Cáncer Gástrico. Dr. Martín Abelleira Dr. Marcelo Viola Dr. Carlos Varela

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1 Cáncer Gástrico Dr. Martín Abelleira Dr. Marcelo Viola Dr. Carlos Varela

2 IMPORTANCIA 2 CÁNCER MÁS FRECUENTE EN EL MUNDO LUEGO DEL CÁNCER DE PIEL Int J Cancer. 1993;54. CÁNCER GÁSTRICO CÁNCER MÁS FRECUENTE TGI SUPERIOR HABITUALMENTE DIAGNOSTICADO EN ESTADIOS AVANZADOS. (10-20% TEMPRANO)

3 INCIDENCIA INCIDENCIA ÚLTIMOS 50a (250 a 100/ hab.) TOPOGRAFÍA PROXIMAL Y CARDIAL * Gastroenterology 1993,104: Eur J Cancer Prev 1992,1: * JAMA 1991,265: PREDOMINA SEXO MASCULINO SOBREVIDA GLOBAL 5 AÑOS 10-20% JAPON, CHILE, ISLANDIA ALTA INCIDENCIA

4 Incidencia en el Uruguay Se diagnostican 804 casos por habitantes por año Predominan en la sexta década Son más frecuentes en Treinta y Tres y Durazno 96_97_P_102.htm

5 Mortalidad en el Uruguay /MORT_94_98_P_188.htm

6 FACTORES FAVORECEDORES Tabaquismo Alcoholismo Dietas con ahumados Nitrosaminas

7 PATOLOGÍAS PREDISPONENTES Gastritis crónica atrófica Displasia epitelial severa Pólipos adenomatosos mayores 2 cm. Gastropatía hipertrófica o Enf. Menetrier Gastrectomía previa (15-20 años antes) con Billroth II Poliposis de Peutz Jeghers Anemia perniciosa

8 ETIOPATOGENIA Gastritis superficial- atrofia- metaplasia- displasiacáncer Gastritis determina ph proliferación H pylori Reducción nitritos en nitratos con potencial carcinogénico Oncogen p53. Mutaciones en 75-80% cánceres resecados Her-2/neu expresión más frecuente cánceres distales y de tipo intestinal. Rev Med Chil 1998,126:

9 GENÉTICA: oncogen p53

10 CLASIFICACIÓN Lauren 1965 Intestinal Difuso Ming 1973 Expansivo Infiltrativo

11 CLASIFICACIÓN Intestinal: Vinculado con factores epidémicos Predominio antral Difuso: Endémico, vinculado con factores genéticos Predominio proximal

12 ANATOMÍA PATOLÓGICA papilar tubular Adenocarcinoma 95% mucinoso cél. en anillo de sello Linfoma Sarcoma Tumores endócrinos

13 ANATOMIA PATOLÓGICA CÁNCER GÁSTRICO PRECOZ: Limitado a la mucosa-submucosa, independiente del tipo histológico CÁNCER GÁSTRICO AVANZADO: Más allá de la submucosa

14 CÁNCER GÁSTRICO PRECOZ Compromete mucosa- submucosa. Compromiso mucoso 1-3% linfáticos + Compromiso submucoso 10% linfáticos + Implicancias terapéuticas y pronósticas

15 PROTRUÍDO SUPERFICIAL CÁNCER GÁSTRICO PRECOZ EXCAVADO

16 CÁNCER GÁSTRICO AVANZADO

17 10% TODO 31% 14% 26% 20% INDETERMINADO Ann Surg 1993;218:

18 CLÍNICA Dolor Dispepsia atípica (plenitud precoz, repugnancia selectiva) corta evolución Anorexia Vómitos Síntomas orificiales (disfagia, estenosis G-D) Anemia- Síndrome funcional anémico 50-60% se presenta en estadios avanzados. Proc Annu Met Am Soc Clin Oncol 2000,19:652

19 DISEMINACIÓN Linfática (predominantemente) 10-20% cáncer precoz 60-70% cáncer avanzado Serosa Hematógena (Hígado)

20 Diseminación linfática Escuela Japonesa

21 Diseminación linfática Escuela Japonesa

22 ESTADIFICACIÓN TNM T- Tumor N- Compromiso ganglionar M- Metástasis

23 PARACLÍNICA Confirmar diagnóstico Valorar extensión lesional Valoración nutricional Valoración general del paciente

24 CONFIRMAR DIAGNÓSTICO 1. Esofagogastroduodeno con doble contraste. Topografía Invasión parietal Diseminación longitudinal Linitis plástica: imagen característica Estudio negativo: no descarta cáncer

25

26 CONFIRMAR DIAGNÓSTICO 2. Fibrogastroscopía (FGC) Ve la lesión, Macroscopía. Clasificación Bormann. Biopsia. Rendimiento %. Screening Cancer 1989; 63. Br.J.Surg 1979;66

27 Adenocarcinoma en células en anillo de sello

28 Carcinoma antral gástrico

29 Lesión polipoidea de cuerpo gástrico

30 Lesión ulcerada antral

31 Lesión ulcerada antral

32 VALORAR EXTENSIÓN LESIONAL Eco-endoscopía Ecografía vs. TAC Laparoscopía

33 VALORACIÓN NUTRICIONAL Y GENERAL Albuminemia Hemograma Ionograma, azoemia, creatinemia, glicemia RxTx, ECG Resto exámenes adecuados a cada paciente

34 TRATAMIENTO Equipo multidisciplinario (cirujano, oncólogo, endoscopista, patólogo, internista, nutricionista, anestesista) Divergencias en cuanto a un tratamiento estándar.

35 MODALIDADES TERAPÉUTICAS CIRUGÍA PQT/RT ENDOSCOPÍA

36 VARIABLES A CONSIDERAR Extensión lesional del tumor Topografía Tipo histológico Estado general del paciente Presencia de complicaciones

37 ANÁLISIS DE LAS VARIABLES TTO. NO Q TTO. Q TTO. Q PALIATIVO PALIATIVO CURATIVO PQT - RT

38 TRATAMIENTO PALIATIVO NO QUIRÚRGICO Paciente con mal estado general (a veces no toleran QTRT) Enfermedad diseminada (metástasis hepáticas no complicado y/o carcinomatosis peritoneal) Invasión estructuras irresecables o necesidad de gran cirugía. PQT + RT

39 TRATAMIENTO PALIATIVO QUIRÚRGICO Derivativo Tumor distal irresecable obstructivo (SEGD) * Gastro-yeyunostomía latero-lateral proximal al tumor o sección exclusión gástrica. Tumor proximal irresecable obstructivo (disfagia) * Prótesis endoluminal transtumoral

40 TRATAMIENTO PALIATIVO QUIRÚRGICO Resectivo Criterios de incurabilidad : *Tumor complicado con metástasis hepáticas *Ganglios a distancia colonizados *Tumor residual ( R1 R2)

41 TRATAMIENTO PALIATIVO QUIRÚRGICO Resectivo Mejores resultados que procedimiento derivativo. Mostró beneficio en un grupo de pacientes (mayor sobrevida) menor de 70 años. Sobrevida 10.5 meses vs. 6 meses (no resectivo) (p=0.034) British Journal of Surgery 2002, 89,

42 TRATAMIENTO PALIATIVO QUIRÚRGICO Resectivo Valorar expectativa de vida y mortalidad de la cirugía en el centro hospitalario Costo / beneficio Sobrevida y calidad de vida vs. Aumento morbimortalidad y estadía hospitalaria

43 TRATAMIENTO PALIATIVO QUIRÚRGICO Disminuye masa tumoral. Resectivo Mejora calidad de vida (disminuye anorexia, aumento peso, mejora estado gral.) Evita evolución a complicaciones (SEGD, hemorragia, perforación)

44 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO PRETENDIDAMENTE CURATIVO Enfermedad confinada al estómago y ganglios regionales. Ausencia de evidencia clínica y paraclínica de metástasis a distancia. Buen terreno anestésico/quirúrgico

45 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO PRETENDIDAMENTE CURATIVO Elección Táctica Quirúrgica Topografía tumoral Tipo histológico Extensión lesional Presencia de complicaciones

46 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO PRETENDIDAMENTE CURATIVO Gastrectomía total : CÁNCER GÁSTRICO Táctica Quirúrgica Tumor proximal (cuerpo, fundus) Histología desfavorable (células en anillo de sello, indiferenciado) Cáncer de neo-boca por cirugía previa.

47 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO PRETENDIDAMENTE CURATIVO Táctica Quirúrgica Gastrectomía subtotal distal 4/5 : Tumor distal s/ factores de riesgo histológicos Mejores resultados que la Gastrectomía Total, con mejora del estado nutricional Holland, 2000, Chapter 95;

48 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO PRETENDIDAMENTE CURATIVO Táctica Quirúrgica Pieza operatoria incluye : Estómago total o parcial. Primeros 2-3 cm de duodeno. Epiplón mayor y menor Linfadenectomía Variantes : En cáncer proximal: últimos 6cm de esófago. Espleno pancreatectomía distal (elevada morbimortalidad) Resección sectorial de colon transverso (en presencia de invasión)

49 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO PRETENDIDAMENTE CURATIVO Táctica Quirúrgica RECONSTRUCCIÓN DEL TRÁNSITO 1- Gastrectomía total : Esófago-yeyunostomía en asa desfuncionalizada Y de Roux, término lateral, montaje pre-cólico, con sutura mecánica. 2- Gastrectomía subtotal : Gastro-yeyunostomía oral parcial, isoperistáltica, montaje precólico (Billroth II) o en asa desfuncionalizada Y de Roux. (En pacientes jóvenes se prefiere: Gastro-yeyunostomía en asa desfuncionalizada en Y de Roux, término lateral, montaje pre-cólico, con sutura manual.)

50 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO PRETENDIDAMENTE CURATIVO Táctica Quirúrgica LINFADENECTOMÍA Japanese Research Society for Gastric Cancer: 16 estaciones ganglionares divididas en 3 niveles Nivel 1 : estación 1 a 6 Nivel 2 : estación 7 a 11 Nivel 3 : estación 12 a 16

51 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO PRETENDIDAMENTE CURATIVO LINFADENECTOMÍA Táctica Quirúrgica D 1 : ganglios perigástricos (menos de 25 ganglios) D 2 : ganglios periarteriales (más de 25 ganglios) D 3 : ganglios a distancia (valor de metástasis)

52 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO PRETENDIDAMENTE CURATIVO Táctica Quirúrgica LINFADENECTOMÍA N1 y N2 diferente de D1 y D2 N- topografía ganglionar D- disección ganglionar Concepto actual: Es más importante el número de ganglios resecados que la topografía de éstos.

53 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO PRETENDIDAMENTE CURATIVO Táctica Quirúrgica LINFADENECTOMÍA Japón usual D2 y más radicales (D3). Resultados no reproducibles en Occidente. No ventaja sobrevida y aumento complicaciones D1 vs D2 sin diferencia en sobrevida, mayor morbilidad (Dutch Randomized Trial D1 vs. D2 dissection. Current Opinion in Gastroenterology 2000; 16: )

54 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO PRETENDIDAMENTE CURATIVO Táctica Quirúrgica LINFADENECTOMÍA D2: Selección adecuada de pacientes mejora resultados En pacientes pasibles de cirugía R0 y ausencia de comorbilidad significativa. J.R. Coll. Surg. Edimb; 45 June 2000;

55 QT adyuvante TERAPIAS ADYUVANTES Ha mostrado beneficio en algunos estudios con aumento sobrevida. 40 % vs. 28 % cirugía sola The Southwest Oncology Group (SWOG) 9008 J. Can. Chir.. Vol 45, N 6 decembre Canaddian Medical Association.

56 TERAPIAS ADYUVANTES RT adyuvante No ha mostrado beneficios claros. Efecto analgésico ante invasión del plexo solar.

57 RECURRENCIA TUMORAL Diferentes estudios : tiempo medio-18 a 24 meses, luego cirugía curativa. Más frecuente a nivel peritoneal : 46 % Principales factores de riesgo de recurrencia : invasión serosa e invasión linfática. Br J Surg 2000 ; 87 :

58 PRONÓSTICO Muy mal pronóstico Resección curativa con exéresis de ganglios colonizados (R0,D2): % sobrevida a 5 años. Enfermedad residual (R1 o R2) < 10 % sobrevida a 5 años Cáncer gástrico precoz : sobrevida de hasta 90 % a 5 años.

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