Asma, una patología de interés

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1 REVISIÓN DE TEMA Asma, una patología de interés María Claudia Ortega López* * Instructora; Departamento de Pediatría, Pontificia Universidad Javeriana; Instructora; Departamento de Pediatría, Universidad del Rosario; pediatra alergólogainmunóloga, consulta externa COLSUBSIDIO. RESUMEN El asma bronquial se considera una enfermedad de interés en salud pública. Latinoamérica tiene una de las prevalencias más elevadas del mundo; en Colombia se encontró una prevalencia global de 10,4%. Por tanto, es pertinente revisar su definición, epidemiología, clínica, factores de riesgo, diagnóstico, clasificación y tratamiento para realizar el mejor y más adecuado enfoque y seguimiento de los pacientes que la padecen. Palabras clave: asma, sibilancias, disnea, flujo espiratorio pico (PEF), volumen espirado forzado (VEF1), medicamentos controladores y aliviadores. ABSTRACT Bronchial asthma is a public health disease. Latin America has one of the highest prevalence in asthma. Colombia has a global prevalence of 10.4%. Consequently, it is very important to review its definition, epidemiology, clinical, risk factors, diagnosis, classification, and treatment to improve the focus and follow up of patients. Key words: asthma, wheezing, dispnea, peak flow espiration (PFE), forced espiratory volumen (FEV1), control and relief medications.

2 INTRODUCCIÓN El asma bronquial se considera una patología de interés en salud pública en Colombia. El avance en el estudio del asma bronquial ha permitido conocer mejor la enfermedad y ha planteado un manejo más adecuado orientado al abordaje de programas educativos para lograr una mejor comprensión de la misma. La detección más temprana de las crisis, los mejores y más precisos tratamientos basados en los cambios fisiopatológicos que se suceden, la mayor adherencia a los mismos y el mejor conocimiento sobre las consecuencias a largo plazo plantean la necesidad de evaluar constantemente los conocimientos al respecto. El manejo oportuno del asma bronquial disminuye la morbimortalidad, permite eliminar los síntomas o reducirlos, intenta mantener o mantiene la capacidad ventilatoria normal o cercana a la normalidad y previene las agudizaciones. OBJETIVO Los objetivos son detectar oportunamente el asma bronquial, controlar los factores de riesgo e instaurar el tratamiento oportuno y adecuado para reducir las secuelas, las complicaciones y la muerte[1]. DEFINICIÓN El asma es un desorden inflamatorio crónico de las vías aéreas, en el cual numerosas células juegan un papel importante, en particular, los mastocitos, los eosinófilos y los linfocitos T. En los individuos susceptibles, esta inflamación causa episodios recurrentes de sibilancias, disnea y tos, usualmente asociados con limitación variable pero generalizada del flujo aéreo, la cual es al menos parcialmente reversible, ya sea espontáneamente o con tratamiento. La inflamación produce igualmente hiperactividad de la vía aérea. Debe enfatizarse que el asma es una enfermedad crónica en la cual aún en períodos de remisión clínica, la obstrucción e inflamación pueden estar presentes y activas, y pueden ser variables en el tiempo. Las agudizaciones o crisis pueden ser de aparición rápida o gradual; en ambas circunstancias, las crisis pueden ser severas y resultar en la muerte cuando no se da el manejo apropiado y oportuno[2]. EPIDEMIOLOGÍA El aumento de la morbimortalidad por asma es un fenómeno de importancia mundial registrado en los últimos años y que incluye a los países latinoamericanos. En Colombia se encontró una prevalencia global acumulada de 10,4%. Según el último estudio cooperativo de Isaac, las cifras de prevalencia en Latinoamérica son de las

3 más elevadas del mundo. De igual manera, esta región presenta elevadas tasas de mortalidad por asma, las cuales van desde 1,6 por habitantes en Colombia hasta 5,9 en Cuba. Las causas de estas cifras elevadas de prevalencia y mortalidad no están claras, pero hay motivos para pensar que además de los factores de riesgo generales descritos para los países industrializados, pueden existir particularidades regionales que deben ser analizadas y aclaradas con mayor detalle[3]. DESCRIPCIÓN CLÍNICA La aproximación diagnóstica del asma se basa en la anamnesis, el examen físico y en el resultado de las pruebas funcionales pulmonares que deben mostrar un proceso obstructivo reversible de las vías aéreas. El asma se presenta en cualquier edad y los signos y síntomas varían de intensidad de un paciente a otro y en un mismo paciente durante la evolución de la misma. La típica crisis de asma aparece con mayor frecuencia en las horas de la noche, muchas veces al amanecer y comienza generalmente con tos quintosa intensa, acompañada de sensación de opresión torácica, seguida de sibilancias y, posteriormente, hay franca disnea de predominio espiratorio[4]. Los síntomas principales del asma son: sibilancias, disnea, opresión torácica, tos y expectoración; el diagnóstico es muy probable si son variables, nocturnos o al amanecer, desencadenados por estímulos como aire frío, ejercicio físico, emociones fuertes, alergenos o estados catarrales. Igualmente, una fuerte posibilidad diagnóstica de asma está dada por la mejoría de los síntomas por prueba terapéutica. El examen físico ayuda a excluir otras enfermedades pulmonares, pero no agrega mayores pruebas diagnósticas. Las sibilancias son importantes lo mismo que la hiperinflación, la disnea y la utilización de los músculos espiratorios accesorios. Debe tenerse en cuenta que cuando predomina la obstrucción de las vías respiratorias bajas no se perciben sibilancias[5]. FACTORES DE RIESGO Dentro de los factores desencadenantes encontramos los siguientes: Alergenos inhalados: alergenos de animales domésticos, humo de cigarrillo, ácaros del polvo domiciliario, alergenos de cucaracha, hongos. Alergenos ambientales: exposición ocupacional, productos animales, proteínas de plantas y polisacáridos, enzimas, irritantes, humo de cigarrillo, irritantes ambientales (ozono, óxido nitroso).

4 Otros factores: rinitis, sinusitis, reflujo gástrico, sensibilidad a la aspirina y otros antiinflamatorios no esteroideos, sensibilidad a sulfitos (alimentos procesados vinos, cervezas). Bloqueadores sistémicos y tópicos[6]. DIAGNÓSTICO DE ASMA El diagnóstico del asma se establece con la documentación de la obstrucción reversible de las vías aéreas y se cuenta con tres herramientas fundamentales: anamnesis, examen físico (véase descripción clínica) y curva flujo-volumen o espirometría. La curva flujo-volumen o espirometría es el patrón de oro para determinar la presencia de obstrucción y para medir su gravedad y reversibilidad y debe obtenerse en todo paciente en quien se considere el diagnóstico de asma. La espirometría permite determinar el máximo volumen de aire que puede exhalarse forzadamente después de una inhalación máxima (capacidad vital forzada, CVF) y el volumen de aire que se exhala durante el primer segundo (VEF1). Otros estudios funcionales que se utilizan en el diagnóstico de asma son: monitorización del flujo espiratorio pico y prueba de provocación con metacolina o con ejercicio. El flujo espiratorio pico (PEF) es el mayor flujo de aire que el paciente puede producir durante una espiración forzada (existen dispositivos que se usan en casa). La prueba de provocación con metacolina se determina por una caída en el VEF1 mayor de 20% tras la exposición a una concentración de metacolina menor de 8 mg/ml. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Aunque el diagnóstico diferencial del asma es limitado, ciertas enfermedades se deben diferenciar. Entre ellas están: la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, el síndrome de disfunción de cuerdas vocales, los tumores y la estenosis de la vía aérea superior, la insuficiencia cardiaca izquierda, la bronquitis y la bronquiolitis, los cuerpos extraños, la traqueomalacia - broncomalacia, la tuberculosis endobronquial, el reflujo gástrico y la incoordinación del mecanismo de la deglución. En niños, el diagnóstico diferencial se hace con bronquitis y bronquiolitis agudas, cuerpos extraños, tapones mucosos, traqueomalacia-broncomalacia, anillos vasculares, tuberculosis endobronquial, estenosis o membranas traqueales, atresia de

5 coanas, fibrosis quística, cardiopatías, reflujo gástrico e incoordinación del mecanismo de la deglución[7]. CLASIFICACIÓN La clasificación se hace con base en la frecuencia, el tipo, la gravedad de los síntomas, las medidas objetivas de la función pulmonar y la necesidad de medicación. La gravedad se clasifica en intermitente, leve, moderada y grave persistente. Para la evaluación de la gravedad de la obstrucción, así como la gravedad de la enfermedad se aplican iguales criterios en la población pediátrica que en la adulta. Intermitente Leve Moderada persistente Grave persistente Síntomas diurnos menos de una vez a la semana. Asintomáticos. PEF normal entre exacerbaciones. Exacerbaciones cortas. Intensidad variable. Síntomas nocturnos menos de 2 veces al mes. VEF1 o PEF mayor o igual a 80% del predicho. Variabilidad del PEF menor de 20%. Síntomas de más de una vez a la semana pero menos de uno persistente al día. Las exacerbaciones afectan la actividad normal. Síntomas nocturnos más de 2 veces al mes. VEF1 o PEF mayor o igual a 80% del predicho. Variabilidad del PEF de 20% a 30%. Síntomas diarios. Exacerbaciones que afectan la actividad. Exacerbaciones mayores o iguales a 2 semanas, pueden durar días. Síntomas nocturnos más de una vez por semana. VEF1 o PEF mayor del 60% a menos de 80% del predicho. Variabilidad mayor de 30% del PEF. Síntomas continuos. Actividad física limitada. Exacerbaciones frecuentes y síntomas nocturnos. VEF o PEF menor o igual de 60% del predicho. Variabilidad del PEF mayor de 30%.

6 TRATAMIENTO En cuanto al tratamiento, se deben tener en cuenta las siguientes premisas: se define de acuerdo con la severidad; el mejor tratamiento es el dirigido a disminuir la inflamación; los agentes antiinflamatorios más efectivos a largo plazo son los esteroides; se prefieren los medicamentos inhalados por sus efectos directos y bajos efectos secundarios. Para lograr estas metas, el tratamiento tanto del asma aguda como de la crónica debe combinar medidas preventivas, educacionales y farmacológicas. Medidas preventivas: eliminar los factores desencadenantes: alergenos inhalados, exposición ocupacional, irritantes, drogas como aspirina, antiinflamatorios no esteroideos y bloqueadores, humo de cigarrillo e irritantes ambientales. Tratamiento de patologías asociadas: sinusitis, rinitis y reflujo gástrico. Educación al paciente y familiares: naturaleza de la enfermedad, manifestaciones; fundamentos del tratamiento, uso de inhaladores y espaciadores, uso de flujo pico, automanejo y tratamiento farmacológico. Manejo a largo plazo: desde el punto de vista farmacológico, existen dos tipos de medicamentos, los controladores y los aliviadores; los primeros con efectos preventivos a largo plazo y los segundos se usan para tratar los ataques y aliviar rápidamente los síntomas. Medicamentos controladores: sus funciones son controlar la inflamación y prevenir los síntomas; esteroides inhalados, esteroides sistémicos, metilxantinas, cromoglicato sódico, nedocromil, agentes b2 de acción prolongada, antileucotrienos. Medicamentos aliviadores: su función es aliviar los síntomas; b2 de acción corta, anticolinérgico, esteroides sistémicos. El tratamiento farmacológico debe hacerse de manera escalonada teniendo en cuenta la gravedad de la enfermedad. Se recomienda comenzar con un nivel de tratamiento inmediatamente superior, definido por la clasificación de gravedad y, una vez alcanzado un control adecuado y sostenido, iniciar una disminución lenta y progresiva de las dosis y medicamentos. Toda persona debe tener un control periódico de la enfermedad con una frecuencia variable de acuerdo con el juicio médico, basado en la respuesta clínica y funcional con una periodicidad no mayor a 6 meses.

7 Clasificación Controladores Aliviadora Intermitente No necesario b2 agonista inhalado 1 a 2 disparos menos de 1 vez por semana, previa exposición alergenos o ejercicio. Cromolin o nedocromil. Leve Medicación b2 agonista inhalados persistente diaria Corticoides inhalados ( ug/día). En síntomas nocturnos, teofilina de acción prolongada. b2 agonista de acción prolongada inhalado. Antileucotrienos por vía oral. Cromoglicato o nedocromil. Moderada Medicación b2 agonista inhalado. persistente diaria Síntomas nocturnos, teofilina de acción prolongada o b2 agonista de acción prolongada inhalados o por vía oral. Corticoides inhalados ( ug/día). Grave Medicación b2 agonista inhalado. persistente diaria Corticoides inhalados mayor o igual a 800 ug/día. Teofilina de acción prolongada o B2 agonista de acción prolongada inhalado. Corticoides orales[7,9,10]. MANEJO DE LA CRISIS ASMÁTICA EN NIÑOS En la evaluación inicial se debe tener en cuenta la frecuencia respiratoria (FR), la frecuencia cardiaca (FC) y el pico flujo (PEF), el uso de la musculatura accesoria, la disnea, el grado de alerta, el color y la saturación de O2 (Sat O2). Nota: en los pacientes incapaces de realizar PEF o que no aceptan las nebulizaciones, se debe administrar terbutalina o adrenalina (0,01 mg/kg) subcutánea. Oxígeno para saturación menor o igual a 95%. Nebulizar con B2 agonista (0,1 mg/kg/dosis, máxima dosis 5 mg/dosis, flujo mínimo de O2 de 6L/min) o

8 spray/inhaladores ( ug/dosis) cada 20 minutos, hasta 1 hora (tres dosis). En crisis graves, se debe asociar bromuro de ipratropio ( ug/dosis; gotas). Si el PEF es mayor de 90% después del tratamiento inicial, no se necesitan dosis adicionales. Iniciar corticoides si el paciente es corticodependiente o no responde al tratamiento con las nebulizaciones. Reevaluar FR, FC, examen físico, uso de la musculatura accesoria, disnea, Sat O2.

9 BIBLIOGRAFÍA 1. Ministerio de Salud, Dirección General de Salud Pública. Guía de atención del asma bronquial. Bogotá: Ministerio de Salud; 2002; Zubiría de Consuegra E, et al. Conceptos básicos en asma bronquial. Bogotá, Editorial Multiletras Editores Ltda.; 1999; Comité Nacional Conjunto de Asma. Proyecto de educación en asma. Asma, guías para diagnóstico y manejo. Rev Colomb Neumol 1999; 11(Supl): S1-S Paláu JM. Guías de manejo COLSUBSIDIO, Bogotá, COLSUBSIDIO; 2000; Zubiría de Consuegra E, et al. Conceptos básicos en asma bronquial, Bogotá, Editorial Multiletras Editores Ltda.; 1999; Ministerio de Salud, Dirección General de SALUD Pública. Guía de atención del asma bronquial. Bogotá; Ministerio de Salud; 2002; Comité Nacional Conjunto de Asma. Proyecto de educación en asma. Asma, guías para diagnóstico y manejo. Rev Colomb Neumol 1999; 11(Supl): S1-S III Consenso Brasilero de Manejo de Asma Journal de Pneumología 2002; 28(Sup): S1-S Dunitz M, Godfrey S, Barnes P, Nazpitz C. Asma é sibiláncias em crianças. 1997; Pocket guide for asthma management and prevention. Gloria. Global initiative for asthma. Revised 1998; 17.

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