EXENCIÓN DE RESPONSABILIDADES- MAMOGRAFÍA GRATUITA

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1 EXENCIÓN DE RESPONSABILIDADES- MAMOGRAFÍA GRATUITA Los solicitantes de la mamografía digital gratuita aceptan todo lo siguiente: La mamografía digital tiene que llevarse a cabo en The Breast Care Center en Mission Regional Medical Center antes del 31 de agosto de El paciente tiene la obligación de comunicarse con The Breast Care Center al (956) para programar una cita. Al aceptar esta mamografía digital gratuita, el paciente acepta y concede: (1) a la obligación de cumplir con todas las reglas, restricciones y condiciones establecidas en este documento; y, (2) que los nombres y/o similitudes pueden ser reveladas a, y utilizadas por los medios de comunicación, y que de otro modo pueden ser utilizadas por Mission Regional Medical Center para fines publicitarios en la prensa escrita o en otros medios de comunicación, inclusive la televisión, la radio, la Internet, y los medios de comunicación escritos. ELEGIBILIDAD: El solicitante tiene que ser ciudadano estadounidense o residente legal para ser elegible. Consulte a la página 2 para los artículos obligatorios para comprobar su identificación. El solicitante tiene que ser un residente de los condados Hidalgo, Starr, Willacy o Cameron. Este programa de mamografía gratuita cubre el costo de las imágenes y el radiólogo. No cubre las cuotas por parte del médico del paciente u otros estudios obligatorios adicionales o procedimientos adicionales de intervención. El escrutinio gratuito de la mamografía se ofrece a los pacientes que tienen más de los 40 años de edad y no tienen seguro. Consulte a la página 2 para los documentos obligatorios para comprobar su identificación. Los pacientes que tienen más de los 40 años de edad no necesitan una recomendación médica para recibir una mamografía. El paciente debe tener un médico local para asegurar que los resultados se reciben por un médico y que puede comunicarse de inmediato con el médico si es necesario llevar a cabo estudios adicionales o si requiere más procedimientos de intervención. Los resultados no serán enviados a los médicos en México. El paciente tiene que haber consultado con su médico durante el último año. Puede comunicarse con el médico el día del examen. Las mamografías anteriores (si aplica) tienen que haber tenido resultados negativos. Esta oferta no aplica a los pacientes que han tenido antecedentes de cáncer de mama o un aumento de pecho. Este examen es un escrutinio de mamografía. Esto significa un escrutinio asintomático (sin síntomas - no hay quejas de dolor, tumoraciones bajo la piel, etc.) Los resultados de la mamografía serán enviados por correo al paciente y por fax a su médico. Firma del Paciente Fecha Nombre en letras de molde PÁG. 1 DE 6

2 VERIFICACIÓN DE IDENTIFICACIÓN E INGRESOS Todos los cuatro artículos a fondo tienen que estar adjuntos con su solicitud: 1. COMPROBANTE DE SU ESTADO LEGAL EN EEUU Favor de proporcionar un medio de su estado legal estadounidense a fondo: COMPROBANTE DE CIUDADANÍA ESTADOUNIDENSE Si nació en EEUU, una copia de su certificado(acta) de nacimiento Si es ciudadano(a) naturalizado(a), una copia de su certificado de naturalización Si nació fuera de EEUU y es un ciudadano estadounidense a través de su padres, proporcione: Su certificado de ciudadanía original o Su formulario FS-240 (Reporte de nacimiento de un ciudadano estadounidense) Una copia de un pasaporte estadounidense vigente Una declaración original de la oficina de su consulado estadounidense verificando que usted es un ciudadano estadounidense COMPROBANTE DE RESIDENCIA PERMANENTE (TARJETA VERDE/PERMISO DE RESIDENTE) Una copia de la frente y el dorso de su tarjeta de residente permanente 2. COMPROBANTE DE IDENTIFICACIÓN Su foto actual en su licencia de conductor o una identificación estatal Una tarjeta estadounidense de identificación militar Una tarjeta de identificación de gobierno a nivel federal, estatal con su foto e identificación que le identifica, como por ejemplo su nombre, fecha de nacimiento, género, estatura, color de ojos y su dirección 3. VERIFICACIÓN DE INGRESOS Favor de proporcionar la información a fondo: SI TRABAJA: Los últimos dos talones de trabajo La declaración de ingresos e impuestos internos SI NO TRABAJA (o si trabaja pero no somete una declaración de ingresos e impuestos internos) Una declaración escrita de un recurso y/o Un resumen escrito de sus ingresos por los últimos 3 meses 4. UNA COPIA DE SUS TARJETA DE SEGURO SOCIAL PREGUNTAS? Favor de llamar al departamento de mercadotecnia/mercadeo en Mission Regional Medical Center al (956) PÁG. 2 DE 6

3 Nombre Completo SOLICITUD- ESCRUTINIO DE MAMOGRAFÍA GRATUITA La solicitud para recibir asistencia depende en la necesidad para los servicios de un escrutinio de mamografía y la inhabilidad a pagar por tales servicios a través de seguro o pago personal. LOS FONDOS SON EXCLUSIVAMENTE DISPONIBLES PARA LOS ESCRUTINIOS DE MAMOGRAFÍAS. La solicitud para recibir asistencia será individualmente evaluada después de que haya completado este formulario. ES NECESARIO CONTESTAR TODAS LAS PREGUNTAS. Fecha de Nacimiento (día/mes/año) Dirección Ciudad Estado Código Postal Telefono Correo Electrónico Nombre Esposo(a) Es soltera(o)? Marque la cajita Otros dependientes 1) Parentesco: Otros dependientes 2) Parentesco: Empresa Empleador No trabaja? Marque la cajita Fecha de su último examen mamario en una clínica Nombre de su Médico Cobertura médica No S í Si contesta Sí marque Póliza Personal Medicare una de las siguientes: Póliza a traves del trabajo Medicaid Empleo Jubilación Otros Ingresos INFORMACIÓN ECONÓMICA INGRESO MENSUAL Paciente Esposo(a) Otra Persona Seguro Social Pensión-Veteranos Pensión - Empleo Pensión Alimenticia - Conyuge Manutención de Menores Inversiones Asistencia Pública Indemnización Empleados Heridos Desempleo Incapacidad Seguro Ahorros $ Renta/Hipoteca Utilidades (agua, luz, etc) Comida Seguro - Médico Seguro - Vivienda Seguro - Auto Gastos Médicos Pago de Auto Deuda - Tarjetas de Crédito Otros Gastos GASTOS TOTALES GASTOS MENSUALES (APROXIMADO) PÁG. 3 OF 6

4 Bienes (Si requiere más espacio, favor de adjuntar una página con su información) Valor Toda la información es considerada privada y será utilizada exclusivamente para determinar su elegibilidad. Las solicitudes serán revisadas y evaluadas para prestar servicios a esas personas quienes más necesitan esta asistencia. Los fondos serán proporcionados exclusivamente para los escrutinios de mamografías. Si es necesario someter al paciente a exámenes diagnósticos adicionales como resultado del escrutinio de mamografía inicial, Mission Regional Medical Center, de ninguna forma, estará obligada a proporcionar asistencia económica por tal servicio. Afirmo que la información en la sección anterior es correcta según mi conocimiento. Asimismo, afirmo que si mi solicitud es aprobada, cumpliré con las instrucciones de Mission Regional Medical Center. Proporcionaré una copia de los resultados de mi mamografía y otra documentación médica perteneciente a este servicio para fines estadísticas y para fines de investigación. FECHA FIRMA - SOLICITANTE TODAS LAS PÁGINAS DE ESTA SOLICITUD TIENEN QUE SER ENTREGADAS POR CORREO O PERSONALMENTE A: Mission Regional Medical Center Marketing Department 910 S. Bryan Road Suite 301 Mission, TX Para más información sobre esta aplicación, por favor llame al departamento de Mercadotecnia de Mission Regional Medical Center al (956) (Horas de Oficina: lunes - viernes, 8 am - 5 pm) FECHA DE ENTREGA PARA LA SOLICITUD: Todas las solicitudes tienen que ser entregadas antes del 31 DE ENERO DEL Las personas elegibles para recibir la mamografía digital gratuita serán avisadas por correo. El escrutinio de la mamografía digital tiene que llevarse a cabo en The Breast Care Center en Mission Regional Medical Center antes del 31 de agosto de El paciente tiene la obligación de comunicarse con The Breast Care Center para programar una cita. PÁG. 4 DE 6

5 HISTORIAL FAMILIAR Y DEL PACIENTE Nombre - Solicitante Ha sido sometida(o) a un examen de seno clínico durante el último año? Sí No Si contestó Sí, cuándo? Resultados: Normal Sospechoso Otro Por favor explique otro En el pasado, Ha recibido un escrutinio de mamografía de The Breast Care Center en Mission Regional Medical Center? Sí No Marque si tiene cualquiera de estos síntomas: Tumoración Supuración de los pezones Dolor Otro Por favor explique otro Ha sido sometida(o) a una mamografía? Sí No Si contestó si, Cuándo fue la fecha su última mamografía? Tiene usted un historial de cáncer? Sí No Si contestó Sí, qué tipo y cuándo? Tiene un historial familiar de cáncer? Sí No Si contestó Sí, quién y cuál tipo? PÁG. 5 DE 6

6 AUTORIZACIÓN DE QUEJAS HIPPA PARA LA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN DEL PACIENTE PARA Mission Regional Medical Center 900 South Bryan Road Mission, TX RE Nombre del Paciente Domicilio Ciudad, Estado, Código Postal Número de Teléfono Fecha de Nacimiento (mes/día/año) Número de Seguro Social Yo, autorizo y solicito la revelación de toda la información protegida con el fin de revisar y evaluar a la documentación en relación con mi tratamiento y atención médica. Yo solicito expresamente que el conservador nombrado a guardar los expedientes de todas las entidades cubiertas bajo HIPAA identificados en lo antedicho tiene derecho a revelar plena y completa información médica protegida. Esa información incluye: Toda la documentación y los expedientes médicos relevantes, los cuales incluyen: historial clínico y la exploración física, resumen de alta médica, reportes quirúrgicos, resúmenes de las consultas, los análisis, apuntes sobre los avances clínicos, informes de patología, expedientes farmacéuticos /recetas y cualquier otra documentación relacionada con este escrutinio. Comprendo que la información que será revelada o compartida puede incluir la información relacionada con las enfermedades transmitidas sexualmente, el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) o el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), la narcodependencia/drogadicción o alcoholismo, atención psiquiátrica u otra información confidencial. Autorizo la revelación de este tipo de información. Esta información de salud protegida es revelada con el fin de revisar, determinar y consultar sobre la elegibilidad del programa con Mission Regional Medical Center y debe ser enviada a: Mission Regional Medical Center Teléfono: (956) S. Bryan Road, Suite 301 Fax: (956) Mission, TX Es más, comprendo: a) Yo tengo el derecho a revocar esta autorización por escrito en cualquier momento, salvo hasta el punto que la información ya haya sido revelada como consecuencia de esta autorización. b) La información revelada como respuesta a esta autorización puede ser revelada de nuevo a otros partidos c) Comprendo que esta autorización es voluntaria pero también es una condición para ser elegible para el programa del escrutinio de mamografía gratuita en Mission Regional Medical Center y que sin una autorización firmada para poder compartir la información del paciente, no seré elegible para recibir asistencia. Cualquier facsímil, copia o fotocopia de la autorización permitirá que compartan los expedientes solicitados aquí. Esta autorización entrará en vigor y plena fuerza por hasta un año después de la fecha de emisión, en cuyo caso, esta autorización deja de ser vigente. Firma del Paciente Fecha Nombre del paciente en letra molde PÁG. 6 DE 6

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