Cuadro IV.3). Los casos no tenían conocimiento de la exploración clínica de mama (39.8%) y los controles si (50%); los casos no sabían a partir de qué edad se debe realizar el examen clínico de mama (26%) y los controles si (49.5%); los casos no sabían la frecuencia en que se debe practicar la exploración clínica de mama (28.2%) y los controles si (50%), los casos conocían la importancia de 17
25 realizarse la detección oportuna de cáncer de mama (38.8%) y los controles (50%); los casos no sabían la importancia de realizarse la mastografía (44.2%) y los controles si (49%); los casos no sabían a partir de qué edad se recomienda realizar la mastografía (50%) y los controles si (43%) (Cuadro IV.3). Hubo una diferencia significativa al comparar la estadística el conocimiento de la autoexploración con un factor de protección de 0.34, su finalidad con un factor protector de 0.08, conocimiento de la exploración clínica de mama como un factor protector de 0.17, la importancia de la detección oportuna de cáncer de mama con un factor de protección de 0.43, importancia de la mastografía con un riesgo de 6.36 y edad para su realización como un factor protector de 0.12 (Cuadro IV.4). En la dimensión de aspectos culturales: Los casos sentían vergüenza de mostrar su cuerpo durante la exploración clínica de mama (48.2%) y los controles no (47.8%); el 48% de los casos tenían pensamiento de que se producía dolor durante la exploración clínica de mama y los controles no (42.2%); 46.5% de los casos siente preocupación porque el personal de salud que realiza la exploración de mama sea de sexo masculino y en los controles (41.2%); 27.8 % de los casos no tenía el consentimiento de su pareja para realizar la exploración clínica de mama y los controles si (50%) (Cuadro IV.5). Hubo una diferencia significativa al comparar la estadística en vergüenza al mostrar su cuerpo con un riesgo de 27.02, pensamiento de dolor en la exploración clínica de mama con un riesgo de 5.05, preocupación de que el personal de salud sea masculino con un factor protector de 0.17 y en el consentimiento de su pareja para que se realice la exploración clínica de mama con un factor protector de 0.30 (Cuadro IV.5). En la dimensión de aspectos psicológicos: Los casos sentían miedo o angustia de acudir a realizarse el examen clínico de mama (50%) y los controles no (35.8%); los casos temían a la presencia de síntomas o signos de cáncer (50%) 18
26 y los controles no (27.5%); los casos tenían miedo de conocer el resultado del examen clínico de mama (45.8%) y los controles no (33.2%) (Cuadro IV.6). Hubo una diferencia significativa al comparar la estadística en miedo o angustia al acudir al examen clínico de mama con un factor protector de 0.22, temor a la presencia de síntomas o signos de cáncer durante la exploración con un factor protector de 0.35 y miedo de conocer el resultado del examen clínico de mama con un riesgo de (Cuadro IV.6). Y en la dimensión de aspectos institucionales: Los casos habían recibido información sobre la importancia de la realización de la exploración clínica de mama (28.5%) y en los controles (46.2%); a los casos se había enviado a medicina preventiva para detección oportuna de cáncer de mama (42%) y a los controles (47.8%); los casos recibieron trato regular por parte del personal de salud (35.8%) y los controles trato bueno (42.8%); los casos habían recibido información sobre los horarios de atención (28.2%) y los controles (45.2%) a los casos el tiempo de espera la ha motivado a desistir de la realización del examen clínico de mama (45.5%) y a los controles no (40.5%) (Cuadro IV.7). Se encontró diferencia estadísticamente significativa al comparar la estadística en la información recibida con un factor protector de 0.10, envíos a medicina preventiva con un factor protector de 0.24, información de los horarios con un factor protector de 0.13 y el tiempo de espera para desistir de la detección con un riesgo de 8.27 (Cuadro IV.7). 19
27 Cuadro IV.1 Dimensión de aspectos sociodemográficos para la realización o no de la detección de cáncer de mama por examen clínico. n=200 casos n=200 controles Característica sociodemográfica CASOS CONTROLES TOTAL n % global n % global n % global Edad Escolaridad Religión Estado civil Ocupación años Estatus socioeconómico Medio de transporte años años Primaria Secundaria C. Técnica Preparatoria Licenciatura Posgrado Católica Cristiana Judía Protestante Casada Soltera Unión libre Viuda Ama de casa Obrera Empleada Profesionista Comerciante Marginal Obrero Medio bajo Medio alto Alto Público Particular * Prueba de t student p= Fuente: Hoja de recolección de datos en mujeres que acuden o no a la realización de la detección de cáncer de mama, en la UMF 16, IMSS, Querétaro, en el
28 Cuadro IV.2 Factores de de riesgo de aspectos sociodemográficos para la realización o no de la detección de cáncer de mama por examen clínico. n=200 casos n=200 controles Factor de riesgo sociodemográfico Casos Controles Total p* OR NC 95%** Escolaridad n % n % n % Inferior Superior Secundaria o menos Técnica o más Religión Cristiana Otras Estado Civil Con pareja Sin pareja Ocupación Ama de casa Otra Estrato socioeconómico Obrero o menos Medio alto y mas *Prueba de X 2 **NC: Nivel de confianza al 95%. Fuente: Hoja de recolección de datos en mujeres que acuden o no a la realización de la detección de cáncer de mama, en la UMF 16, IMSS, Querétaro, en el
29 Cuadro IV.3 Dimensión de aspectos cognoscitivos para la realización o no de la detección de cáncer de mama por examen clínico. n=200 casos n=200 controles Característica cognoscitiva CASOS CONTROLES TOTAL n % global n % global n % global Sabe que es la autoexploración de mama? Si No Cuál es su finalidad? Detección oportuna de cáncer de mama Curar el cáncer Cuáles son los pasos para realizar la autoexploración de mama? Observación y palpación Palpación Observación y percusión Con qué frecuencia se realiza el autoexamen? Mensual Cada 6 meses Anual Conoce la exploración clínica de mama? Si No A partir de qué edad se debe realizar la exploración clínica de mama? 18 años años años Cada cuando se debe practicar la exploración de mama? Mensual Cada 6 meses Anual Conoce la importancia de realizarse la detección oportuna de cáncer de mama? Si No Conoce la importancia de realizarse la mastografía? Si No A partir de qué edad se recomienda la realización de mastografía? 60 años años con factor de riesgo Fuente: Hoja de recolección de datos en mujeres que acuden o no a la realización de la detección de cáncer de mama, en la UMF 16, IMSS, Querétaro, en el
30 Cuadro IV.4 Factores de riesgo en la dimensión de aspectos cognoscitivos para la realización o no de la detección de cáncer de mama por examen clínico. n=200 casos n=200 controles Aspectos cognoscitivos Casos Controles Total p* OR NC 95%** Conoce autoexploración mama la de n % n % n % Inferior Superior Si No La finalidad de exploración de mama Detección oportuna de cáncer de mama Curar el cancer Conoce la exploración clínica de mama Si No La importancia de realizarse la detección oportuna de cáncer de mama Si No Importancia de realizarse la mastografía Si No Edad recomendada para la realización de mastografía 60 años años con factor de riesgo *Prueba de X 2 **NC: Nivel de confianza al 95%. Fuente: Hoja de recolección de datos en mujeres que acuden o no a la realización de la detección de cáncer de mama, en la UMF 16, IMSS, Querétaro, en el
31 Cuadro IV.5 Dimensión y factores de riesgo de aspectos culturales para la realización o no de la detección de cáncer de mama por examen clínico. n=200 casos Aspectos culturales n=200 controles Casos Controles Total p* OR NC** 95% Vergüenza n % n % n % Inferior Superior Si No Pensamiento de que la exploración clínica de mama le pueda producir dolor Si No Preocupación de que el personal de salud que le realice la exploración clínica de mama sea del sexo masculino Sí No Consentimiento de su pareja para que se realice la exploración clínica de mama Si No *Prueba de X 2 **NC: Nivel de confianza al 95%. Fuente: Hoja de recolección de datos en mujeres que acuden o no a la realización de la detección de cáncer de mama, en la UMF 16, IMSS, Querétaro, en el
32 Cuadro IV.6 Dimensión y factores de riesgo de aspectos psicológicos para la realización o no de la detección de cáncer de mama por examen clínico. n=200 casos n=200 controles Características psicológicas Casos Controles Total p* OR NC** 95% Miedo angustia o n % global n % global n % global Inferior Superior Si No Temor a la presencia de síntomas y/o signos de cáncer de mama durante la exploración Si No Miedo de conocer el resultado del examen clínico de mama Sí No *Prueba de X 2 **NC: Nivel de confianza al 95%. Fuente: Hoja de recolección de datos en mujeres que acuden o no a la realización de la detección de cáncer de mama, en la UMF 16, IMSS, Querétaro, en el
33 Cuadro IV.7 Dimensión y factores de riesgo de aspectos institucionales para la realización o no de la detección de cáncer de mama por examen clínico. n=200 casos n=200 controles Características Casos Controles Total p* OR NC** 95% institucionales Ha recibido información sobre la importancia de realizarse la detección n % n % n % Inferior Superior Si No Se ha enviado a medicina preventiva para realizar la detección oportuna de cáncer de mama Si No Trato que ha recibido por parte del personal de salud Excelente Bueno Regular Malo Información de los horarios en que puede acudir a medicina preventiva Si No El tiempo de espera para la atención la ha motivado para desistir de la detección Si No *Prueba de X 2 **NC: Nivel de confianza al 95%. Fuente: Hoja de recolección de datos en mujeres que acuden o no a la realización de la detección de cáncer de mama, en la UMF 16, IMSS, Querétaro, en el
34 V. DISCUSIÓN El cáncer de mama es un problema de salud pública a nivel mundial, principalmente en países en vías de desarrollo por su alta tasa de mortalidad y las repercusiones sociales que esto conlleva en la dinámica familiar. La detección en etapas tempranas tiene un mejor pronóstico y mejor calidad de vida para las pacientes. El tema se ha estudiado ampliamente en los aspectos biomédicos referente a su diagnóstico y tratamiento, sin embargo, existe poca investigación en factores que intervienen para la no realización de detección oportuna de cáncer mama por examen clínico en el primer nivel de atención. La importancia de este trabajo estriba en generar conocimiento sobre los factores en que se puede incidir para aumentar la cobertura de detección oportuna y disminuir la alta tasa de mortalidad y su impacto en la sociedad. Para la búsqueda de factores asociados a la no detección de cáncer de mama se empleó un cuestionario que abarca aspectos generales del conocimiento sobre detección, dividido en cinco dimensiones, empleando escalas dicotómica y tipo Liberta, las cuales pueden hacer que los resultados varíen, ya que es inespecífica y no significa lo mismo para toda la población; puede ser contestado al azar lo que puede ser una limitante. Una ventaja de este estudio es que es primero que se realiza en la delegación con esta temática. López-Carrillo, et al., en el 2009 y Romaní, et al., 2011, refieren que las mujeres jóvenes, con baja escolaridad y estrato socioeconómico bajo no se realizan la detección, estos datos coinciden con los resultados obtenidos en este estudio. La diferencia significativa de la edad en los dos grupos es un factor que puede influir en los aspectos por los que una mujer joven no acude a la detección en comparación con las de mayor edad debido al tipo de muestreo empleado ya que no se homogeneizaron los grupos de estudio. 27
35 Romaní, et al., 2011 refiere que las mujeres de religión cristiana acuden en menor frecuencia a realización de la detección como lo encontrado en este estudio, pero es importante realizar un estudio en una población con mayor diversidad religiosa ya que en este estudio la mayoría de la población es católica lo cual puede ser un sesgo en el resultado. Yépez-Ramírez, et al., 2012, encontró que las mujeres tiene conocimientos básicos como lo encontrado en este estudio donde las mujeres saben de la importancia de realizar la detección pero no la temporalidad con que se debe realizar. La vergüenza fue un factor para no acudir a la realización de la detección, similar a lo expuesto por Giraldo, et al., en el 2009, donde las mujeres sienten vergüenza de hacerse el examen y miedo a que se les confirme el cáncer. Puede deberse a que el no asistir es una conducta que proporciona alivio a la ansiedad a corto plazo; además, los resultados indican que las creencias y las actitudes son componentes importantes de comportamientos de prevención del cáncer femenino. Giraldo, et al., en el 2009 refiere que el miedo de acudir a la detección y de recibir un resultado confirmatorio inhiben las conductas de autocuidado como lo encontrado en este estudio. En este estudio se encontró que el tiempo de espera prolongado, favorece que las pacientes desistan de realizar la detección de cáncer de mama, no se encontró bibliografía para compararlo, solo Romaní, et al., 2011, dijo que el 34.6% de mujeres de área rural tienen menor probabilidad de realizarse la detección por el difícil acceso a unidades de salud. 28
36 VI. CONCLUSIONES La no realización de la detección de cáncer de mama predominó en las pacientes de menor edad, con baja escolaridad, nivel socieoeconómico bajo y dedicadas al hogar, consideradas como factores de riesgo. A pesar de que el grupo de casos no se realiza la detección de cáncer de mama si tienen conocimiento de la autoexploración, la exploración clínica de mama y la realización de la mastografía, saben su finalidad y la importancia de realizarse la detección. En los factores culturales que se encontraron que intervienen para la no realización de exploración clínica de mama es que la paciente pueda tener dolor durante la exploración, el que no tenga el consentimiento de su pareja para realizarse la detección y la vergüenza a mostrar su cuerpo, sobre todo cuando el que realiza la exploración es del género masculino. Dentro de los factores psicológicos que influyen para que no se realicen la detección de mama refieren miedo de realizarse la exploración clínica de mama, temor de la presencia de signos de cáncer y miedo de conocer el resultado clínico de mama. En los factores institucionales que demostraron influir en la de realización de exploración clínica de mama se encuentra un tiempo de espera prolongado que las motiva a desistir en su realización. 29
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