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1 Con la colaboración de Terapia antitrombótica Basado en la 9ª edición de las Guías del ACCP AMERICAN COLLEGE OF C H E S T P H Y S I C I A N S Módulo 3 Con el aval de: SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ANGIOLOGÍA Y CIRUGÍA VASCULAR ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE CIRUJANOS SOCIEDAD ESPAÑOLA DE TROMBOSISY HEMOSTASIA

2 curso on-line Terapia antitrombótica 2

3 Terapia curso on-line antitrombótica Módulo 3 Evidence-Based Management of Anticoagulant Therapy Reproduced with permission from the American College of Chest Physicians: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl).

4 curso on-line Terapia antitrombótica GESTIÓN DE LA TERAPIA ANTICOAGULANTE BASADA EN LA EVIDENCIA Dosis de carga para la iniciación del tratamiento con antagonistas de la vitamina K (AVK) 1. En pacientes suficientemente sanos como para ser tratados como pacientes externos, se sugiere iniciar la terapia de AVK con 10 mg diarios de warfarina los 2 primeros días seguida con la posología basada en las mediciones de la international normalized ratio (INR) con preferencia a comenzar con la dosis estimada de mantenimiento Selección de la dosis inicial y pruebas de farmacogenética 1. En pacientes que inician el tratamiento con AVK, no se recomienda el uso rutinario de pruebas farmacogenéticas para guiar las dosis de AVK (Grado 1B). en lugar de esperar varios días para iniciarlo Frecuencia de control de los AVK 1. En pacientes que reciben tratamiento con AVK con INR sistemáticamente estables, se sugiere una frecuencia de prueba de INR de hasta 12 semanas en lugar de cada 4 semanas (Grado 2B). Gestión de un sólo INR fuera de rango 1. En pacientes que toman AVK con INR terapéuticos previamente estables que presenten un sólo INR fuera del rango de 0,5 por debajo o por encima del valor terapéutico, se sugiere continuar con la dosis actual y comprobar la INR tras 1 o 2 semanas Superposición inicial de heparina y AVK 1. En pacientes con enfermedad tromboembólica venosa (ETV) aguda, se sugiere que el tratamiento con AVK comience el día 1 o 2 del tratamiento con heparina de bajo peso molecular (HBPM) o con dosis baja de heparina no fraccionada (HNF) Obtención de valores bajos de INR 1. En pacientes con INR terapéuticos estables que presenten un sólo valor INR subterapéutico, no se recomienda la administración rutinaria de heparina para obtener valores bajos de INR 4

5 Módulo 3. Gestión de la terapia anticoagulante basada en la evidencia Suplementos de vitamina K 1. En pacientes que toman AVK, no se recomienda el uso rutinario de suplementos de vitamina K Servicios de tratamiento de anticoagulación por AVK 1. (Declaración de Mejores Prácticas) Se sugiere que los proveedores de atención sanitaria que administren el tratamiento oral de anticoagulación deben hacerlo de forma sistemática y coordinada, incorporando la educación del paciente, pruebas INR sistemáticas, seguimiento y buena comunicación con el paciente con respecto a los resultados y las decisiones relativas a posología. Autoexamen y autocontrol del paciente 1. En pacientes tratados con AVK que estén motivados y que demuestren competencia en estrategias de autocontrol, incluyendo el equipo de autoexamen, se sugiere el autocontrol del paciente con preferencia al control habitual de INR de pacientes externos (Grado 2B). Para todos los demás pacientes, se sugiere el control que incluye las medidas de seguridad de nuestra declaración de mejor práctica 3.5. Soporte a la decisión de posología 1. Para las decisiones de posología durante la terapia de mantenimiento con AVK, se sugiere utilizar las herramientas validadas de soporte a la decisión (nomogramas en papel o programas informáticos de posología) con preferencia a la ausencia de soporte a la decisión (Grado 2C). Observaciones: Los prescriptores inos tienen más probabilidades de mejorar la prescripción con el uso de herramientas de soporte a la decisión que los prescriptores con experiencia. Interacciones AVK y fármaco a evitar 1. En los pacientes que toman AVK, se sugiere evitar el tratamiento concomitante con fármacos antiinflamatorios no esteroideos, incluyendo los fármacos antiinflamatorios no esteroideos selectivos de la ciclooxigenasa-2, y algunos antibióticos (véase Tabla 8 del artículo principal 1) En los pacientes que toman AVK, se sugiere evitar el tratamiento concomitante con agentes antiplaquetarios, salvo en situaciones en que se sabe o es muy probable que los beneficios sean superiores a los daños del sangrado, como por ejemplo en pacientes con válvulas mecánicas, pacientes con síndrome coronario agudo, o pacientes con stents coronarios o cirugía de bypass recientes Rango terapéutico óptimo de INR 1. En pacientes tratados con AVK, se recomienda un rango terapéutico INR de 2,0 a 3,0 (objetivo INR de 2,5) con preferencia a un rango inferior (INR < 2) o superior (INR 3,0-5,0) (Grado 1B). 5

6 curso on-line Terapia antitrombótica Rango terapéutico para grupos de alto riesgo 1. En pacientes con síndrome antifosfolípido con tromboembolismo arterial o venoso previo, se sugiere la terapia con AVK valorada para un rango de intensidad INR moderado (INR 2,0-3,0) con preferencia a intensidad elevada (INR 3,0-4,5) (Grado 2B). Interrupción del tratamiento 1. En pacientes aptos para interrumpir el tratamiento con AVK, se sugiere la interrupción abrupta con preferencia a la disminución gradual de la dosis hasta su interrupción Ajuste de la dosis de heparina no fraccionada (HNF) en razón del peso 1. En pacientes que inician tratamiento con HNF IV, se sugiere que el bolo inicial y la velocidad inicial de infusión continua se ajusten al peso (bolo de 80 unidades/kg seguido de 18 unidades/kg por h para ETV; bolo de 70 unidades/kg seguido de 15 unidades/kg por h para pacientes cardíacos o con ictus) o el uso de una dosis fija (bolo de unidades seguido de unidades/h) con preferencia a regímenes alternativos Administración de dosis de HNF subcutánea (s.c.) 1. En pacientes de ETV externos tratados con HNF s.c., se sugiere una posología ajustada al peso (primera dosis 333 unidades/kg, luego 250 unidades/kg) sin supervisión preferiblemente a posología fija o ajustada al peso con supervisión Dosis terapéutica de HBPM en pacientes con función renal disminuida 1. En pacientes con insuficiencia renal grave que reciben tratamiento con HBPM (aclaramiento de creatinina calculado <30 ml/min), se sugiere una reducción de la dosis en lugar de aplicar las dosis estándar Administración de la dosis de fondaparinux en razón del peso 1. En pacientes con ETV y peso corporal superior a 100 kg, se sugiere un aumento de la dosis de tratamiento de fondaparinux, de los habituales 7,5 mg a 10 mg diarios SC Vitamina K para pacientes que toman AVK con INR elevados sin sangrado 1. (a) En pacientes que toman AVK con INR entre 4,5 y 10 y sin evidencia de sangrado, se sugiere no aplicar el uso rutinario de vitamina K (Grado 2B). (b) En pacientes que toman AVK con INR > 10,0 y sin evidencia de sangrado, se sugiere la administración oral de vitamina K 6

7 Módulo 3. Gestión de la terapia anticoagulante basada en la evidencia Reglas de predicción clínica de sangrado durante el tratamiento con AVK 1. En los pacientes que inician el tratamiento con AVK, se sugiere no aplicar el uso rutinario de las reglas de predicción clínica de sangrado como único criterio para detener el tratamiento con AVK la anticoagulación con concentrado de complejo de protrombina de cuatro factores en lugar de con plasma Se sugiere el uso adicional de 5 a 10 mg de vitamina K administrados por medio de inyección IV lenta en lugar de la reversión sólo con factores de coagulación Tratamiento de la hemorragia relacionada con el anticoagulante 1. En pacientes con hemorragia grave asociada con AVK, se recomienda la rápida reversión de 7

8 curso on-line Terapia antitrombótica 8

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